	국회의원 박재완 서울시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 702호 전화 : 02)788-2839, 784-5281 / 팩스 : 02)788-3702	보도자료 2006-107호 (10.25.)
환자 속여 배 채우나?

□ 2006.10.23. 건강보험심사평가원이 제출한 ‘현지조사결과 허위․부당청구기관 유형별 현황’에 따르면, ‘03년부터 ‘06년 상반기까지 보건복지부와 건강보험심사평가원이 2,790개 요양기관에 대해 현지조사를 실시한 결과

□ 1,658개 기관 허위․부당청구 행정처분 확정, 부당이득금 271억원 환수

□ 허위․부당청구로 인한 부당이득금 환수금액이 가장 큰 요양기관은 의원급으로 1,035개 의원 127억원, 다음으로 종합병원 79개 63억원, 한의원 234개 29억원, 약국 93개 24억원 순: <표 1> 참조

□ 요양기관별 평균 부당이득금액이 가장 많은 곳은 종합병원으로 1곳당 평균 8천만원이고, 병원이 3천만원, 약국이 2천 6백만원임.

<표 1> 현지조사결과 허위․부당청구기관 행정처분 추이

(단위: 개소, 천원)

구 분	계	2003	2004	2005	2006.6	환수금액	기관별 평균
계	1,658	526	597	504	31	27,115,748	16,354
종합병원	79	43	34	1	1	6,329,964	80,126
병원	56	20	17	19	-	1,681,994	30,036
치과병원	5	2	3	-	-	92,807	18,561
의원	1,035	319	391	306	19	12,679,807	12,251
치과의원	156	59	39	57	1	1,078,964	6,916
한의원	234	60	90	76	8	2,878,089	12,300
약국	93	23	23	45	2	23,74,123	25,528

자료: 건강보험심사평가원, 박재완의원실 재구성

주) 처분 확정된 기관을 대상으로 작성

□ 허위․부당청구 유형별로는 “급여과다 청구”가 140억원으로 부당이득 환수액의 51.5%를 차지했고, 다음으로 “내원 일수 등 허위 청구” 57억원(21.6%), “본인부담금 과다 징수” 51억원(18.8%) 순: <표 2> 참조

□ 요양기관별로 종합병원, 의원, 약국은 “급여 과다”가 차지하는 비중이 각각 82.9%, 43.9%, 53.5%로 가장 높았으며,

□ 병원, 치과병원은 “본인부담금 과다 징수”가 각각 49.4%, 65.7%,

□ 치과의원, 한의원은 “내원 일수 등 허위 청구”가 37.1%, 53.9%를 차지

<표 2> 현지조사결과 허위․부당청구 유형별 현황

(단위: 천위)

구 분	부당청구 유형	2003	2004	2005	2006.6	계(%)
계	계	13,269,494	9,269,472	4,462,941	113,841	27,115,748
	내원일수 등 허위청구	1,501,002	2,921,308	1,243,145	33,276	5,698,731(21.6)
	비급여 청구	915,172	1,058,080	336,440	32,861	2,342,553(8.6)
	급여과다 청구	8,773,788	3,629,520	1,531,159	35,088	13,969,555(51.5)
	본인부담금과다징수	2,079,532	1,660,564	1,352,197	12,616	5,104,909(18.8)
종합병원	소계	5,766,124	533,580	26,336	3,924	6,329,964
	내원일수 등 허위청구	-	-	-	-	-
	비급여 청구	-	-	-	-	-
	급여과다 청구	5,163,555	81,772	-	3,295	5,248,622(82.9)
	본인부담금과다징수	602,569	451,808	26,336	629	1,081,342(17.1)
병원	소계	665,081	570,079	446,834	-	1,681,994
	내원일수 등 허위청구	29,608	11,849	69,930	-	111,387(6.6)
	비급여 청구	65,073	52,107	1,058	-	118,238(7.0)
	급여과다 청구	218,022	354,406	49,584	-	622,012(37.0)
	본인부담금과다징수	352,378	151,717	326,262	-	830,357(49.4)
치과병원	소계	10,211	82,596	-	-	92,807
	내원일수 등 허위청구	-	-	-	-	-
	비급여 청구	3,462	-	-	-	3,462(3.7)
	급여과다 청구	-	28,347	-	-	28,347(30.5)
	본인부담금과다징수	6,749	54,249	-	-	60,998(65.7)
의원	소계	4,952,663	5,172,839	2,499,217	55,088	12,679,807
	내원일수 등 허위청구	700,476	1,273,393	566,842	2,175	2,542,886(20.1)
	비급여 청구	570,431	790,000	261,138	27,935	1,649,504(13.0)
	급여과다 청구	2,624,687	2,181,707	742,164	18,688	5,567,246(43.9)
	본인부담금과다징수	1,057,069	927,739	929,073	6,290	2,920,171(23.0)

치과의원	소계	337,253	481,199	254,938	5,574	1,078,964
	내원일수 등 허위청구	68,458	279,334	52,717	303	400,812(37.1)
	비급여 청구	139,185	105,404	67,758	-	312,347(28.9)
	급여과다 청구	99,633	79,355	121,253	1,084	301,325(27.9)
	본인부담금과다징수	29,977	17,106	13,210	4,187	64,480(6.0)
한의원	소계	1,011,675	985,335	834,259	46,820	2,878,089
	내원일수 등 허위청구	587,509	421,328	512,694	30,798	1,552,329(53.9)
	비급여 청구	137,021	110,569	6,486	4,926	259,002(9.0)
	급여과다 청구	258,147	406,661	257,763	9,586	932,157(32.4)
	본인부담금과다징수	28,998	46,777	57,316	1,510	134,601(4.7)
약국	소계	526,487	1,443,844	401,357	2,435	2,374,123
	내원일수 등 허위청구	114,951	935,404	40,962	-	1,091,317(46.0)
	비급여 청구	-	-	-	-	-
	급여과다 청구	409,744	497,272	360,395	2,435	1,269,846(53.5)
	본인부담금과다징수	1,792	11,168	-	-	12,960(0.5)

자료: 건강보험심사평가원, 박재완의원실 재구성

□ 또한, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인요청 처리 현황’에 따르면 ‘03년부터 ‘06년 상반기까지 건강보험심사평가원에 대한 진료비 확인 요청에 따른 환불 건수 및 금액은 6,514건, 25억원임: <표 3> 참조

□ ‘03년 환불 건수는 568건에 불과하였으나 ’05년에는 3,248건으로 ‘03년대비 5.7배 증가

□ 환불금액도 ‘03년 2억 7천만원에서 ’05년 14억 8천만원으로 급증하였고, ‘06년에는 20억원에 달할 것으로 예상

<표 3> ‘03-’06년 상반기 진료비 확인요청 처리 현황

(단위: 건, 천원)

구 분	접 수	처 리 현 황			기타	환불 건수	환불 금액	건당 금액
		계	정당	취하
2003년	2,682	2,494	186	1,513	227	568	272,228	479
2004년	10,058	6,798	375	4,411	792	1,220	892,777	732
2005년	8,161	11,139	919	4,969	2,003	3,248	1,481,384	456
2006.6월	5,977	5,785	1,322	2,272	713	1,478	1,027,234	695
계	26,878	26,216	2,802	13,165	3,735	6,514	2,508,618	385

자료: 건강보험심사평가원, 박재완의원실 재구성

□ <표 3>과 같이 진료비 확인요청 서비스 시행 이후, 요양기관의 착오 또는 부당행위로 발생한 환자 부담금의 환불금과 신청 건수가 급증

□ 이는 한편 제도가 점차 정착하고 있음을 암시하지만, 다른 한편 진료비 과다청구 행위가 늘어나고 있다고도 볼 수 있음.

□ 제도의 인지도가 낮아 실제 과다청구 금액은 더 많을 것으로 추정

□ 진료비 환불은 종합병원급 이상 요양기관이 대부분을 차지

□ 종합병원급 이상 요양기관의 환불 건수(1,635건)는 전체(3,248건)의 절반에 달하고, 환불금은 전체의 88%인 13억 9백 2십만원으로 집계

□ 급여대상 진료비를 비급여 처리한 경우가 환불 사유의 45.6%나 차지

□ 이는 심사청구 과정에서 삭감을 우려해 요양기관이 전액 본인부담으로 처리하는 경우가 많기 때문으로 파악 (자료: 심평원 보도자료, 2006.3.6)

□ ‘03-’06년 상반기 환불 건수 상위 50개 요양기관은: <표 4> 참조

□ 서울대가 최근 4년간 197건으로 가장 많았으며, 다음으로 서울아산병원, 엔젤산부인과의원, 가톨릭대성모병원, 연세대의대세브란스병원 순

□ 요양기관 유형별로는 종합전문병원 25개, 종합병원 12개, 의원 8개, 병원 5개로 대형병원일수록 진료비 환불 건수가 많음

□ 특이사항으로는 의원 8개 기관은 전부 산부인과라는 사실임.

<표 4> ‘03-’06년 상반기 진료비 환불 건수 상위 50개 요양기관

연번	종 별	요양기관명	환불건수
1	종합전문	서울대학교병원	197
2	종합전문	서울아산병원	114
3	의 원	엔젤산부인과의원	82
4	종합전문	가톨릭대학교성모병원	77
5	종합전문	연세대의대세브란스병원	75
6	종합전문	영남대학교병원	72
7	의 원	미즈피아산부인과의원	69
8	종합전문	순천향대학교천안병원	69
9	종합전문	의료법인길의료재단길병원	69
10	의 원	남산자모산부인과의원	68
11	종합전문	인제대부속상계백병원	67
12	종합전문	아주대학교병원	64
13	종합전문	경북대학교병원	62
14	종합병원	학교법인영신학원중앙병원	62
15	의 원	미래산부인과의원	53
16	종합전문	계명대학교동산병원	51
17	종합병원	한림대학교성심병원	47
18	의 원	한마음산부인과의원	47
19	종합전문	가톨릭대학교강남성모병원	46
20	종합전문	삼성생명공익재단삼성서울병원	46
21	병 원	미즈베베산부인과병원	43
22	종합전문	경희대의과대학부속병원	42
23	종합병원	미즈메디병원	40
24	종합전문	연세대의대영동세브란스병원	38
25	종합병원	고려대의과대학부속안산병원	37
26	종합전문	전남대학교병원	37
27	종합병원	인제대학교일산백병원	34
28	종합병원	의료법인성애병원	31
29	종합병원	대구파티마병원	30
30	병 원	나라병원	28
31	종합전문	고려대의과대학부속구로병원	27
32	의 원	양미혜산부인과의원	27
33	의 원	전한별산부인과의원원	27
34	종합병원	국립암센터병원	26
35	병 원	그레이스병원	24
36	종합전문	이화여대부속목동병원	23
37	종합전문	강동성심병원	20
38	종합전문	인제대학부속백병원	20
39	종합전문	순천향의대부속순천향병원	18
40	종합전문	고려대의과대학부속병원	16
41	의 원	마리나산부인과의원	16
42	병 원	의료법인정우의료재단프라우메디병원	16
43	종합전문	부산대학교병원	15
44	종합전문	연대학교원주의과대학원주기독병원원	15
45	종합병원	가톨릭대학교성가병원	12
46	종합병원	가톨릭대학교성빈센트병원	12
47	종합병원	분당서울대학교병원	12
48	종합병원	의료법인을지병원	12
49	병 원	봄여성병원	11
50	종합전문	충남대학교병원	11

자료: 건강보험심사평가원, 박재완 의원실 재구성

□ <표 5>와 같이 서울대학병원과 서울아산병원 등은 매년 과다진료비 환불액 청구 요양기관 상위 5위에 선정되고 환불금액도 증가 (서울대학병원의 환불금은 4억7천3백만원, 서울아산병원은 3억7천만원)

□ 그러나 행정처분 사례는 없어, 제재 미약

□ 서울대학병원, 서울아산병원, 연세대 세브란스병원 등은 중증 정도가 심한 환자들이 몰리고 진료 건수도 많아서 착오도 많을 수 있으나, 다른 전문종합병원과 비교할 때, 그리고 환불사유에 비추어 설득력이 낮음.

<표 5> 연도별 환불액 상위 5개 기관

환불사유: 1. 급여대상 진료비를 임의로 비급여처리 2. 진료수가, 관련규정에 의거 별도징수불가항목을 비급여로 처리 3. 선택진료 신청이 확인되지 않는 선택진료료 징수 4. 격리병실에 대하여 상급병실료 착오징수 5. 의약품, 치료재료 임의비급여 6. 신의료기술 신청 관련 비급여 7. CT 진료비 전액본인부담 8. 제출된 관련자료에 의한 정산처리건(자료 미제출로 임의처리) 9. 기타(청구착오, 계산착오)

(단위: 천원)

연 도	요양기관명	금 액	환불사유
2003	나라병원	22,129	1, 2, 7
	포천중문의과대학교 분당차병원	16,470	1, 2, 3, 9
	경상대학교병원	14,628	1, 2, 3, 4, 5, 9
	서울대학교병원	12,784	1 2, 3, 5, 9
	연세대의대세브란스병원	8,525	1, 2, 9
2004	서울대학병원	253,121	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
	나라병원	43,819	1, 2, 8, 9
	서울아산병원	42,333	1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9
	삼성생명공익재단 삼성서울병원	39,687	1, 2, 3, 5, 6, 8, 9
	가톨릭대학교 성모병원	29,672	1, 2, 3, 5, 8, 9
2005	서울아산병원	256,173	1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9
	서울대학교병원	139,043	1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
	국립암센터병원	50,976	1, 2, 3, 5, 7, 9
	연세대의대세브란스병원	40,360	1, 2, 3, 5, 7, 8, 9
	고려대의과대학부속 구로병원	38,584	1, 2, 3, 5, 6, 7, 9
2006.6	서울아산병원	71,497	1, 2, 3, 4, 5, 7, 9
	서울대학교병원	68,355	1, 2, 3, 5, 8, 9
	연세대의대세브란스병원	57,925	1, 2, 3, 5, 7, 8, 9
	가톨릭대학교 강남성모병원	54,892	1, 2, 3, 5, 7, 8, 9
	가톨대학교 성모병원	49,241	1, 2, 3, 5, 9

자료: 건강보험심사평가원 제출 자료(2006.9)

□ 보건복지부는 업무정지, 과징금 부과, 부당이득금 환수 등 행정처분, ‘요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제’ 등을 통해 허위․부당청구행위를 줄이려고 하지만, 허위․부당청구행위는 갈수록 심각해지고 있음.

□ 따라서 아래와 같은 제도적 개선방안을 적극 강구해야 함.

□ 진료지표가 높은 요양기관에 대해 자율시정통보의 적극 실시

□ 자율시정 미이행기관은 현지조사 후 강력한 행정제재

□ 요양기관 급여청구 담당자에 대한 주기적인 교육

□ 현지조사에서 여러 차례 적발된 요양기관의 이름 공개