독립적 제3의 의료기관평가기구 필요

□  의료의 질 평가 일반

○ 의료의 질 평가 필요성 대두

-「환자의 자기결정권 존중이론」에 기초한 의사 역할과 위상 변화로 절대적 권위를 가진 독점주체에서 환자 편익과 이익을 위한 조력자

- 소비자권익을 지향하는 소비자운동, 의료공급자 및 정부의 합리성과 효율성 중시, 평가이론 및 방법의 발달 등의 복합적인 상호작용

○ 의료의 질 개념

- 의료의 질은 다양한 측면이 포함되어 있어 명확하게 정의하기 어렵고 이를 다루는 각자의 입장에 따라 다르게 정의되나, 질의 구성요소로 나누어 정의할 수 있음.

- 의료의 질 구성요소를 효과, 효율, 적합성, 과학적-기술적질로 나눌 때 의료공급자는 과학적-기술적질, 소비자는 적합성과 효과성, 정부(보험자)는 효과성에 관심을 보임.

○ 의료의 질 평가를 위한 접근(자료첨부1)

- 일반적으로 구조, 과정, 결과 세 가지 범주로 구분 접근

의료의 질평가

외래부서

병동

수술부서

진단부서 등

진료과정을 포함한
자료의 등록

전제조건(구조)

진료과정

결과

과정접근법

구조접근법

결과측면의 접근

○ 의료의 질 평가 초점 변화

- 초기 평가는 구조측면을 강조하였으나 최근에는 결과(환자 건강증진, 환자만족)에 초점을 둠

→ 결과측정 지표개발 및 목표치 제시, 임상진료지침 개발을 통한 진료 표준화

* 결과측정과 관련당사자의 관점 *

▶ 공급자 : 최고수준의 전문적 업무를 보장하고 최고의 진료를 제공 할 수 있는 수단으로 인식

▶ 소비자 : 소비자 관점과 질 평가에 관심이 모아지고 참여 모색

▶ 보험자 : 진료비지출과 연계

- 질 향상 목표가 진료의 질로부터 환자를 위한 모든 서비스와 진료로 변화하여 대상영역이 비 임상을 포괄하고 조직전반으로 확대

- 평가방법도 고정된 표준 준수여부보다 지속적으로 향상되는 기준을 적용.

□ 의료기관평가와 요양급여적정성평가 차이점(첨부자료2)

○ 의료기관평가는 병협, 요양급여적정성평가는 심평원이 실시하고 있으며 평가도입 배경 및 평가목적이나 지향 점, 요양기관 단위평가는 같음

○ 다만 접근방법에 차이가 있음

- 의료기관평가가 요양기관 서비스 중심의 종합적 평가방법인데 반해

- 요양급여적정성평가는 혼합형으로 진료분야별, 질병․수술별 즉 평가항목(약제, C/S, CT등)별 평가와 의료기관․시설(정신과 병․의원, 중환자실, 혈액투석기관 등) 별로 구조․과정․결과 부문을 종합 평가

○ 주된 평가내용(조사문항)에 있어서도

- 의료기관평가는 편의성, 효율성, 적합성(환자 만족도)이 중심이고

- 요양급여적정성평가는 이용도 조사, 즉 환자치료에 필요한 서비스가 적정수준, 강도, 비용으로 제공되었는지가 중심 임

○ 현재 병협에서 진행 중인 500병상이상 종합병원의 평가모형을 진흥원에서 개발하여 평가를 진행하고 있는데, 평가모형이 의료의 질을 평가하는데  충분하다고 생각하십니까?

□ 의료기관평가 실시주체에 대한 논란

○ 의료기관평가 주체가 지녀야 할 요건으로는 독립성과 전문성, 공정성과 객관성 및 신뢰성, 추진력 및 집행력(실행 및 사후관리)

○ 의료계는 병원협회 중심의 민간기구를 선호

- 병협은 병협 신임평가 기능 확대운영 또는 병협 중심 민간기구 설립  주장

○ 시민사회단체는 전문성 갖춘 제3기관을 선호

- 서비스 질 개선을 위해 평가와 피드백, 개선이 효율적으로 연계되어야 하므로 이러한 활동 수행을 위해서는 민간의 전문적 기구 필요

○ ’95년부터 의료기관서비스평가 시범사업을 담당해왔던 보건산업진흥원은 정부 또는 정부투자기관이 담당해 나가는 것을 주장

○ 각각의 기관이 평가를 수행할 경우 이중적 평가로 인한 평가대상 의료기관의 업무 부담이 가중되고, 평가 결과 상이로 제도에 대한 불신․불만이  야기될 가능성 있으며, 궁극적으로는 동일 목적의 유사한 평가 수행으로 행정력 낭비를 초래

○ 따라서, 요양기관의 이중부담을 해소할 수 있도록 일원화 필요성이 제기되며 , 독립적 제3의 평가 기구를 설치하는데 원장의 의견은?

<자료1>  의료의 질 평가 접근론 비교

구 분	구조적 접근	과정적 접근	결과적 접근
초 점	∘무엇을 할 수 있는가 (가능성)	∘환자를 위하여 무엇 이 행해지고 있는가	∘진료에 의하여 무엇 이 성취 되었는가
내 용	∘투입요소 : 물리적 구조, 시설, 장비 ∘조직체계 : 관리인력, 재정	∘진단 : 검사 ∘치료 : 투약, 수술 ∘의뢰 : 지속성, 기타 * 질병마다 고유특성을 고려 질병별 접근 필요	∘중간산물 : 진료량 ∘건강수준변화 : 사망률, 이환률, 재발률, 기능 회복
방 법	∘신임제도 ∘면허제도 ∘자격증(회원증) 제도	∘의료이용감사 ∘의무기록조사 ∘동료심사 ∘임상지표	∘임상지표 ∘환자조사
특 징 (장∙ 단점)	∘시행이 비교적 용이 - 도입초기 시행용이 ∘의료체계의 기획과 실행 ∘지속적인 평가도구로 써는 부적절 - 구조부문의 안정성 ∘최소기준 적용으로 질 평가나 개선과의 유의성이 적음	∘질 평가의 주된 관심 영역 ∘평가결과의 진료행위 교정에 바로 적용 가능 ∘결과접근론 보다 비 용, 시간 적게 소요 - 의료제공자 선호	∘과정보다 덜 민감하며 소비자가 이해하기 쉬움 ∘공급자 비교에 유리 - 개별 의료인 평가는 부적절 ∘타 방법론 보다 비용, 시간 많이 소요 ∘복합적인 요인에 의해 영향을 받으므로 측정 하기 어려움

<자료2> 요양급여적정성평가와 의료기관평가

구 분	요양급여적정성평가	의료기관평가
도입건의	∘’98 의료보험통합 추진기획단	∘’94 의료보장개혁위원회
*제기된 문 제	∘의료서비스의 질적 차이 발생 - 의료기관간 진료내용 표준화 미흡 ․동일질병 치료내용, 방법의 의료 기관별 차이 ex) 항생제, 제왕절개술, 약제비구성 - 진단과 치료의 의학적 수준이 의료기관별 차이가 큼 - 의학적 타당성이 없는 의료행위 범람 ∘질 향상 노력이 미흡 - 질 향상에 대한 제도적 유인 미약 - 질에 대한 전문가, 정부 등의 인식 미흡 및 관심순위가 낮음 ․의료의 질에 대한 사회적 관심망 미 형성	∘소비자의 의료기관에 대한 불만 - 짧은 진료(3시간대기 3분진료), 의사 불친절, 특진제도 등 ∘의료기관별 서비스의 질적 수준 차이 발생 - 의료자원의 양적 확대 및 법정 요건의 유명무실 ∘의료기관의 자율적 서비스관리 및 향상을 위한 동기부여 미흡 - 기존의 「병원표준화심사제도」 질 향상에 실질적 기여를 못함 * ’95 환자의 서비스제공 중심으로 병원급 이상 의료기관서비스평가제 시범실시(실행주관 : 진흥원) → ’02 의료기관평가제도로 이관
도입배경	∘의료의 질에 대한 국민의 관심과 기대에 부응할 필요성 제기 - 의료자원의 과다, 과소제공 및 의료서비스의 질적 차이(의료의 질 문제)	∘의료서비스의 향상도모 및 서비스 의 질적 수준 보장 ∘의료의 질적 측면에 대한 국민 관심 증대 및 적정서비스에 대한 사후관리 필요
목 적	∘건강보험(의료급여)에서 제공된 급여의 의약학적 타당성과 비용 효율성을 판단하여 서비스 수준과 급여비용 부담의 적정을 도모 ∘의료의 질 향상 및 국민의 의료 이용권 증진	∘서비스의 수준 향상을 도모 ∘의료기관 이용상 불편을 개선 양질의 서비스를 제공 받도록 함

구 분	요양급여적정성평가	의료기관평가
주관기관	∘심사평가원	∘보건복지부
시행근거	∘건강보험법(2000. 7월) - 의료급여법	∘의료법(2002. 3월)
대상기관	∘모든 요양기관 (69천 개소)	∘종합병원 및 300병상이상 병원 * 2004. 500병상이상 85개 기관
평가대상	∘요양(의료)급여로 실시되는 진찰, 시술, 투약, 검사와 이에 간접적으로 관련된 기관, 서비스, 개별시술 → 기관단위 평가로 귀결 <의학적 부문>	∘진료 및 운영체계(6분야), 부서별서비스(11분야), 총 17분야 <대인관계 및 편의성부문>
*대상선정	* 문제의 크기, 평가의 용이성, 교정에 따른 효과, 수용성 등을 고려
평가접근	∘구조, 과정, 결과부문으로 구분 하여 접근 - 특정한 의료서비스가 환자의 치 료에 필요한 것인지 여부와 적정 한 수준과 강도, 비용으로 제공 되었는지 - 의료서비스 제공환경, 과정, 그 결과로 발생하는 건강상태 및 사건 측정	∘구조, 과정, 결과부문으로 구분 하여 접근 - 구조부문의 영향을 최소화하고 환자진료를 신속․정확하게 제공 하는지 여부를 판단할 수 있도록 업무수행(과정) 및 환자만족 위주 (결과)로 구성 * 과정은 비 임상적부문인 지침구비와 이행정도 등임.
평가방법	∘적정기준에 대한 기관별 상대적 변이분포(수준) * 많은 의료행위에 대한 절대적인 판단 근거 마련의 어려움 반영 * 위험도보정기준, 임상진료지침 개발 중 ∘적정기준에의 부합정도	∘일정기준의 부합여부(정도) - 상대평가와 절대평가 병행

구 분	요양급여적정성평가	의료기관평가
평가조사	∘행정자료 및 조사표우편설문조사 - 일부 요양기관 방문 및 의무기록 조사 병행 * 일정기간 누적관리 조사	∘해당기관방문 직접관찰 및 면담 - 조사표 사전작성 * spot 조사
결과활용	∘결과공개 - 진료행태 개선정보 해당 요양기관 통보 - 심사와 연계 중재활동 - 정부정책자료 제공 ∘활용계획 - 소비자 알권리 충족을 위한 평가 결과 소비자 등에 공개 - 진료비가감지급자료로 활용	∘평가결과 우수 의료기관 행정적, 재정적 지원 ∘결과공표(예정) - Pass/Fail, 등급화, 평가결과의 절대치 등 방안 검토 ∘활용계획 - 결과에 따른 개선조치 필요사항 권고 - 결과에 따른 수가 차등화 - 의료기관 허가제도의 대체 - 기타방안 : 정부재정지원 시, 현지 실사 일정기간 유예 등
외국유사 기 관	∘QIO(CMS와 계약 운영)	∘JCAHO
특 징	∘요양기관 서비스 전체에 대한 평가보다는 개별항목별 평가 - 요양기관 서비스 전체에 대한 평가기준 미개발 ∘현재는 과다진료 및 요양기관 간 진료변이 중심으로 초점을 맞춤 → 의료의 질적 향상을 기할 수 있도록 적정기준의 부합정도 등 절대평가 등 확대	∘측정이 용이한 구조적 측면과 환자만족도에 초점을 맞춤 - 진료성과체계 등 본질적인 의료 의 질 내용 미흡 ∘병원표준화심사와 평가내용 측면 에서 중복 ∘중소 병․의원 질 향상에 대한 동기부여가 약함 ∘일정시점의 평가로 서비스 개선에 대한 지속적인 추구관리 어려움