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2006.10.11

60세 이상 고령자 척추수술 급증 가운데

2004년 척추수술 다빈도 순위 상하위 20개 의료기관 실수진자 대비 수술률, 입원환자 대비 수술률 최초 공개

실수진자란 진료를 실제 받은 사람을 의미하므로, 동일 질환으로 여러 번 진료를 받아도 실수진자는 한명을 의미함.

■ 국정감사자료 출처: 국민건강보험공단

<척추수률 연간 30%증가, 60대 이상 고령자 척추수술 급증, 척추수술 가장 많이 이루어지는 연령대 60대, 2002년 대비 2004년 70대이상에서 척추수술 증가율 94.6%로 가장 높아>

연도별 척추수술 현황을 살펴보면, 2002년 척추수술 총 건수가 41,573건에서 2004년 66,993건으로 2년 만에 척추수술 건수가 61%나 증가하여 연평균 30%이상의 높은 증가율을 보이고 있음.

연령별 척추수술 건수를 살펴보면 60대의 척추수술이 가장 많으나, 척추수술 증가율은 70대이상이 가장 높아 2002년 대비 2004년의 척추수술 증가율은 70대가 94.6%로 60대 68.2%를 앞질러 60대이상 고령자를 대상으로 척추수술 증가가 이루어지는 것이 특색임.

성별로 살펴보면 여성은 70대이상을 제외하고 연령대가 높아질수록 척추술이 증가하는 반면, 남성은 40대까지 연령대가 높을수록 척추수술이 증가하나 50대에는 오히려 줄어들었다 60대에 다시 증가하다가 70대이상에 감소하는 소위 M자형을 나타내고 있음.

따라서 여성과 남성의 척추수술 경향이 다르며, 여성이 남성보다 척추수술을 상대적으로 더 많이 하는 것으로 나타남.

<표 1> 성․연령별 척추수술 건수

(단위: 명, %)

<가장 대표적인 척추수술 유형 1위 추간판제거술, 2위 척추고정술>

연도별 척추수술 유형별 건수를 살펴보면 2004년 이루어진 전체 척추수술 92,993건 가운데 추간판제거술이 42,346건으로 45.5%를 차지하였고, 이어 척추고정술이 26,717건으로 28.7%를 차지하여 두 유형의 척추수술이 전체 척추수술의 74.2%를 차지하였다. 10명중 7명이상이 추간판제거술이나 척추고정술을 받는 것으로 나타남.

<표 2> 연도별 척추수술 유형별 건수

<2002-2005.9. 기간 동안 프랜차이즈 포함 특정 병원(총 6개기관)에서의 척추수술 건수 32,807건으로 상위 20개 의료기관 총 척추수술 건수의 45.6%차지>

프랜차이즈를 포함하여 전국에 분포한 6개 W병원의 경우 2002년부터 2006년 9월까 기간 동안 이루어진 척추수술건수는 32,807건으로 같은 기간 동안 이루어진 총 225,229건의 14.5%를 차지하였으며, 같은 기간 동안 척추수술 다빈도 상위 20개 기관에서 시술된 척추수술 71,864건의 45.6%를 차지하는 것으로 나타남.

<표4> 4개년도 다빈도 척추수술 의료기관 목록(2002.1 - 2005.9)

순위	수술건수	전체건수 중 비율	요양기관명	소재지
1	19,256	8.5%	W병원(병원)1)	서울
2	4,491	2.0%	YY병원	서울
3	3,749	1.7%	W병원	대전
4	3,702	1.6%	A병원	서울
5	3,568	1.6%	2병원	서울
6	3,263	1.4%	W병원(종합병원)2)	서울
7	3,173	1.4%	L병원	경기
8	3,129	1.4%	B병원	대구
9	2,987	1.3%	YY병원	서울
10	2,611	1.2%	W병원	부산
11	2,541	1.1%	SS병원	서울
12	2,516	1.1%	R병원	서울
13	2,475	1.1%	B병원	서울
14	2,302	1.0%	N병원	서울
15	2,184	1.0%	I병원	경기
16	2,117	0.9%	H병원	서울
17	2,015	0.9%	W병원	광주
18	1,997	0.9%	J병원	광주
19	1,913	0.8%	W병원	서울
20	1,875	0.8%	SN병원	서울
합계	71,864	31.7%

1) 2002년 1월부터 2005년 2월까지 병원급이었음

2) 2005년 3월3일부터 현재까지 종합병원급으로 변경됨

<실수진자 대비 수술률 최저 1.3%, 최고 20.5% 15배 이상 차이, 입원환자 대비 수술률 최고 97.1%, 최저 9.5%로 10배 이상 차이>

2004년도 척추수술을 50건 이상 시술한 의료기관 219개를 대상으로 다빈도 순위 상하위 20개 기관별 척추수술 현황 자료에 따르면 평균 입원환자 대비 수술건의 비율은 22.1%인 것으로 밝혀졌다.

S병원은 실수진자 대비 수술건의 비율이 20.5%로 가장 높아 100명의 척추질환가 진료를 받으면 이중 수술이 20건 이상 이루어지는 형편임.

대전에 소재한 W병원은 입원환자대비 수술건 비율이 97.1%로 평균 입원환자 대비 수술건수 비율인 20.5%에 비해 4배 이상 높아 이 병원원에 100명이 입원하면 97건 이상의 척추수술이 이루어지는 형편임.

MH병원의 경우 실수진자 대비 수술건의 비율은 1.35로 100명이 진료를 받는 경우 수술이 이루어지는 건수는 1건에 불과하고, 입원환자대비 수술건수 비율은 9.5%로 100명이 환자가 입원하는 경우 수술은 9건에 불과한 것으로 밝혀짐.

한편, 척추수술 다빈도 상위 20개 기관 중 실수진자 대비 수술건수의 비율이 10%를 넘는 의료기관 모두 9개임.

입원환자 대비 수술건수의 비율이 70%이상 상회하는 기관은 7개였으며, 이중 90%를 상회하는 의료기관도 3개나 되었음.

<표 3> 2004년 다빈도 순위 상하위* 20개 기관별 척추수술 현황

다빈도 순위	요양기관명	척추관련질환 실수진자(명)	척추관련질환 입원환자(명)	척추수술 건 수(건)	실수진자 대비 수술건의 비율(%)1	입원환자 대비 수술건의 비율(%)2
1	W병원(강남)	52,859	10,501	6,660	12.6	63.4
2	2병원	12,013	2,669	1,722	14.3	64.5
3	W병원(대전)	9,005	1,648	1,601	17.8	97.1
4	W병원(부산)	16,465	2,572	1,297	7.9	50.4
5	B병원	12,504	1,905	1,228	9.8	64.5
6	N병원	6,427	1,345	1,154	18.0	85.8
7	YY병원	10,937	2,291	1,110	10.1	48.5
8	W병원(광주)	13,800	1,123	1,060	7.7	94.4
9	A병원	18,148	2,393	1,036	5.7	43.3
10	L병원	14,666	1,787	836	5.7	46.8
11	J병원	5,621	1,106	798	14.2	72.2
12	W병원(강서)	6,710	1,309	749	11.2	57.2
13	S병원	3,576	773	734	20.5	95.0
14	R병원	8,813	949	709	8.0	74.7
15	Y병원	14,343	1,860	692	4.8	37.2
16	분당SN병원	11,267	1,315	687	6.1	52.2
17	SS병원	14,733	1,820	678	4.6	37.3
18	KB병원	4,038	843	672	16.6	79.7
19	SB병원	8,909	972	657	7.4	67.6
20	BK병원	9,690	1,293	590	6.1	45.6
200	K병원	3,386	246	58	1.7	23.6
201	JY병원	2,190	198	57	2.6	28.8
202	Y신경외과의원	4,143	268	56	1.4	20.9
203	SM병원	1,367	224	56	4.1	25.0
204	H신경외과의원	2,229	111	56	2.5	50.5
205	SB병원	1,233	169	55	4.5	32.5
206	KR병원	2,650	176	55	2.1	31.3
207	JD병원	4,322	242	55	1.3	22.7
208	SC병원	1,834	164	55	3.0	33.5
209	SY병원	1,966	100	54	2.7	54.0
210	NJ병원	1,757	186	54	3.1	29.0
211	SA병원	3,876	319	53	1.4	16.6
212	IB병원	2,118	264	53	2.5	20.1
213	HD병원	2,319	321	52	2.2	16.2
214	Y정형외과의원	2,463	110	52	2.1	47.3
215	KW병원	3,762	193	52	1.4	26.9
216	HJ병원	1,661	158	51	3.1	32.3
217	O병원	1,915	170	51	2.7	30.0
218	SS병원	1,762	163	50	2.8	30.7
219	MH병원	3,914	527	50	1.3	9.5

* 하위기관은 1년 수술건수가 50건 이상인 기관을 대상으로 함

1. (척추수술 건/ 척추관련질환 실수진자수)×100

2. (척추수술 건/ 척추관련질환 입원환자수)×100

평균 입원환자 대비 수술건의 비율: 22.1%

<김춘진의원 의견>

척추질환의 치료는 보존요법과 수술요법으로 나누어질 수 있는데, 수술은 한번 이루어지면 본래의 상태로 회복할 수 없다는 측면(비가역성)에서 가장 최후에 이루어져야 하며, 이루어진다 하더라도 매우 신중히 이루어져야 함.

그럼에도 불고하고 우리나라에서는 약물치료와 물리치료 등 보존요법보다 수술요법에 더 많이 의존하는 경향은 환자, 의료인 및 의료기관, 제도미흡, 국민건강보험공단과 정부 책임 등 다양한 원인의 복합적 문제이기 때문임.

우선, 환자의 입장에서는 현재 세대 가운데 가장 육체적인 노동을 많이 한 60대 이상의 어르신들은 정도의 차이일뿐 대부분 허리통증을 포함한 척추질환이 있음. 고령일수록 통증이 심한 반면, 수술의 위험성과 수술 후의 문제점 신중함은 덜한 경향이 있음.

한편, 의료기관 혹은 의료인 입장에선, 환자들이 이미 수술을 결심하고 수술을 요구하는 경우 의료기관의 경영수지 등의 압박으로 인하여 수술의 위험성에 대하여 충분히 이해시키지 않고 환자의 요구를 들어줌.

제도적인 측면을 보았을 때, 미국의 경우 국가차원에서 척추수술 지침서를 마련한 바 있음.

우리나라에서 가장 빈번하게 이루어지고 있는 척추수술 유형중의 하나인 척추고정술에 관한 미국의 National Guidelines Clearing House 자료를 살펴보면, 수술 후유증의 심각성을 환자가 인식하도록 수술 전에 임상 심리 정신 상담을 받도록 하고, 수술의사는 (한 조사에 따른) 수술로 인한 치료실패율이 50%, 재수술률이 23% 이상임을 환자에게 숙지시켜, 양자로 하여금 척추고정술 지침서 서류하단에 서명하도록 하는 등, 환자와 의료인 양자 모두가 수술의 위험성을 알 수 있도록 정부나 나서서 가이드라인을 제시하고 있으나,

우리나라에선 건강보험재정을 책임지는 국민건강보험공단이나 국민건강보험심사평가원 그리고 정부 모두 어떠한 지침서나 가이드라인을 만들지 않은 상태.

(별첨1. 미국 척추수술 지침서 관련 자료 참조요망)

뿐만 아니라 의료인과 의료기관입장에선 보존치료에 대한 낮은 수가체계로 인하여 수가가 낮은 물리치료나 약물요법보다는 수가가 높은 수술요법을 택하는 유혹에 빠질 수 있으며,

현행 의료제도하에서는 카이로프랙틱 등 다양한 대체요법이 제도적으로 양성화되어 있지 않아 약물치료, 물리치료 등 수술요법이 아닌 보존요법에 대한 의료소비자 선택권이 충분이 보장되어 있지 않음.

< 대 안>

정부는 국민에게 안전하고 비용효과적인 다양한 대체요법을 선별․검증하여 양성화하여 의료소비자 선택권을 확대해야 할 책임이 있고

불필요한 건강보험재정의 누수를 방지해야 할 의무가 있는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 불필요한 수술이 이루어지지 않도록 의료수가체계를 개선하여 의료인과 의료기관이 수술요법보다는 보존요법을 이용할 수 있는 유인체계를 마련해야 하고,

의료인의 전문성을 침해하지 않는 범위에서 의료인과 환자 모두에게 척추수술에 신중을 기할 수 있도록 척추수술에 대한 가이드라인을 마련․제시해야 할 것임.

이와 관련하여 김춘진의원은 척추질환을 포함하여 근골격계질환에 대한 대체요법인 카이로프랙틱을 양성화하는 의료법개정안을 정기국회내 대표발의할 예정임.

■ 보도자료 문의: 유경선보좌관 (011-9730-3314)

별첨 1

미국 척추수술 지침서

미국 국립지침 정보교환소(National Guidelines Clearinghouse)는 각종 수술에 관한 지침을 두고 있다. 이 기관의 전신은 미국의사협회와 미국건강보험회사가 협력관계로 설립되었다.

The National Guideline Clearinghouse™ (NGC) is a comprehensive database of evidence-based clinical practice guidelines and related documents. NGC is an initiative of the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of Health and Human Services. NGC was originally created by AHRQ in partnership with the American Medical Association and the American Association of Health Plans (now America's Health Insurance Plans [AHIP]).

The NGC mission is to provide physicians, nurses, and other health professionals, health care providers, health plans, integrated delivery systems, purchasers and others an accessible mechanism for obtaining objective, detailed information on clinical practice guidelines and to further their dissemination, implementation and use.

출처: http://www.guideline.gov/about/about.aspx

<요추 절제 수술 지침서 번역>

신경 압박이 하나에 있을 때

절차	보존치료	임상 결과
			주관적		객관적		영상촬영
요추(허리) *후관절 절제 *디스크 절제 *미세 디스크 절제 *척추 신경공 절제	최소 4주간 치료해도 실패할 때: *물리치료 *소염치료 *견인	그리고	감각 증상이 아래와 같을 때 *방사통 *화끈거림 *무감각 *저림 *하체의 이상감각	또는	*해당 신경의 관할 근육이 감각 이상 또는 근력 감소(발 들지 못함, 대퇴사두근 약함) *반사 신경이 변하거나 * EMG 검사에 양성	그리고	* 비정상인 검사 결과가 해당신경과 주관적 개관적으로 일치가 발견 될 때 * CT, MRI또는 척수조영술
측면이나 중앙에서 발생하는 척추관 협착증이 신경압박이 아니거나, 척추고정술의 필요가 아니면 의사 상담자의 검토가 공식적으로 요구된다.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=4206&nbr=003214&string=discectomy

○ 요약

환자를 최소 4주 이상 보존요법을 시행해도 여전히 방사통 화끈거림 저림 감각마비 발을 들지 못하고 대퇴사두근 약하고 반사신경이 변하고 EMG 검사에 양성이며, 눌린 신경과 증상 부위가 CT MRI 척수조영술의 진단과 대조하여 일치할 때 수술.

<원문>

GUIDELINE TITLE

Criteria for entrapment of a single lumbar nerve root.

MAJOR RECOMMENDATIONS

Criteria for Entrapment of a Single Lumbar Nerve Root

PROCEDURE	CONSERVATIVE CARE	Clinical Findings
			SUBJECTIVE		OBJECTIVE		IMAGING
LUMBAR: LAMINECTOMY LAMINOTOMY DISCECTOMY MICRO-DISCECTOMY FORAMINOTOMY	Failure to improve with four weeks minimum For example: Physical therapy Non-steroidal anti-inflammatory agents Traction	AND	Sensory symptoms in a dermatomal distribution may include: Radiating pain, burning, numbness, tingling or paresthesia of lower extremity		dermatomal sensory deficit or motor deficit (eg. foot drop, quardceps weakness) or reflex changes or positive EMG		Abnormal test results that correlate with the level of nerve root involvement consistent with subjective and objective findings. Tests include: CT Scan OR MRI OR Myelogram
Requests for authorization to treat lateral or central spinal stenosis not accompanied by nerve root entrapment or the necessity of arthrodesis will be reviewed by a Physician Adviser.

<척추 고정술 지침서 번역>

I. 보존요법을 최소 3개월 이상하고 수술의사는 수술적용 여부를 2회 이상 검토 할 것. 신경장애가 있으면 예외로 한다.

II. 일반통증(방사통아님)으로 요추 불안정(instability)이 4mm이상을 확인 할 것.

III. 디스크 제거, 추궁 절제와 동시에 척추고정술을 할 때 기계적(mechanical) 요통으로 인한 통증과 불안정, 방사통이 CT MRI 진단과 일치여부를 확인 할 것.

IV. 나사못으로 인한 가관절증, 신경 장애, 방사통을 CT MRI 진단과 비교할 것.

V. 척추고정술을 근접 부위에 추가로 할 때 척추수술 지침서와 일치하는지  확인 할 것.

VI. 아래는 척추고정술 적용 아님

- 요추 한쪽의 단일 신경압박은 디스크 절제나 추궁절제(절대적)

- 몸 상태가 안 좋은 경우(이하 상대적)

- 흡연자

- 다발성 퇴행성 요추 질환

- 척추 고정술 전에 12개월 이상의 장애

- 척추 수술후 최소 6개월 동안 회복이 안 될 때

- 심리사회적 질환자는 결과 부정적(약물복용자 알콜중독자 꾀병 등)

VII. 수술의가 척추고정술을 할 때는 아래사항을 숙지할 것.

- 수술 후 2년간 장애 안될 확률은 32%.

- 워싱턴 주의 노동자 보상프로그램으로 척추고정술을 받은 근로자의 50%이상이 통증이 호전되지 않거나 악화.

- 2년안에 재수술율은 약 23%.

- 흡연자의 척추고정술은 재수술 증가.

- 수술 후 현재 통증이 없다고 완전히 나은 것은 아님.

- 워싱턴 주 근로자중에 척추고정술은 재수술율이 2배나 높다.

- 수술후 계속 심한 통증이 있다면 2달에 한번씩 6개월 간 신경검사와 CT와 엑스레이 검토.

- 모든 환자는 수술전에 척추고정술후 오는 만성 장애에 관한 심리와 정신적인 상담을 꼭 할 것.

- 수술에 이르게 된 과정에 대해 면밀히 기록해서 관련기관 요청에 대비.

- 수술전에 의사와 환자는 척추고정술 지침서를 보고 논의 후, 서류 하단에 양자가 서명하고 문서를 잘 보관 할 것.

참고: 원문이 일부는 편의상 번역을 하지 않은 부분있음.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=4210&nbr=003218&string=spine+AND+surgery#s24

○ 요약

보존요법을 최소 3개월 시행한후 통증이 개선되지 않을때 의사는 좀더 면밀히 검토하고 수술전에 모든 환자는 만성 수술후유증에 대한 심리 정신 상담을 하고, 수술의사는 치료실패율이 50%이상, 재수술률이 23% 이상임을 숙지하고, 환자와 의사가 척추고정술 지침서를 이해하고 문서에 서명한 후 수술함.

<원문>

GUIDELINE TITLE

Guidelines for lumbar fusion (arthrodesis).

BIBLIOGRAPHIC SOURCE(S)

Washington State Department of Labor and Industries. Guidelines for lumbar fusion (arthrodesis). Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries; 2002 Aug. 5 p.

GUIDELINE STATUS

This is the current release of the guideline.

This guideline updates a previous version: Washington State Department of Labor and Industries. Guidelines for lumbar fusion (arthrodesis). Olympia (WA): Washington State Department of Labor and Industries; 1999 Jun. 5 p.

MAJOR RECOMMENDATIONS

Conservative care (consisting of all the following) should be tried first.

The patient should have at least three months of conservative therapy for low back pain, which predominantly emphasizes physical reconditioning.

The surgeon requesting the lumbar fusion should have personally evaluated the patient on at least two occasions prior to requesting the fusion.

Exception: If the patient has a progressive neurological deficit, both conditions above can be waived.

If conservative care has failed to relieve symptoms and the patient has had no prior surgery, lumbar fusion should be considered only if the patient has one or more of the following:

Mechanical (non-radicular) low back pain with instability

Instability of the lumbar segment is defined as at least 4 mm of anterior/posterior translation at L3-4 and L4-5, or 5 mm of translation at L5-S1 or 11 degrees greater end plate angular change at a single level, compared to an adjacent level. Adequate flexion/extension views should be taken utilizing techniques that minimize the potential contribution of hip motion to perceived lumbar flexion or extension.

Note: Only single level fusions will be approved for patients with no prior spinal surgery.

Spondylolisthesis exists with one or more of the following:

Objective signs/symptoms of neurogenic claudication OR

Objective signs/symptoms of unilateral or bilateral radiculopathy, which are corroborated by neurologic examination and by magnetic resonance imaging (MRI) or computed tomography (CT) (with or without myelography) OR

Instability of the lumbar segment as defined above.

If conservative care has failed to relieve symptoms and the patient has had a prior laminectomy, discectomy, or other decompressive procedure at the same level, lumbar fusion should be considered only if the patient has one or more of the following:

Mechanical (non-radicular) low back pain with instability (as defined above) at the same or adjacent levels OR

Mechanical (non-radicular) low back pain with pseudospondylolisthesis, rotational deformity, or other condition leading to a progressive (measurable) deformity OR

Objective signs/symptoms compatible with neurogenic claudication or lumbar radiculopathy that is supported by MRI or CT (with or without myelography) and by a detailed clinical neurological examination OR

Evidence from a post-laminectomy structural study of either:

100% loss of facet surface area unilaterally, OR

50% combined loss of facet surface area bilaterally

If conservative care has failed to relieve symptoms and the patient has had a prior fusion at the same level, lumbar fusion should be considered only if the patient has one or more of the following:

Pseudarthrosis with or without hardware failure, confirmed by objective evidence of pseudarthrosis (e.g. abnormal thin slice CT scan)

Neurogenic claudication supported by either MRI, CT, or myelography

Lumbar radiculopathy supported by either MRI, CT, or myelography, or supported by a detailed clinical neurological or neurosurgical examination

If conservative care has failed to relieve symptoms and the patient has had a prior fusion at a level adjacent to the new one being considered, lumbar fusion should be considered only if the patient meets the same criteria as described for patients with no prior history of spinesurgery (see above).

Contraindications for lumbar fusions, even when patients meet the criteria described above.

Absolute contraindications

Lumbar fusion is not indicated with an initial laminectomy/discectomy related to unilateral compression of a lumbar nerve root.

Relative contraindications

Severe physical deconditioning

Current smoking

Multiple level degenerative disease of the lumbar spine

Greater than 12 months of disability (time-loss compensation benefits) prior to consideration of fusion

No evidence of functional recovery (return to work) for at least six months following the most recent spinesurgery

Psychosocial factors that are correlated with poor outcome, such as:

History of drug or alcohol abuse

High degrees of somatization on clinical or psychological evaluation

Presence of a personality disorder or major psychiatric illness

Current evidence of factitious disorder

When the physician wants to proceed with a lumbar fusion request:

The physician should be aware of the following research based findings:

The chance of an injured worker no longer being disabled 2 years after lumbar fusion is only 32%.

More than 50% of workers who received lumbar fusion through the Washington workers' compensation program felt that both pain and functional recovery were no better or worse after lumbar fusion.

The overall rate of reoperation within 2 years for all fusions is approximately 23%.

Smoking at the time of fusion greatly increases the risk of pseudarthrosis.

Pain relief, even when present, is not likely to be complete.

The use of spine stabilization hardware (metal devices) in Washington workers nearly doubled the chances of having another surgery.

The operating surgeon should follow the lumbar fusion patient at least every two months for the first six postoperative months. At the six-month examination, if the patient is still experiencing significant pain, a face-to-face evaluation should be conducted, which includes all of the following elements:

Neurologic examination

Thin slice CT to rule out pseudarthrosis

Repeat flexion/extension films to rule out instability

If new objective neurologic signs are absent, and if there is no objective evidence of fusion failure, the patient may have reached maximum medical improvement and an impairment rating (permanent partial disability [PPD] assessment) may be appropriate.

Prior to lumbar fusion, clinical psychological or psychiatric assessment should be performed on all patients who meet the lumbar fusion criteria and who have been receiving time-loss compensation benefits. This assessment is intended to help the requesting surgeon identify specific psychological risk factors for chronic disability that may be barriers to recovery following lumbar fusion.

All intraoperative determinations of instability that lead to fusion must be clearly documented at the time, and (if requested by the Department of Labor and Industries) subsequently discussed with a peer surgeon.

Although adding to the clinical database, provocative discography, diagnostic facet joint injections, and pain relief during the use of a rigid spinal brace are not definitive indications for fusion.

Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF), if indicated, should be done only in conjunction with a posterior stabilization procedure.

Note: Prior to surgery, the physician should discuss with the patient the information provided in the form attached to the original guideline ("What You Should Know about Lumbar Fusion Surgery"). After discussing these details, both the physician and patient should sign at the bottom of the form. The form should be kept in the patient's medical records at the requesting surgeon's office.