2005. 9. 25.(일)	장 향 숙	www.ablelife.net
788-2170 / 784-4168		2005국정감사정책리포트 4.

병 의원 ․ 약국 “약”

싸게 사서 비싸게 판다

- 지난 3년간 362개 병의원․약국,

제약사의 할인․할증․끼워팔기 등 리베이트 받아  -

약은 실제 거래가격을 기준으로 급여 지급

우리나라 건강보험에서는 약값은 ‘실거래가 제도’를 원칙으로 하고 있다. 즉, 병의원과 약국이 제약회사나 도매상에서 실제 구입할 당시의 가격만큼만 건강보험 급여로 지급한다는 것이다. 일반 도소매업과는 달리 약은 국민건강과 밀접한 공공재이기 때문에 병의원이나 약국에서 소비자 부담이 되는 소매마진을 원칙적으로 인정하지 않기 때문이다. 대신 의사에게는 처방료를 지급하고, 약사에게는 조제료를 지급하여 전문적 기술에 대해 별도의 보상을 하고 있다.

그러나 일부 병의원과 약국들은 실제로는 싼 값에 약을 구입하고도 비싼 값에 약을 구입한 것처럼 허위로 급여를 청구해 이중의 수익을 올리고 있다.(이하 ‘부당청구’라 함) 이른바 할인․할증․끼워팔기 등 제약사의 리베이트가 발생하고 있는 것이다.

약값 부당청구, 지난 3년간 362개 기관 적발

보건복지부와 건강보험공단은 병의원과 약국의 약값 부당청구 행위를 감시하기 위해 수시로 병의원과 약국에 대한 현장조사를 실시한다.(※전수조사가 아닌 표본조사임) 현장조사를 통해 실제 병의원과 약국이 건강보험공단에 청구한 금액과 실제 장부상의 금액이 차이가 날 경우 차액을 환수조치하고, 약가 재평가를 통해 약값을 조정하는 작업을 꾸준히 진행하고 있다.

이런 현장조사 결과, 부당청구 행위로 지난 3년간 적발된 기관수가 362개 기관이다. 이들 기관 모두 제약사로부터 싸게 공급받은 약을 보험청구할 때는 실제 구입가보다 비싸게 청구해 부당한 이득을 얻었던 것이다.

이들이 건강보험공단에 장부를 조작해 청구한 건수만 해도 총 92만5,605건에 달하고 금액상으로는 2억1,500여만원에 달한다. 연도별로는 2002년에 138개 기관 51만8159건, 2003년 115개 기관 17만7,614건, 2004년 109개 기관 22만9,832건 등이 현장조사 결과 부당청구행위로 적발됐다.(표-1 참조)

표-1             2002~2003 병․의원 약국 약값 부당청구 적발건수       [단위:건,원]

	2002	2003	2004	총계
기관수	138	115	109	362
건수	518,159	177,614	229,832	925,605
부당청구금액	177,619,860	40,332,150	57,790,060	215,742,070

* 국민건강보험심사평가원 제출자료. 의료급여청구건수도 포함된 수치임.

* 부당청구금액=보험급여지급액  실제 구입액

약국, 약값 부당청구 가장 심해

적발된 기관별로 보면 약값 부당청구행위가 가장 많이 일어난 기관은 약국으로 지난 3년간 적발된 기관이 총 230개 기관으로 건수만 해도 70만8,034건에 이른다. 다음으로는 병원급 의료기관이 3년간 43개 기관에서 9만3,671건이 적발됐다. 의원급 의료기관은 75개 기관이 적발됐고, 적발건수는 8만9,176건이다. 종합병원급 이상에선 14개 기관 3만4,724건이 적발됐다.(표-2 참조)

‘ㄷ'약국, 약값부당청구 가장 심해 3만854건 적발

약값 부당청구가 가장 많았던 기관은 ‘ㄷ'약국으로  총 3만854건을 부당청구해 461만원의 부당이득을 보았다. 다음으로는 ‘ㅇ'약국이 2만3,525건 302만원, ’ㅌ‘약국은 2만2,202건의 부당청구를 하는 등 상위 10개 기관 모두 1만 여건이 넘는 부당청구를 한 것으로 나타났다. 약값 부당청구 상위 10개 기관은 <표-3>과 같다.

표-2              2002~2004 병․의원 약국 약값 부당청구 적발현황      [단위:건,원]

		2002	2003	2004	총계
약국	기관수	99	71	60	230
	건수	392,520	128,963	186,551	708,034
	액수	48,379,290	23,180,580	39,958,970	111,518,840
의원	기관수	19	23	33	75
	건수	55,122	14,379	19,675	89,176
	액수	9,059,000	4,355,180	8,468,620	21,882,800
병원	기관수	9	18	16	43
	건수	45,666	24,399	23,606	93,671
	액수	14,744,380	9,142,960	9,362,470	33,249,810
종합병원	기관수	11	3	-	14
	건수	24,851	9,873	-	34,724
	액수	45,437,190	3,653,430	-	49,090,620
총계	기관수	138	115	109	362
	건수	518,159	177,614	229,832	925,605
	액수	117,619,860	40,332,150	57,790,060	215,742,070

* 국민건강보험심사평가원 제출자료. 의료급여청구건수도 포함된 수치임. 기관 수 총계는 중복된 기관은 1개 기관으로 처리함.

표-3  2002~2004 약값 부당청구 상위 10개 기관 현황    [단위:건,원]

순위	기관명	건수	부당청구금액
1	‘ㄷ'약국	30,854	4,615,510
2	‘ㅇ'약국	23,525	3,024,270
3	‘ㅌ’약국	22,202	1,711,510
4	‘ㄹ'약국	17,980	2,397,310
5	‘ㄴ'약국	16,609	1,610,950
6	'ㅇ‘약국	16,034	2,266,390
7	‘ㅎ'약국	15,479	1,848,020
8	'ㅇ‘병원	14,778	2,076,730
9	‘ㅇ'약국	14,670	424,850
10	‘ㄷ'약국	12,839	1,766,510

* 국민건강보험심사평가원 제출자료.

* 부당청구금액=보험급여지급액  실제 구입액

제약사의 할인, 할증, 끼워팔기 성행

이렇게 병․의원이나 약국에서 약을 싸게 구입해서 비싸게 팔 수 있는 이유는 간단하다. 제약사나 의약품 도매상이 자사의 제품을 좀 더 많이 팔기위해 병의원과 약국을 대상으로 다양한 로비와 리베이트를 제공하기 때문이다.

대표적인 방법이 할인, 할증, 끼워팔기 등인데, 할인은 ‘보험약가로 정해진 금액보다 싸게 공급해주는 방법’이고, 할증은 ‘약값은 정액대로 받는 대신 장부거래상 품목보다 한 두개씩 더 얹어주는 것’을 말한다. 끼워팔기는 말 그대로 ‘약품을 구입할 때 거래한 물품 이외의 다른 물품을 끼워파는 것’을 말한다.

이런 할인, 할증, 끼워팔기는 병의원이나 약국에서는 지출을 줄이고, 수입을 늘일 수 있는 중요한 방법 중 하나이고, 제약회사나 도매상 입장에서는 시장을 넓힐 수 있는 영업방법이기 때문에 정부당국이 금지하기 위해 여러 가지 방법을 동원하고 있지만, 근절시키기 어려운 상태이다. 병․의원이나 약국에서는 할인․할증을 안해주는 제약회사나 도매상과는 거래를 안하려 하기 때문이다.

<장향숙의 정책대안>

1. 약가 부당청구기관에 대해서는 행정처분을 강화해야 한다.

의약품에 대한 부당청구는 물론 의료기관이나 약국이 부당 청구했을 경우에는 약가환수조치나 보험급여환급 이외에 별다른 행정처분이 내려지고 있지는 않다. 따라서 앞으로는 부당청구를 한 의료기관이나 약국에 대해서는 부당금액 환수뿐만 아니라 행정처분을 강화하여 부당청구 발생을 최소화시켜야 한다.

2. 보험약가 제도를 ‘보험 상환 의약품 목록(Positive List)제도’로 전환해야 한다.

우리나라는 의약품이 무분별하게 급여등재가 되어 약제비 지출이 다른 국가들에 비해 상당히 높고, 제약사 간 가격의 하향평준화가 되고 있다. 때문에 제약사는 약가할인이나 할증, 끼워팔기 등의 편법을 통해서라도 무조건 시장을 넓히려는 관행이 일반화되어 있다.

이런 관행을 없애기 위해선, 부당청구에 대한 단속 적발을 강화하는 한편, 의약품을 보험에 등재할 때 현행과 같이 의약품허가만 받으면 거의 무조건 보험에 등재되는 것이 아니라, 진료에 필요한 약품을 선별적으로 보험에 등재시켜 적절한 수의 의약품 종류로 대다수 환자를 치료할 수 있는 ‘보험상환의약품목록(Positive List)제도’로 전환할 필요가 있다. 이를 통해 제약사간 불필요한 경쟁을 줄이고 약제비 지출도 절감해야 한다.

3. 부당청구행위 발생 시 제약사까지 조사할 수 있도록 해야 한다.

현행 법률상으로는 부당청구 행위가 발생하면, 병의원이나 약국만 조사가 가능하다. 실제 리베이트를 제공하는 제약사는 전혀 문제가 되지 않는다. 형평상 제공하는 쪽과 받는 쪽 모두가 처벌되어야 한다. 따라서 현행 법률을 개정해서라도 부당청구행위를 유발한 제약사까지 조사할 수 있도록 해야 한다.