2004년 국정감사 / 보도자료 / 국회의원 안명옥

- 건강보험심사평가원 : 2004년 10월 8일

《 목 차 》

1. 비용억제 중심 개별서비스에서 ‘질과 비용중심

통합적 관리정책’으로 패러다임 전환해야

‘국가질병통계 寶庫’로 심평원 역할전환 모색할 때

- 국민건강보험공단 전방위 공세, 심사평가원 존폐기로에

- 심평원 변화 모색할 때 - 건강보험 진료자료를 이용한

- 질병통계생산 및 관리를 위한 시스템 마련이 필요하다!

2. 전문심사제도 활성화하여

심평원 과잉처방-의료계 진료권 논란 해소하자

3. 우리나라 수가체계, 약물 오‧남용 부추겨

건강증진‧질병예방‧상담수가 신설 필요

4. 보험급여 품목수 선진국 10배, 청구 전무 의약품        4,385개, 6월간 5,000만원 미만도 1만984개나

- 건강보험급여 등재의약품수 선진국의 10배까지도

- 청구 전무 의약품 4,385개, 6월간 5,000만원 미만도 1만984개나

- 퇴장방지의약품 제도 잘못 운영 - 건보재정 낭비 초래

5. 약국 동일처방전 중복청구 반년간 12만5,276건

<① 심평원 존폐기로-질병통계의 보고로 거듭 나야>

비용억제 중심 개별서비스에서 ‘질과 비용중심 통합적 관리정책’으로 패러다임 전환해야

‘국가질병통계 寶庫’로 심평원역할 모색할 때

◯ 국민건강보험공단 전방위 공세, 건강보험심사평가원 존폐기로에

- 최근 국민건강보험공단의 건강보험심사평가원에 대한 전방위 공세가 계속되고 있습니다. 2004.8.27 국민건강보험발전위원회가 주최한 ‘국민건강보험 발전방안 모색을 위한 정책제안 공청회’에서도 건보공단에 자료요청 및 현지확인 권한 부여 등 보험자 기능 강화, 사례관리‧상담 등 기능전환 등이 제안되기도 했습니다. 또한 최근 건보공단이 추진하고 있는 <국민건강보험법중개정법률안>도 보건복지부로부터 사실적인 독립, 약가관리 권한 행사, 신의료기술 결정 등에 관한 내용을 담고 있습니다.

- 우리나라처럼 갈등과 대립, 편가르기가 횡행하는 국가에서는 중간지대의 역할이 매우 중요하다고 생각합니. 심평원은 보험자인 건보공단과 의료공급자, 그리고 국민이 서로 대치하고 있는 한가운데에 자리잡고 있습니다. 출범 당시 심평원의 설립목적도 이와 무관하지 않습니다. 1998.12 의료보험통합추진기획단의 <의료보험제도의 통합방안>에 따르면 심평원의 기본적 역할은 ‘포괄적 진료관리를 통한 의료와 보험재정의 적정화에 있다’고 밝히고 있습니다. 독립 전문기관으로 만들어 건강보험 진료내용에 관한 심사평가의 전문성, 공정성, 객관성을 최대한 인정해야 한다고 밝히고 있습니다. 설립 당시 심평원의 기본적인 역할로 설정했던 ‘포괄적인 진료관리를 통한 의료와 보험재정의 적정화 목표’를 달성되고 있는지 의문입니다.

◯ 심평원 변화 모색할 때 - 건강보험 진료자료를 이용한

질병통계생산 및 관리를 위한 시스템 마련이 필요하다!

- 최근 주요 선진국의 보건의료개혁(health care reform)의 화두는 1980-90년대 ‘비용억제 중심의 개별서비스 관리정책’에서 2000년대 ‘질과 비용중심의 통합적 관리정책’으로의 전환입니다. 이와 관련 2004.5.13-14 파리에서 개최된 ‘OECD 보건의료장관회의’에서도 새로운 변화들이 나타나고 있습니다. 그것은 첫째, 비용억제 중심에서 의료서비스의 질 관리로 전환 둘째, 임상진료지침 등 기준설정 및 기준공개 셋째, 사례‧행위별 심사에서 종합심사로 전환 넷째, 공급자, 환자 단위의 의료이용 profile 관리체계 구축 다섯째, 소비자 만족도 등을 연계한 평가작업 등입니다.

<OECD 의료서비스 관리정책 관련 보건의료개혁 동향>

- 비용억제 중심에서 의료서비스의 질 관리로 주요 목적을 전환

- 임상진료지침 등 보다 객관적․과학적인 기준의 설정 및 기준공개

- 사례․행위별 심사에서 종합심사로의 전환 및 IT 기반 대폭 확대

- 공급자, 환자 단위의 의료이용 profile 관리체계 구축

- 서비스 이용량과 건강결과, 소비자 만족도 등을 연계한 평가작업 등

(자료 : OECD 보건의료장관회의, 2004.5.13-14일, 파리)

- 질과 비용중심의 통합적 관리정책이 강조되면서 의료이용 전산청구자료는 의료개혁의 ‘전략적 도구’로 언급되고 있습니다. WHO는 1970년대 ICPC(International Classification of Care)를 개발했고, 호주의 경우 이를 성공적으로 활용하고 있습니다. 호주 ICPC 구성요소는 ①증상과 불편  ②진단 및 예방 절차 ③약품처방, 치료, 처치 절차 ④결과 ⑤행정사항 ⑥의뢰 및 기타 방문사유 ⑦진단/질병 등입니다. 미국, 일본, 캐나다 등에서도 전산기반을 확충하고 활용도를 높이기 위해 노력하고 있습니다. 그러나 우리나라의 경우 보건의료개혁의 세계적인 추세와 달리 여전히 비용억제 중심의 개별서비스 관리정책에 머물고 있다고 봅니다.

-  우리나라도 전국민 의료보장제도가 실현되고 EDI 청구비율이 97%에 달하는 등 IT 기반은 정착되어 있습니다. 최근에는 질병관리본부가 건강보험청구자료를 이용한 만성질병통계 산출을 담당하는 복지부의 방안이 적극 검토되고 있는 것으로 압니다. 이처럼 국가질병통계가 산출되면 장래에 발생할 질병관리와 효율적인 의료시스템 구축에 기여하게 될 것입니다.

- 우리나라의 경우 그 동안 건강보험 청구자료를 이용한 질병통계가 간간이 발표되어 왔으나 일회성 이벤트로 활용됐을 뿐입니다. 객관성과 타당성을 인정받지 못해 통계자료 작성자 및 해석자의 견해에 따라 논란이 끊이질 않았습니다. 국가질병통계 산출은 그 중요성에도 불구하고 각종 개인정보의 유출 가능성 때문에 신중하게 다루어야 할 사안입니다. 실제로 전국 암등록사업의 경우 개인정보 보호 강화추세에 따라 최근 자료수집이 중단되기도 했습니다. 따라서 방대한 건강보험 청구자료를 합법적으로 보유하고 있는 심평원이 국가질병통계 산출을 담당하는 방안을 검토할 필요가 있다고 봅니다.

- 현재 심평원은 의료서비스를 수동적 관점에서 접근하고 있습니다. 심사평가 방식은 여전히 심사삭감 위주에 머물러 있고 의료기관의 이의신청에 대해 답변하는 수준입니다. 요양기관의 방대한 청구자료를 확보하고 있으나 다른 기관의 자료 요청에 대해서 제공해주는 낮은 활용도를 보이고 있습니다.- 심평원의 역할을 능동적인 의료서비스 관리체계로 새롭게 설정할 필요가 있다고 봅니다. 명시적 도구, 검증된 조사도구, 숙련된 인력 등이 준비된다면 가능하다고 봅니다. 우선 국가질병통계 산출의 공식기관으로서의 위상을 확보할 필요가 있습니다. 소비자 만족도 조사나 공급자의 의견행태조사를 정기적으로 실시하고 학회와 전문가 등과 협조체계를 구축하여 공동연구를 진행하는 등 전문성을 높여나가야 할 것입니다. 이렇게 되면 국가질병통계의 선순환적 활용이 가능해지고 효과적인 의료시스템도 마련될 수 있을 것입니다.

위임된 업무의 시행

⇓

Passive Review System

심사삭감 위주

방대한 자료

낮은 활용도

답변,처리

자료제공

↗

↑ 심사결정

↖

의료기관의 이의신청

타기관의 raw data 요청

의료기관의 청구자료

<수동적 의료서비스 관리체계>

⇓

관련정책 설계 및 제안
⇕
Interactive Surveillance System
소비자만족도, 공급자의견행태 조사	⇆	명시적 기준 검증된 조사도구 숙련된 인력		⇄	학회,전문가 협조체계 공동연구수행방식
↕	↕	↕		↕	↕
능동적인 의료서비스 모니터링 체계

<능동적 의료서비스 관리체계>

<②전문심사 활성화 필요>

전문심사제도 활성화하여

심평원 과잉처방-의료계 진료권 논란 해소하자

- 심평원은 국민건강보험법 제59조 규정에 따라 중앙심사위원회와 지역심사평가위원회 등 전문심사제도를 운영하고 있습니다. 전문심사는 요양급여비용의 심사건중 의학적이고 전문적인 판단을 필요로 하는 경우의 심사, 요양급여기준 및 요양급여비용 산정기준 등 심사‧평가업무  수행, 기타 심사조정 업무와 관련된 사항을 위해 운영되는 제도입니다.

중앙심사위원회는 2001년부터, 지역심사평가위원회는 2002년부터 활동을 시작했습니다.

- 심평원이 본 위원에게 제출한 <연도별 총 심사건수 및 전문심사건수 추이>를 보면 전문심사제도가 시행된 지 4년이 다 되어 가고 있지만 아직은 미흡한 수준에 머물고 있습니다. 2002년 총 심사건수 6억3,862만9,000건에 전문심사는 2,402건에 불과했습니다. 2003년 총 심사건수 6억5,347만7,000건에 전문심사는 3,613건이었으며, 2004년 6월까지 총 심사건수 3억4,416만3,000건이었습니다. 총 심사건수에 비해 전문심사건수가 너무 적다고 봅니다.

<2002-2004.6 연도별 총 심사건수 및 전문심사건수 추이>

구분	2002년	2003년	2004년 6월
총 심사건수	638,629천건	653,477천건	344,163천건
전문심사건수	2,402건	3,613건	1,693건

(자료 : 건강보험심사평가원, 전문심사의 경우 중앙심사위원회와 지역심사평가위원회 심사건수 합계를 전문심사로 추계)

- 심평원과 의료계가 첨예하게 대립하고 있는 분야는 ‘심평원의 과잉처방’ 주장과 ‘의료계의 진료권’ 주장을 둘러싼 논란입니다. 2000-2004.6까지 심평원실무를 담당하고 있는 건강보험 환수현황에 따르면 4년간 37만9,369건에 870억2,900만원에 달합니다. 세부적으로 보면 원외처방약제비 환수 24만6,793건에 394억800만원, 초심 5,312건 6억6,100만원, 재심 12만7,264건에 469억6,000만원 등입니다.

<진료권 논란이 일고 있는 환수 추이>

(단위 : 건, 백만원)

구분	2000		2001		2002		2003		2004.6		합계
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
원외처방	-	-	3,465	274	30,053	3,846	125,802	24,978	87,473	10,310	246,793	39,408
초심	2,427	87	958	169	899	174	825	187	203	44	5,312	661
재심	2,416	1,398	4,684	6,436	36,866	21,135	61,299	12,642	21,999	5,349	127,264	46,960

(자료 : 국민건강보험공단)

의료기관의 진료현장에서는 심평원의 원외처방 약제비, 초심 및 재심 등 건강보험 환수에 대해서 진료권을 정당하게 행사한 것이라고 주장하고 있습니다. 이러한 논란을 해소하기 위해서라도 전문심사를 활성화 해야 한다고 생각합니다.

<③상담수가 신설로 약물 오‧남용 줄여야>

우리나라 수가체계, 약물 오‧남용 부추겨

건강증진‧질병예방‧상담수가 신설 필요

- 전체 요양급여비용이 크게 늘고 있는 것은 널리 알려진 사실이니 약제비 증가에 대해서 언급하도록 하겠습니다. 기본진료료, 진료행위료, 약제비, 재료대로 구분한 건강보험 4대 분류별 요양급여비용 청구 추이를 보면 약제비는 꾸준하게 늘어나고 있습니다. 이에 비해 진료행위료는 크게 줄어들었으며, 기본진료료는 2002년 크게 늘었지만 2003년부터 다시 줄어들고 있습니다.

<건강보험 4대 분류별 요양급여비용 추계>

연도	구분	계	기본진료료	진료행위료	약제비	재료대
2001	금액(억원)	178,195	44,442	84,179	41,805	7,769
	구성비(%)	(100.0)	(24.94)	(47.24)	(23.46)	(4.36)
2002	금액(억원)	190,606	63,129	71,153	48,014	8,310
	구성비(%)	(100.0)	(33.12)	(37.33)	(25.19)	(4.36)
2003	금액(억원)	205,336	63.859	74,126	55,831	11,519
	구성비(%)	(100.0)	(31.10)	(36.10)	(27.19)	(5.61)
2004.6	금액(억원)	111,613	35.304	40,942	31,204	4,163
	구성비(%)	(100.0)	(31.63)	(36.68)	(27.96)	(3.73)

(자료 : 건강보험심사평가원)

- 약제비 비중은 2001년 4조1,805억원으로 23.46%, 2002년 4조8,14억원으로 25.19%, 2003년 5조5,831억원으로 27.19%, 2004년 6월까지 3조1,204억원으로 27.96% 등 해마다 증가세가 계속되고 있습니다. 우리나라의 수가체계는 기본진료료, 처방 및 처치행위 등 진료행위료, 약제비, 재료대 등으로 구성되어 있어 의약품을 사용할수록 의료공급자들의 수익이 많아지도록 되어 있다는 지적도 많습니다. 약제비 증가는 수가체계를 근본적으로 수술하지 않으면 불가피하다고 봅니다. 건강증진, 질병예방, 상담수가 등을 신설하면 약물 오‧남용을 줄일 수 있다고 봅니다.

<④의약품 관리제도 재설계 필요>

보험급여 품목수 선진국 10배,

청구 전무 의약품 4,385개, 6월간 5,000만원 미만도 1만984개나

◯ 건강보험급여 등재의약품수 선진국의 10배까지도

- 약제비가 큰 폭으로 증가하면서 약가관리제도에 대한 개선요구가 높아지고 있습니다. 최근 건보공단은 자체 마련한 <국민건강보험법중개정법률안>에서 직접 약가관리에 나서겠다는 의지를 밝혀습니다. 2004.4.21-2004.6.11까지 실시된 감사원의 <국민건강보험 운영실태>에서도 약가관리가 강화되어야 한다고 지적하고 있습니다. 건보공단이 약가관리를 하겠다는 이유가 무엇인지 궁굼합니다.

- 우리나라의 경우 시판 허가된 의약품은 형식적인 절차에 의해서 대부분 보험급여 약품으로 등재되고 있습니다. 이 때문에 주요 외국에 비하여 보험급여 품목수가 거의 10배에 달하고 있습니다. 우리나라의 경우 부험급여 등재 의약품은 2만1,305개이지만 스위스 2,344개, 덴마크 2,499

<급여 및 비급여 등재 품목수 현황>

(단위 : 개, %)

구분	2001년 3월	2002년 2월	2002년 5월	2004년 1월
급여품목	20,168(96.4)	21,872(81.3)	16,665(61.8)	19,353(65.2)
비급여품목	760(3.6)	5,035(18.7)	10,300(38.2)	10,335(34.8)
계	20,298(100)	26,907(100)	26,965(100)	29,688(100)

(자료 : 건강보험심사평가원 『조사연구자료집(Ⅳ)』, 2004.6)

호주 2,560, 스웨덴 3,152개 등입니다.

<주요 국가의 보험급여 품목수>

(단위 : 개)

국가	영국	스웨덴	프랑스	이탈리아	덴마크	오스트리아	스위스	호주	한국
품목수	11,979	3,152	4,200	4,532	2,499	2,775	2,344	2,560	21,305

(자료 : 국민건강보험공단 『약제비관리방안연구』, 2004.5)

보험급여 의약품이 많다는 것은 상대적으로 약물 오‧남용 가능성이 많다는 것을 의미한다고 생각합니다.

◯ 청구 전무 의약품 4,385개, 6월간 5,000만원 미만도 1만984개나

- 보험급여 등재의약품에 대한 관리도 전혀 이루어지지 못하고 있습니다. 2004년 상반기 기준으로 보험급여 청구가 전혀 없는 의약품은 4,385개나 됐고 500만원 미만으로 청구된 약품도 3,591개나 됐습니다. 또한 5,000만원 미만으로 청구되는 의약품은 모두 1만984개에 달해 2002.7 이전 등재의약품 1만5,300개에 비하면 72%나 되는 것으로 나타났습니다. 이처럼 보험급여 청구가 전무하거나 저조하는 등 보험급여등재의약품제도가 유명무실하게 운영되고 있는 것은 정기적인 퇴출제도가 없기 때문입니다. 보험급여 청구가 없거나 저조할 경우 퇴출제도를 도입하는 등 등재의약품제도를 개선할 필요가 있다고 생각합니다.

<보험급여 청구가 저조한 현황>

(단위 : 품목)

구분	계	청구 전무	500만원 미만	500-2,000만원 미만	2000-5000만원 미만
2003.1-6	11,149	3,932	4,069	1,602	1,546
2003.7-12	11,083	4,125	3,843	1,543	1,527
2004.1-6	10,984	4,385	3,591	1,481	1,527

(자료 : 건강보험심사평가원, 2002.7 이전 등재의약품 15,300개 기준)

◯ 퇴장방지의약품 제도 잘못 운영 - 건보재정 낭비 초래

- 복지부와 심평원은 2000년 5월부터 <퇴장방지 의약품 제도>를 운영하고 있습니다. 본 위원이 입수한 <감사원 내부자료>에 의하면 2004년 3월까지 퇴장방지 의약품에 대한 약제비 지급액은 3,521억원에 이르고 있습니다. 이외에 사용장려금으로 276억원과 원가보전으로 256억원을 각각 추가로 지급한 바 있습니다.

<원가보전대상 의약품 지정당시 생산업체수 현황>

구분		생산업체 수
		1개 업체	2-5개	6-10개	11-20개	21개 이상
2000년 지정분	186개성분 (100%)	45개 (24.2%)	104개 (55.9%)	23개 (12.4%)	12개 (6.5%)	2 (1.0%)
2003년 지정분	116개 성분 (100%)	72개 (62.1%)	38개 (32.7%)	6개 (5.2%)	-	-
계	302개 성분 (100%)	117개 (38.7%)	142개 (47.0%)	29개 (9.6%)	12개 (4.0%)	2 (0.7%)

(자료 : 감사원 내부자료, 2004.8)

- 원가보전대상 의약품은 생산원가부담으로 생산차질을 빚거나 공급중단이 우려되는 의약품만 선별하여 지정하는 것이 합리적입니다. 그런데도 심평원은 뚜렷한 근거 없이 퇴장방지 의약품으로 지정하여 관리하고 있습니다. 원가보전대상으로 지정한 302개 성분 중 38.7%인 117개 성분만 1개 업체에서 생산하고 나머지 61.3%인 185개 성분은 2개 이상의 업체에서 생산하고 있습니다. 심지어 이중 2개 성분은 21개 이상의 업체에서 생산하고 있습니다. 생산업체가 10여곳이 넘는 경우에도 퇴장방지 의약품으로 지정한 이유가 무엇인지 납득이 가지 않습니다. 퇴출우려가 없는 의약품을 퇴장방지 의약품으로 지정하는 것은 결과적으로 건강보험재정의 낭비를 초래한 사례가 됩니다.

<⑤약국중복 청구 대책 필요>

약국 동일처방전 중복청구 반년간 12만5,276건

- 심평원이 본 위원에게 제출한 자료에 따르면 동일 처방전에 의한 약국의 중복청구가 2004년 상반기에만도 12만5,276건에 달하는 것으로 나타났습니다. 1만6,788개의 기관에서 청구됐으며 금액은 모두 42억5,538만원이었습니다. 동일처방전에 의한 중복청구는 약물오남용을 부추길 뿐만 아니라 의약분업과 배치되는 것입니다.

<약국 동일처방전 중복청구 현황>

구분	기관수	건수	금액(천원)
2004년도 1/4분기	8,194	66,436	2,180,412
2004년도 2/4분기	8,549	58,812	2,074,975

(자료 : 건강보험심사평가원)