건강보험심사평가원 질의

○ 간단하게 한 말씀만 드리고 본 질의에 들어가겠습니다.

오늘 여러 의원님들께서 건강보험심사평가원에 대해

애정 어린 질책을 많이 해 주셨습니다.

특히, 심사평가원의 가장 중요한 업무라고 할 수 있는 심사와 평가기능을 통한 진료의 적정화 부분과 관련해서 많은 지적들이 있었습니다.

○ 아시다시피, 심평원은 요양급여 비용의 심사 기능에 비해 급여의 적정성을 평가하는 업무가 조금 미진한 것 아니냐 하는 지적을 받아 왔습니다.

또한, 앞에서 몇 몇 의원님들이 비슷한 언급을 해 주셨습니다만……, 이후 심평원 업무에 있어서 주안점은, 비용억제 위주의 개별서비스 중심에서, 의료서비스의 질과, 비용 중심의 통합적 관리로 나아가야 할 것이라고 생각합니다.

이를 통해 체계적이고 종합적인 평가기관으로 자리매김해 주실 것을 당부드리면서 질의하겠습니다.

의약품 경제성 평가제도 도입 관련

○ 최근 들어 보건의료 분야에서는 고가(高價)의 신의료기술이 빠른 속도로 도입되고 확산되어, 의료비 상승의 주된 요인이 되고 있습니다.

특히, 신의료기술과 함께 의료비 상승을 주도하고 있는 신약(新藥)의 경우,

대부분이 기존 약에 비해 상당히 높은 가격을 요구하고 있습니다.

○ 그런데 대부분의 선진국에서는,

신약이 가격이 높다고 해서 효과 역시 그에 상응하는 정도로 큰 것인지에 대해서는 의문을 제기하는 경우가 많은 것으로 알고 있습니다.

때문에, 현재 전세계적으로 신약과 신기술의 경제적 가치에 대한 관심이 증대되고, 이를 확인하고자 하는 요구 또한 높아지고 있는 상황입니다.

○ 이러한 요구로 인해,

신약에 대해 등재단계에서부터 경제성 평가 결과를 제출하게 하여 등재여부, 즉 보험급여 결정에 참조하는 국가들이 늘어나고 있고, 가격결정에 참조하는 국가도 있는 것으로 알고 있습니다.

예를 들면,

호주의 경우는 신약이 보험약품목록에 등재되기 위해서는 의무적으로 경제성 평가 자료를 제출하도록 하고 있고,

캐나다 온타리오주의 경우 더 나아가서, 이미 등재되어 있는 약품에 대해서도 정기적인 경제성 평가를 통해 급여 유지 여부를 결정하고 있는 것으로 알고 있는데, 맞습니까?

다른 선진국들에서는 어떤 식으로 이 제도가 운영되고 있는지 간단하게 설명을 좀 해주시지요.

(답 변)

※‘의약품 경제성 평가제도’는 1990년대 초반 호주에서 건강보험급여정책에 도입된 이후, 영국, 캐나다, 스웨덴, 프랑스, 이탈리아, 네덜란드, 벨기에, 포르투갈, 스위스 등 주요 선진국에서 건강보험급여 결정에 주요 판단기준으로 활용되고 있음.

○ 우리나라도 심평원에서 의약품 경제성 평가제도 도입과 관련해서 지난 2003년부터 준비를 해 오고 계셨지요?

6월달에 정책토론회도 가진 것으로 알고 있는데,

토론회 약평을 좀 해 주시고,

토론회 이후에 복지부와 협의가 어느 정도 진행이 됐는지 말씀해 주십시오.

(답 변)

○ 한 가지 궁금한게 있는데,

우리나라의 건강보험에서 약제비가 차지하는 비중이 선진국에 비해 특히 높고, 그 비율도 해마다 증가하고 있는 것으로 알고 있는데, 어느 정도나 됩니까?

지금 간단하게 구두로 답변해 주시고, 나중에 문서로 정리해서 본 위원에게 제출해 주시기 바랍니다.

(답 변)

○ 방금 말씀하신 통계를 통해 알 수 있듯이,

건강보험이라는 제한된 재원의 효율적 배분을 위해서라도 의약품의 경제적 가치를 제대로 평가하는 것이 매우 중요하다는 생각이 듭니다.

○ 지금까지 의약품은 임상효과와 안전성을 기준으로 평가해 왔지만,

이제는 경제적 가치에 대한 평가가 동시에 이루어져야 의약품의 합리적인 사용과 유통이 가능해 질 것입니다.

또한 의약품의 경제성 평가제도는, 치료목적이 동일한 약품들 중에서 비용 효과적인 약품을 선별하여 사용을 권장하고, 이를 통해 자원사용의 합리성을 제고할 수 있는 제도라고 생각합니다.

심평원이 <의약품 경제성 평가 지침(안)>을 제출한지 얼마 되지 않았고 아직 제도의 구상단계에 있지만,

이 제도의 합리적이고 성공적인 정착을 바라는 마음에서 몇 가지 짚어보겠습니다.

1) 첫 번째로,

의약품에 대한 경제성 평가는 당연히 의약품의 보험급여 여부나 가격결정에 활용되어야 할 것입니다.

우리나라는 이미 <국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> 제11조 2항과,

<신의료기술 등의 결정 및 조정기준> 제8조 1항에서

요양급여 여부 결정에 경제성을 검토하도록 명시해 놓고 있습니다.

※ <국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> 제11조 2항

:“보건복지부장관은 신의료기술 등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 전문평가위원회의 평가를 거쳐 신의료기술 등의 요양급여 대상여부를 결정”

※ <신의료기술 등의 결정 및 조정기준> 제8조 1항

:“각 전문평가위원회는 신의료기술을 평가함에 있어 경제성의 경우에는 대체가능성 및 비용효과성 등을 고려”

○ 본 위원은 여기에 더해서, 이 평가를 신약에만 적용할 것이 아니라

기존에 등재되어 있는 약품(급여 품목)에 대해서도 해당 제품의 비용과 효과에 대한 정기적인 평가를 실시한 후,

효과에 비해 약가가 지나치게 높거나 사용이 저조한 약품은 보험 급여에서 제외하거나 약가를 인하하는 것이 필요하다고 생각하는데(캐나다 온타리오주의 경우와 유사함),

본 위원의 제안에 대해 원장님께서는 어떻게 생각하십니까?

(답 변)

2) 두 번째입니다.

의약품 경제성 평가와 관련해서 일부에서 우려하고 있는 것 중에 가장 큰 것이, 평가에 활용할 수 있는 임상 등의 자료와 전문인력 등 인프라가 부족하다는 점일 것입니다.

○ 실제로 국내의 경제성 평가 인프라는 매우 취약한 형편이라고 할 수 있을 것입니다.

우선 경제성 평가 연구를 수행한 경험이 부족하고,

국내에서 실시된 임상시험은 물론 다른 임상자료나 역학 자료도 부족한 편이라고 알고 있습니다.

또한 지침의 내용에 대한 사회적 합의수준이 낮은 현실을 감안해서

현재 심평원이 제출한 <의약품 경제성 평가 지침(안)>의 내용은 다소 포괄적으로 되어 있습니다.

○ 인력의 문제는,

시범사업 형태라든지 자율도입 기간 같은 것을 두어서 전문인력을 양성할 시간을 벌어가면서, 점차로 사업의 틀을 잡아가는 것도 하나의 방법이 될 수 있을 것이라고 봅니다.

자료의 부족과 관련해서도,

단기적으로는, 현재 심평원과 건강보험공단이 축적해 놓은 관련 통계자료를 상호 협력해서 활용하는 방법이 있을 것이고……

장기적으로는, 오늘 업무보고때 말씀하셨듯이(27~28쪽),

통계정보 인프라 구축과 질병통계정보 생산시스템 개발을 계획대로 집행해 나간다면,

점차로 해소할 수 있을 것이라고 생각합니다.

○ 하나 더 말씀드리면,

현재 규정대로 한다면 급여 신청을 한 후 150일 이내에 급여 여부를 결정하도록 되어 있는데,

경제성 평가제도가 도입되었을 경우 절차상으로 봤을 때 150일은 좀 부족하다는 지적이 나오고 있는 것으로 알고 있습니다.

따라서, 이 150일 제한 규정을 완화하는 것도 필요하다고 생각합니다.

○ 원장님, 이 제도를 이미 도입한 다른 나라들의 경우에 도 초기에 인력이나 자료가 부족해서 어려움을 겪었을 것 같은데, 어떤 식으로 이를 해소해 나갔는지 설명을 좀 해주시지요.

그리고, 본 위원이 지적한 부분들에 대해 어떻게 생각하는지 답변해 주시기 바랍니다.

(답 변)

○ 답변 잘 들었습니다.

조금 정리를 하면서, 경제성 평가제도에 대한 질의를 마무리 짓겠습니다.

○ 의약품 경제성 평가는 비용 절감의 효과도 있겠지만,

그보다는 비용의 합리적 지출이라는 측면에서 접근하는 것이 정확한 개념이라고 생각합니다.

경제성 평가제도가 시행되었을 때,

소비자들이나 제약업체의 경우, 이 제도를 약품 가격의 인하를 위한 것이라고 오해를 할 수도 있다고 생각하는데,

이런 부분에 대한 홍보를 충분히 하는 것이 매우 중요할 것입니다.

○ 본 위원은 의약품 경제성 평가제도가

급여 결정 및 약가 산정의 투명성을 제고할 수 있는 좋은 방안이라고 생각합니다.

그리고 이 투명성을 제고하기 위해서는, 무엇보다 객관적이고 공정한 평가가 이루어지도록 노력해야 할 것입니다.

○ 또한, 지속적인 모니터링과 주기적인 점검을 통해

제도 정착 과정에서 나타날 수 있는 얼마간의 불완전함을 보완해 나가는 것이 중요할 것이라고 생각합니다.

모쪼록 심평원에서 복지부와 제약업체 등 관련 기관들과 잘 협의하고 다듬어서, 성공하는 정책으로 만들어 주시기 바랍니다.

(간단한 답변)

고가 의약품 처방비중을 줄여야 한다

○ 고가 의약품 처방비중과 관련해서 질의하겠습니다.

동일성분․동일제형․동일함량으로 등재된 품목이 3품목 이상이고, 그 약품들 간에 가격차이가 날 때 그 중 최고가의 약을 고가약으로 설정하고 있습니다.

심평원이 제출한 자료를 보면,

2004년 4/4분기의 고가약 처방비중은 23.90%였습니다.

이는, 고가약 처방 비중 평가를 처음 실시한 2003년 1/4분기때의 30.26%에 비하면 많이 줄어든 것이라고 할 수 있지만, 만족할 만한 수준은 아니라고 생각합니다.

■ 2003~2004년 분기별 고가약 처방비중 현황 ■

(단위 : %)

연 도 별	분 기 별
	1/4	2/4	3/4	4/4
2003년	30.26	29.04	27.72	28.25
2004년	24.47	24.44	24.18	23.90

※ 2003. 1/4분기부터 고가약 처방 품목수 비중 평가실시

※ 2003년, 2004년 해당 분기(심사월 기준)별 전체 요양기관의 건강보험 외래 원외 처방 약제 내역을 이용하여 평가함.

○ 무엇보다 고가 의약품으로 인한 의료비의 상승이 소비자들에게 적지 않은 부담이 될 수 있다는 점에서, 이 부분은 심평원에서 신경을 많이 써야 할 것으로 생각합니다.

○ 심평원에서는 병․의원의 고가약 처방을 억제하기 위해

중점관리 대상 고가약 리스트를 분기별로 공개하고,

계도 차원에서 각 요양기관에 평가 결과를 통보하고 있는 것으로 알고 있습니다.

그런데, 고가약 처방을 억제하려면 리스트 발표와 계도에서 그칠 것이 아니라 후속조치와 관리에 더 신경을 써야 할 것입니다.

○ 현재 생물학적 동등성이 입증된 저가약으로 대체조제를 했을 경우에는 그 차액의 30%를 지급하고 있습니다만,

그럼에도 불구하고 고가약 처방비중이 획기적으로 떨어지지 않는 것을 보면 그 효과가 그리 크지 않다는 생각을 하게 됩니다.

쉽게 생각해서, 아주 강력하게 현지실사를 강화한다든지 하는 방법도 고려해 볼 수 있을텐데요……

이 방법은 인력이나 예산 등의 문제로 현실적으로 어려울 것 같다는 생각도 듭니다.

○ 그렇다면……,

오늘 업무보고에서 ‘급여적정성 종합관리제’를 확대하겠다고 보고하셨는데,

여기에 고가약 처방을 억제할 수 있는 방안을 담는다거나

진료비 심사를 할 때 좀 더 페널티를 준다거나 하는 방법도 생각해 볼 수 있다고 보는데,

원장님께서는 여기에 대해 어떻게 생각하십니까?

(답 변)

○ 알겠습니다.

이후에도 고가약 처방에 대한 페널티를 강하게 적용한다든지, 저가약 처방을 활성화할 수 있는 인센티브 제도 등을 다양하게 마련한다든지 해서

고가약 억제정책을 성과있게 수행해 주시기 바랍니다.