	국회의원 박재완 서울시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 702호 전화: 02) 788-2839; 784-5281 / 팩스: 02) 788-3702 www.j11.org	보도자료 2006-76호 (10.11.)
의료기관ㆍ약국간 담합에 의해 건강보험 과다ㆍ허위청구한 단속사례 증가 (04년 6건, 05년 7건, 06년 상반기 15건)

1. 의료기관과 약국의 담합사례 단속 매년 증가

□ 종합병원, 일반 병ㆍ의원, 치과 병ㆍ의원, 한방 병ㆍ의원, 약국 등 요양기관들의 건강보험 부당청구가 [표1]과 같이 매년 꾸준히 늘어나 건보재정에 악영향을 주고 있음.

□ 보건복지부가 ‘06년 443개 요양기관을 조사한 결과, 326개(75.6%)의 요양기관에서 건강보험을 부당청구하여, 요양기관의 '도덕적 해이'가 만연하고 있음을 시사

□ ’02년 72억 1,400만원이던 부당청구금액도 ’05년 88억 6천만원, ’06년 상반기 48.9억원으로 매년 꾸준히 증가

□ 건보료 부당청구는 가짜 처방전 발급, 허위 진료내역 작성, 진료일수 늘리기, 과잉 진료ㆍ처방 등의 방법으로 이루어지고 있음.

[표1] 부당청구 요양기관 현황

구분	2002년	2003년	2004년	2005년	2006.1.~7.	계
부당청구 요양기관 수 (개)	502	535	621	689	326	2,673

자료: 보건복지부 국회제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.2.

□ 의료기관과 약국의 담합사례를 단속한 건수도 [표2]와 같이 꾸준히 증가

□ 의료기관과 약국의 담합은 과거에는 주로 의료기관에서 처방전을 교부한 환자가 특정약국에 갈 수 있도록 담합한 사례가 많았음.

□ 그러나 ‘05년부터는 의료기관이 과다ㆍ허위처방전을 발행하여 약국에 진료비를 청구하면 약국은 심평원에 약제비용을 부당청구하는 새로운 방식이 출현

□ 이러한 부당청구는 건보재정을 갉아먹는 ‘건강보험 도둑질’에 해당

[표2] 의료기관과 약국의 담합 건수 (단위: 건)

구분	2003년	2004년	2005년	2006년 상반기	계
의료기관	3	3	3	6	15
약국	2	3	4	9	18
합계	5	6	7	15	33

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

□ [표3]과 [표4]는 의료기관과 약국의 담합사례를 유형별ㆍ지역별로 분류

[표3] 의료기관과 약국의 유형별 담합사례

구분	의원기관 (개)	약국 (개)	계 (개)	비율 (%)
의료기관과 약국간의 몰아주기식 담합	6	8	14	42.4
진료 편의제공	1	1	2	6.1
금품수수 약국이 의원에게 금품을 제공한 것임.	1	1	2	6.1
의료기관과 약국간의 담합으로 증액․과다․허위청구	5	7	12	36.4
기타	2	1	3	9.1
계	15	18	33	100

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

[표4] 의료기관과 약국의 지역별 담합사례

구분	의료기관 (개)	약국 (개)	계 (개)	비율 (%)
서울	5	7	12	36.4
부산	-	1	1	3.0
대전	2	4	6	18.2
울산	1	1	2	6.1
경기	4	3	7	21.2
전북	2	1	3	9.1
전남	1	1	2	6.1
계	15	18	33	100

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

2. 의료기관과 약국의 구체적인 담합 사례

□ 의료기관과 약국이 담합하여 심평원에 진료비와 약제비를 과다ㆍ허위ㆍ증액 청구하는 경우는 의료기관과 약국이 [표5]와 같이 동일 건물 또는 인근에 자리 잡고 있는 경우가 대부분임.

□ 진료비와 약제비를 과다ㆍ허위ㆍ증액 청구키로 담합한 사례를 연루된 기관의 수로 분류하면 [표6]과 같음.

[표5] 과다ㆍ허위ㆍ증액처방전을 통한 부당청구 의료기관과 약국의 위치

구분	의료기관 (개)	약국 (개)	계 (개)
인근 위치	3	5	8
같은 건물	2	1	3
확인 불가	-	1	1
계	5	7	12

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

[표6] 과다ㆍ허위ㆍ증액처방전을 통한 부당청구 연루기관의 수

구분	발생 건 수 (건)	의료기관 (개)	약국 (개)	계
의료기관1- 약국1	3	3	3	6
의료기관1- 약국3	1	1	3	4
의료기관만 부당청구	1	1	-	1
약국만 적발 해당 약국과 담합한 의료기관은 2006.10. 현재 담합 여부를 조사 중임. 해당약국은 업무정지 1개월의 처분을 받았음. (자료: 보건복지부, 박재완 의원실 제출자료, 2006.9.29.)	1	-	1	1
계	6	5	7	12

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

□ 부당청구 사례의 전형인 [표7]의 경우, 아래와 같은 절차에 따라 진행

□ 지방의 W소아과는 03.9.~04.7. 허위처방전을 발행하여 부당청구한 혐의로 05.10. 보건복지부 의료급여과와 심평원의 현지실사에서 적발

□ 동 의원 내원환자 중 1명을 선택하여 1회 의료기관 방문을 4~5회 방문한 것으로 W소아과가 진료비를 청구하였고, 약국에서도 처방전에 따른 조제를 위해 허위처방전이 필요했으며, 이를 W소아과에서 제공받았음.

□ 특히 W소아과는 인근의 3곳 약국과 담합: Y약국과는 03.9.1.~12.31., B약국과는 04.1.~04.4., 또 다른 B약국과는 04.4.~04.7. 사이에 각각 허위처방전을 발급하여 진료비와 약제비를 허위청구

[표7] 의료기관과 약국의 과다ㆍ허위ㆍ증액처방전 실제 사례

요양기관명	구체적 위반내용	검찰․경찰 처리결과	행정처분 조치결과
W소아과	허위처방전을 발행하여 약국에 전달하고 진료비 청구	구약식처분(06.9.21.) 구약식처분은 검사가 약식명령을 청구하는 것으로 일종의 기소처분임. 구약식이란 통상적으로 벌금이 선고될 것을 예상하는 사건에 대하여 벌금금액을 정하여 검사가 청구하는 것임. 이 경우, 법원은 피고인을 소환하지 않고 서류재판만으로 벌금을 선고함. 법원에서 서류재판만으로 사건을 종결하는 것이 문제가 있다고 생각하면 ‘통상회부’라고 하여, 정식재판에 붙이게 됨.	폐업 (2006.6.2.)
B약국	W소아과로부터 허위처방전을 받고 약제비용 청구	구약식처분(06.7.28.)	업무정지 1월
Y약국		구약식처분(06.7.28.)	업무정지 1월(과징금 270만원)
B약국		구약식처분(06.7.28.)	업무정지 1월(과징금 1,710만원)

참고: 위 사례는 대전에서 있었던 일임.

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

□ 또 다른 특이한 의ㆍ약사간 담합사례는 ‘06년 단속된 [표8]의 사건

□ S내과의원은 인근 특정약국(W약국)으로 처방전을 몰아주는 담합행위를 했음. 그러나 S의원은 인근 I약국에 대해서는 전혀 다른 행태로 담합

□ I약국의 경우, 만성 질환자인 단골환자 이름을 S의원에 알려주고 먼저 환자에게 조제를 해준 뒤 나중에 S의원에서 처방전을 찾아감. 처방전 없이는 조제가 불가한데도 S의원은 I약국의 불법행위를 인정

[표8] 의료기관과 약국의 담합 사례

요양기관명	구체적 위반내용	검찰․경찰 처리결과	행정처분 조치결과
S내과의원	특정약국(W약국)으로 환자유도, I 약국의 조제업무 지원	구약식	업무정지45일 (과징금 12,937,500원 갈음)
W약국	S내과의원에서 유도하는 처방 조제	혐의없음. (증거불충분)	업무정지 30일 (과징금 10,800,000원 갈음)
Y약국	S내과의원으로부터 조제업무지원 받음.	구약식	업무정지 30일 (과징금 17,100,000원으로 갈음)

참고: 위 사례는 서울시 동대문구에서 있었던 일임.

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

□ 의료기관과 약국이 담합하여 환자를 특정약국으로 가도록 유도하는 밀어주기식 담합은 [표9]와 같이 그 유형을 나눌 수 있으며, 담합 실례는 [표10]과 같음.

[표9] 의료기관과 약국의 밀어주기식 담합 유형

구분	의료기관 (개)	약국 (개)	소계 (개)
요양기관의 환자가 특정약국으로 갈 수 있도록 담합	3	5	8
특정의원의 처방전이 특정 약국으로 전송 또는 배달	2	1	3
특정약국이 특정의원 환자의 조제비 면제	1	1	2
특정약국이 특정의원 특정환자의 본인 부담금 면제	0 해당 의료기관은 환자 내원일수를 늘려 진료비를 심평원에 부당청구 하였으므로 전형적인 밀어주기식 담합사례의 통계에서는 제외	1	1
합계	6	8	14

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

[표10] 의료기관과 약국간 밀어주기식 담합 사례

요양기관명	구체적 위반사항	검찰․경찰 처리결과	행정처분 조치결과
H의원	약국개설자와 담합	약식명령 (벌금 200만원)	업무정지1월
Y약국	H의원의 처방전 소지자들에 대해 조제비 면제	약식명령 (벌금 200만원)	업무정지 1월에 갈음하는 과징금(6,300,000원) 처분

참고: 위 사건는 울산에서 2004년 단속된 담합사례임.

자료: 보건복지부 의약품정책팀, 박재완 의원실 제출자료, 박재완 의원실 재정리, 2006.10.5.

3. 향후 대책

□ 의료기관과 약국의 담합사례는 의원실에 제출된 통계보다 더 많이 있을 것으로 추정되므로 실태조사 필요

□ 보건복지부의 건보공단 감사에서 지적되었던 건강보험 부당청구 326개 요양기관가운데 담합 의혹이 있는 기관에 대해서는 심평원이 ‘데이터 마이닝’(data mining) 작업을 통해 담합 여부를 조사해야 함.

데이터 웨어하우스를 구축한 다음 정보분석 과정을 거쳐 경영전략을 지원하는 정보를 추출하는 작업임. 즉, 데이터 웨어하우스에 숨겨진 데이터간 유형과 관계를 탐색하고 이를 분석하는 작업임. 기업의 의사결정을 하는데 사용하는 일종의 데이터 베이스 분석방법이다. 관계가 없는 것 같이 보이는 데이터의 관계를 알아내는 방법임.

□ 새로운 담합사례에서 부당청구가 확인되면 부당청구금액 환수에만 그치지 말고, 행정처분기준인 연간 480만원 이상인 경우 건보공단 등이 현지조사를 통해 행정처분으로 이어지게 해야 함.

□ 보건복지부의 ‘06년 건보공단 정기감사에서 04년 2개, 05년 6개 기관 등 총 8개 기관이 행정처분 대상기관이었으나 현지조사에서 누락되었음이 지적됨. 특히, 某 의원의 경우, 516만원의 진찰비용을 이중 청구해 업무정지 20일(과징금시 4배)에 해당되었으나, 건보공단은 현지조사도 않고 환수조치만 취함. 보건복지부는 과징금 처분시 219,930,000원을 추가 환수할 수 있을 것으로 전망 (자료: 메디게이트, 2006.10.3.)

□ 의료기관과 약국의 담합으로 건강보험을 부당청구한 경우 고의성ㆍ계획성이 입증되면 면허자격 정지 등 강력한 제재 검토

□ 의ㆍ약간 담합은 약물의 오ㆍ남용에서 국민건강을 지키겠다는 의ㆍ약분업 취지와도 배치

□ 담합은 금전적 이윤을 담보로 하므로 환자를 ‘돈’으로만 평가하는 일부 부도덕한 의ㆍ약사의 ‘도덕적 해이’가 주된 원인

□ 의사협회와 약사회도 회원들에게 자성을 유도하는 노력 강화