국정감사 연구보고서

2006.10.10

김효석 의원실

의료급여 예산의 누수액 추정

(1) 의료급여비 현황

■의료급여비가 매년 급증해서 올해 4조 원대를 돌파할 것으로 전망됨.

■2000년 1조 6천억이던 의료급여비가 2002년에 2조 원대를 돌파하고 2005년에 3조2,372억원으로 증가했음. 금년에도 6월 상반기에만 1조 9,326억원이 청구되어 연말이면 4조원을 넘어설 확실시 됨. 02년부터 06년까지 5년 사이에 2조원대에서 4조원대로 두 배나 늘어난 것임. 특히 증가속도가 03년 8.9%, 04년 18.3%, 05년 23.7%, 06년 2.54%로 해마다 빨라지고 있음.

■최근 들어서 의료급여비가 비정상적으로 급증하고 있는 이유 중의 하나는 참여정부가 사회양극화 해소라는 구호 아래 의료급여 혜택을 대폭 늘리면서 필요한 관리를 소홀히 했기 때문임.

■급팽창의 주원인은 관리주체 부재와 제도상의 결함에 따른 도덕적 해이 때문임.

■05년 기준으로 의료급여수급자와 건강보험가입자를 비교하면, 1인당 진료비(본인부담을 포함한 요양급여비)에 있어서 건강보험가입자는 연간 52만 3천원인데 반해 의료급여수급자는 222만 9천원으로 3.6배나 많음. 본인부담분을 제외한 건보공단 또는 국고 부담액만을 비교하면 건보보다 4.8배나 많음.

■의료급여는 제도상의 결함으로 의료 공급자와 의료급여수급자의 도덕적 해이가 만연하고, 관리주체가 불분명하기 때문에 문제가 발생해도 적극적으로 해결하려는 사람들이 없음.

■의료급여 진료비가 상대적으로 많은 이유에 대해서, 복지부는 □의료급여는 노인, 장애인이 많고, 가난한 분들이라서 병에 걸릴 확률도 높다.□고 설명해 왔음. 이는 핑계에 불과함.

■최근 들어서 복지부도 의료급여 문제의 심각성을 인식하고 전국 시군구에 사례관리요원을 1명씩 배치하여 현장지도를 강화하고, 도덕적 해이를 막기 위한 의료급여 혁신 종합대책(06년 7월)을 발표하고, □의료급여제도 혁신위원회□를 구성해서 전문가들로 하여금 중장기 대책을 마련토록 하고 있음.

■그러나 복지부는 여전히 사태의 원인을 제대로 파악하지 못하고 안이하게 대처하고 있음. 일례로 현지에 배치된 사례관리요원은 비정규직 신분으로 저임금과 과로에 시달리고 있지만 시군구에서는 의료급여제도를 제대로 관리할 인센티브가 적기 때문에 제도의 실효성을 거두기 어려움. 또 복지부가 지금까지 발표한 대책들은 관리주체의 부재라는 문제의 본질을 외면하고 환자 본인부담 인상, 진료비 심사강화 등 의료 공급자와 수급자의 도덕적 해이를 막는 규제장치에만 몰두하고 있음.

(2) 의료급여예산의 누수액 추정

■김효석 의원실에서 추산한 바에 따르면, 06년 의료급여비 예상액 4조 584억 가운데 최소 2조 2,185억원에서 최대 3조 427억원이 낭비되거나 부적절하게 사용되고 있음. 이는 의료급여 예산 전체의 54.6%에서 74.9%에 해당하며, 복지부 06년 일반예산(13조 2,989억원)의 16.4%에서 22.8%에 해당하는 엄청난 규모임.

■의료급여비 누수액 추산 과정은 다음과 같음.

■복지부의 주장대로, 의료급여수급자 가운데는 노인과 장애인이 많으며, 대다수가 기초생보자이기 때문에 최하위 소득계층에 속함. 따라서 이러한 세 가지 요인(노인, 장애인, 소득)에 의한 영향을 고려하여 적정한 의료급여 지출액을 산출하였음.

■(추정1) 의료급여수급자들이 연령, 장애인 여부, 소득 등에 상관없이 건강보험가입자와 똑같이 의료기관을 이용한다고 가정하면, 182만여명에 달하는 의료급여수급자의 적정 진료비는 1조1,183억원이며 현재보다 2조9,401억원이 감소함.

■(추정2) 의료급여수급자의 높은 노인비율을 고려하여, 의료급여수급자와 건보가입자를 연령계층별로 구분하여 연령계층별로 동일하게 의료기관을 이용한다고 가정하면, 06년 적정 의료급여 진료비는 1조 5,902억원으로서, 현재보다 2조 4,681억원이 감소함. 즉 노인층을 고려해도 의료급여비 총액은 건보에 비해 4,179억원(42.2%)이 더 필요할 뿐임.

■ 65세 이상 노인비율은 건보가 8.5%, 의료급여는 25.7%임. 65세 이상 노인의 1인당 연간 진료비는 183만 7천원으로 건보 1인당 평균 진료비 58만 5천원의 3.14임.

■현실에서는, 의료급여가 건보에 비해 전 연령층에서 진료비가 상대적으로 크며, 특히 노인층이 아니라 25세~55세 사이의 연령층에서 월등히 큼. 65세 이상 노인층에서는 의료급여수급자의 의료비가 1.6배~1.9배인데 반해, 25세~29세는 6.2배, 30세~34세는 6.5배, 35세~39세는 6.3배에 달하고 있음. 이는 의료급여수급자 가운데 장애나 질병으로 일할 능력을 상실한 사람들이 많다는 것을 의미하기도 하고, 한편으로는 젊은 의료급여수급자들 사이에서 도덕적 해이가 심각하다는 것을 암시하기도 함.

■복지부에서 발표한 의료수급자의 도덕적 해이 사례를 보면, 금액이 많은 의료쇼핑 사건일수록 젊은 층의 수급자가 개입된 것으로 나타남.

■(추정3) 의료급여의 높은 장애인 비율을 고려하기 위해서, 의료급여수급자와 건보가입자를 장애인과 비장애인으로 나누고, 각각 동일한 수준으로 의료기관을 이용한다고 가정하면, 적정 의료급여 진료비는 1조 2,938억원으로 현재보다 2조 7,645억원이 감소함. 장애인 비율만 고려하는 경우, 의료급여가 건보에 비해 추가로 필요한 비용은 1천 755억원(15.7%)에 불과함.

■복지부, 보건사회연구원 등의 조사결과를 토대로 장애인의 의료보장 상황을 추정하면, 05년말 현재 전체 장애인 약 2백만명(1,944,148명) 중에서 176만명(1,756,761명)은 건강보험가입자이고 18만 7천명(187,257명)은 의료급여수급자임. 이를 건보, 의료급여 내에서 보자면 건보가입자의 3.9%, 의료급여수급자의 10.8%가 장애인임. 의료급여의 장애인 비율이 약 3배 높음.

■국민건강보험공단 자료에 따르면, 장애인은 비장애인에 비해 평균 진료비가 3.9배임. 이 비율을 적용하면, 장애인 비율이 높은 의료급여 비용이 건보에 비해 15.7% 증가함.

■(추정4) 노인과 장애인 비율을 동시에 고려한 의료급여 진료비는 1조 8,399억원임. 따라서 06년 한해에만 2조 2,185억원에 달하는 예산이 낭비되거나 부적절하게 사용되고 있다는 의혹이 제기됨.

■추정2에서 도출한 노인비율에 따른 상승요인 42.2%와 추정3에서 도출한 장애인비율에 따른 상승요인 15.7%를 동시에 고려하면 64.5%의 상승요인이 발생함. 이를 의료수급자 전체에 적용하면 건보 대비 추가금액은 7,216억원에 불과함.

■(추정5) 의료급여수급자는 최하위 소득계층에 속함. 따라서 의료급여수급자 전원이 건보의 1등급 가입자와 동일하게 의료기관을 이용한다고 가정하면, 의료급여수급 진료비는 6,천 173억원이며 현재보다 3조 4,411억원이 감소함.

■의료급여수급자는 저소득층이기 때문에 병에 걸릴 확률이 높아서 병원비가 많이 든다는 주장이 종종 제기됨. 복지부도 같은 주장을 폄. 이는 사실의 일면에 불과함. 본인부담이 있는 한, 소득이 낮을수록 병원에 갈 확률이 낮아지고 진료비도 줄어듦.

■건보공단 자료에 따르면, 소득계층별 진료비는 소득이 가장 낮은 1등급이 월 4만 5,628원이고 소득이 높을수록 높아져 20등급은 13만 2,732원으로 늘어남. 전 계층의 평균은 8만 2,662원임. 따라서 의료급여수급자를 1등급으로 가정하면 1인당 진료비는 건보대비 55.1%에 불과함.

■다만, 저소득층일수록 소득대비 진료비 비율을 다소 상승함. 1등급은 13.2%, 2등급은 7.6%로 높지만 19등급은 2.6%, 20등급은 1.7%로 낮아짐.

■(추정6) 추정4의 노인, 장애인 비율에 따른 영향과 추정5의 소득수준에 의한 영향을 동시에 고려하면, 06년 의료수급 적정비용은 1조 156억으로서 지금보다 3조 427억원이 감소함.

■건보 통계자료에서 보듯이, 소득이 낮으면 의료비 지출도 적지만, 본인부담이 전혀 없는 경우는 이와는 반대로 나타날 가능성이 큼. 진찰, 입원 등으로 상실되는 기회비용(시간, 소득)이 소득이 높은 사람일수록 크기 때문임. 의료급여수급자는, 노인이나 장애인 비율의 영향을 고려하더라도, 최하위 저소득층으로서 진료비 액수가 상대적으로 적어야 함. 그런데도 현실에서 오히려 3배 이상 많은 이유는, 병원비 본인부담이 거의 없고 진찰이나 입원 등에 따른 기회비용도 극히 적기 때문으로 추측됨.

■(추정7) 의료급여수급자가 가계소득연보의 최하위 소득계층과 동일하게 의료기관을 이용한다고 가정하면, 의료급여비 총액은 고작 2천 415억원으로서 현재보다 3조 8,168억원이 감소함.

■경제적 차원에서, 의료기관 이용자들은 진료비 가운데 본인부담분만을 기준으로 행동함. 현행 건강보험과 의료급여는 비급여를 제외하면 본인부담이 각각 72.6%, 98.2%임.

■가계소득연보에 의하면, 가계에서 지출하는 보건의료비(순수한 본인부담분)는 소득계층에 따라 커다란 격차를 보임. 가계 전체로는 월평균 10만 2,900원인데, 월소득 35만원 이하의 최하위 소득계층에서는 2만2,200원으로서 평균의 21.7%에 불과한데 반해 월소득 400만원 이상인 가계에서는 월평균 35만 1,700원을 지출하는 것으로 나타남.

■추정7은 의료급여수급자가 가계소득연보의 통계의 최하위 소득계층과 마찬가지로 전체 평균 진료비의 21.7%를 지출한다고 가정함. 이 추정결과는 의료급여수급권자에게도 건강보험가입자와 같이 30% 전후의 본인부담을 부과했을 경우의 결과를 추측하는데 도움이 됨.

(3) 의료급여제도의 문제점과 대책

■문제점은 관리주체 부재와 도덕적 해이를 부추기는 제도상의 결함으로 요약됨.

■도덕적 해이는 보건복지부의 보도자료 등을 통해서 많이 알려졌기 때문에 생략하고 여기서는 제도상의 결함과 그 대책에 대해서만 언급함.

■의료급여제도는 공공부조의 일환으로서 복지부(80% 또는 50%)와 지자체(시도 16%, 시군구 4%) 재원으로 운용됨. 주된 재원은 복지부 일반회계에서 조달되는데 시군구에서 수급자 선정 및 관리를 담당하기 때문에 관리주체가 없는 것이나 다를 바 없음.

■건보는 건보공단이 재정 및 자격관리를 동시에 담당하는 주체임. 공단은 건보 재정을 관리해야 하기 때문에 문제가 발생하면 해결에 나섬. 그러나 의료급여제도는 시군구에서 자격을 관리하고 주된 재원은 복지부 일반회계에서 지출되기 때문에 재정을 책임질 주체가 사실상 없는 것이나 다름없음.

■우리나라는 세계에서 드물게 전국민 대상 건강보험제도를 시행하고 있음. 의료급여제도는 여기서 제외된 3%~4%만을 대상으로 함. 외국처럼 건강보험제도가 여러 개로 분리되어 있으면 의료급여제도를 별도로 운영하는 것이 일리가 있으나 우리처럼 전국민 보험제도를 실시하면서 3%~4%의 국민만을 따로 떼어내서 별도로 의료급여제도를 운영한다는 것은 합리성이 떨어짐.

■의료급여제도는 건강보험과 통합하고 지자체에서 기금으로 관리해야 함.

■현재는 의료급여제도는 기초생활보장제도와 연계돼서 시행되고 있음. 기초수급자는 무조건 의료급여수급자로 인정되며(이른바 통합급여 방식), 그밖에 차상위 계층 등 일부가 의료급여수급자가 됨.

■의료급여는 기초생보제도가 아닌 건강보험제도의 일환으로서 관리되어야 함. 의료와 관련해서 저소득층에 대한 지원이 필요한 부분은 보험료와 본인부담 두 가지임. 이 가운데 보험료는 국가재정에서 책임을 지고, 본인부담은 지자체가 기금을 통해서 관리하는 것이 효율적임.

■따라서 의료급여제도를 폐지하는 대신, 현재의 의료급여 예산 가운데 일부를 저소득층의 보험료를 지원하는데 사용하고, 다른 일부를 시군구의 의료기금에 지역형편에 맞게 정액으로 배분해서 시군구가 자체적으로 저소득층의 의료비 본인부담을 지원할 수 있게 하는 것이 바람직함.

■절약되는 예산은 기초노령연금, 장애인 복지 확대, 보건의료 인프라사업 등에 사용해야 함.

■미국 TANF(Temporary Assistant for Needy Families 빈곤가구한시부조) 개혁사례를 참조할 필요가 있음.

■부양아동을 가진 한부모 가정이나 빈곤가정을 지원하기 위한 제도임. 1935년 사회보장법 이후 시행된 AFDC를 개혁한 것임. AFDC 하에서 수급자들의 복지의존성, 도덕적 해이로 재정지출이 나날이 늘어나자 1996년 클린턴 정부가 근로를 위한 복지(Welfare to work)라는 구호를 앞세워 Personal Responsibility and Work Reconciliation Act(개인책임과 근로 조정법)을 통과시키면서 지금의 TANF 제도로 바꾸었음.

■주요한 변화는, 첫째로 중앙정부가 관리하던 프로그램을 지자체로 대폭 이양하는 동시에 연방정부 지원금을 수급자 수가 아닌 정액교부금(Block-Grant) 총괄예산제로 변경하여 지자체의 권한과 책임을 동시에 강화하고, 둘째로는 수급자격을 개인당 평균 5년으로 제한하는 한편 근로소득공제, 교육훈련 프로그램을 통하여 근로유인책을 강화하였다는 점임.

■연방정부의 교부금은 6년간 그 액수가 고정되어 있기 때문에 지방정부는 운용결과에 따라서는 남는 금액을 타분야에 전용할 수도 있고 반대로 자체 예산을 추가로 투입해야 하는 경우도 생김.

■이 제도를 시행한 결과 TANF 수급자가 해마다 급격히 감소하고 있음.