2005. 9. 27(화)	장 향 숙	www.ablelife.net
788-2170 / 784-4168		건강보험공단국정감사 질의문

1. 기형적 조직구조 개선위한 대책이 필요하다

2-3. 자동차보험료 부과 누락사건

2. 업무보고체계 부실

3. 보험료 부과자료 연계 허술

4. 산재은폐 사업장에 대한 관리

5. 생계형 체납자에 대해 건강보험과 의료급여와 연계방안

6. 표준진료를 선도해야 할 일산병원 심사 삭감율 높다.

7.  상담센터, 민간보험사는 되는데 건강보험공단은 안된다.

<기형적 조직구조 개선을 위한 대책이 필요하다>

0 기형적 인력구조 현황

- 인력 노령화: 평균연령 41세

- 직급별 인력불균형 심화(항아리형): 1~3급(22%), 4급(39.8%), 5급(35.4%), 6급(2.1%)

- 장기근속자(평균 15년) 과다: 1인당 인건비 과다 소요

※ 15년 후 약 5,000명 정년으로 인력공동화가 나타남

0 인력불균형 원인

- 1987~89년 사이에 농어촌 및 도시지역 의료보험 확대실시로 5,512명 동시채용

0 현 이사장 취임후 명예퇴직 실적

- 2004년 한시적 명예퇴직실적 35명, 2005년 퇴직자 160명은 대부분 해고자들

0 한시적 명예퇴직제 계획

- 만 15년 이상 재직한 직원을 대상으로 퇴직수당지급

- 퇴직수당: 현재 기본급 최고 45개월 보상(4급 평균 7천6백만원)-> 월보수 최고 45개월 보상(4급 평균 1억3천만원)

- 예산: 약 650억원, 예비비 활용계획(복지부와 협의추진)

- 퇴직기금조성: 성과금 및 임금 인상분을 활용하여 기금조성(노조와 협의), 1인당 약 4천만원 추가보상, 총 200억원 소요

1. 공단의 인력현황을 보면, 평균연령이 41세로 노령화되어 있고, 근속연수가 평균 15년 이상 된 4,5급 직원이 전체 직원의 76%를 차지하고 있다. 이런 인력구조는 1987년도 농어촌․도시지역가입자를 확대할 때 5천명을 대거 채용하면서 비롯된 것이다.

2. 이 구조가 지속되면 2016년부터 5년간 약 4천명이 일시에 퇴직하여 공단인력의 공동화 현상이 나타나게 된다. 그러면 공단운영에 심대한 애로가 생길 것이다. 그렇다고 그때 가서 한꺼번에 4천명을 신규 채용한다면 현재의 불균형한 인력구조를 수십년간 계속 반복하게 된다.

3. 이런 인력구조 문제는 그동안 많이 지적되었기 때문에 이사장도 이 문제에 대해 잘 알고 있을 것이다. 그런데 최근 5년간 직원 퇴직현황을 보니 명예퇴직자 127명, 특별명예퇴직자 996명에 불과하다.

4. 이사장은 그동안 공단의 인력문제와 관련해서 무엇을 해왔는가? 이사장님 취임 후 명예퇴직 실적이라고는 39명밖에 안된다. 도대체 이사장이 인력구조를 개선할 의지가 있는지 조차 매우 의심스럽다.

5. 이사장은 향후 인력구조 개선과 관련해서 어떤 계획을 가지고 있는가? 현실성 있는 대안과 추진계획에 대해 구체적으로 답변을 바란다.

※ 이사장님 한시적 명예퇴직제 운영방안에 대한 답변

6.  2004년에도 한시적 명예퇴직제를 운영했으나 퇴직희망자는 30명 뿐이었고, 조기퇴직 희망자도 4명으로 실적이 매우 미비했다. 공단의 인력조정 문제는 내부적으로 직원들의 합의와 동의가 필요하다. 이에 대해 이사장은 파악해 보았는가?

7. 어떤 조직이든 적체가 된다는 것은 그 조직에 변화가 없고, 발전이 없다는 것을 의미한다. 장기적인 관점에서 조속히 이 문제를 해결해 나가기를 바란다. 앞으로 추진상황에 대해 예의주시하겠다.

<자동차보험료 부과 누락사건>

0 2005년 자동차부과자료 갱신작업 실시

- 1월5일: 건교부의 자동차자료 1,500만건 수령

- 5월10일: 정보관리실 연계결과 121만건 미연계(해당자료 553만건의 20%)

- 5월20일: 재확인이 필요한 11만건의 자료에대해 건교부에 확인요청

- 7월: 확인결과 8만2천건이 보험료부과에서 누락됨

※ 결과 5, 6월 보험료부과를 못해 15억8천만원의 보험료 누수발생

0 업무보고체계 허술(내부 감사에서 확인됨)

- 자격징수실: 문제의 11만건의 보험료부과여부는 담당 상임이사의 결재권한. 그러나 담당부장이 결정하고 실장과 상무이사에게 보고조차 하지 않았음.

- 전산관리실: 전산처리자료 수발․통제의 전결권자는 실장임. 그러나 자동차자료 전산연계업무 개시, 진행경과, 연계결과에 대해 구두보고 조자 하지 않았음.

0 부과자료 관리 부실

- 2001년~2005년 4월까지 신규구입이나 소유권 변동사항만 갱신하여 부과에 활용해왔음. 5년간 단 한번도 전체자료를 갱신한 적이 없음.

- 그 과정에서 자료누락에 따른 미부과 혹은 부과제외 대상차량에 대한 보험료 부과 등 부정확한 자료가 존재하여 민원 초래.

<업무보고체계 부실>

1. 올 초 건교부에서 자동차자료 1천500만건을 수령하여 보험료부과 자료를 갱신하는 작업을 하였다. 전산연계 과정에서 미연계된 자료 중 재확인이 필요한 11만건의 자료를 제외한 채 5, 6월 보험료를 고지하여 15억 8천만원의 보험료를 누락시킨 일이 있었다. 이사장님도 알고 계시죠?

(답변: 예)

2. 이 사실을 이사장님은 언제 보고받았는가?

3. 미확인된 11만건을 5월 보험료에 부과할지 여부는 상임이사에게 전결권이 있는데 상임이사가 이 사항에 대해 보고받고, 직접 결재를 했는가?(상임이사 직접 답변하도록 함. 결재하지 않고, 담당부장이 부과하지 않기로 결정했음)

그럼 이사는 이 업무에 대해 언제 보고받았는가?

3. 5,6월에 누락된 보험료15억원 추가부과 여부는 상무이사가 전결권을 가지고 있다. 7월에 추가부과할 때 상무이사 결재가 있었는가?(없었음. 실장전결로 처리하였음.) 상무이사는 이 사항에 대해 언제 보고받았는가?

4. 전산관리실에서 전산처리자료 수발 및 통제는 실장전결 사항이다. 당시 담당실장(현재 기획실장임)은 자동차자료 전산연계업무 시작부터 진행사항을 보고받았던 적이 있는가?(구두보고 조차 없었음) 그럼 언제 보고 받았는가?

5. 결재권자들은 뭐하는 사람인가? 해당업무를 관리하는 사람이다. 보고조차 하지 않은 담당자도 잘못이지만, 관리가 소홀했기 때문에 이런 문제가 발생한 것이다. 직원이 만명이 넘는 조직에서 위임전결이 제대로 이루어지지 않는다는 것은 공단운영에 심각한 문제이다. 문제가 발생한 후 담당직원만 징계해서 될 문제가 아니다. 담당관리자들의 책임도 분명히 문책해야 할 것이다.

6. 이렇게 결정권자에게 보고도 없이 업무가 진행되는 것에 대해 어떤 조치를 취하고 있는가? 다른 업무에서도 이런 문제가 발생했는지 모두 파악해봤는가?

향후 관리소홀로 인한 문제가 재발되지 않도록 직원들의 책임권한에 대해 철저한 관리가 필요하다. 이에 대한 이사장의 견해는?

<보험료 부과자료 연계 허술>

1. 2001년부터 2005년 4월까지 자동차 신규구입 또는 소유권 변동 자료만 지자체에서 받아 부분적으로 갱신하고, 단 한번도 전체자료를 점검한 적이 없었다.

2. 자료의 변동사항을 부분적으로 갱신하면, 자료가 누락되어 보험료 미부과 또는 부과제외 대상차량에 대한 보험료 부과 등 업무에 혼란을 초래한다. 차후에 잘못 고지된 보험료를 소급하여 수정한다고 해도 이에 대한 민원이 다수 발생하게 된다.

3. 5년간 일괄 갱신하지 않아서 발생한 누락 또는 추가 자료가 얼마나 되는지, 미부과 또는 추가로 부과된 보험료가 얼마인지, 이로 인해 발생한 민원이 얼마나 되는 지 조사해 봤는가?

5. 매월 변동자료만 갱신하는 과정에서 부정확한 자료가 발생하여 이번 자동차 부과자료 일괄 갱신을 한 것이다. 따라서 그동안 부정확 자료에 의해 생긴 보험료 미부과나 추가 부과에 대해 찾아내서 소급적용해야 한다. 만약 이전에 자료 중  부정확한 자료에 대한 점검이 없었다면 그로 인해 발생한 보험료 부과에 대한 책임을 져야 할 것이다. 이에 대한 이사장의 답변을 바란다.

<산재은폐 사업장에 대한 관리>

0 공단에서 산재의심 진료건에 대해 자체조사

- “S, T" 상병(외부적 요인으로 인한 손상, 중독, 화상, 골절) 중 50만원 이상 진료를 받은 건에 대해 조사

- “V, W, X,Y"상병(소상, 중독 및 기타부작용의 원인행위를 밝혀주는 상병) 중 10만원 이상 건에 대해 조사

- 연 30만건 가량 자료를 발췌하여 각 지사에서 사실확인 작업

0 산재로 처리되지 않고, 부당하게 건보로 청구한 진료비 환수현황

2000-2005년까지 11만 9천건, 433억원

※ 당일 보도자료 참조

1. 공단은 가입자들이 성실하게 납부한 보험료가 부당하게 지출되는 것을 방지할 책무가 크다. 이와 관련하여 산재 건, 교통사고 건, 제3자가해 건 등을 조사하여 진료비를 환수 조치하고 있는 것으로 알고 있다.

2. 사업장 근로자가 업무 중에 발생한 부상을 산재신청 하지 않고 건강보험으로 진료받은 건에 대해 공단에서 최근 6년간 11만 9천건, 433억원을 환수결정 한 것으로 파악되었다.

3. 현재 공단에서는 산재가능성이 높은 S상병과 T상병 중 50만원 이상 진료건에 대해서만 조사를 하고 있다. 산재환자의 부상으로 인한 상병은 다양하고, 진료비가 적게 발생하는 가벼운 부상 진료 건도 있다. 공단에서 지금보다 더 조사범위를 확대하여 산재를 건강보험으로 진료받는 사례가 없도록 해야 한다.

4. 또한 산재로 부당이득을 취한 사업장에 환수조치만 하는 것은 부당행위에 대한 소극적 조치라고 생각한다. 부당행위에 대한 경각심을 높이고, 이를 미연에 방지하기 위해 해당 사업장에 과징금등 강력한 행정조치가 필요하다고 생각한다.

5. 이는 건보재정 낭비를 막는 일 뿐만 아니라 나아가 산재로 고통받는 근로자를 보호할 수 있는 매우 의미있는 일이라고 생각한다.

6. 이사장은 향후 산재관련 조사에 대해 어떤 계획을 갖고 있는지, 그리고 해당 사업장에 강력한 조치를 취하는 것에 대해 어떻게 생각하시는지 답변 바란다.

<생계형 체납자에 대해 건강보험과 의료급여와 연계방안>

<주요내용>

0 2005년6월 현재 건강보험 체납세대는 201만 세대로 24%에 이른다. 특히 저소득층의 체납이 두드러짐(소득 하위 10등급 체납이 전체의 35%를 차지함)

0 체납금액 30만원 미만의 소액체납자들이 87만세대에 달함. 보험료 체납으로 급여정지가구 124만세대.

0 실제 소액의 보험료조차 내기 어려운 사람들이 의료보장을 못받고 방치되고 있음. 따라서 건강보험의 생계형체납자들을 차상위의료급여로 전환할 것을 적극적으로 검토해야함.

0 공단에서는 결손처분 세대에 대하여 보건복지부로 자료를 제공하여 국민기초생활보장사업에 의한 의료급여 수급권자로의 전환을 요청 227개 지사에서는 각 지방자치단체에서 요청이 있을 경우자료를 제공하고 있음.

- 2002~2004년까지 자료제공(679,724건), 수급자전환(13,825세대)

0 대안

- 건강보험 공단에서 파악된 생계형 체납자->복지부와 지자체에 통보-> 복지부와 지자체, 공단이 의료급여 수급자격 여부 판단하는 절차를 마련

- 건강보험공단과 협조하에 행정비용을 최소화하면서 의료사각지대 있는 사람들을 보호해야 함

1. 2005년 6월 현재 건강보험 전체 가입자의 25%에 이르는 201만 세대가 체납을 하고 있다. 이들 중 체납금액 30만원 미만의 소액체납자들이 87만세대나 된다. 또한 124만 세대가 보험료 체납으로 급여를 받지 못한다는 것은 작년 국감에서도 지적했다.

2. 진료도 제대로 못받으면서 소액 보험료조차 내지 못하는 생계형 체납자의 문제는 여러 차례 공단에 지적해 왔는데 별다른 대안을 내놓지 못하고 있다.

3. 6월 상임위에서 생계형 체납자는 건강보험에서만 해결할 수 있는 문제가 아니라 차상위 의료급여와 연계해서 해결할 문제라고 지적할 때 이사장도 동의를 했었다.

4. 생계형 체납자 관리에 대해서 그동안 공단에서 어떤 조치를 취했는가? 최근 결손처분을 한 적이 있는데 이것은 일시적인 구제책일 뿐 근본적인 대안은 아니다.

5. 생계형 체납자를 무조건 의료급여 수급권자로 전환해야 된다는 것은 아니다. 우선 생계형 체납자를 선별하는 기준이 필요하고, 생계형 체납자 중 의료급여 수급자격을 판단하는 절차도 필요하다.

6. 건강보험공단에서 파악한 저소득층이나 생계형 체납자들에 관한 자료를 복지부와 지자체에 제출하고, 그 자료를 토대로 복지부에서 기초생활 보장 수급자로 선정할지에 대해 적극적으로 검토할 수 있도록 공단과 복지부의 협조체계가 필요하다. 생계형 체납자에 대한 협조체계를 시스템화 시켜서 저소득층이 의료보장을 받을 수 있게 하고, 건강보험의 건전성을 도모할 수 있도록 해야 한다. 이에 대한 이사장의 계획과 견해를 밝혀달라.

<표준진료를 선도해야 할 일산병원 심사 삭감율 높다>

0 2002~2004년까지 일산병원 진료비 삭감현황

- 2002년: 청구금액 543억 중 18억 삭감(삭감률3.22%)

- 2003년: 청구금액 73억 중 12억 삭감(삭감률 1.82%)

- 2004년: 청구금액 661억 중 9억 삭감(삭감률 1.41%)

0 삭감사유별(사유 11가지)

- 요양급여기준범위 초과진료, 처방내역 미확인조제: 7억2천만원

- 비급여대상, 요양급여비용의 100분의100 본인부담항목청구: 1억1,800만원

- 2004년 삭감액 9억3,600만원 중 위 2가지 사유로 9억원이 삭감

0 국립의료원, 적십자병원, 국립암센터, 지방의료 공사등 총39개 기관 삭감현황 조사

- 2004년 삭감률 일산병원이 12위

1. 일산병원은 건강보험 모델병원으로서 병원경영과 건강보험수가와 관련한 각종 정책참고자료를 산출하고, 효율적인 환자진료체계를 구축하여 환자에게 적정의료서비스를 제공하는 역할을 수행해야 한다.

2. 일산병원의 진료내역에 대한 심사결정 현황을 보니 2002년 청구금액 561억원 중 18억원이 삭감되었다. 삭감율이 3.22%로 상당히 높았다. 2004년에는 삭감율이 1.41%로 많이 낮아지진 했지만, 제가 국립의료원과 적십자병원, 국립암센터, 지방의료 공사 등 총 39개의 공공의료기관의 삭감율과 비교한 결과 12번째로 삭감율이 높은 것으로 나타났다.

3. 심사사유별로 삭감내용을 보면, 요양급여기준 범위초과 진료나 비급여대상 또는 100대100 본인부담항목 청구 건이 상당히 높게 나타났다.

4. 표준진료를 선도해야 할 일산병원에서 이렇게 특정 사유에 대해 삭감률이 높게 나타난 이유가 무엇인가? 모두 부당 청구한 것인지, 아니면 다른 사유가 있는지 확인해 보았는가?

※ 이사장님 답변

5. 일산병원에서 최대한 적정의료서비스를 제공했음에도 삭감이 되었다면  심사기준이나, 방법에 문제가 있다는 것을 의미한다. 그럼 심사 삭감의 문제에 대해 심평원에 의견제출을 한 적이 있는가?

일산병원은 병원경영과 의료현장의 상황을 관련 기관과 협조하여 건강보험 운영에 반영될 수 있도록 해야 한다. 이런 면에 있어서 일산병원이 더욱 적극적인 노력이 필요하다. 이에 대한 이사장의 견해는?

<상담센터, 민간보험사는 되는데 건강보험공단은 안된다>

0 상담센터 설치현황

- 일산병원('04.4.1), 대전 건양대병원('05.5.12), 수원 아주대병원('05.5.2) 운영

0 상담센터 업무

- 건강보험증 발급, 자격확인, 중증질환자 등록 및 확인증 발급, 본인부담상한제 관련 현장 상담, 의료이용 불편 고충 사항 상담

0 요양기관과에 협조가 안됨(아래 현황자료)

- ‘05.1.27 서울중앙병원에 설치 협조 방문(불가: 내부공사 및 기타 사정으로)

- ‘05.2.15 국립의료원에 설치 협조 방문(불가:원장 부재 및 타부서 거부로)

- ‘05.2.22 강남성모병원에 설치 협조 문서(불가: 병원내부의 사정 및 부서간 이견으로)

- ‘05.3.3 서울대학교병원에 방문하여 협조 문서(불가: 외래공간 부족으로)

0 서울대 병원 외래공간부족으로 상담센터 설치협조를 거절하였으나 현재 삼성생명 상담센터를 운영하고 있음

1. 가입자 보호차원에서 병원 이용 중 발생되는 의료이용절차 등 건강보험제도와 관련된

환자의 애로사항을 현장에서 즉시 상담하기 위해 요양기관에 상담센터를 설치하여 운영

하고 있는 것으로 알고 있다.

2. 일산병원과 건양대병원, 아주대병원 3곳에서만 상담센터를 설치, 운영하고 있다. 이 3

곳 외에 4개 병원에도 상담센터 설치 협조 요청을 하였으나 거절당한 것으로 알고 있다.

서울대 병원의 경우, 외래공간 부족으로 거절하였는데 현재 삼성생명에서 상담센터를 운

영하고 있다.

3. 요양기관을 이용하는 환자 중 민간보험가입자 보다 전국민이 가입한 건강보험 환자가

훨씬 더 많다. 이렇게 민간보험사도 병원에서 상담센터를 설치해서 운영하고 있는데, 공

단에서 상담센터 설치와 관련해서 병원과 협의를 못한다는 것은 이 업무에 대한 의지 부

족이라고 판단된다.

4. 현재 상담센터 설치, 운영과 관련해서 어떤 계획을 갖고 있는지 답변 바란다.