[근로복지공단] 산재의료원에 대한 진료비실사 문제

【현황 및 문제점】

○ 근로복지공단의 산재의료원 ‘봐주기 실사’(?)

- 실사 결과 보험료 과다 청구가 허위 또는 부정한 방법에 의한 것일 경우에는 배액변상, 고소고발, 기관 제재 등의 조치를 취하게 되어 있음

- 최근 3년간 보험료 과다 청구로 적발된 714개병원 중 454개 민간 병원에서 허위부정청구사례가 적발되었으나, 산재의료원의 경우에는 단 한 건, 한돈 10원의 허위부정 사례도 없이 ?억원에 달하는 금액 모두가 단순 착오과잉으로 판정되었음.

- 그러나 산재병원의 경우 병원 자체에 진료비 심사팀 또는 담당자가 존재하고 있음. 그럼에도 이처럼 거액의 부당청구가 발생한 이상, 심사팀이 직무를 태만히 했거나 관행적으로 허위부정청구를 해왔든지 둘 중의 하나임.

- 또한 몇 개 병원의 실사결과를 대조해 본 결과, 동일한 유형에 대하여 달리 판정하고 있는 사례(안산중앙병원의 방사선 미판독료 -> 착오과잉, 마산삼성병원 -> 허위부정)

- 구입량을 훨씬 초과하는 사용량을 청구한 사례(안산중앙병원 산소재료대 -5,400만원) 등은 쉽게 납득이 가지 않는 부분임

- 전원 산재의료원 출신 간호사들로 실사팀이 구성되어 있는 점, 허위부정이냐 착오과잉이냐의 판단에 실사팀의 재량이 많이 작용하는 점, 실사결과에 대한 소송 등 분쟁이 빈발하고 있는 점 등을 감안할 때 면밀하고 체계적인 실사제도 운영이 요구됨.

【질의】

○ 근로복지공단 이사장님, 산재의료원에 대한 실사는 적절한 조치라고 생각합니다. 다만, 실사결과를 보니 다소 의문이 생기는 부분이 있습니다. 이사장님, 과다청구를 유형별로 나누면 크게 허위부정청구가 있고 착오과잉청구가 있는데 차이점이 무엇입니까?

○ 공단의 실사결과를 보면, 일반병원의 경우에는 17억 3천만원의 허위부정 청구사례가 적발되었습니다. 허위부정으로 판정되면 배액변상이라던지, 고소고발이라던지, 영업제한 등의 조치가 수반됩니다. 그런데 산재의료원의 경우에는 허위부정 청구액수가 단 돈 1원도 없었습니다 산재의료원이 부정수급한 돈이 총 23억원인데 모두 단순한 착오에 의한 과잉청구였다는 것입니다. 일반병원의 사례와 비교해 볼때 납득하기 어려운데 어떻게 생각하십니까??

○ 몇 개 병원의 실사결과를 직접 살펴보니까, 좀 납득할 수 없는 사례들이 있습니다. 예를 들어 똑같이 방사선사진을 판독하지 않은 채 판독했다고 청구했는데, 산재병원인 안산중앙병원은 착오과잉으로, 마산삼성병원은 허위부정으로 결론이 났습니다. 왜 그런 것입니까?

( - 안산중앙병원은 금액이 미미한데, 마산삼성병원은 금액도 크고 그 횟수도 많았음)

○ 그리고 안산중앙병원은 진폐전문병원입니다. 병원은 진폐환자들에게 제공하는 산소를 실제 사용량보다 5천4백만원이나 많이 신청해서 적발이 되었습니다. 그런데 청구한 영이 당초 구입량 보다도 많은 양이라고 합니다. 그리고 안산중앙병원같은 산재병원에는 일반병원과 달리 진료비 심사업무를 담당하는 팀이 있습니다. 이런 상황에서 과연 이 청구행위를 단순한 착오과잉으로 볼 수 있습니까? 적어도 허위로 청구해온 관행의 결과이거나, 허위부정의 미필적 고의 정도는 있었다고 봐야 하지 않습니까?

○ 자료를 보면서 본 위원이 느낀 점은 허위부정이냐 착오과잉이냐를 구분할 때 실사직원의 주관적인 판단에 의존하는 경향이 있다는 것이었습니다. 실사의 공정성과 권위를 더욱 높일 수 있는 방안이 강구되어야 한다고 보는데 답변해 주십시오.