보 도 자 료	www.kj21.org 국민이 OK 할 때까지
￭배포일 : 2005. 10. 7. ￭배포자 : 열린우리당 국회의원 강기정 ￭담 당 : 장성훈 비서관(010-2448-9189/788-2666)

혈액사고,

검사시약 점검해야

검사시약 바꾼 후, 7년 동안 없었던

에이즈 수혈사고 발생.

혈액수혈연구원, 시약 변경에 당시 반대했었다.

○ 강기정의원(열린우리당 광주 북갑)은 7일 적십자사 국정감사에서 최근 연이어 터진 에이즈 수혈사고들의 주범이 검사시약일 가능성이 크다고 주장했다.

○ 강 의원은 지난 2002년 혈액관리본부가 시약평가 업무를 담당했던 혈액수혈연구원의 반대를 무시하고, 에이즈 검사 시약을 항체검사 방식에서 항원․항체동시검사 방식으로 변경한 후부터 ‘95년이후 7년동안 없었던 에이즈 감염혈액에 의한 4건의 수혈사고가 연속적으로 발생했다고 밝혔다.

< 근거 - 1 >

2001년 혈액사업본부, 에이즈 검사시약 변경 추진

○ 혈액사업본부는 2001년말 에이즈 검사시약을 기존의 항체검사방식에서 항원․항체동시검사시약으로 변경 추진.

○ 기존의 항체검사방식은 에이즈에 감염된지 22일이 지난후에야 감염여부를 확인할 수 있었던 것에 비해, 항원․항체동시검사시약을 사용할 경우 잠복기를 6일가량 줄여 그만큼 검사의 안전성을 확보할 수 있다는 측면이 이유로 작용.

< 근거 - 2 >

평가를 담당했던 수혈연구원은 시약변경에 반대

○ 2002년 1월, 평가업무를 담당했던 혈액수혈연구원은 평가 결과에 대한 의견서를 통해, 항원․항체동시검사시약의 도입이 적절하지 않다는 보고서를 제출.

○ 수혈연구원은 의견서에서 항원․항체동시검사의 도입 반대의 근거로,

1) 우리나라 에이즈 평균 유병률이 0.01%이고, 헌혈혈액의 경우 이 보다 현저히 낮은 유병률에서는 잠복기 감소의 의미를 얻기는 어렵다.

2) 처음으로 국내에 소개된 제품으로 아직은 객관적인 평가가 이뤄지지 않은 상태에 있으며, 국내의 연구(한규선 등, HIV-1 p24 항원검사의 임상적 유용성, 대한수혈학회지, 8(2):1997)에서도 우리나라에서는 유용성이 없다고 결론짓고 있음. 또한 세계적으로도 헌혈혈액에 대한 스크리닝 시약으로 도입한 나라는 거의 없는 실정임.

3) 헌혈자 무작위 검체에서 기존 항체검사법 보다 높은 위양성을 나타내면, 혈액의 폐기, 시약 손실, 비용상승 등이 예상되며, 특히 고 위험군의 증가로 혈액수급에 중대한 영향을 미칠 것.

- 정상혈액을 양성혈액으로 판정해서 혈액수급에 부정적 영향을 미칠 우려가 있다.

4) 일부 시약에서 양성검출의 흡광도 값이 낮아, 발색반응이 미흡할 경우 위음성 반응을 초래할 우려가 있음.

- 이는 시약의 흡광도가 떨어질 때 양성이 음성으로 판정될 가능성이 있다는 뜻임. 다시 말해 혈액검사의 안전성에 문제가 발생할 수 있다는 의미.

○ 결국 수혈연구원의 보고서는 항원․항체동시검사방법은 기존의 항체검사방식에 비해 잠복기를 줄이는 효과를 기대할 수 있을지는 모르겠지만, 혈액수급과 검사의 안전성에 리스크를 안고 가야 한다는 경고의 의미를 담고 있는 내용이었음.

○ 그러나, 혈액관리본부는 수혈연구원의 경고를 무시하고 항원․항체 동시검사시약을 도입함.

< 근거 - 3 >

항원․항체동시검사방식 도입 후 7년 동안 없었던 에이즈 수혈감염 사고 집중 발생

○ 질병관리본부와 적십자사가 강 의원에게 제출한 1990년이후 현재까지 연도별 국내 에이즈 수혈감염 현황과 2002년이후 수혈사고 자료에 따르면,

○ 1995년 이후 7년 동안 에이즈 감염 헌혈 수혈사고가 사라졌다가,

공교롭게도 항원․항체동시검사방식이 도입된 2002년 이후부터 작년까지 에이즈 수혈사고가 4건이나 집중적으로 발생.

- 연도별 국내 에이즈 수혈감염 현황 (질병관리본부, ‘05. 9월말 현재, 인) -

발견연도	89	90	91	92	93	94	95	96	97	98	99	00	01	02	03	04	05	계
감염인수	1	-	5	1	2	-	1	-	-	-	-	-	-	1	3	1	1	16

※ 2002년부터 확인된 수혈감염자 6명의 수혈시기는 2002년 4명, 2003년 2명임.

- 2002년 이후 에이즈 감염헌혈 수혈사고 일지(적십자사) -

헌혈일시	헌혈자	혈액원	검사결과	검사방법	기준값	기준값대비	비 고
02. 4.24.	김○○	광주	음성	항원항체 동시검사	0.196	4.8%	잠복기
02. 12.24.	최○○	대전	음성	〃	0.207	3.8%	〃
03. 8.26.	최○○	대전	음성	〃	0.224	10.2%	〃
04. 12. 1.	김○○	인천	음성	〃	0.223	47%	검사오류

< 근거 - 4 >

‘04. 12. 사고 당시 검사시약, 1차 검증에서 부적합 판정

○ 2004년 12월에 발생한 에이즈감염혈액 수혈사고 당시에 사용됐던 A사 검사시약의 경우, 수혈연구원의 시약검증 과정에서 2004년도에만도 세차례나 흡광도가 떨어지는 이유로 부적합 판정을 받은 바 있고,

- 그때 사용됐던 0494D004 Lot도 1차 판정에서 흡광도가 떨어져 부적합 판정을 받고 재조정을 거친 뒤 혈액원에 납품된 전력을 가지고 있음.

※ 수혈연구원 보고서 : 검사시약의 흡광도가 떨어질 때 양성을 음성으로 판정할 가능성이 있다.

- 부적합 판정이후 재조정해 적합판정을 받은 사례 -

시약명	업체명	Lot. No	제조 일자	수량 (kits)	평가기간		판정
					의뢰일	통보일
2004년
#########	A 사	0494D002	04.05.21	800	04.05.28	04.06.07	부적합
#########	A 사	0494D002(재조정)	〃	〃	04.06.10	04.06.14	적합
2005년
#########	A 사	0495D003	05.02.17	420	05.04.28	05.05.17	부적합
#########	A 사	0495D003(재조정)	〃	〃	05.05.23	05.05.25	적합

- 비공식적 부적합 판정 사례 -

시약명	업체명	Lot. No	제조 일자	수량 (kits)	평가기간		판정
					의뢰일	통보일
##########	A 사	0494D001	04.04.06	800	04.04.12	04.04.30	적 합
근거 : ① 시약 Lot 검증신청서의 검증의뢰일과 검증결과 보고서상의 의뢰일이 다름. ② 동일 Lot에 대해 검사일자가 각각 다른 제조업체 자체 시험성적서 및 기초기록서 존재 ③ 재검증 가능성이 높을 것으로 판단됨.
##########	A 사	0494D004	04.09.06	800	04.09.15	04.10.28	적 합
근거 : ① 로트검증결과보고서 3. 결과 : 1차 검사에서 양성검체로 시행한 로트간 정밀도가 CV20%이상인 검체가 4개 있어 제조사에 통보하고 다시 만들어 온 로트로 재검사하였다. ② 로트검증결과보고서 4. 결론 : 1안은 하지 않았고 2안만 시행하였으며 재검하여 적합한 것으로 판정 하였다.
##########	A 사	0495D001	05.01.10	800	05.01.21	05.02.04	적 합
근거 : ① 로트검증결과보고서 비고 : Conjugate 0495D001A로 만든 시약으로 검증시 CV가 20% 넘게 나오는 것 이 있어 HIV1 농도를 10% 증가시켜 만든 Conjugate 0495D001B으로 다시 만든 시약으로 검증시 적 합하였음. 회사에 Conjugate 0495D001B로 만들 것 통보함. ② 검사결과 기록지 2월 2일 메모(수기) : 새 Lot D001의 OD값 전반적으로 낮게 측정됨. ○○○씨에게 연락 다시 만들어 오라함.

< 근거 - 5 >

B형 간염 사고에서도 시약 문제 발생(2005년 8월 발생)

○ 올해 8월에 발생한 B형간염 수혈사고에서도 시약의 문제가 심각하게 드러나고 있음.

○ 그러나 현재 검사시약으로는 재검을 해도 헌혈 당시와 같이 강양성을 양성으로 잡아내지 못하고 음성으로 잡아내고 있음이 밝혀졌다.

○ 외국시약은 강양성으로 잡아내고 있는 것과 비교하여 현재 사용중인 국내사의 시약은 음성으로 잡아내고 있으며, 검체를 희석했을 때 양성으로 잡아내고 있다

○ 이는 현재 사용 중인 시약에 심각한 결함이 있음을 증명하고 있으며, 문제의 심각성은 05년 2월 이전(NAT검사 이전)의 에이즈검사도 국내산 시약이 강양성을 잡아내지 못했을 가능성을 내포하고 있는 데 있다.

< 근거 - 6 >

명문화된 기준도 없이 시약평가 진행

○ 시약평가가 적정하게 이뤄지지 못했던 것도 문제임.

강 의원은 지난 복지부 국정감사에서 지적했던 로트검증의 사례와 마찬가지로, 올해 처음으로 평가 기준이 마련되기 전까지, 명문화된 기준조차 없이 시약평가를 진행해 왔음.

○ 평가기준이 없는 관계로 매년 기준이 흔들리면서 평가 결과의 일관성을 유지하지 못함.

○ HIV 동시 검사시약 평가결과를 2002년도와 2003년도로 비교해 볼 때,

뮤렉스 시약의 경우, 2002년 평가에서 민감도가 가장 뛰어났음에도(가장 안전도가 높다는표현) 부적합 판정을 받은 반면(특이도가 낮다는 이유), 2003년도에는 특이도가 2002년에 비해 오히려 떨어지고 있음에도 불구하고 적합판정을 받고 있음.

- HIV 항원․항체동시검사 시약 평가결과 비교 -

구분	2002				2003
	뮤렉스 (에보트)	바이오메리으	베링	바이오라드	뮤렉스 (에보트)	녹십자	베링	바이오라드
민감도	97.3	92.0	94.8	90.2	99.5	96.5	96.0	91.0
특이도	99.37	99.92	99.81	99.72	97.5	98.9	98.4	96.9
적부	부적합	적합	적합	적합	적합	적합	적합	부적합

※ 민감도 : 판정보류 양성 간주시

【 강기정의 대안 】

1) 시약관리 개선대책 수립 필요

○ 과거 시약선정 과정에 대한 철저한 실사 이루어져야 한다

- 2002년 항원․항체동시검사 도입당시 수혈연구원의 평가결과가 무시된 채 동시검사가 채택된 이유와 과정에 대한 철저한 조사와, 수혈연구원에서 진행했거나 진행 중인 시약평가와 로트검증 과정에 대한 정밀 실사를 통해 문제점을 밝혀야 한다.

○ 시약선정에 있어 안전성에 최우선 기준을 둔 시약관리 개선대책을 수립해야 한다.

- 시약 선정과 시약 생산(완제품 미생산)에 있어 가격대비 효율성과 시약 성능에 있어 민감도보다는 특이도의 측면이 부각되면서 혈액공급의 효율성이 선정 요인으로 고려되고 있는바, 이를 안전성 확보를 최우선 기준으로 개선해야 한다.

2) 헌혈 보관검체에 대한 재검사 실시

○ 최근 잇따른 혈액사고로 인한 국민적 불안을 해소하기 위한 특단의 대책이 필요하다고 생각함.

○ 국민적 불안을 해소하기 위한 대책으로 효소면역검사만 이루어진 보관검체에 대해 핵산증폭검사 및 효소면역검사를 실시할 것이 가장 효과적인 방법이라고 판단하고 있음.

○ 지난해 1월부터 헌혈 검체를 보관하고 있는데 올해 2월 핵산증폭검사가 도입되기 전까지의 보관 검체수는 총 240만여건에 달하고 있음.

○ 이 모든 검체를 재검사할 필요는 없다는 판단임. 시간과 비용, 인력 등의 부담이 크기 때문임.

○ 혈액관리본부가 본 의원에게 제출한 자료에 따르면, 현재 보관중인 검체의 96.4%가 양성판정 기준치(Cut-Off)의 15% 이하의 검사치(흡광도)를 보인 검체들임.

○ 전문가의 견해에 따르면, 기준치에 비해 15%이하 수준의 검사결과를 보인 검체들은 안전하다고 봐도 무방한 수준임.

○ 지난해 12월 에이즈 양성 혈액을 잡아내지 못할 당시 혈액의 검사결과는 기준값에 비해 47% 수준이었는데, 이는 발생확률이 0% 수준인 검사결과였음에도 불구하고 재검사를 실시하지 않아 문제가 된 것임.

- 2004년 - 2005년 1월  보관 검체의 cut-off 대비 흡광도값 현황( 단위 : %, 명, %) -

흡광도	인 원	분포도		흡광도	인 원	분포도
0.0 ~ 5.0	293	0.0		50.1 ~ 55.0	902	0.0
5.1 ~ 10.0	1,219,727	50.0		55.1 ~ 60.0	671	0.0
10.1 ~ 15.0	1,132,578	46.4		60.1 ~ 65.0	550	0.0
15.1 ~ 20.0	56,578	2.3		65.1 ~ 70.0	364	0.0
20.1 ~ 25.0	13,051	0.5		70.1 ~ 75.0	261	0.0
25.1 ~ 30.0	5,947	0.2		75.1 ~ 79.9	166	0.0
30.1 ~ 35.0	3,460	0.1		합 계	2,439,625	100
35.1 ~ 40.0	2,287	0.1
40.1 ~ 45.0	1,613	0.1		※ 현재 cut-off의 80~99%는 재검 실시
45.1 ~ 50.0	1,177	0.0

○ 따라서, 안전하다고 확실시 되는 검사결과가 기준치의 15%이하인 검체를 제외하고 15.1~80%값을 보인 약 9만개의 검체에 대해서, NAT 검사와 EIA 검사를 실시해 국민적 불안감을 해소시킬 필요가 있음.

3) 장기적으로 혈액사업의 분리 독립 필요

○ 현재의 혈액사업이 국민들로부터 신뢰를 회복하고 전문성과 독립성을 확보하기 위해서는 장기적으로 적십자사에서 분리 독립되는 것이 바람직하다는 생각임.

○ 이점과 관련해 혈액사업을 전담하는 혈액관리원을 적십자사에 설치해 상당한 수준의 독립성을 부여하겠다는 적십자사의 계획은 현 상황에서 환영할만한 조치라 여겨지며 운영과 인사권, 정책결정에 있어 확실한 독립성 보장해야 함. (끝).