2006. 10. 17(화)

[2006 국정감사]                                                                 ❚국민건강보험공단

국민건강보험공단

○ 건보 재정, 어떻게 해결할 것인가?

- 성급한 보장성 강화, 인기영합주의 아니었나?

- 담뱃값 인상과 보험료 인상은 해결책 아니다.

- 재정안정화대책을 반드시 빌트인(built-in) 시켜야 한다.

○ 건보의 보장성 비율 논란과 그 해결책

○ 체납 독촉보다 저소득층의 붕괴 막기위한 제도적 개선 먼저 해야

○ 모델병원으로서의 일산 병원 위상 제고

○ 소액 진료보다 중증질환 보장 강화해야

○ 소외계층 건강검진 수검율 증진 위한 대책 마련 필요

○ 위법의료기관 명단 공개로 환자 선택권 확보해야

○ 공단 권력 비대, 제약사 목숨 손안에

건보 재정, 어떻게 해결할 것인가?

- 성급한 보장성 강화, 인기영합주의 아니었나?

- 담뱃값 인상과 보험료 인상은 해결책 아니다.

- 복지제도에는 재정안정화 대책을 빌트인(built-in) 시켜야 한다.

1. 성급한 보장성 강화, 인기영합주의 아니었나?

건보 재정이 다시 적자다. 공단 자료에 따르면 연말까지 1,794억원의 당기수지 적자가 예상된다.

연초에 예상했던 적자액 2,975억원에 비하면 1,180억원이나 줄었다. 보험료율 인상이 기대했던 6.9%에서 5.4%로 낮아지는 바람에 보험료 수입이 1,700억원이 줄고, 담뱃값 인상 불발로 건강증진기금 지원금이 1,500억원 줄어들 전망이다.

그러나 식대 등 급여가 예정보다 지연되면서 지출이 4,700억원이나 주는 바람에 연초 계획보다 적자가 축소되는 것이다.

건보재정은 2001년 위기를 맞았다가 국고지원을 늘리면서 정상화됐다. 2002년부터 담배부담금이 투입됐다.

2004년, 2005년에 당기흑자를 내서 누적흑자가 1조2,545억원 쌓였다. 올해 당기적자가 1,800억 정도에서 멈춘다면 누적수지는 아직 1조원 남짓 흑자다.

다만, 2004년과 2005년에 당기흑자였다고는 하지만 정부지원금(국고+담배부담금)을 빼면 실제로는 막대한 적자였다. 02년 2조6천억이던 정부지원이 05년에는 2조8천억으로 늘었고 올해는 2조9천억원이 넘는다.

그런데 2005년 누적흑자가 1조 2천억 쌓였다고 한 일이 뭔가? 고령화 사회가 진전되면 노인의료비가 급증한다.

지금부터 흑자를 많이 쌓아놓아도 노인 의료비를 감당하기 어렵다. 그런데 흑자 조금 쌓였다고 곧바로 보장성을 강화했다. 매년 9천억원 이상 지출을 늘렸다.

일부는 희귀난치성 보장확대고 대부분은 식대 급여다. 내년부터는 식대급여 등으로 연간 9천억원 이상 지출이 늘어난다. 이것만으로도 누적흑자 1조원이 거의 사라진다.

복지부와 공단의 주장에 따르면 담뱃값 인상이 안 되는 경우 내년 건보 수입에 3천억원 이상의 차질이 생긴다.

내년 후반기가 되면 현금유동성 부족으로 급여지출 불능사태에 빠질 수도 있다는 얘기다.

식사는 치료와 직접적 관련이 없다. 그런데도 요구하는 사람들이 많다는 이유로 급여 대상에 추가했다.

한쪽에서는 아주 적은 숫자가 걸리는 희귀난치성이라고 늘리고 또 한쪽에서는 많은 숫자가 관련된 식대라서 늘리고 있다.

이렇듯 보장성을 강화하는데 아무런 원칙이 없다. 보장성 강화라고 하지만, 희귀난치성 확대는 명분 쌓기에 불과하고 실제로는 식대 급여처럼 인기영합주의에 좌우되는 것은 아닌지 불안하다.

건보재정을 이런 식으로 관리하면 대책이 없다. 건보는 지금부터 고령화사회의 노인의료비 지출에 대비해 나가야 한다.

이런 식으로 가면 얼마 지나지 않아 건보료를 10% 이상으로 올려야 할지 모른다.

2. 담뱃값 인상과 건보료율 인상이 해결책 아니다!

정부지원 가운데 담배부담금 지원은 5년 한시적 조치였다. 금년 말로 종료다. 그런데 복지부는 금년 6월 국민건강보험법 개정안을 내면서 담배부담금 지원도 포함했다. 개정안의 골자는 재정에서 보험료 수입액의 20%를 지원하는데, 국고에서 14%, 담배부담금에서 6%를 지원한다는 것이다. 담배부담금 지원은 물론 담뱃값 추가 인상을 전제로 한 것이다. 만일 담뱃값 인상이 좌절되면 건보는 현금을 지원받을 수 없기 때문에 유동성 위기에 빠진다.

이 개정안은 복지부가 냈지만 건보의 연구결과 및 의견을 토대로 작성된 것으로 알려졌다. 공단과 복지부의 이런 요구가 과연 올바른 것인가? 과연 담뱃값 인상이나 보험료 인상 외에는 방법이 없는 것일까?

<의료급여제도를 개혁하면 건보재정 정상화가 가능하다!>

재정 누수만 막아도 건보재정 정정화가 가능하다. 국민 96.3%가 건보의 적용을 받는데 3.7%만 의료급여제도에 속해있다. 의료급여는 복지부 재정에서 지출되기 때문에 건보와는 직접적인 관련이 없다. 공단은 지급관리만 대행하고 있다.

06년 10월 현재 의료급여수급자가 약 180만명 약간 넘는다. 그런데 진료비가 4조원이 넘는다. 일인당 진료비가 건보의 3.7배다.

김효석 의원실에서 이것저것 다 따져서 계산해 보니까, 4조원 가운데 최소 2조원 이상이 낭비 또는 부적절하게 사용되고 있는 것으로 밝혀졌다. (10월 12일자 보도자료 ‘의료급여 누수액’ 참조)

건보공단, 심평원은 의료급여 관리에서 손을 놓고 있다. 당연하다. 자기 돈이 나가는 것이 아니니까 특별한 관심이 없다. 시군구도 열심히 하지만 역부족이다. 그럼 앞으로 누가 이 문제를 관리해야 하나? 복지부가? 심평원이? 시군구에서?

우리는 전 국민 공보험제도다. 모든 국민이 건보가입자인데 왜 3~4% 사람들만 건강보험에서 분리되어야 하는지 타당한 이유를 발견하기 어렵다.

의료급여를 건보에 통합해야 한다. 그럼 건보재정이 악화될 것이라고 걱정하는 사람이 있다. 그렇지 않다. 현재 의료급여 예산 4조원이 있다. 이 중에서 타당한 금액을 정부가 건보에 지원하면 된다. 의료수급자 180만명의 적정 진료비를 계산해서, 그 가운데 공단에서 지급해야 하는 액수를 복지부가 건보에 지원하라는 것이다.

의료급여수급자는 건보로 통합되면 보험료와 본인부담 진료비 두 가지를 부담해야 한다. 그러나 대부분은 전혀 부담을 안 해도 된다. 보험료는 국가에서 건보에 지원하기 때문에 지금처럼 면제된다. 본인부담 진료비는 국가에서 각 지자체에 사정에 맞게 정액을 배분해서 지원하다. 이렇게 의료수급자를 건보에 통합하고, 시군구가 중앙정부로부터 재정지원을 받아서 관리하게 되면, 현재의 의료서비스 수준을 떨어뜨리지 않고도, 상당한 금액을 절약할 수 있다. 우리는 최소 1조원 이상이 절약될 수 있다고 추산하고 있다.

3. 재정안정화대책을 반드시 빌트인(built-in) 시켜야 한다.

현재 정부에서 사회보험징수공단(가칭) 설립을 추진 중이다. 4대 공보험 공단(건보공단, 연금공단, 복지공단)의 적용/징수업무를 통합해서 국세청 산하에 둔다는 것이 골자다. 09년 출범 예정이다.

정부 안에 따르면, 현재 3공단에 소속된 1만여명의 적용징수 인력(전산/총무 등 지원인력 1,400명 포함) 가운데 5천명 정도를 징수공단에 편입하고 나머지 5천명은 각 기관의 추가적인 업무에 배치한다고 한다.

공보험 부과징수업무의 통합은 오래전부터 많은 사람이 주장해 왔다. 이번 정부의 징수공단 설립안은 지금까지 3공단 적용징수인력의 절반에 해당하는 약 5천여명의 인력이 사실상은 잉여인력이었다는 사실을 고백한 것이나 다를 바 없다. 그러하다면 지금까지 이로 인한 국가적 손실이 얼마였다는 것인가. 이런 낭비요인을 제거하지 않고 담뱃값을 올려서 건보재정을 메우려 했던 복지부와 건보공단의 처사는 어떻게 봐야 하는가. 만시지탄의 감은 있으나, 징수공단 설립 계획을 환영하지 않을 수 없다.

건보공단만 보자. 현재 인력이 약 1만3백명이다. 그 가운데 적용/징수 인력은 약 4천명(41%)이다. 앞으로 2천명 정도는 징수공단에 편입되고 2천명 정도는 노인수발보험 등의 업무에 배치되어야 한다.

노인수발보험은 08년 7월부터 시행 예정이다. 건보공단이 운영을 맡는다. 그런데 수발보험 대상 노인은 주로 시군구에 거주한다. 저소득층 노인을 우선 대상으로 하기 때문에 국민기초생활보장 수급자와 많이 겹친다. 그런데 기초생보는 시군구에서 수급자를 파악하고 관리는데, 수발보험은 건보가 관리하게 된다면 서로 중복이 될 수밖에 없다. 특히 수발보험 수급자격을 관리하려면 두 가지가 필요하다. 하나는 수발이 필요한가에 대한 의학적 판정이고 또 하나는 보험급여를 할 것인가를 결정하는 소득조사다. 의학적인 판정은 건보가 주관이 돼도 문제가 없다. 그러나 소득조사는 기초생보 관리와 겹친다.

또 의료급여와도 겹치다. 현재 기초생보 수급자는 자동으로 의료급여 수급자가 된다. 일부 차상위계층 수급자만 특별 심사기준에 따른다.

는 제도는 현재 중앙정부 재정에서 지출되는데 자격관리는 시군구에서 한다. 책임 주체가 불분명하다. 누구도 제대로 관리를 안 한다. 그 결과는 참담하다.

이렇게 수발보험, 기초생보, 의료급여의 세 가지 제도가 서로 중복되고 모순된다. 이 세 가지 제도를 통합적으로 관리해야 한다. 먼저 의료급여와 수발보험은 건보와 통합해서 건보에서 통합관리하고, 시군구는 건보와 협력해서 기초생보, 의료급여, 수발보험 수급자의 자격을 통합관리하는 한편, 시군구 의료기금을 직접 운영함으로써 자기책임을 강화해야 한다.

수발보험은 일인당 비용이 많이 든다. 시설수발은 감가상각비용까지 고려하면 매월 2백만원이 넘게 들 것이다. 재가수발이라도 매월 수십만원 이상이 든다. 또 수발보험은 일단 시행되면 급속히 확대될 수밖에 없다. 여기저기서 대상을 늘려달라는 요구가 빗발칠 것이다. 선거 한번 하면 대상자가 2배로 늘지도 모른다. 지자체는 서로 대상자를 확대하기 위해 경쟁할 것이다.

수발보험 비용은 보험가입자들의 수발보험료와 재정에서 충당된다. 이렇게 되면, 의료급여의 예에서 보듯, 수발보험 수급자는 쉽게 늘어난다. 반대로 보험료는 올리기 어렵다. 그럼 재정투입을 늘여야 한다. 건보공단은 적자가 나면, 언제나 그렇듯, 국가재정만 의존할 것이다. 누구도 책임질 사람이 없다.

건강보험이든 수발보험이든 재정건전화를 위한 안전장치가 반드시 필요하다. 적자가 누적된 다음에 재정건전화를 논해서는 늦다. 이해당사자들이 많아지면 개혁이 어렵다. 예를 들자면 3년 단위로 수지 상황에 따라 보장성 비율, 보험료, 본인부담 비율이 자동으로 조절되는 장치를 만들어야 한다. 모든 복지제도는 설계 당시부터 확실한 재정안정화 장치를 제도 속에 빌트 인(built-in) 시켜놓아야 한다.

건보의 보장성비율 논란과 그 해결책

정부 공식발표에 따르면 우리나라의 건강보험 보장성 비율은 2005년 말 현재 65%임. 참여정부는 이 비율을 장차 80% 수준까지 높인다는 중장기계획을 세우고 우선 2008년 71.5% 달성을 목표로 2005년부터 4년간 총 3조7천억원의 재원을 투입한다는 계획임.

<정부의 건강보험 보장성 강화계획>

	2005년	2006년	2007년	2008년
급여율	65%	68%	70%	71.5%
재정투입	1조5천억원	1조원	7천억원	5천억원

자료: 보건복지부

건강보험 보장성이란 총 진료비 가운데 건강보험급여가 차지하는 비중을 말함. 1에서 보장성 비율을 밴 수치가 본인부담비율임. 이 본인부담금에는 두 가지가 있음. 보험은 적용되나 법에 따라 환자 본인이 부담해야 하는 법정본인부담금과 보험 자체가 적용되지 않는 비급여 항목의 본인부담금이 그것임.

우리나라 현행 시스템으로는 비급여 항목에 관한 정보를 정확히 파악할 방법이 없음. 그 때문에 정부가 발표하는 보장성 비율을 두고 과대평가 논란이 끊이지 않았음.

의료기관은 진료비 총액에서 본인부담분은 환자 본인에게 직접 청구하고 보험급여분은 건강보험심사평가원을 거쳐서 건강보험공단에 청구함. 이렇게 의료기관이 심평원과 건보공단에 보낸 청구서에는 비급여 항목이 빠져 있어서 이 부분에 대한 정확한 통계자료를 알 수가 없음.

현재 정부가 발표하는 보장성 비율은 건보공단에서 병원들을 상대로 샘플 조사를 해서 얻어진 추정치임. 그런데 병원들은 일반적으로 비급여 진료비 액수를 축소신고하는 경향이 있으며, 따라서 보장성 비율도 과대평가되는 경향이 있음. 실제로 일부에서 통계청의 도시가계지출  등을 기초로 우리나라의 보장성비율을 계산한 바에 따르면 50% 중반까지 떨어지는 것으로 나타남.

우리나라 진료비 총액은 도시가계지출을 토대로 추정하는 것이 더 정확하겠지만 건보공단 샘플조사 때처럼 의료기관별로 통계자료를 입수하지 못한다는 단점이 있음.

복지부와 건보공단은 앞으로 샘플조사와 더불어 도시가계지출 통계에 따른 보장성 비율도 함께 추계해서 발표하겠다고 함. 이렇게 되면 보장성 지표가 두 가지 있는 꼴이어서 혼선이 불가피함.

그런데 이 문제는 의료기관이 보험급여를 신청할 때 비급여 항목도 동시에 보고토록 하면 손쉽게 해소됨. 단 개별 의료기관의 비급여 항목 정보는 국세청 소득정보와 마찬가지로 엄격하게 비밀보장이 되어야 할 것이. 아울러 개인들이  비급여 항목을 포함해서  자신의 진료기록을 조회할 수 있도록 함으로써 미래 e-Health 체제 구축을 위한 토대를 만들어 나가야 할 것임.

(참고) 보장성과 비슷한 뜻으로 급여율이란 용어가 있음. 건보공단에서는 급여율이란 용어를 많이 쓰는데, 이때는 비급여항목을 제외한 급여항목 진료비에서 건보공단급여비가 차지하는 비중을 뜻한다는 사실에 유의해야 함. 건보공단이 발표하는 급여율은 06년 6월 현재 73.5%임.

체납 독촉보다 저소득층 붕괴 막기 위한 제도 개선 먼저 해야

올해 7월 현재 체납자 200만 건이 넘고 금액  금액만 1조3천억원에 달하며, 전체의 절반 이상이 25개월 이상 장기 체납자임.

징수율 해마나 하락세, 단순 인력 투입이 아닌 시스템을 통한 개선안 찾아야

보험료 징수율이 2002년 89.3%이후 해마다 감소해 올해 6월 현재 81.9%로 낮아지고 있으며, 납기 내 징수율 역시 4년째 71%대를 넘지 못하고 있음.

이처럼 징수율이 저조한 것에 대해 공단에서는 경기침체와 징수여건의 악화 등으로 들고 있음.

특히, 징수관련 인원의 감축으로 많은 어려움이 있음을 토로함.

그러나 단순히 인력만을 많이 투입하면 징수율을 높일 수 있다는 발상은 지극히 전근대적인 발상임.

공단은 그동안 체납보험료 징수를 위해 단순히 우편과 전화 등을 통한 징수 독려만을 할뿐 제도적 개선에는 둔감했던 것이 사실임.

저소득층 체납율 심각, 사회적 비용 증가로 이어질 것

공단의 보험료 체납에 가장 큰 영향을 미치고 있는 요인은 저소득층의 납부능력 상실 및 부담으로 볼 수 있음.

실제 체납의 계층별 분포를 볼 때 월 부과액 5만원 이하 체납세대가 전체의 76.8%에 달하고 금액 기준 60.3%에 달하는 등, 대부분이 저소득층에서 체납현상이 나타나고 있음.

특히, 저소득층의 체납현상은 단순히 공단 제정을 악화시키는 것 뿐 아니라 이들이 의료서비스를 받을 수 있는 기회를 박탈당한다는 측면에서 보다 문제가 있음.

실제 체납자 대부분이 체납 이후 의료기관 이용률이 현저하게 떨어지는 것으로 알려지고 있는 것은

경제적 어려움→보험료 체납→의료기관 이용 제한→잠재적 질병 요인 증가→질병으로 인한 경제적 파산→의료급여/생활보호대상자로 전락→보험료 납부대상자 감소 및 국가 의료비 부담 증가

등으로 이어지는 악순환으로 이어지는 첫 단계로 이에 대한 근본적인 해결 방안을 시급히 모색할 필요성이 있음.

부과금액에 대한 누진제 적용 등 근본적인 제도 개선 필요

이에 대해 공단은 주기적으로 체납 상황을 판단하여 저소득층에 대한 체납 탕감 등을 실시하고 있으나, 이는 이미 문제가 발생한 후에 나타나는 수습에 불과하며,

이러한 상황이 지속될 경우 보험료를 체납한 후 탕감 받을 수 있는 사회적 모럴 헤저드를 유발할 수 있다는 측면에서 제도적으로 옳은 것이라 볼 수 없음.

차라리 보험료 부과시스템을 사전에 정비하여 누진제 등을 도입하는 등 원천적으로 소득에 따른 보험료 부담을 경감하고 최소한의 보험료부담 기준을 정하는 등 사전적 조치를 취하여

저소득층의 체납과 질병 등으로 이어지는 고리를 사전에 차단하여야 할 것임.

재산 보유자 및 지능적 회피자에 대한 철저한 조사 필요

이와 함께 우리사회의 가장 큰 병패 중에 하나인 의도적 회피자와 직장과 지역 가입의 차이를 이용한 지능적 회피자에 대한 조사를 위한 제도 역시 재정비할 필요성이 있음.

국세청에서도 우리나라의 자영업자 소득파악률이 50%에 불과하다고 할 정도로 지역가입자들의 소득을 파악하는 것은 쉬운 일이 아님.

특히, 공단은 금융계좌추적권조차 없는 만큼 이에 대한 파악이 대단히 어려울 것임.

이와 함께 많은 재산을 보유하고 있는 사람이 재산 보유에 따른 보험료 납부를 회피하기 위하여 위장 취업 등을 통해 직장가입으로 돌리는 등의 지능적 회피 역시 심각한 문제임.

물론, 통합징수시스템으로 전환할 경우 이러한 문제가 일정 부분 보완될 수 있을 것으로 보이나, 근본적으로 직장가입자와 지역가입자의 부과시스템에서 오는 괴리인 만큼 이를 사전에 보완하고 통합적으로 징수 할 수 있는 시스템을 확보하는 것이 중요할 것임.

공단에서도 부과체계 개선을 위해 지난 2004년 연구를 하였으나 실질적인 성과를 거두지 못했으며, 여전히 또 다른 연구만 하고 있음.

이러한 사각지역이 생길 경우 근본적으로 사회보험적 성격을 띠고 있는 보험제도 전체에 대한 국민적 신뢰도에 큰 문제를 야기한다는 측면에서 보다 시급하게 대처할 필요성이 있을 것임.

모델병원으로서의 일산 병원 위상 제고

공단에서는 건강보험 모델 병원과 지역 내 공공의료 기능을 수행하기 위하여 2,256억원의 비용을 들여 일산병원을 설립, 운영 중임.

일산병원은 745병상 24개 진료과에 정원만 789명에 달하는 종합병원 수준으로서 건강보험 모델병원을 위해 건강보험 정책참고자료를 산출하고, 적정의료서비스 제공과 공공의료기관 역할 수행을 주요 목표로 삼고 있음.

공공의료 임무는 공단 아닌 복지부에 맡겨야

일산병원은 공공의료를 또 하나의 주요한 목표로 설정하고 정부보건의료사업과, 대민의료지원사업 등을 의욕적으로 추진하고 있음.

이를 통해 올해만도 재활지원, 방문간호, 대민 의료지원 등 수많은 공공의료기관으로서의 역할을 충실히 수행하고 있음.

공단설립의료기관으로서 이러한 공공 성격의 업무를 충실히 수행하는 것은 일면 고무적인 것으로 판단할 수 있음.

그러나 이러한 임무는 근본적으로 공단이 필요로 하는 업무와 연관성이 떨어지는 것으로 일산병원의 설립목적인 건강보험 모델병원으로서의 기능에 위배됨.

기본적으로 공공의료는 보건복지부에서 추진하는 것으로, 국세를 통해서 이루어지는 것임.

그러나 공단에서 운영하는 일산병원은 국가병원이 아닌 공단 소유, 즉 보험자들의 소유로서 이들의 필요에 의해서 만들어진 것 인만큼 기관의 분명한 목적에 맞게 운영되어야 함.

공공의료 사업 추진 자체가 나쁜 것은 아니지만 분명한 목적과 이를 달성하기 위한 목표에 따라 기관이 운영되어야 한다는 것임.

일산병원은 건강보험 모델 아닌 민간병원 수익창출의 모델

일산병원의 기본적인 설립목적은 공단이 의료기관에 대한 보험자의 보험급여를 산출하기 위한 실사 차원의 검토와 모델을 제시하기 위한 것임.

그럼에도 불구하고 지난 5-6년 동안 추진한 주요 업무는 일반 병원들과 크게 다를 바 없는 양상을 보이고 있으며,

실제 2000년 설립 이후 회계상으로는 최초 투자비에 대한 감가상각 등으로 해마다 적자를 보이고 있는 것으로 나타나고 있으나, 실질적으로는 매년 운영 수익을 내고 있으며 내년 정도에는 손익분기점을 넘어설 것으로 보이는바

오히려 공단의 건강보험업무를 위한 모델로서의 위상보다는 수익창출을 목적으로 하는 민간병원의 훌륭한 모델을 보여주고 있음.

일산병원 평가시스템 재점검해야

최초 일산병원 설립시 기존의 공공의료기관과 같은 부실이 예상된다는 우려로 인해 일산병원의 평가에서 운영수지 부분이 주요한 항목이었음.

그러나 일산병원은 궁극적으로 수익을 창출하기 위해서 세운 것이 아닌 공단의 참고자료로서의 모델병원인 만큼 이러한 정책적 목표를 얼마나 충실하게 달성하고 있는가에 초점을 맞추어야 할 것임.

공공의료기관간 자료 교류를 통한 대표성 확보 노력 필요

이러한 일산병원의 경영수지에 대해 일부에서는 민간의료기관의 수가 인상을 막기 위해서 과다 계상된 것은 아닌가 하는 의견이 제기되기도 함.

이는 일산병원이 종합병원, 그리고 일산이라고 하는 수도권의 특수지역에 위치하고 있는 만큼 전체 민간의료기관에 대한 대표성을 갖지 못하고 있는 것에 기인함.

때문에 현재 공단에서는 이러한 모델병원을 규모별 지역별로 확장하고자 하는 계획을 가지고 있음.

그러나 일산병원의 최초 투자비용은 2천억이 넘은 것을 감안할 때 비용대비 효과 측면에서 보다 신중하게 검토할 필요가 있으며, 보다 장기적인 관점에서 추진되어야 할 것임.

오히려 국립의료원을 비롯한 각 공공의료기관과, 향후 보건복지부 산하로 이관될 국립대 병원들을 통한 자료 확보 등에 보다 많은 노력을 기울이는 것이 보다 현실적인 방안일 것으로 판단됨.

소액 진료보다 중증질환 보장 강화해야

우리 건강보험은 전 국민 의무가입을 바탕으로 공보험적 성격이 강함.

이에 따라서 각종 질병에 대해서 폭넓은 보장성을 약속하고 있음.

최근 정부에서는 보장성 강화를 당연한 명제로 제시하면서 의료서비스 전반에 대한 보장성을 높이기 위한 구상을 하고 있음.

이는 필연적으로 보험 재정의 압박을 가져오게 되며, 이를 위해 보험료의 인상과 함께 필요에 따라서는 재정에 의한 지원까지를 요구하게 될 것임.

소액진료보다는 중증질환 보장으로, 인식의 전환 필요

단순한 개념에서 보장성을 강화한다는 것은 대부분의 국민이 동의할 수 있는 사항이며, 환영할만한 조치임에 틀림없음.

그러나 이로 인한 부담과 책임 역시 국민들에게 고스란히 돌아간다는 측면에서 새로운 인식의 변환이 필요할 것임.

현재 정부에서는 보장성의 개념을 단순하게 전 의료 서비스에 대한 보장으로 보고 있으며, 이에 따라 식대를 보장성에 포함 하는 등의 정책을 추진한 것으로 보임.

그러나 일부 저소득층과 취약계층 등을 제외할 경우 식비와 소액 진료의 경우 부담에 큰 어려움을 느끼지 않을 것으로 판단됨.

공단의 최근 한 달간 통계를 바탕으로 볼 때 총 진료비 1만원 미만의 청구가 전체의 37%를 넘는 것으로 나타났으며, 비용은 8.6% 였음.

총진료비 1만원 미만 청구 현황(‘06.5.1 ~ ‘06.5.31)

구 분	전체(A)	1만원 미만(B)	비율(C = B/A)
건 수	72,698,251건	27,079,212건	37.24%
총진료비 금액	2,369,522,340천원	203,571,171천원	8.59%

注) 총진료비는 공단부담금과 본인부담금의 합

이러한 소액진료의 대부분은 감기와 같은 경증 질환으로, 과거 의약분업 이전에는 의료기관을 방문이 잦지 않았던 질병임

물론, 모든 질병을 조기에 의료기관을 방문해 치료를 받는 것이 보다 긍정적인 것인 것은 주지의 사실이 위의 자료에서 보다시피 우리의 소액 진료 건수가 지나치게 많은 것은 이처럼 과도한 공단의 보장성이 한몫했다고 할 수 있음.

따라서, 소액 진료의 경우 부담이 되지 않는 선에서 본인 부담으로 처리하고 이를 통해서 남는 자금을 중증질환 보장 등을 위해서 우선적으로 집행하여,

보편적 형태에서의 보장성 강화가 아닌, 중증질환 등 의료비가 과다하게 지출 될 수 있는 곳에 집중적으로 투자하는 선택적 보장성 강화로의 인식의 전환이 필요할 것으로 판단됨.

차상위 계층에 대한 추가적 배려 고려

물론, 이러한 과정에서 소액이라 하더라도 부담을 갖게 되는 일부 저소득 및 취약계층(의료급여대상자가 아닌)의 경우 차상위층으로 분류하여 소액의 경우 2.000-3,000원 정도의 자기부담 상한액을 적용 시킬 수도 있을 것임.

소외계층 건강검진 수검률 증진 위한 대책 마련 필요

건강검진은 조기에 주요 질병을 진단한다는 측면에서 보험자의 건강관리와 함께 궁극적으로 공단의 재정 안정화에 기여할 수 있음.

그럼에도 불구하고 건강검진 수검률은 전체의 절반에 그치고 있음.

특히, 직장가입자의 경우 80%대의 수검률을 보이고 있는 반면 직장 피부양자는 40%대로 급격히 떨어지고 지역가입자의 경우 20%에 불과함.

공단에서는 TV 광고 등을 통해 건강검진의 필요성을 적극적으로 홍보하고 있으나 큰 효과를 보이지 못하고 있음.

특히, 많은 비용이 투여되는 암의 경우 암검진 수검률은 20%대를 보이고 있어, 조기 암검진을 통한 의료비 절감이라는 정책적 목표를 충실히 이행하지 못하고 있음.

건강검진 질적 수준 향상과 함께 효과적인 홍보 필요

공단에서는 이처럼 수검률이 저조한 근본적인 원인은 직장가입자의 경우 사용자 및 근로자에게 수검의무가 있는 반면 지역가입자 및 피부양자는 자율적으로 시행되는 것을 주요 원인으로 판단하고 있으나,

무엇보다 국민들의 건강검진 수준에 대한 신뢰도가 낮음에서 볼 수 없음.

현재 공단에서 실시하고 있는 건강검진의 경우 8개 항목의 각종 검사를 통해 주요 사망원인 질병 대다수를 사전 점검 할 수 있는 수준을 갖추고 있는 것으로 알려져 있음.

그럼에도 불구하고 수검률이 이토록 낮은 이유는 국민들의 공단 건강검진에 대한 신뢰도 부족에 기인한 것임

실제 2003년 건강검진 암검진 수검행태 연구에서 볼 때도

상당수의 응답자가 시간적 이유와, 신뢰도에 의문을 제기하고 있는 것으로 알려지고 있음.

공단에서도 이러한 부분에 대한 홍보와 상담 등을 통해 적극적으로 알리고 있으나 여전히 부족한 것으로 판단되는바 이를 보다 효과적으로 추진할 수 있는 대책 마련이 시급할 것임.

저소득자 고령자 등 소외계층 수검률 낮아

지난해 수검자의 소득별 현황을 볼 때 가장 낮은 계층은 지역가입자의 1-10등급으로 수검률은 평균의 1/3수준인 18%대를 보이고 있으며, 이들의 2차 수검률 역시 30%에 못 미치고 있음.

또한, 연령별로는 65세 이상의 수검률이 가장 낮게 나타나고 있는 등

사회적으로 소외되고 질병발병 우려가 높은 집단의 검진 수검률이 상대적으로 낮게 나타나고 있음.

이는 단순한 의미에서 접근성의 부족, 시간적 여유 부족 등의 이유를 들 수 있으나, 오히려 이들 계층의 경우 공단 입장에서 보험료의 손실 우려를 보다 크게 내재 하고 있다는 측면에서 보다 많은 관심이 필요할 것이나 별다른 조치가 없음.

무엇보다 저소득층 전락 이유 가운데 가장 큰 비중을 차지하는 것이 질병 등에 의한 의료비 부담으로 알려지고 있는 만큼 이들 저소득층의 경우 많은 의료비를 필요로 하는 질병에 걸릴 경우 바로 의료급여대상자로 떨어질 우려가 있는 만큼 공단에서 이에 대한 각별한 관심과 대책을 사전적으로 취해야 할 것임.

위법의료기관 명단 공개로

환자 선택권 확보해야

공단 보험료의 주인은 보험가입자이며, 공단은 이들로부터의 권한을 위임받아 집행하는 것임.

따라서 공단의 임무는 보험료를 의료기관에 정당하게 지급함과 동시에 부정한 방법을 통해 보험료를 요청하는 사안에 대해 철저히 사실을 가려 적발함으로써 보험료의 누수를 막는데 최선을 다하여야 할 것임.

이를 위해서 공단에서 건강보험급여 사후관리 시스템을 통하여 다각도로 부당 청구와 허위 청구 등을 가려내는 작업을 지속적으로 실시하고 있음.

이를 통해 지난해 총 523건에 570여억원의 부당이득을 환수하였음.

공단에서는 이러한 업무를 위해 300여명의 인력이 동원되어 우편과 인터넷 등을 통해 진료내역 통보 등을 하고 있으며, 부당혐의가 짙은 요양기관에 대해 여간 60-80만 건의 수진자 조회 등을 실시하고 있음.

일방적 통보에서 국민들의 적극적 참여시스템으로의 전환 필요

현재 공단에서 실시하고 있는 급여조사 대상은 전체 8억 5천만건의 1%에도 미치지 못하는 미미한 수치로 이를 통해서 부당청구 등을 가려낸다는 현실적으로 불가능함.

그럼에도 불구하고 570여억원의 부당이득을 환수하였다는 것은 의료계 전반에 부당행위가 만연하다는 증거라고 볼 수 있음.

공단에서 이처럼 미미한 정도 수준의 조사를 하는 이유는 실질적인 비용과 시간 등에 기인한 것으로, 현재와 같은 시스템으로 추진할 경우 보다 많은 조사를 위해서 보다 많은 인력과 비용을 들여야 하는 만큼 현실적인 대안이 될 수 없음.

특히, 공단에서 야심에 차게 도입한 이메일 통보 및 인터넷 확인 역시 로그인 빈도가 극히 낮게 나타나고 있어 실효성에 의문이 제기되고 있는 실정임.

이러한 원인 근본적으로 보험자들이 이를 확인하고 신고 하는 것에 대한 인센티브가 없기 때문임

현재 신고를 통해 받을 수 있는 포상금은 6천원에서 500만원으로 여타의 신고 포상금에 비해 상당히 낮은 실정임.

또한 이러한 신고를 하기 위해서는 보험자들이 적극적으로 본인들의 진료기록을 확인하고 비교하는 수고를 감내해야 하지만, 이 과정에 대한 보상이나 인센티브 역시 전혀 없는바 적극적인 참여를 유도하기가 어려운 상황임.

국세청과 같은 과세기관은 과세양성화를 위해 신용카드와 현금영수증 등의 제도를 이용하여 단지 사용만 하더라도 금전적인 이득을 주고 있으며, 웹사이트에 가입하여 이를 연말정산용으로 사용할 수 있도록 참여를 유도하고 있음.

따라서 공단의 경우도 단순히 원하는 사람에 대해서 소극적으로 회원가입만 시키기 보다는 회원으로 등록하여 확인하는 하는 사람에 대해서 보험료의 일부를 감면하는 등의 조치를 통해, 전 보험자들이 본인의 진료기록 확인을 할 수 있도록 유도할 필요성이 있음.

이 경우 단순한 회원 가입만으로도 의료기관의 부당행위 예방에 지대한 기여를 할 수 있을 것임.

솜방망이 처벌이 범죄 키워, 위법 의료기관 명단 공개해야

범죄학에 보면, 범죄가 일어나는 요인 가운데 가장 큰 것이 범죄를 일으켰을 때 얻는 이득 대비 범죄행위가 발각되어 처벌됐을 때 잃게 되는 비용이라고 함.

이는 기본적으로 범죄에 대한 양형 기준을 정하는 이론으로

현재 의료기관의 부당청구에 대한 처분은 대부분이 과징금으로 되어 있으며 이 역시 총 부당금액의 4-5배 수준임.

이에 반해 허위인 경우는 면허 정지까지 할 수 있으나 이를 입증하기가 쉽지 않는바 이러한 경우는 많지 않음.

따라서 의료기관들이 부당행위 등을 할 경우 ‘재수 없으면 걸린다.’ 그리고 ‘걸릴 경우 과징금 내고 다시 영업하면 된다.’ 는 인식이 강함.

따라서 단순히 양형을 높이거나 면허정지등의 요건을 하향 조정하는 등 미세 조정만으로는 이를 원천적으로 방지하기는 어려울 것임.

때문에 의료기관에 대한 평가를 환자들이 직접 할 수 있도록 이러한 의료기관을 공개하는 등의 적극적인 조치를 취할 필요가 있음.

공단 권력 비대, 제약사 목숨 손안에

약제비적정화방안의 핵심인 포지티브리스트의 경우, 심평원이 경제성 평가를 하고 이를 바탕으로 건보공단에서 약가 협상을 하도록 되어 있음.

형식적으로는 대부분의 자료와 평가를 심평원에서 하게 되어 있지만, 실질적으로는 공단이 모든 권한을 쥐게 되는 형국이 됨.

이렇게 될 경우 제약회사의 생사여탈권을 공단이 쥐게 되고, 모든 제약산업의 정책적인 방향과 시장의 유통을 공단에서 좌지우지하게 될 우려를 안고 있음.

특히, 한․미FTA 협상과정에서 미국 측이 요구한 제 3기관에 의한 재심의 경우 마치 미국이 우리의 정책권한을 침해하는 듯 하게 오도된 경향이 있으나

이는 단순히 외국 제약사 뿐 아니라 국내 제약사들의 상황만을 두고 본다 하더라도 역시 필요한 제도임.

제약사들이 공단과의 가격협상과정에서 적절한 가격을 책정 받지 못하거나 결렬될 경우 이를 공정하게 심판할 기구가 없는 실정임.

공단이 가격협상의 전권을 쥐고 있는 만큼 이를 견제할 수단이 없는 상태로 이에 대한 구체적인 검토가 필요할 것으로 판단됨.

제도 시행 가능한가?

이번 제도가 정상적으로 시행되기 위해서는 모든 의약품에 대한 정확한 정보와 경제성 평가가 이루어져야 하는 것이 가장 기초적인 요건임.

현재 공단에 등재된 약품 목록은 2만여 개에 이르고 있는데 이에 대해서 각각 경제성 평가를 시행하는 것이 과연 가능한 것인가? 그리고 해마다 등재 신청을 하는 수백 건의 의약품을 제때 평가하고 협상에 임할만한 인력과 능력이 현재의 심평원 및 공단에 있는지 면밀하게 검토할 필요성이 있음.

제약산업에 악영향 우려

이번 제도를 시행할 경우 공단 등재 의약품의 상당수가 없어질 것은 자명한 현실이며, 이로 인한 제약업계의 구조조정에 대한 화두가 재기되고 있음.

그러나 최근 연구 결과에 따르면 이번 제도 시행으로 오히려 외국 제약사들의 시장 점유율이 증가하고 국내 제네릭 시장이 위축될 것이라는 결과가 제시되고 있어 이에 대한 심도 있는 검토가 필요할 것임.

국가의 정책 목표는 단순히 하나의 성과가 아닌 공급과 수요자간의 균형을 도모하고 동반 성장이 필요한 만큼 이에 제도 시행시 세세한 부분을 재검토해야 할 것임.

복잡한 약품 등제 시스템으로 제약사 경쟁력 소진

이번 제도에 따르면 제약사는 식약청에 1차적으로 의약품 허가를 받고, 이후 경제성 평가자료를 심평원에 제출하여 평가 받은 후 공단과 약가 협상을 벌이게 되어 있음.

이후 건강보험심의위원회를 거쳐 장관고시를 통해 보험등제 약품으로서의 지위를 얻을 수 있음.

※ 의약품 등제 시스템 흐름도

식약청	⇒	심평원	⇒	공단	⇒	건보심의위원회	⇒	장관
허가		경제성평가		약가협상		심의		고시

					365일	소요

문제는 각 단계를 거칠 때 마다 모든 자료와 협상에 있어서 제약사가 직접적으로 작성하고 노력을 기울여야 한다는 것임.

어떠한 시스템에 의해서 관련 자료만을 제출하여 허가신청을 하는 것이 아닌 수많은 자료 제공과 협상을 치러야 하며, 이로 인해 각 단계중 어느 한군데라도 문제가 생길 경우 등제가 사실상 불가능하게 되어 제약사 존립의 위기를 맞게 되는 것임

또한, 이러한 복잡한 단계를 거칠 경우 모든 일정이 길게는 1년 가까이 소요됨에 따라 시장에 대한 즉각적인 반응력이 떨어져 경쟁력을 지나치게 저해할 우려를 안고 있음.