06년 국정감사 질의서 - 심평원

고경화 의원

심평원의 삼고초려? 우리들병원에 불리한 심평원의 공식 요청 세 번 모두 묵살

■ 도입

○ 먼저 새로 원장으로 부임하고 나서 처음 맞으시는 국정감사이니만큼 원장님의 개인적인 소신을 간단하게 들어보고 싶음.

☞ 교수로 재직하시면서 평소 건강보험의 보장성 강화와 비급여 부분을 포함한 본인부담 완화를 그 누구보다 강력하게 주장하시던 원장님이신데, 막상 심평원장을 맡고나니 소신과 현실의 벽 사이에서 느껴지는 괴리같은 것은 없으신가?

☞ 혹시 원장으로 부임한 이후 건강보험의 보장성을 강화하기 위한 급여기준의 개정 등을 검토하여 복지부에 요청한 사례가 있으면 한 가지만 이야기 해 주기 바람.

☞ 앞으로도 학자일 때 가지고 있었던 소신에 부끄럽지 않도록 건강보험 급여기준을 국민의 편에서 바라보고 고쳐나가겠다고 약속 혹은 다짐을 해주실수 있겠습니까?

■ 문제점 1 - AOLD의 행정규칙 제정 문제

○ 지난번 보건복지부 국정감사에서 제기하였던 AOLD(뉴클레오톰을 이용한 관혈적 추간판절제술) 시술에 대하여 보험 급여 기준 제정을 최초로 요청한 것도 우리들병원이라는 것을 알게 되었음.

- 건강보험에서 이 AOLD시술이란 것이 처음 문제가 된 것은 1997년으로 흘러올라감.

- 1997.7.23 한 환자가 과도한 진료비에 대해 민원을 제기하자 심평원(당시 의료보험연합회)은 조사 결과 이에 대한 진료비를 불인정 하였음. 여기서 불인정이란 비급여로도 진료를 할 수 없도록 결정을 했다는 의미임.

- 그리고 같은 해 11.12 우리들병원(당시 우리들신경외과의원)이 보건복지부에 AOLD시술의 수가산정방법에 대해 최초로 질의를 하게 됨.

- 이에 심평원은 1998.6.5 신경외과 분위, 6.10 중심조, 7.6 심사위원회 회의를 거친 끝에 불인정한다는 결론을 내리고 이 같은 내용을 보건복지부에 공식적으로 전달.[별첨1]

- 그러나 이와 같은 심평원의 검토의견에 대해 2000.5.4 보건복지부의 회신은 AOLD를 비급여 대상으로 인정한다는 것이었음.[별첨2]

- 결국 복지부는 행정해석으로 2000.5.4 AOLD의 비급여를 인정했고 그해 7월 국민건강보험법 제정과 함께 한시적 비급여 대상으로 분류되었음.

☞ 이상의 과정에 사실과 다른 부분이 있습니까?

- 이것이 우리들병원의 이해관계와 반대되는 심평원의 의견을 정부가 묵살한 첫 번째 사례임.

■ 문제점 2 - 99년 4월 OLM 건의

○ 다음으로 우리들병원의 이해관계에 반대되는 심평원의 의견을 정부가 묵살한 두 번째 사례는 바로 OLM(관혈적 레이저 추간판절제술) 시술에 대한 것이었음.

-  의료보험연합회(심평원의 전신)는 지난 99년 4월 보건복지부에 ‘척추추간판탈출증 수술법에 대한 유권해석 변경 건의’ 공문[별첨3]을 발송하여 “현재 척추추간판탈출증 수술에 대한 현행 인정기준 등에 형평성 및 타당성이 결여되어 있으며 레이저를 이용한 수술방법 등에 대해 재검토가 필요하다는 의견이 제기되어 급여기준에 대한 유권해석 변경”을 건의하였음.

- 여기서 심평원은 위에서 지적한 OLM(관혈적 레이저 추간판절제술)에 대해 급여를 ‘불인정’할 것을 요청했으며[별첨4], 이에 첨부된 자료에서 대한신경외과학회 도 이와 같은 입장을 표명[별첨5]

- 그러나 이와 같은 심평원과 학회의 요청에도 불구하고 보건복지부로부터 아무런 회신도 돌아오지 않았으며, 그 후에도 이처럼 불합리한 복지부 고시는 거의 그대로 유지되었음.

☞ 원장, 사실과 다르지 않죠?

- 이것이 우리들병원의 이해관계와 반대되는 심평원의 의견을 정부가 묵살한 두 번째 사례임.

■ 문제점 3 - 사전심사제 시도

○ 세 번째로 지난 2003년 우리들병원의 척추수술 남발 문제를 해결하기 위해 사전심사제도라는 카드를 꺼내든 것이 바로 제2대 신영수 건강보험심사평가원장이었음.

- 원장님께서는 같은 대학교수로 재직하고 계셨으므로 서로 잘 아시는 사이시리라고 짐작함.

○ 김대중 대통령 재임 중이었던 2002년 2월 서재희 초대 원장의 잔여임기를 약 1년 남겨두고 2대 원장으로 임명된 서울대 의대 교수 출신의 신영수 전 심평원장은 재임중이던 지난 2003년 4월 보건복지부에 ‘척추수술 사전심의 추진방안 보고’라는 공문을 발송.[별첨6]

- 그 내용은 척추수술 비용의 변이가 크고 척추수술로 인한 부작용 및 합병증 발생 피해도 증가추세에 있기 때문에, 고가의 치료비용이 소요되는 수술로서 수술대상자의 선정에 신중을 기할 필요가 있거나 부적절한 시술을 시행할 우려가 많은 척추수술을 대상으로 심사위원회에서 먼저 심의한 후 인정된 대상자에게 요양급여를 실시하도록 하는 ‘척추수술 사전심사제’ 도입을 보건복지부에 정식으로 건의하는 것이었음.

○ 당시 공문에 따르면 신영수 심평원장은 사전심의의 대상으로 앞에서 언급된 내시경 추간판절제술 등을 선정하면서 그 사유로서 “일부 기관에서 시행되고는 있으나 Open수술(관혈적 수술)에 비해 고비용이 소요되고 수술의 효용성이 검증되어 있지 않은 수술이며 또한 충분한 보존적 치료 없이 수술이 불필요한 환자에게도 시술을 하거나 재수술의 가능성도 높으므로 불필요한 수술을 억제코자 함”이라고 밝히면서 PELD와 같은 일부 척추수술에 대해 사전심사제를 적용하고자 함.

- 당시 사전심사제를 추진하기 위한 내부 회의자료를 통해 확인한 결과 심평원은 당시 PELD 등 시술 남발의 주범을 강남 우리들병원으로 이미 지목을 하고 있었음을 확인할 수 있음.[별첨7]

- 이에 신영수 전 원장은 2003년 7월 시행을 목표로 사전심사제 도입을 위한 고시 개정안까지 마련하여 보건복지부에 정식으로 건의.

○ 그러나 신 전 원장의 이 같은 의욕적인 시도에도 불구하고 역시나 보건복지부는 어떤 이유에서인지 이 같은 공식적인 요청 공문에 대해 아무런 회신 공문도 전달하지 않았음.

- 더구나 해당 공문을 발송한 지 2개월이 지난 6월 말 당연히 전임자의 잔여임기를 채운 후 당연히 재임될 것으로 예측되었던 신영수 원장이 아니라 신언항 전 복지부차관이 후임자로 내정되었다는 정부의 발표가 이어짐.

○ 정부가 우리들병원의 이해관계와 반대되는 심평원의 의견을 정부가 묵살한 세 번째 사례임.

■ 대안

○ 안타깝게도 이 세 번의 시도가 좌절된 2003년 이후로 더 이상 심평원이 우리들병원에서 이뤄지는 AOLD의 불인정이나 사전심사제도의 실시 등을 재차 요구한 사례는 발견되지 않음.

☞ 원장, 분명 당시에는 보건복지부에 그와 같은 공식 요청을 3회에 걸쳐서 제기하였던 심평원이 2003년 이후로 더 이상 요구를 제기하지 않은 것은 해당 시술들에 대한 심평원의 의학적 판단이 변경되었기 때문인가?

☞ 아니면 그저 아무런 액션을 취하지 않았을 뿐 당시의 입장은 변함이 없다고 이해하면 되는 것인가?

☞ 왜 아무런 액션을 취하지 않는 것인가? 요구를 해 봤자 묵살될 것이라는 사실을 학습했기 때문인가?

○ 노무현 대통령이 취임하던 2003년 이후로 이와 같은 심평원의 3번에 걸친 시도가 무색하게도, 우리들병원의 급속한 성장과 함께 우리나라 척추수술은 매우 기형적으로 변화해 갔음.

○ 2002년에는 척추질환으로 입원한 환자의 17.5%가 척추수술을 받았으나 2004년에는 22.1%가, 2005년에는 23.7%가 수술을 받았음.[표1]

- 이에 대해 건강보험공단은 “최근들어 나타나는 척추수술의 증가원인은 척추질환 입원건수의 증가에 있는 것이 아니라 수술건수 자체의 증가가 주요 원인”이라고 결론을 내리고 있음.

[표1]요양기관종별 척추질환 입원환자 중 수술환자 비율(단위: %)

	2002년	2003년	2004년	2005년*	2002-2004 증가비1)	2002-2005 증가비2)
종합전문	50.1	40.0	39.8	40.6	79.4%	81.0%
종합병원	23.3	25.3	26.4	31.3	113.3	134.3
병원	15.0	19.6	29.5	31.1	196.7	207.3
의원	6.0	7.8	5.4	5.0	90.0	83.3
전체	17.5	19.5	22.1	23.7	126.3	135.4

* 2005년의 경우 1월-9월까지 자료만 포함됨

○ 그런데 2002년에서 2004년 사이에 전국적으로 척추수술이 61% 증가했으며, 그 기간동안 우리들병원의 증가세는 115.6%로서 2배에 달함.[표2]

[표 ] 02년~04년 전국 척추수술 및 우리들병원 척추수술 건수 추이(건)

	2002년	2003년	2004년	02~04 증가율
전국 척추수술 건수	41,573	56,484	66,933	61.0%
우리들병원 합계	5,272	7,955	11,367	115.6%
우리들병원 비율	12.7(%)	14.1(%)	17.0(%)	·
강남 우리들병원	5,267	6,274	6,660	·
강서 우리들병원			749	·
대전 우리들병원		422	1,601	·
부산 우리들병원		324	1,297	·
광주 우리들병원	5	935	1,060	·

○ 결국 우리들병원이 이 기간동안 우리나라 척추수술 증가를 주도했다고 결론을 내릴 수 있으며, 이로 인한 국민의료비의 낭비와 국민건강의 폐혜는 쉽게 짐작해 볼 수 있는 부분임.

☞ 저는 지금까지 원장님이 교수로서의 주장하고 활동해 오셨던 모습을 생각해 볼 때 앞에서 말씀드린 대로 학자일 때 가지고 있었던 소신에 부끄럽지 않도록 건강보험 급여기준을 국민의 편에서 바라보고 고쳐나갈 것이라고 믿어 의심치 않음.

☞ 그런 의미에서 지금까지 제가 지적한 이 3가지 심평원의 요구들, 우리들병원의 이해관계와 충돌되지만 국민들의 입장에서는 반드시 필요한 이 요구들, 그럼에도 불구하고 복지부로부터 철저히 외면당한 이 요구들이 여전히 유효하다고 믿고 싶은데 원장의 생각은 어떠한가?

☞ 단지 검토하겠다는 답변은 지금까지 원장이 학자로서 주장해 온 소신들에 비춰볼 때 솔직히 아쉬움이 남는 대답이지만 지금 복지부의 산하기관이라는 입장을 생각할 때 이해할 수 있는 여지가 없는 것은 아님.

☞ 그렇지만, 정말 의료기관들의 이해관계를 떠나서 오로지 수술비 몇 백만원으로 가계가 휘청휘청거리는 서민들의 입장에 서서 이 3가지 문제들을 바라보고 만일 원장이 보기에 이것이 국민을 위한 것이라고 판단될 때는 강하게 정부에 요구하겠다고 약속을 해줄 수 있겠나?

○ 원장이 자신의 소신과 주변의 기대에 부끄럽지 않도록 국민의 편에서 이 문제를 해결해 주리라고 믿음을 가지면서 질의를 마무리하고자 함

<추가질의>

○ 마지막으로 의원실에 접수된 우리들병원 관련 제보사항 가운데 반드시 심평원이 규명을 해줘야 할 부분이 있어서 한 가지만 요청을 하려고 함.

☞ 원장, 환자들의 민원 제보가 있을 경우 심평원이 현지심사나 현지실사를 나갈 수 있는 것으로 알고 있는데 그렇죠?

☞ 그렇다면 국회의원이 민원을 제보해도 심평원이 현지조사를 하는 것이 가능하겠죠?

○ 현행 건강보험 급여기준은 PELD시술이나 OLM시술을 할 때 2명의 환자가 1개의 레이저 소모품 장비를 사용한다고 간주하여 실구입가의 절반인 83만4,280원을 재료대로 인정해 주고 있음.

- 그러나 실제 의료현장의 전문가들에 따르면 Omnipulse spine laser fiber tip이라는 소모품 장비가 단지 2회 사용만으로 교체하는 것이 아니라 여러 번 사용할 수 있는 장비라는 의견이 있으며, 본 의원실에도 이에 대한 제보가 이어지고 있음.

수입원 : (주)세인메덱스

제조원 : TRIMEDYNE

- 이에 본 의원실에서 대략적으로만 파악을 해 본 결과 2004년 한 해 동안 강남 우리들병원 한 곳에서만 청구한 본 소모품 장비가 933개정도인데[별첨8], 관세청에 확인해 본 결과 해당 수입업체의 해당 제조원 제품을 모두 통틀어도 수량이 2004년도에 1,525개 정도에 불과함.[별첨9]

환자 1인당 장비 1/2개씩을 인정하므로 청구량의 절반이 장비 소모량임.

- 여기에는 다른 의료장비도 포함된 수치이고 전국의 다른 의료기관들도 해당 장비를 사용한다는 점에서 매우 강한 의구심을 남기는 결과임.

☞ 물론 이것을 가지고 해당 병원이 허위청구를 했다고 단정할 수는 없는 부분이지만, 상당한 개연성이 확인되고 이에 대한 제보도 계속되는 만큼, 특정 의료기관뿐 아니라 해당 레이저 장비의 청구실태에 대한 전반적인 실사를 추진해 볼 것을 제안하는 바인데 검토해서 의견을 제출해 주기 바람?

(끝)

우리들병원, 불필요한 척수수술 남발

○ 43세 홍길동(남, 가명)씨는 올해 7월 강남 우리들병원에서 칼로 피부를 절개하지 않고 뼈를 건드리지 않기 때문에 손상이 없고 당일 퇴원이 가능하다는 경피적 내시경 레이저 병용 추간판절제술(PELD, Percutaneous Endoscopic & Laser Discectomy)을 받음.

- 그런데 올해 9월 환자가 부담한 진료비 13만원 가량을 돌려주겠다는 연락을 받음. 심평원에 문의해 보니 홍씨가 받았던 시술이 부적절하게 이뤄진 것이기 때문이라는 것임. 홍씨로서는 진료비를 돌려받았다는 사실 자체는 나쁠 것이 없었으나 척추수술을 가장 잘 한다는 소문만 믿고 치료를 받았는데 부적절한 시술이었다는 말에 유쾌할 수만은 없었음.

[BOX5]

경피적 내시경 레이저 병용 추간판절제술

(PELD, Percutaneous Endoscopic & Laser Discectomy)

- 국소 마취하에서 직경 7mm의 관을 허리 옆쪽으로 삽입해 디스크에 도달하도록 삽입한뒤, 내시경을 이용하여 돌출된 디스크를 모니터로 보면서 디스크를 제거하는 방법임. 이때 사용되는 기구는 직경이 4mm 이내의 집게, 고주파열, 레이저 등을 사용함.

[그림 ] PELD 시술장면

- 국소마취하에 시행하므로, 마취의 위험성이 없고 피부를 절개하지 않으므로 당일 입원 당일 수술 당일 퇴원이 가능하다는 등의 장점이 있으나, 전통적인 관혈적 디스크 제거술에 비하여 시야가 좁고 적응이 되는 디스크가 많지 않음.

○ 사실 홍씨가 받았던 시술이 부적절한 진료로 판단된 이유는 수술을 받을 만한 충분한 이유가 없는 환자에게 시술이 이뤄졌다는 것이었음.

- 대부분의 추간판탈출증 환자들은 질병의 자연 치유과정에 의해 치료의 유무에 관계 없이 호전되는 것으로 알려져 있기 때문에 현행 건강보험 심사지침에서도 최소한 6주 이상의 보존적 요법(수술을 제외한 운동치료 등)을 시행한 후에도 심한 통증이 지속되고 신경 압박이 확인되는 환자에 한해서만 인정하도록 하고 있음.

- 그러나 홍씨의 경우는 6주 이상의 보존적 요법을 시행한 후에 수술을 시행했다는 사실이 드러나지 않아 해당 시술비 전액이 삭감되었던 것임. 이로 인해 수술을 하지 않고도 자연치유될 가능성이 높음에도 불구하고 불필요한 수술을 남발한 셈임.[그림2 참조]

○ 실제로 이런 이유 등으로 06년 8월을 기준으로 전체 레이저 내시경 시술(PELD) 건 128건 가운데 약 29건이 삭감되어, 삭감율은 약 23%에 달함.

[그림 2] 홍 모씨의 요양급여명세서 및 심사결정사항내역(심평원 제출자료)

○ 우리들병원이 수술이 불필요한 환자에게까지 무리하게 시술을 남발했다는 증거는 통계자료를 통해서도 쉽게 추정해 볼 수 있음.

[표 ] 06년 1월 한 달간 척추질환 환자수 상위 12개병원 및 해당 환자 가운데 2월까지 척추수술을 받은 환자수

환자수 순위	병원명	‘06.1 척추질환 내원환자수(A)	(A)환자中 ‘06.1~2 척추수술 환자수(B)	수술비율 (B/A)
1	우리들병원(강남)	6698	608	9.1%
2	S병원	2351	22	0.9%
3	우리들병원(대전)	2323	289	12.4%
4	우리들병원(강서)	1998	194	9.7%
5	우리들병원(부산)	1886	141	7.5%
6	B병원	1734	192	11.1%
7	I병원	1559	164	10.5%
8	B병원	1435	97	6.8%
9	Y대학병원	1399	121	8.6%
10	L병원	1383	85	6.1%
11	K대학병원	1351	41	3.0%
12	S대학병원	1334	28	2.1%

○ 2006년 1월을 기준으로 척추질환 환자수가 가장 많았던 전국 12개 병원들의 내원 환자수와 해당 환자 가운데 2월까지 척추수술을 받은 환자수를 대비해  본 결과[표 2]  일단 수술 건수에 있어서도 유수의 대학병원들을 제치고 강남·대전·강서·부산 우리들병원이 척추수술 건수 1·3·4·5위를 차지하고 있는 것을 볼 수 있음.

- 또한 1월 내원 환자수 가운데 2월까지 수술이 이뤄진 비율이 9%를 초과하는 5개 병원 가운데 3개 병원이 우리들병원이며 10.5%를 보인 I병원의 S모 원장 역시 우리들병원 출신 의사인 것으로 확인됨.

- 아무리 소문난 병원인 만큼 많은 환자들이 몰린다는 점을 감안한다고 하더라도, 암 또는 종양 환자와 같이 시급히 치료를 필요로 하는 중증 환자들이 많이 몰리는 3차 의료 기관인 유명 대학병원들보다 수술율이 높다는 점은 우리들병원에서 경증 환자에게 수술이 과도하게 남발되고 있다는 점을 시사한다고 볼 수 있음.

[표] 2001년~2005년 9월까지 척추수술 다빈도 상위 20개 의료기관

순위	수술건수	전국 수술건수 중 점유율	의료기관
1	19,256	8.55	우리들병원(2005년3월이전 병원)
2	4,491	1.99	Y병원
3	3,749	1.66	대전우리들병원
4	3,702	1.64	A병원
5	3,568	1.58	2병원
6	3,263	1.45	우리들병원(2005년3월이후 종합병원)
7	3,173	1.41	L병원
8	3,129	1.39	B병원
9	2,987	1.33	Y병원
10	2,611	1.16	부산우리들병원
11	2,541	1.13	S병원
12	2,516	1.12	S병원
13	2,475	1.10	B병원
14	2,302	1.02	N병원
15	2,184	0.97	I병원
16	2,117	0.94	H병원
17	2,015	0.89	광주우리들병원
18	1,997	0.89	C병원
19	1,913	0.85	강서우리들병원
20	1,875	0.83	S병원
계	225,229	100.00	·

○ 심평원이 03년 발표한 척추수술백서에 따르면 인구 10만 명당 수술 발생률을 비교 분석한 결과, 미국은 요추부 추간판제거술의 경우 1979년부터 1987년까지 9년간의 증가율이 75%인데 반해 우리나라는 01년에서 03년까지 불과 3년 만에 72%의 증가율을 나타내 증가속도가 약 3배 이상에 달함.

○ 이와 같은 최근의 척추수술 증가 추세 역시 우리들병원이 주도하고 있다는 점을 주목할 필요가 있음.

- 건강보험공단이 제출한 지난 2001년부터 2005년까지 척추수술 다빈도 의료기관현황 자료[표2]에 따르면 20위 내에 우리들병원 5곳이 포함되어 있음.

- 전체 우리들병원의 점유율을 보았을 때에도 02년 12.7%였던 5개 우리들병원의 점유율은 04년 17%로 급증하는 것을 알 수 있음.

○ 2002년에서 2004년 사이에 전국적으로 척추수술이 61% 증가한 것에 비해 우리들병원의 증가세는 115.6%로서 2배에 달함.[표3]

[표 ] 02년~04년 전국 척추수술 및 우리들병원 척추수술 건수 추이(건)

	2002년	2003년	2004년	02~04 증가율
전국 척추수술 건수	41,573	56,484	66,933	61.0%
우리들병원 합계	5,272	7,955	11,367	115.6%
우리들병원 비율	12.7(%)	14.1(%)	17.0(%)	·
강남 우리들병원	5,267	6,274	6,660	·
강서 우리들병원			749	·
대전 우리들병원		422	1,601	·
부산 우리들병원		324	1,297	·
광주 우리들병원	5	935	1,060	·

[그림 3] 신영수 원장 당시 심평원 복지부에 발송한 척추수술 사전심의 추진방안 공문

○ 특히 최근에는 우리들병원이 이처럼 편법적인 의료행위를 통해 커다란 상업적 성공을 거두자 이를 뒤따르는 유사 병원들이 생겨나 불필요한 척추수술의 증가세를 부추기고 있어, 단지 일개 병원의 문제를 떠나 전체 의료계와 국민건강의 심각한 위해요소로 확산되고 있음.

○ 이처럼 심각한 문제를 계속해서 야기하던 우리들병원의 행태에 대해  근본적 해결책을 제시하려는 움직임이 전혀 없었던 것은 아님.

- 지난 2003년 이 문제를 정면으로 돌파하여 우리들병원의 척수수술 문제에 메스를 들이대려한 것은 바로 신영수 전 건강보험심사평가원장이었음.

○ 김대중 대통령 재임 중이었던 2002년 2월 서재희 초대 원장의 잔여임기를 약 1년 남겨두고 2대 원장으로 임명된 서울대 의대 교수 출신의 신영수 전 심평원장은 재임중이던 지난 2003년 4월 보건복지부에 ‘척추수술 사전심의 추진방안 보고’라는 공문을 발송.[그림2 / 별첨1]

- 그 내용은 척추수술 비용의 변이가 크고 척추수술로 인한 부작용 및 합병증 발생 피해도 증가추세에 있기 때문에, 고가의 치료비용이 소요되는 수술로서 수술대상자의 선정에 신중을 기할 필요가 있거나 부적절한 시술을 시행할 우려가 많은 척추수술을 대상으로 심사위원회에서 먼저 심의한 후 인정된 대상자에게 요양급여를 실시하도록 하는 ‘척추수술 사전심사제’ 도입을 보건복지부에 정식으로 건의하는 것이었음.

○ 당시 공문에 따르면 신영수 심평원장은 사전심의의 대상으로 앞에서 언급된 내시경 추간판절제술 등을 선정하면서 그 사유로서 “일부 기관에서 시행되고는 있으나 Open수술(관혈적 수술)에 비해 고비용이 소요되고 수술의 효용성이 검증되어 있지 않은 수술이며 또한 충분한 보존적 치료 없이 수술이 불필요한 환자에게도 시술을 하거나 재수술의 가능성도 높으므로 불필요한 수술을 억제코자 함”이라고 밝히면서 앞에서 언급한 우리들병원의 시술들에 대해 사전심사제를 적용하고자 함.

- 신영수 전 원장이 이미 앞에서 지적한 우리들병원 척추수술의 문제점에 대해 당시에 이미 인지하고 있었으며 그에 대한 근본적 해결책으로서 그해 7월 시행을 목표로 사전심사제 도입을 추진하였던 것임을 알 수 있음.

○ 그러나 신 전 원장의 이 같은 의욕적인 시도에도 불구하고 보건복지부는 어떤 이유에서인지 이 같은 공식적인 요청 공문에 대해 아무런 회신 공문도 전달하지 않음.

- 그리고 해당 공문을 발송한 지 2개월이 지난 6월 말 당연히 전임자의 잔여임기를 채운 후 재임되어 새로운 임기를 시작할 것으로 예상되었던 신영수 원장이 아니라 신언항 전 복지부차관이 후임자로 내정되었다는 정부의 발표가 이어짐.

○ 물론 사전심사제는 의료기관의 불필요한 비용지출을 사전적으로 차단할 수 있다는 장점이 있기는 하지만, 시간이 과도하게 소요되어 시의적절한 의료행위가 이뤄지지 못할 수 있고 이에 따른 책임 문제 등이 있을 수 있기 때문에 매우 제한적으로만 도입되어야 할 제도임. 일부 남발의 우려가 매우 큰 일부 척추수술에 대해서만 부분적으로 적용할 필요가 있음.

- 당시 심평원이 건의했던 내용도 PELD와 같은 일부 시술에 대해서만 적용을 하자는 내용이었지 모든 척추수술에 적용하자는 것이 아니었음.  현재도 조혈모세포이식과 같은 일부 시술에 사전심사제가 적용되고 있음.

☞ 기관 대 기관의 입장에서 심평원(당시 연합회)이 요청 공문을 보냈으면 그에 대해 상응하는 어떤 회신이 있어야 하는 것 아닌가?

☞ 현재도 남발의 우려가 있는 일부 척추수술에 한해 사전심사제도를 도입할 필요성이 있다는 심평원의 입장에는 변함이 없는가?

○ 의료계의 상당수 주변 인사들은 이 인사조치가 신영수 원장이 추진하던 척추수술 사전심사제로 인한 것이라고 알고 있었음.

☞ 신영수 심평원장에 대한 이해할 수 없는 이례적인 인사가 사전심사제 추진과 관련이 있다는 지적에 대해서 원장은 어떻게 생각하나?

☞ 어쨌든 이 인사조치로 결과적으로 척추수술 사전심사제에 대한 모든 계획은 백지화되고 말았음. 만약에 그 당시에 사전심사제가 시행되었더라면 오늘과 같은 척추수술 남발의 문제점은 상당 부분 해소할 수 있었을 것이라고 보는데 원장은 어떻게 보나?

■ 대안

○ 의료는 다른 분야와는 달리 의료공급자와 의료소비자 사이에 정보와 지식이 극도로 비대칭을 이루고 있는 곳임.

- 환자들이 인터넷이나 강좌 등을 통해 알고 있다는 지식도 사실은 의학적 진실이라기보다는 의사가 국민이 알고 있기를 바라는 정도의 수준과 내용에 지나지 않는 수가 더 많음.

- 따라서 이런 극도의 비대칭적 환경에서 매우 불리한 입장에 서 있는 환자들이 피해를 입지 않기 위해서는 국가와 같은 객관적인 제3자가 진료 행위의 비용대비효과성을 검토하고 평가하는 역할을 해주는 것이 필수적임.

- 즉, 각 의료기술들이 건강에 미치는 효과, 그에 대한 학문적인 근거, 소요되는 비용과 건강수준의 향상에 미치는 단위당 비용의 분석을 거치는 HTA(Health Technology Assessment)가 전제되어야만 한다는 것임.

- 현재 이 역할을 보건복지부와 심사평가원이 맡아서 건강보험 급여여부를 정확하게 평가해 줘야 하지만 제대로 된 인정기준이나 시스템을 갖추지 못하고 있음.

- 지금부터라도 건강보험의 치료행위 및 재료 등 급여기준을 설정함에 있어 단순히 복지부 실무자의 결정 하나에 모든 것이 좌지우지 되는 주먹구구식의 의사결정시스템을 뜯어고쳐서 개별 의료행위 마다 HTA를 통한 평가를 엄격히 거치도록 하는 근본적 개선이 시급함.

○ 또한 현재의 사실상 일원화된 비급여 체제 역시 전면 개혁할 필요가 있음.

- 현재 같은 비급여라고 불리는 급여항목은 매우 이질적인 두 종류로 구성되어 있음. 하나는 필요하기는 하지만 비용이 많이 드는 것(MRI등)과 또 하나는 효과가 충분히 검증되지 않았거나 비용효과적인 유용성이 결여된 것(인공 추간판 치환술/관혈적 레이저 추간판 절제술)임.

- 이렇게 완전히 다른 종류가 하나의 항목으로 분류되어 있다보니 타당성이 없어서 비급여로 분류된 후자의 경우들이 마치 꼭 필요한 행위이지만 돈이 없어서 정부가 급여하지 않는다는 식으로 환자들의 오해를 받고 있음.

- 비급여, 인정 유보, 불인정 등과 그 성격에 따라 몇 가지 종류로 분리하고 아예 다른 명칭으로 호칭할 필요가 있음.

(끝)

‘관혈적레이저추간판절제술(OLM)’급여인정의 문제점

○ 관혈적레이저추간판절제술(OLM)은 다른 대학병원에서는 전혀 시행되지 않는 시술로서 표준 시술인 관혈적추간판제거술(피부를 절개하고 집게로 돌출된 디스크를 제거해 냄)을 수행하고 여기에 의미 없는 레이저 시술을 병행하는 수술법임.

- 대한척추외과학회에서도 본 시술에 대해 기존 시술에 비해 결과의 향상을 기대하기 어려우며, 이론적 배경이나 문헌적 근거도 찾을 수 없다고 답변하고 있음.

<관혈적추간판제거술 중 레이저 병용에 대한 현행 건강보험 급여기준의 타당성과 의학적 근거에 대한 대한척추외과학회의 검토의견>

관혈적 추간판제거술은 피부 절개를 가한다는 점만을 제외하면, 가장 확실하고 양호한 결과가 검증된 수술 방법임. 이런 관혈적 추간판제거술에서 레이저의 의미있는 역할 및 이로 인한 결과의 향상이 있을 것으로는 생각하기 어려우며, 이런 술식에 대한 납득할만한 이론적 배경이나 문헌적 근거를 찾을 수 없음.

○ 그럼에도 불구하고 보건복지부는 이 시술에 대해 건강보험 급여를 인정해 주고 있음.

[그림 ] 우리들병원 홈페이지에서 소개하고 있는 레이저 및 수핵흡인술 병행 OLM 시술법 (www.wooridul.co.kr)

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 관혈적 레이저 추간판 절제술(OLM)시 레이저를 사용하는 경우에도 급여대상으로 하고 레이저 시술용 재료는 실구입가의 1/2로 인정해 주고 있음.(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침, 2006.2월판, p.281 / 별첨1)

○ 이 시술을 시행할 경우 레이저 재료대 834,280원(재료대는 종별가산율 없음)과 수술료 468,825원(종합병원의 종별가산율 25% 반영)을 합쳐, 1,303,105원의 수가가 책정됨.(입원환자의 본인부담금은 20%인 약 26만원)

- 이는 표준적인 관혈적추간판제거술만으로 수행했을 때의 수가 468,825원(본인부담금 93,765원)에 비해 약 3배 가량 비싼 것을 알 수 있음.

○ 여기에 대해 두 가지 측면에서 문제를 제기하려고 함.

- 첫째, 이와 같은 시술에 대해 건강보험급여를 과연 인정해 줘야하는 지에 대한 급여 기준의 문제이고,

- 둘째, 병원 홈페이지에서는 분명히 본 시술을 하고 있다고 광고를 하고 있으면서[그림1] 실제 건강보험 청구는 하지 않고 있어 환자에게 비용을 모두 전가하고 있는 것은 아닌지에 대한 규명이 필요하다는 점임.

○ 첫 번째 급여기준의 문제와 관련해서는 이미 관련 학회와 심평원이 보건복지부에 이와 같은 고시의 문제점에 대해 공식적으로 공문을 보내서 급여를 인정해 주지 말아야 한다는 입장을 전달한 바 있음.

- 의료보험연합회(심평원의 전신)는 지난 99년 4월 보건복지부에 ‘척추추간판탈출증 수술법에 대한 유권해석 변경 건의’ 공문[별첨2]을 발송하여 ‘관혈적 레이저 추간판절제술’에 대해 급여를 불인정할 것을 요청했으며, 이에 첨부된 자료에 대한신경외과학회에서도 이와 같은 입장을 표명.[별첨3]

- 그러나 이와 같은 전문가들의 요청에 도 불구하고 정부는 이와 같은 요구를 묵살하고 아무런 조치도 하지 않았음.

- 그 후에도 이처럼 불합리한 복지부 고시는 거의 그대로 유지되었음.

○ 현재 암 등 중증질환에 대한 열악한 보장성과 건강보험 재정의 악화 등으로 인해 정작 필요한 환자들에게는 충분한 혜택을 주지 못하면서 담뱃값 인상 등의 편법을 동원해 적자를 보전하겠다는 상황에서 정부가 이처럼 불필요한 시술에 빠져나가는 재정지출을 방치하고 오히려 방조한다는 것은 용납하기 어려운 부분임.

- 심평원은 이미 본 급여기준을 개정할 것을 복지부에 적극 건의하고 시정을 요청해야 할 것임.

○ 두 번째로, 과연 우리들병원이 급여부분으로 되어 있는 이 시술을 실제로는 수행하면서 건강보험 청구를 하지 않은 채 환자들에게 이를 모두 전가하고 있는 것은 아닌지에 대해 심평원이 규명을 해야 한다는 점임.

- 올해 8월 한 달 동안 강남 우리들병원의 추간판 절제술별 시술현황에 따르면 AOLD가 279건, PELD가 128건, 관혈적추간판제거술 175건 등 총 582건의 시술이 청구되었을 뿐, OLM은 시술된 보고가 없음[별첨4]

- 그러나 병원 홈페이지[그림1]에서는 분명히 OLM을 시술하는 것으로 표시를 하고 있다는 점에서 실제로는 이 시술을 시행하고 재료대를 별도로 환자에게 부담시켰는지 여부에 대해 심평원이 검증을 해야만 할 것임.

(끝)