보도자료 (2005.9.28)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

<2005년 건강보험심사평가원 국감>

■ 정밀하지 못한 심평원 정밀심사!!

- 1일 1인당 2,028건 정밀심사

- 높은 이의신청을 부르고, 인정비율 증가

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■ 부적정 의약품 급여비 삭감만이 능사인가?

- 심평원 부적정 의약품에 책임감있게 대처해야..

- PPA, 품목허가취소, 병용금기 등 부작용의약품 심사 적발시 심평원은 즉시 행동하라!!

- 복지부, 식약청과 업무공조 시스템 만들어야..

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■ 정밀하지 못한 심평원의 정밀심사

- 1일 1인당 2,028건 정밀심사

- 높은 이의신청을 부르고, 인정비율 증가

- 정확한 기준마련을 위한 「심사기준위원회」설치

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□정밀할 수 없는 정밀심사...1인당 1일 2000건 넘어..

심평원은 의학적 타당성까지 검토하는 정밀심사가 너무 많아 실질적으로 정밀심사 하지 못하는 문제를 해결하기 위해 MDM(다변량분석)기법을 도입하여 감기등 단순진료에 대해 전산심사를 강화하고 정밀심사 건수를 줄였다고 밝혔으나, 불과 1인당 하루 122건 줄인데 그쳐 여전히 1일 2,028건의 정밀심사를 실시하고 있어 실질적인 정밀 심사라고 하기에 미흡함.

□ 심사처리건수 변화

구분		2004	2005. 6	비고
전체심사 건수(천건)		684,336	420,755	-263,581
심사직원 총원 대비 전체건수	인원(명)	902	896	-6
	1인당1일 처리건수(건)	2,941	3,726	+785
정밀심사 건수(천건) (정밀심사율)		287,980 (42.1%)	134,642 (32.0%)	-785 (-10%P)
심사담당 직원수 대비 정밀건수	인원(명)	537	527	-10
	1인당 1일 처리건수(건)	2,150	2,028	-122

정밀 심사의 실효성을 높이기 위해서는 단순심사 확대를 위한 노력 필요 - 요양기관의 청구오류(A,F,K)건 수정,보완 실적 미흡

□청구오류(A,F,K)건 발생 기관 및 수정 보완현황

(단위 : 기관)

	청구(A)	청구오류발생(B)(B/A)	수정․보완(C)(C/B)
2004	56,186	5,186(9.23)	417(8.03)
2005.7	58,630	6,175(10.53)	844(13.67)

■심사결과 진료비 삭감율은 갈수록 떨어지나, 이의신청 증가

⇒ 심사결과에 대한 재심요청건수 증가. 심사기준에 대한 불인정

□2001-2005년 상반기 연도별 심사조정율 및 삭감액 현황

(단위 : 천건, 백만원, %)

구분	심사결정건수	심사결정총진료비	조정금액	조정액률
2001	571,179	17,819,470	246,590	1.36
2002	610,341	19,060,636	296,875	1.53
2003	624,489	20,533,559	265,219	1.28
2004	652,326	22,355,887	236,066	1.04
2005. 6	397,718	12,042,935	111,236	0.92

■ 심사삭감액 대비 이의신청율 증가..이의신청 대비 인정율 증가,,

⇒심사기준이 현장 상황을 반영하지 못하고 있음을 반증함

□최근 5년간 진료비 이의신청 건수 및 조정내용(의료기관 및 약국)

(단위 : 천건, 백만원, %)

			2001	2002	2003	2004	2005.6
접수		건	1,768,248	1,375,737	1,115,161	733,165	320,665
		금액	58,038	72,730	65,498	56,138	26,906
		삭감액 대비	23.5	24.5	24.7	23.9	24.2
처리	계	건	1,656,601	1,400,695	1,098,718	752,713	359,543
		금액	72,730	71,272	67,755	48,840	26,406
	인정	건	918,651	635,464	535,471	417,745	197,897
		금액	17,302	20,157	20,616	16,279	9,153
	불인정	건	737,950	765,231	563,247	334,968	161,646
		금액	33,400	51,115	47,139	32,561	17,253

□ 이의신청 인정내용 세부 분석  ↓

구 분				2003	2004	비고
접 수		건		1,115,161	733,165
		금액		65,498	56,138
처 리	계	건		1,098,718	752,713
		금액		67,755	48,840
	인정	계	건	535,471 (48.7)	417,745 (55.5)
			금액	20,616 (30.4)	16,279 (35.3)
		단순 심사	건	203,200 (18.5)	167,842 (22.3)
			금액	2,884 (4.2)	2,250 (4.6)
		의학적심사	건	332,271 (30.2)	249,903 (33.2)
			금액	17,732 (26.2)	14,029 (28.7)
	불인정	건		563,247 (51.3)	334,968 (44.5)
		금액		47,139 (69.6)	32,561 (66.7)

※인정유형

-단순심사 : 상병명착오, 코드착오, 자료미제출, 심평원 점검착오 등

-의학적 심사 : 진료내역분석인정, 진료내역기재착오, 심사기준변경

□ 심사오류 자체시정 시스템 결과 환급 처리 실적(2005.8.10~9.15)

112기관, 3,754건, 22,044천원

□ 정화원 의원의 정책 제언

1. 연간 심사건수가 10%씩 증가하는 상황에서 정밀 심사를 질적으로 할 수 있는 전제는 전산심사 확대인데, 요양기관의 청구오류 수정보완율 저조 -효율적인 심사업무 처리를 위해서 적극적인 대책 강구 필요함.

2. 이의신청율 및 인정율 특히 의학적 심사의 인정율이 높아지는 것은 의료현장에서 실시하는 진료를 심사기준이 정확히 반영하지 못한다는 것이므로 심사기준을 정확하게 마련하는 시스템이 필요함 - 심사조정위원회 상설화 필요

■ 부적정 의약품 급여비 삭감만이 능사인가?

- PPA, 품목허가취소, 병용금기 등 부작용의약품 심사 적발시 심평원은 즉시 행동하라!!

- 복지부, 식약청과 업무공조 시스템 만들어야..

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■ 심평원, 부적정 의약품 청구 발견시 조치 미흡

-급여정지, 급여목록에서 삭제, 심사조정후 심사내역서에 안내 문구삽입하여 요양기관에 서면 발송.. 소극적 대응에 그쳐

■ 심사시 발견즉시 식약청에 통보하여 회수, 수거 및 폐기가 이루어지도록 하고, 복지부-식약청과 연계하여 국민들의 약화 사고 예방 및 처리 할 수 있는 시스템 구축 시급

■ DUR시스템 효율 운영 방안

-DUR시스템 미작동 요양기관 전체의 5.7%, 3,561개 기관..병원급이상 총 1,463개소중 39%(571개) 프로그램 미구축

-병용금기 약품 대체 조제 과정의 기록을 통계화하여 공개 필요

→국민에게 정보제공 및 정책운영에 참고