[산재의료원] 산재보험료 부정청구관행의 문제

【현황 및 문제점】

○ 최근 3년간 진료비를 허위부정 또는 착오과잉 등의 방법으로 공단에 과다청구하여 적발된 현황은 아래와 같음.

(단위 : 개소, 천원)

구분	실사 기관수	적발기관수 및 금액						행정조치 현황
		계		허위부정청구		착오과잉청구		계	지정 취소	진료 제한	경고
		기관수	금액	기관수	금액	기관수	금액
계	757	714	7,971,770	454	1,732,774	660	6,238,996	333	3	49	281
’06.6	98	95	2,270,929	39	48,801	93	2,222,128	39	2	2	35
’05	216	213	2,682,752	106	225,533	207	2,457,219	106	-	8	98
’04	295	262	2,253,908	187	1,086,208	230	1,167,700	121	1	23	97
’03	148	144	764,181	122	372,232	130	391,949	67	-	16	51

※ 허위부정청구와 착오과잉 의료기관수의 합이 실사기관수를 초과하는 것은 동일의료기관에 대하여 중복지적 되었기 때문임

○ 산재의료원 산하병원에 대한 산재보험 진료비실사(실사주체:근로복지공단)는 2005년부터 시작 -> 부정수급액 대거 적발

- 부당수급액기준 상위 10개 병원 중 4개가 산재병원

연번	의료기관명	대표자	실사결과	허위부정	착오과잉	후속조치 (행정조치)
1	산재의료관리원인천중앙병원	최병훈	1,220,896,180	0	1,220,896,180	-
2	산재의료관리원 대전중앙병원	최병훈	650,580,910	0	650,580,910	-
3	동인종합병원	이달영	430,175,560	427,235,230	2,940,330	진료제한6월
4	산재의료관리원 창원병원	최병훈	199,800,710	0	199,800,710	-
5	산재의료관리원태백중앙병원	최병훈	195,108,120	0	195,108,120	-
6	광명성애병원	김윤광	93,132,570	0	93,132,570	-
7	합포의료재단 마산연세병원	윤조웅	84,802,810	361,140	84,441,670	경고
8	마산삼성병원	이수빈	71,021,430	4,901,620	66,119,810
9	마산복음병원	서원영	61,110,360	0	61,110,360	-
10	의료법인 사북연세병원	김윤향	60,757,380	13,921,600	46,835,780	경고

○ 환자 1인당 부정수급액 일반병원보다 오히려 높아

	부정수급액(백만원)	환자수	환자 1인당 부정수급액(원)
산재의료원	2,328	3,781	613,042
일반병원	1,012	1,811	559,038

※환자수는 실사당시 병원에서 제출한 인원

○ 진료비 삭감율도 일반병원 수준

- 실사가 아닌 서면에 의해 진료비를 삭감하는 진료비 조정률을 보더라도, 산재전문의료기관에 걸맞지 않게 일반 병원과 거의 비슷한 수준

- 일반병원은 급성기 환자가 많고, 산재보험에 대한 전문성이 상대적으로 낮은 점, 반면 산재의료원은 장기요양환자가 많아 진료관리가 일정하고, 심사팀이 있으며, 산재보험에 대한 전문성이 높다는 점을 감안할 때 이러한 삭감액의 과다는 문제가 있음.

(단위:천원, %)

년 도	2006.9 조정액 (조정률)	2005 조정액 (조정률)	2004 조정액 (조정률)	2003 조정액 (조정률)	2002 조정액 (조정률)
산재의료관리원	559,007 (0.98)	812,312 (1.07)	441,284 (0.60)	447,903 (0.65)	259,076 (0.39)
전체의료기관	9,323,102 (2.01)	14,557,827 (2.39)	13,480,768 (2.10)	11,583,054 (1.98)	10,642,407 (2.10)
3차의료기관	993,566 (1.06)	1,337,864 (1.09)	896,346 (0.75)	884,616 (0.77)	727,476 (0.66)

<산재의료원중 3차의료기관급 병원 비교>

년도별 병원별	2006.9 조정액 (조정률)	2005 조정액 (조정률)	2004 조정액 (조정률)	2003 조정액 (조정률)	2002 조정액 (조정률)
산재의료관리원	559,007 (0.98)	812,312 (1.07)	441,284 (0.60)	447,903 (0.65)	259,076 (0.39)
창원병원	70,147 (1.57)	102,321 (2.07)	142,571 (2.09)	100,943 (1.50)	68,161 (1.24)
순천병원	40,593 (1.25)	42,618 (0.96)	8,913 (0.24)	13,363 (0.41)	7,731 (0.20)
대전중앙병원	35,257 (0.64)	77,116 (1.21)	83,750 (1.42)	72,369 (0.99)	24,161 (0.46)
태백중앙병원	73,295 (0.72)	242,803 (1.87)	34,375 (0.25)	40,651 (0.29)	18,216 (0.14)
인천중앙병원	203,909 (1.57)	163,578 (0.81)	81,880 (0.45)	148,547 (0.86)	72,114 (0.44)
안산중앙병원	24,229 (0.38)	49,082 (0.59)	42,568 (0.58)	40,579 (0.63)	24,277 (0.55)
3차병원	993,566 (1.06)	1,337,864 (1.09)	896,346 (0.75)	884,616 (0.77)	727,476 (0.66)

【질의】

○산재의료관리원 이사장에게 질의하겠습니다.

○ 근로복지공단으로부터 진료비 실사를 받기 시작한 게 작년부터죠?

○ 실사일 이전 3년간 청구액을 조사한 결과 산재의료원의 부정청구액이 총 23억원 발생했습니다. 맞죠?

○ 부당수급액 기준 상위 10위 안에 산재의료관리원 산하병원들이 1위, 2위, 4위, 5위 등 네 곳이나 들어있습니다. 왜 그렇죠?

(…산재환자가 많다보니 절대금액 규모가 커서)

○ 그런데, 환자 1인당 부정수급액을 조사해봐도 산재병원이 더 심합니다. 일반병원의 경우 55만 9천원인데, 산재의료원은 61만3천원이었어요. 어떻게 답변하시겠습니까?

○ 또한 근로복지공단에서 실사가 아닌 서면에 의해서 실시하는 진료비 조정, 쉽게 말해 진료비 삭감율을 봐도 산재병원의 실적은 산재전문기관답지 않습니다.

○ 작년도 산재관리원의 삭감율은 1.07%, 일반 3차병원은 1.09%였습니다. 올해도 거의 비슷한 수준의 삭감율을 보이고 있습니다.

○ 이사장님, 일반 병원도 아니고 산재전문병원입니다. 일반병원처럼 급성기환자 중심으로 운영되는 것도 아니고, 일정한 증세로 장기간 요양하는 환자들이 대부분입니다. 별도의 심사인력도 있습니다. 결국 착오에 의해 과다청구할 여지는 그만큼 작은 것입니다. 그럼에도 불구하고 왜 이같은 결과가 나타나는 것입니까?

○ 진료비 청구업무에 대한 관리감독을 강화하여 삭감률과 부정수급액을 최소화하는 데 최선을 다해주시기 바랍니다.