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21세기 디지털시대의 뉴리더

[2006국정감사]                                                                ❚건강보험심사평가원

김효석

국회의원 / 민주당 (전남 담양․곡성․장성)

150-702 / 서울 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 427호 / T: 784-2166

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2006. 10. 25(수)

건강보험심사평가원

○ 권한만 누리고 책임은 없는 심평원

- 심평원 평가팀의 정기평가를 받아야

- 건보공단 부담금을 폐지하고 의료기관도 심사비용을 분담해야

- 의료비 조기경보제도 신설 필요

○ 약제비 대책, 시장원리 무시하면 실패한다!

- 약제비 비중이 높다는 전제부터가 의문

- 정부통제보다 자발적 참여 유도가 효과적

- 정부는 국민감정을 자극하는 정치적 수사를 자제해야

○ 심사조정율 하락은 임무 방기 아닌가?

-종합관리제 이후로 심사조정율이 급격히 하락

-의료기관 면담중재는 유착 가능성을 키워

-종합관리제를 재점검하고 본래의 심사기능 강화해야

○ 국민도 병원비 재심사를 청구할 수 있어야!

- 건보공단은 이의청구를 사실상 포기

- 국민은 병원비 모두를 확인하고 싶어해

- 일정한 기준을 정해서 허용해야

○ 심평원 정보, 국민은 왜 이용 못하나!

- 국민은 심평원의 이름조차 몰라

- 정보관리비 연간 124억원 쓰면서 정보 대부분이 死藏

- 대국민 의료정보종합센터로 거듭나야

○ 심평원의 미래상: 3각 모델을 제안함

-통합심사평가기구로

-국가의료전산망의 허브로

-대국민 의료정보서비스 창구로 발전해야

권한만 누리고 책임은 없는 심평원

- 심평원 평가팀의 정기평가를 받아야

- 건보공단 부담금을 폐지하고 의료기관도 심사비용을 분담해야

- 의료비 조기경보제도 신설 필요

건강보험심사평가원은 건강보험제도의 파수꾼이자 재판관임. 의료기관의 진료비 청구를 엄격히 심사해서 건강보험 재정을 지키고, 의료수가 및 의료행위 적정성 평가를 통해서 국민이 부담하는 의료비가 의료기관 사이에 공정하게 배분되도록 하는 역할을 담당함.

그러나 현재의 심평원은 남을 심판하되 자신은 심판받지 않고 건강보험 재정에 대해서도 아무런 책임이 없음. ‘권한만 누리고 책임은 없는 신이 만든 조직’과도 같음. 이로 인해서 건보재정이 적자로 돌아서고 의료급여 예산이 수조 원 새고 있는 상황에서도 심평원은 제 기능을 다하지 못함. 따라서 심평원의 책임을 강화하기 위한 다음의 개선책이 필요함.

심평원 이해당사자가 공동으로 참여하는 심평원 평가팀을 구성하고, 정기적으로 업무를 평가해서 그 결과를 공개해야 함.

현행 건보공단 부담금 제도를 폐지하는 대신 건보공단과 의료기관 양쪽이 비용을 분담하는 한편 심사건수, 심사종류에 따라 심사비용을 차등화해야 함.

심평원 내에 의료비 조기경보체제를 구축하고 의료비 지출에 이상징후가 발견되면 그 즉시 원인을 분석해서 국민에게 알려야 함.

1. 심평원을 평가하는 제도가 필요함

심평원은 매년 약 7만여 의료기관으로부터 8억 건, 25조 원에 달하는 진료비 청구서를 심사하고 있음. 그런데 이 8억 건에 달하는 심사가 제대로 수행됐는지 여부를 평가하는 객관적인 기준이 없음.

심평원 업무의 주요지표 중 하나가 심사조정율임. 2005년 심평원의 심사조정액은 1,923억원, 심사조정율은 고작 0.77%임. 여기에 종합관리제의 실적을 합친다 해도 심사조정액 3,187억원, 심사조정율 1.29%에 불과함. 또 심사조정비율이 매년 하락하고 있음. 그런데 이렇게 심사조정율이 낮은 이유가 심평원이 업무를 잘해서 낮아진 것인지 아니면 오류청구나 부당허위 청구를 적발하지 못해서 그런지 식별할 방법이 없음. 그렇게 때문에 이 수치를 심평원이 자의적으로 해석해도 외부에서는 반론이 어려움.

심평원 업무는 전문성(기술특화, 전문지식이 있어야 익힐 수 있음)과 특이성(기업특화, 심평원이 아니면 별로 쓸모가 없음)이 높아서 외부감사가 수월치 않음. 감사원 감사, 복지부 감사, 자체 감사가 있지만 심평원 업무의 본질적인 부분보다는 회계처리나 일상적 업무에 대한 지적에 그치는 경향이 있음. 국회 국정감사도 한계가 있음.

심평원은 정부산하기관평가에서 매년 높은 점수를 받았음. 2004년에는 3위, 2005년 2위, 2006년 2위임. 그러나 2005년 기획예산처가 실시한 고객만족도 조사에서는 최하위 점수를 받았으며, 의료계 전문가를 대상으로 한 설문조사에서도 심평원 심사의 공정성에 대한 불신이 매우 높은 것으로 나타나고 있음.

심평원의 특성상, 심평원 업무성과를 가장 잘 나타내는 것은 이해당사자(정부, 건보공단, 의료기관, 국민)의 만족도 조사임. 그리고 고객만족도 조사는 일반적으로 절대적인 수준보다 시계열 추이가 중요함. 현재 심평원은 자체적으로 고객만족도 조사를 시행하고 있으나 표본이나 문항 설정 등에서 자신들에게 유리한 쪽으로 편향될 가능성이 있는 데다가 비정기적인 조사라서 신뢰도가 낮음.

[개선책]심평원의 이해당자자가 공동으로 참여하는 업무평가단을 구성하고 정기적인 평가를 시행함으로써 업무평가의 객관성과 투명성을 높이는 조치가 필요함.

2. 심평원의 재원조달 방식을 바꿔야 함.

심평원은 주 예산을 건보공단 부담금에 의존하고 있음. 2006년 건보공단 부담금은 1,140억원으로 전체 예산의 93.9%를 차지함. 이 밖에 심사업무를 위탁받은 의료급여, 보훈환자, 무료진료의 수수료가 56억원, 4.6%를 차지함. 이렇게 심평원은 업무성과나 건보재정 과는 무관하게 일정액의 부담금을 받고 있기 때문에 건보나 의료급여의 재정상황에 무관심해질 수밖에 없음.

특히 의료급여는 매년 20% 이상 빠르게 증가해서 올해는 4조원을 넘을 전망인데, 이 의료급여 비용 가운데 2조원 이상이 누수되고 있다는 분석(김효석 의원 ‘의료급여 누수액 추정’ 참조)이 나오고 있는데고 불구하고 심평원은 의료급여 수수료만 챙기고 있을 뿐, 의료급여비용이 왜 급증하고 얼마가 새나가고 있는지 등에 대해서는 모른 척 방관해 왔음. 이 같은 현상은 심평원 예산이 의료급여예산이나 건강보험재정과는 무관하기 때문임.

또 심평원은 건강보험법에 따라 보험자인 건강보험공단과 의료공급자인 의료기관으로부터 독립된 중립적인 기관인데도 불구하고 요양급여 심사비용을 건보공단으로부터만 부담금 형태로 받고 의료기관으로부터는 받지 않고 있음. 이는 법 취지에 어긋날 뿐만 아니라 심평원 심사의 공정성에 불신을 낳은 요인으로도 작용함. 의료기관은 심평원이 행하는 진료비 청구 심사의 1차적 수혜자이기 때문에 응분의 비용을 부담해야 하며 나아가 심사의 종류에 따라서 수수료 액수도 달라지는 것이 수익자 부담 원칙에 부합함.

[개선책] 심평원은 건보재정에 대한 책임을 분담하고, 의료기관은 심평원 비용을 부담해야 함. 현재의 건보공단 부담금을 폐지하는 대신에 의료기관과 건보공단이 비용을 분담하고, 심사비용도 심사의 종류에 따라서 차등화되어야 함.

3. 의료비 조기경보체제를 구축해야 함.

고령화 사회의 진전, 보장성 강화로 건보재정이 급속히 악화하고 있음. 저소득층을 위한 의료급여 예산은 밑 빠진 독처럼 새나가면서 그 비용이 해마다 급증하고 있음. 이런 상황에서 심평원의 현재 심사평가 시스템만으로는 급증하는 의료비를 효율적으로 억제하기 어렵다는 지적이 많음.

특히 수가체계 불균형으로 인한 의료시장의 왜곡, 보험수급자의 도덕적 해이로 인한 지출급증, 부당허위 청구 등과 같은 낭비왜곡 요인을 억제해야 하는 것이 중요한데, 이를 위해서는 이상징후를 재빨리 인지하고 그 원인을 분석해서 적절한 대응책을 내놓는 시스템이 국가적 차원에서 작동되어야 함.

이러한 의료비 통제 시스템을 구축하는 데 있어서 의료비 관련정보가 가장 먼저 모이는 심평원이 최첨병 역할을 담담해야 함. 즉 심평원은 의료비 곳곳에서 이상징후를 발견하면 그 즉시 동향 및 원인을 분석해서 국민과 정책당국에 알리는 역할을 담담해야 함.

[개선책] 심평원 안에 ‘의료비 조기경보제도’를 구축하고 의료기관별, 질병군별로 의료비 지출에 특이한 징후가 발견되면 그 즉시 원인을 분석해서 정책당국과 일반국민에게 알리도록 해야 함.

약제비 대책, 시장원리 무시하면 실패한다!

- 약제비 비중이 높다는 전제부터가 의문

- 정부통제보다 자발적 참여 유도가 효과적

- 정부는 국민감정을 자극하는 정치적 수사를 자제해야

정부는 지난 5월4일 건강보험 약제비 관리방안을 발표하고 이어서 7월 26일 관련규정 개정안을 입법예고하고 후속 절차를 진행 중임.

그러나 정부가 시장경쟁원리와 민간자율성을 무시하고 관 주도의 통제만능주의에 빠져 있어서 많은 부작용이 우려됨.

특히 정부가 우리나라 의료계 현실을 무시한 채 선진국과 단순비교를 하고, 간단한 해법을 놔두고 복잡한 방식을 선택하며, 불필요한 정치적 수사를 동원함으로써 국민의 합리적 사고에 지장을 주고 있다는 점이 문제가 됨.

심평원을 포함해서, 의약품 시장에 대한 정부의 인식과 주장을 조목별로 살펴보면 다음과 같음

1. “약품 종류가 너무 많다”는 주장에 대해서

2006년 현재 보험급여대상 약품은 21,740 품목임. 정부는 1만 품목 정도가 적당하다고 보고 앞으로 의약품 재평가 과정을 통해 약효 대비 경제성이 떨어지는 품목을 골라내서 보험등재 품목에서 제외하겠다는 것임. 이른바 포지티브 시스템임.

그러나 의약품의 종류가 많고 적음은 정부가 일방적으로 판단할 사항이 아님. 더구나 의약품 종류가 많기 때문에 잘못이라는 주장은 전혀 근거가 없음. 의약품 종류가 많은 것은 일반적으로 경쟁을 촉진해서 가격을 떨어뜨리고 의료기관과 의료소비자의 약품 선택권을 확대하기 때문에 바람직한 현상임.

또 정부가 말하는 식으로 약효대비 경제성을 판단해서 보험등재에서 제외하겠다는 것은 실현가능성이 희박함. 우선 2만여 종류의 약품의 약효를 일일이 가려낸다는 것이 기술적으로나 경제적으로 거의 불가능에 가깝고, 다음으로 경제성을 판단한다는 것도 의료기관이나 의료소비자의 선호가 천차만별인 상황에서는 현실성이 거의 없다고 판단됨. 포지티브 시스템은 불가피한 조치 가운데 하나임. 그러나 기존의 의약품에까지 포지티브 정책을 무리하게 시행하려 하면 막대한 예산을 쓰고도 의약계의 분란을 일으키는 불행한 결과를 낳을 수 있다는 사실에 유의해야 함.

의약품 숫자가 많다는 것은 본질적인 문제가 아님. 행정적 불편은 있지만 국민에게 특별한 손해가 없기 때문임. 지금 문제가 되는 것은 약효에 비해 가격이 지나치게 비싸다고 생각되는 일부 제품이 의사나 약사의 도덕적 해이, 소비자의 무지 때문에 널리 사용되고 있다는 것임. 또 현재 보험등재품목이 지나치게 많은 것은 보험등재를 유지하는데 드는 비용이 거의 없기 때문에 제약회사들이 팔릴 가능성도 없는 약인데도 불구하고 등재목록에서 제외하지 않기 때문임.

따라서 의약품 숫자에 대해서는 다음과 같은 방향으로 해결책을 찾아야 함.

약간의 보험등재비를 신설하여 연도별로 부과함으로써 제약회사 스스로 불필요한 약들을 보험등재에서 제외하도록 유도해야 함.

약효 대비 경제성 평가는 정부가 일방적으로 주도하기보다 의사와 약사의 도덕적 해이를 방지하고 소비자에게 정확한 정보를 제공하는 방향으로 개선해야 함.

2. “약재비가 높다”는 주장에 대해서

정부는 우리나라의 의료비 대비 약제비가 28.8%로 OECD 평균 17.8%에 비해서 지나치게 높은 수준이라고 인식하고 있음. 그러나 우리나라 약제비의 절대수준은 2003년 기준 216 달러로 다른 OECD 국가에 비해 2분의 1 내지 3분의 1 수준에 불과함. 물가수준을 고려한 1인당 약제비를 비교하더라도 2004년 기준으로 330 달러(한약을 제외하면 278 달러)로 OECD 평균 383 달러에 비해서 낮은 편임. 또 GDP 대비로 보더라도 2003년 기준 1.53%로서 OECD 국가의 평균과 비슷한 수준이라는 등의 반론이 만만치 않음.

경제이론에 따르면, 국가간 자유무역이 이루어지는 무역재는 국가간 가격이 비슷한데 반해서 국가간 이동이 어려운 비무역재는 해당국가의 부존자원 상태 등에 따라서 격차가 발생함. 의료산업의 경우 의약품은 무역재인데 반해 의료행위는 비무역재임. 국제 거래가 활발한 의약품은 국제가격에 수렴하고 기타 의료비는 이동이 어려워서 각국의 사정에 따라 국제가격과 격차가 발행하는 것임.

따라서 우리나라의 약제비 비중이 높은 이유는 정부의 주장과 다른 관점에서 바라볼 필요가 있음. 우리나라의 약제비 비중이 높은 이유는 의료비 총액이 적기 때문이며, 의료비 총액이 적은 이유에는 우리나라 의료비 총액이 과소추정되는 경향이 있고 건강보험의 수가가 OECD 국가들에 비해 상대적으로 낮게 유지되고 있기 때문임.

우리나라는 국제적으로 특이한 민간병원-단일공보험 체제임. 건강보험이라는 단일보험 덕분에 국가는 독점력을 이용해서 의료수가를 낮게 유지할 수 있었음. 또 다른 나라는 공공병원 비중이 많고 공공병원의 시설투자가 의료비 통계에 포함되고 있는데 반해서 우리는 민간병원의 투자가 주를 이루는데 이 부분이 의료비 총액에 잡히지 않고 있음. 의료비가 과소추정되는 바람에 약제비 비중이 높은 것처럼 보일 수 있다는 것임.

자료: OECD

3. “고가약, 많은 종류의 약을 쓴다”는 주장에 대해서

이러한 주장은 은연중에 병원과 의사의 도덕적 해이를 암시하고 있음. 그럼에도 불구하고 정부의 주장에는 많은 무리가 따름.

정부 주장에 따르면 우리나라 종합전문병원의 고가약 처방율은 56.5%로서 의원의 20.2%에 비해서 지나치게 높다고 함. 그러나 중증질환을 치료하는 종합전문병원과 가벼운 질환을 치료하는 의원급을 맞비교하는 것은 타당하지 않음. 우리나라 종합전문병원은 다른 나라의 종합전문병원과 비교해야 하는데 정부도 국제비교를 내놓고 있지 못함.

또 정부는 우리나라는 처방건당 품목수가 3.2개(종합전문병원)~4.2개(의원)로서 선진국의 1~2개에 비해 많은 편이고 특히 의원이 처방품목수가 과다하다고 주장함. 대체로 타당하지만, 약품 소비는 의료공급자뿐만 아니라 그 나라의 관습이나 국민의식과도 밀접한 관련이 있다는 사실에 유의해야 할 것임.

4. “유통질서를 일원화해야 한다”는 주장에 대해서

우리나라는 제약산업이 상대적으로 발전이 늦고 제약회사가 난립해서 제네릭 약품을 중심으로 경쟁을 벌임. 제약회사 경쟁도 품질과 가격 경쟁이 아닌 판촉경쟁에 치우침. 의료기관에서는 낮은 수가를 보전하기 위한 방편으로서 제약회사의 판촉을 이용하기도 함.

그러나 어떤 산업이든 유통질서라는 것은 그 나라의 오랜 상관습과 법제도하에서 시장참가자들의 합리적인 선택에 의해서 만들어진 자생적 질서의 일종임. 겉으로 보기에는 질서가 없고 비합리적인 것 같지만 내부적으로는 다 그럴만한 사정이 있는 경우가 많음.

정부가 유통질서를 바로잡겠다는 욕심을 앞세워 인위적으로 독점적 사업자를 만들어내려는 정책처럼 위험천만한 일이 없음. 이런 시도는 백이면 백 다 실패한다는 것이 역사적 경험임.

복지부는 몇 년 전 무리하게 의약품 종합유통망을 구축하려다가 수백억원의 예산만 낭비하고 참담하게 실패하고 말았음. 복지부뿐만 아니라 정부부처 여러 곳에서 비슷한 사업을 추진했는데 지금까지 성공한 사례가 없음. 시장원리를 무시했기 때문에 나온 당연한 귀결임. 그런데도 복지부는 또다시 의약품 정보 유통망 사업을 추진하고 있음. 과거와 다른 점은 물류 부분은 제외하고 정보만 일원화해서 관리하겠다는 것임.

정보든 물류든 본질은 같음. 정보만 일원화해서 관리하겠다는 정부의 시도는 다시 한번 실패할 가능성이 큼. 유통이란 장소와 시간의 편익을 제공하는 것이며 정보가 생명임. 물류를 제외하고 정보만 관리한다는 것도 이해관계자들이 협조하지 않을 가능성이 크기 때문에 성공하기 어려움. 유통질서의 바탕을 이루는 각종 사회제도를 그대로 두고 유통만을 합리화한다는 것은 비현실적인 발상임.

의약품 물류 및 정보는 기왕에 생성된 시장의 질서를 존중하면서, 점진적인 방법으로 개선해 나가야 함. 이를 위해서는 우선 제약회사의 경쟁을 촉진하고 병의원이나 약국에서 좋은 약품을 보다 싼값이 사려는 경제적 동기를 지원하는 조치가 필요함. 아울러 세무행정, 병원회계 등을 보다 투명화함으로써 정직한 사람이 유리한 환경을 만들어 나가야 함.

정부가 목표에 집착해서 시장질서와 업계의 자율성을 무시하고 관 주도형 사업을 추진하면 성공하기 어려움. 시장참가자들의 이해관계, 기존의 자생적 질서를 존중하면서, 그들의 자발적 참여를 유도하는 정책이라야 성공할 수 있음.

이상에 보듯이 정부의 약제비 대책은 무리한 전제에서 출발한 관 주도 정책이라는 점에서 큰 부작용이 우려됨. 재점검이 필요함.

심사조정율 하락은 임무 방기 아닌가?

-종합관리제 이후로 심사조정율이 급격히 하락

-의료기관 면담중재는 유착 가능성을 키워

-종합관리제를 재점검하고 본래의 심사기능 강화해야

심평원은 03년 4월부터 종합관리제를 시행하고 있음. 그 골자는 사후 개별 심사 및 처분 위주에서 탈피해 의료기관과의 폭넓은 접촉, 교육 및 계도 활동을 통해서 진료 및 청구 단계에서부터 적정진료, 적정청구를 유도하는 사전예방적 관리에 역점을 둔다는 것임.

종합관리제는 의료기관의 청구자료를 지표화한 다음에 표준에서 크게 벗어난 기관을 골라서 문제점을 제시하고 개선을 요구하는 중재 활동이 주를 이루고 있는데 대표자를 직접 면담하는 경우는 대면중재라고 함.

그런데 이 제도가 시행된 이후로 심평원의 심사조정액 및 조정비율이 급격히 감소하고 있어서 이 제도 때문에 심평원과 업계와의 유착이 강화되고 심사 능력이 떨어지고 있는 것이 아니냐는 의혹이 강하게 제기되고 있음.

실제로 심평원의 심사조정 실적을 보면 2002년 심사조정액 2,962억원, 심사조정률 1.53%로 최고치를 기록한 이후 2003년부터 금액과 비율 모두 감소해서 2005년에는 1,923억, 0.77%로 떨어짐.

이에 대해서 심평원 측은 종합관리제 덕분에 적정진료, 적정청구가 늘어났기 때문이라고 주장하면서 종합관리제 시행으로 감소한 청구비용을 청구비용개선금액이라는 이름을 붙여 공표하고 있음.

그러나 심평원 측이 주장하는 청구비용개선금액은 심평원이 자체적으로 추정한 액수로서 이를 객관적으로 입증할 수 있는 증거가 부족함.

또 2003년 4월 이후 종합관리제 실시상황을 보면 총중재 건수는 크게 늘어나지 않는데 반해서 심평원 직원과 의료기관 대표자가 직접 접촉하는 대면중재 건수는 급격히 증가하고 있음. 표에서 보는 것처럼 총 중재에서 대면중재가 차지하는 비중은 2003년 2.1%에서 2006년 상반기에는 15.1%까지 상승함.

<표> 종합관리제 시행에 따른 중재건수 추이

단위: 기관

구분	03. 하	'04	'05	'06.상
중재건수	8,309	6,553	7,034	4,830
대면중재	172	252	980	729
대면중재 비중	2.1%	3.8%	13.9%	15.1%

심사조정률 하락이 심평원 측의 주장처럼 종합관리제의 긍정적 효과 때문인지 아니면 일각의 주장처럼 심사능력 저하를 상징하는 것인지는 구분이 어렵지만 심평원 본연의 임무가 약화되고 있다는 비판을 받은 소지가 충분함.

의료기관의 진료비 청구를 심사해서 부당허위청구를 가려내야 하는 심평원 직원들이 종합관리제 때문에 의료기관 관계자들과 대면접촉을 자주 갖게 되면 상호유착 가능성도 있음. 수시로 종합검사 실태를 점검해야 함. 아울러 종합관리제를 시행한다 하더라도, 그 효과가 확실하게 입증될 때까지는, 심평원 본래의 심사기능도 함께   강화되어야 할 것임.

국민도 병원비 재심사를 청구할 수 있어야!

- 건보공단은 이의청구를 사실상 포기

- 국민은 병원비 모두를 확인하고 싶어해

- 일정한 기준을 정해서 허용해야

심사평가원의 진료비심사 결과에 대해서, 의료기관은 이의신청을 할 수 있는데 반해서 병원비를 내는 환자는 할 수가 없어서 소비자 권리가 침해되고 형평성에도 어긋남.

일반국민은 현재 진료비 가운데서 비급여항목에 대해서만 급여확인요청을 할 수 있음. 일정한 기준을 정해서 급여항목에 대해서도 재심사를 요청할 수 있도록 허용해야 함.

1. 의료기관을 위한 이의신청제도

현행 건강보험법에서는 심사평가원의 처분에 대한 구제절차로서 요양급여비용(진료비) 및 요양급여의 적정성 평가 등에 과한 심사평가원의 처분에 이의가 있으면 심평원에 이의신청을 하고 그 결과에 불복하면 다시 복지부 산하의 건강보험분쟁조정위원회에 재심사를 청구할 수 있도록 규정하고 있음.

그런데 이의신청을 할 수 있는 자격은 요양기관(병의원 및 약국)과 보험자 및 보장기관을 한정하고 있고 막상 의료비를 지불하는 의료소비자는 자격에서 제외되어 있음.

의료소비자가 제외된 이유는, 의료소비자는 건강보험 행정처분의 대상이 아니라는 점과 보험자인 건강보험공단이나 보장기관인 정부에서 의료소비자의 이익을 대변하고 있다는 판단 때문임.

그러나 의료기관의 이의신청은 많으나 건강보험공단이나 정부에서 이의신청을 하는 경우는 거의 찾아볼 수 없음. 건보공단이나 정부는 심평원 건별 심사에 대해서 구체적인 정보와 지식이 부족할 뿐만 아니라 심평원과는 같은 식구라는 생각 때문에 될수록 마찰을 빚는 것을 피하려는 심리가 작용하고 있기 때문임.

그 결과 진료비 총액이 많고 본인부담금도 따라서 많이 내야 했던 사람들 가운데 심평원의 진료비 심사에 대해 재심을 청구하고 싶어도 못하는 경우가 많이 발생하고 있음.

한가지 예로서 어떤 백혈병 환자는 2년에 걸쳐 치료를 받는 가운데 1억4천만원의 병원비가 나왔으며 이 가운데 보험급여를 제외한 4천여만원을 본인이 부담하게 되었음. 병원비가 너무 많다고 판단한 이 환자는 심평원에 진료비 전체에 대한 재심사를 요청했으나 규정에 없다는 이유로 거절당했음.

2. 일반국민을 위한 진료비 확인 신청제도

일반 국민은 현재 진료비 가운데 건강보험이 적용되지 않는 비급여 부분에 한해서만 심평원에 급여대상 여부 확인을 요청할 수 있음.

이 제도는 건강보험에서 지급되어야 할 비용을 병원에서 실수 또는 고의로 환자 본인에게 부담시킨 경우를 찾아내 환자가 부당하게 부담한 금액을 되돌려주려는 것임. 보험가입자 또는 피부양자가 심평원에 신청하면 심평원은 요양기관을 상대로 확인작업을 벌이고 그 결과를 신청자에게 통보하는 절차로 이루어짐.

2003년부터 도입된 이 제도는 도입 초기에는 잘 알려지지 않은 탓에 2003년 신청건수가 2,682 건, 환불금액도 2억7천만원에 불과했으나 이후 심평원의 홍보활동과 입소문 덕분에 신청자가 크게 늘어나기 시작해서 2005년에는 11,694건 접수에 환불금액도 14억 8천만원에 달했음. 2006년 들어서는 신청건수 증가세는 다소 누그러졌으나 환불금은 상반기에만 이미 10억원을 넘어서고 있음. 금년 상반기만 해도 이 제도를 통해서 2천5백만원의 병원비를 환급받은 사례도 있음.

<표> 심평원의 요양급여 대상확인 접수 및 처리 현황

구 분	접 수	처 리 현 황
		계	정당	취하	기타	환 불
						건수	금액
2003년	2,682	2,494	186	1,513	227	568	272,228
2004년	10,058	6,798	375	4,411	792	1,220	892,777
2005년	11,694	11,139	919	4,969	2,003	3,248	1,481,384
2006.6월	5,977	5,785	1,322	2,272	713	1,478	1,027,234

단위: 건, 천원

<표> 환불금 상위 5위(2006년 상반기)

번호	수진자	접수입자	처리일자	환불금
1	문00	06-1-17	06-5-8	24,573
2	한00	05-10-27	06-6-9	24,182
3	이00	05-12-7	06-5-12	20,722
4	민00	05-10-12	06-3-13	14,163
5	이00	05-12-15	06-4-14	12,888

단위: 천원

이렇게 진료비 확인 신청건수 및 환불금이 크게 늘어나고 있다는 사실은 국민이 전문가의 힘을 빌려서 병원비를 다시 한번 확인해보고 싶다는 욕구가 강하며, 고의든 착오든 병원 측에서 진료비를 잘못 청구하는 사례가 많다는 것을 의미함.

그런데 현행 제도 하에서는 비급여 항목에 대해서만 확인요청을 할 수 있고 급여 항목에 대해서는 할 수가 없음. 그 이유는 첫째로 급여항목에 대해서는 심평원이 심사를 이미 마쳤고, 둘째로 건보공단이 보험자로서 국민의 이해를 대신해 이의신청을 할 수 있으며, 셋째로는 연간 8억 건에 달하는 진료비 청구에 대해서 국민 개개인의 이의신청을 허용할 경우에는 물리적으로 도저히 감당할 수 없다는 등의 판단이 깔려있음.

3. 급여항목에 대해서도 재심사 청구를 허용해야

국민은 본인이 부담한 병원비에 대해서 보험급여 여부를 떠나서 모두 확인하고 싶어함. 정부와 심평원은 급여항목에 대해서는 앞서  밝힌 이유 때문에 허용할 수 없다는 입장임. 그러나 정부와 심평원의 주장에 대해서는 다음과 같은 반론이 가능함.

[심평원]급여항목 진료비는 심평원이 이미 심사를 마쳤음.

(반론)심평원의 심사조정율이 0.77%(05년 기준)에 불과하다는 것은 심평원의 심사가 미약하다는 증거임. 국민의 재심 신청을 허용하면 심평원의 심사기능도 강화됨.

(심평원) 건보공단이 보험자로서 이의신청 역할 대신함.

(반론) 건보공단은 사실상 이의신청 역할을 포기했음.

(심평원)청구건수가 연간 8억 건인데 재심은 물리적으로 불가능.

(반론) 엄격한 기준을 정하면 가능함.

일정한 기준을 정해서 국민에게 급여항목 병원비에 대해서도 심평원에 재심사를 청구할 수 있도록 허용해야 함. 예를 들면 처음에는 총진료비 5백만원 이상 본인부담 1백만원 이상으로 한정하고 점차 기준을 완화해 나가는 방법을 검토할 수 있을 것임. //

<참고> 건강보험법 진료비확인요청 관련 조항

第43條의2(療養給與의 대상여부의 확인 등) ①加入者 또는 被扶養者는 本人一部負擔金외에 부담한 비용이 第39條第3項의 규정에 의하여 療養給與의 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 第55條의 규정에 의한 健康保險審査評價院에 확인을 요청할 수 있다.

②第1項의 규정에 의한 확인요청을 받은 健康保險審査評價院은 그 결과를 확인요청한 者에게 통보하여야 한다. 이 경우 확인요청한 비용이 療養給與의 대상에 대한 비용에 해당하는 것으로 확인된 때에는 그 내용을 公團 및 관련 療養機關에 통보하여야 한다.

③第2項 후단의 규정에 의하여 통보받은 療養機關은 과다하게 징수한 금액(이하 “過多本人負擔金”이라 한다)을 지체없이 확인요청한 者에게 지급하여야 한다. 다만, 公團은 당해 療養機關이 過多本人負擔金을 지급하지 아니한 경우에는 당해 療養機關에 지급할 療養給與費用에서 그 過多本人負擔金을 공제하여 이를 확인요청한 者에게 지급할 수 있다. (本條新設 2002.12.18〕

심평원 정보, 국민은 왜 이용 못하나!

- 국민은 심평원의 이름조차 몰라

- 정보관리비 연간 124억원 쓰면서 정보 대부분이 死藏

- 대국민 의료정보종합센터로 거듭나야

1. 매년 124억원 예산을 들이는 8억건의 정보가 사장(死藏)

심평원은 건강보험제도 덕분에 연간 8억 건에 달하는 진료정보를 거의 공짜로 수집하고 있으며, 이들 정보를 관리하기 위해 연간 124원이 넘는 정보관리 예산을 사용하고 있음.

우리나라의 모든 병의원 및 약국은 건강보험환자나 의료급여수급자를 상대로 의료행위를 하면 그 대금을 심평원에 청구함. 따라서 심평원에는 국민 개개인의 의료정보가 거의 자동으로 수집축적됨.

심평원의 최대 강점은 방대한 진료정보임. 심평원에 축적되는 8억 건의 진료정보는 국민 개개인의 건강관리, 의학계의 연구, 국가의 정책개발에 있어 기초필수자료가 되며 그 활용도는 무궁무진함. 특히 국민 개개인이 심평원의 정보를 이용한다면 자신이 언제 어디서 어떤 치료를 받았고 어떤 약을 복용했는지 등을 확인할 수 있고, 필요하면 다른 의사나 약사에게 이러한 정보를 제공함으로써 보다 안전하고 경제적인 의료서비스를 받을 수 있음. 그러나 심평원의 실상은 이런 이상과는 너무나도 동떨어져 있음.

전문가들도 심평원의 최대 강점으로서 방대한 진료정보를 꼽고 있는 점은 시사하는 바가 큼. 앞으로 우리나라 의료체계가 유비쿼터스 첨단체제로 발전하는 데 있어서 심평원의 정보가 주축을 담담할 것이라는 기대감이 반영됐다고 풀이됨. (한편, 심평원의 최대 약점으로는 심사의 공정성에 대한 불신이 꼽혔음)

<표> 전문가들이 본 심평원의 약점과 강점

순위	강점	약점
1	방대한 진료정보를 축적	심사의 공정성에 대한 불신
2	심사와 평가를 동시 수행	운영의 자율성 미흡
3	국내최대의 의료전문인력 보유	재정을 건보공단에 의존
4	정부 보건의료정책 두뇌집단	인력의 전문성 취약

2. 국민들은 심평원 이름조차 몰라

우리나라 국민 대다수는 심평원의 이름조차 모르고 있음. 또 심평원 임직원들도 심평원은 의료기관만을 상대하는 곳이라고 단정하고 국민에게 서비스해야 한다는 인식 자체가 희박함. 심평원은 심사청구를 의뢰하는 의료기관만을 고객으로 생각하고 국민은 고객으로 생각하지 않음.

김효석 의원실에서 무작위로 수십 명의 성인에게 심평원을 아느냐고 물었더니 아는 사람이 한 명도 없었음. 또 심평원 임직원에게 이 사실을 알리고 소감을 물었더니 당연하다는 식의 반응이었음.

현재 심평원 업무 중에서 국민과 직접 접촉하게 되는 것은 건강보험법 제43조의2에 따른 ‘요양급여대상여부 확인청구(일명 진료비확인요청) 제도가 거의 유일함. 이 제도는 건강보험 가입자나 피부양자가 자신들이 부담한 비급여항목 진료비가 혹시 급여대상 여부에 해당되는 것은 아닌지에 대해 심평원에 확인해 주도록 요청하는 제도로서 2005년에는 신청건수가 약 1만2천 건에 달했음.

결과적으로 심평원은 정보관리비로 연간 124억 원이나 사용하고 있는데도 불구하고 심평원의 정보는 심평원 내부에서의 통계작성, 정부, 학계, 언로의 연구조사용으로만 일부 이용되고 있을 뿐이고 대부분의 정보는 쓸모없이 버려지고 있음.

최근 외부에서의 심평원 DW 이용실적을 보면 2005년에 144건, 2006년 상반기에 138건으로서 심평원이 보유한 방대한 데이터양에 비하면 지극히 미미한 수준임. 이러한 현상은 심평원 정보의 이용에 대한 생각을 근본적으로 바꾸지 않은 한 개선되기 어려울 것임.

지금까지 우리나라 의료서비스 체계는 공급자 위주로 발전하였으며 의료소비자의 권리는 제대로 보호받지 못함. 심평원의 정보 이용 현황이 그 대표적인 사례임.

3. 국민 각자가 심평원 정보를 이용할 수 있도록 사고를 전환해야

국민 개개인이 심평원의 정보를 이용하려면 의료정보의 소유권 문제가 선결되어야 함. 가령 병원에서 찍은 검사용 사진, 의사가 발행한 처방전 등의 소유권이 병원과 환자에 어디에 속하는지를 놓고 의견차가 있음. 지금까지는 의료공급자의 권리가 강조되었음. 그러나 의료행위도 쌍방합의에 의한 거래의 일종으로서 이로부터 발생한 정보는 그 소유권이 비용을 지불한 소비자에 속한다고 보는 것이 타당함.

심평원에 축적된 정보는 국민 개개인의 소유임. 국민 개개인이 심평원 데이터베이스에 접속해서 각자의 정보를 자유롭게 입수하고 활용할 수 있도록 허용해야 하며, 심평원은 이러한 서비스를 제공하기 위해서 기관의 사고, 조직 등의 근본적인 혁신을 기해야 할 것임.

한편, 심평원이 축적하는 정보는 건강보험 급여대상에 한정되어 있기 때문에 건강보험 비급여 항목, 산재, 자보에 관한 정보는 빠져있음. 또 의료기관명과 환자명은 있으나 처방전을 발행한 의사나 약을 조제한 약사의 이름은 없음. 따라서 현재의 심평원 정보는 아직도 상당히 불완전한 ‘반쪽 정보’에 불과함. 심평원은 앞으로 우리나라의 대국민 의료정보종합센터로 발전해야 함. 이를 위해서는 반드시 이들 빠진 정보를 보충하는 대책이 마련되어야 함. 그렇지 않으면 심평원의 정보는 연간 수백억원의 관리비용을 쏟아붓고도 국민에게는 거의 도움이 안 되는 ‘자신들만의 사업’으로 남게 될 것임.

심평원의 미래상: 3각 모델을 제안함

-통합심사평가기구로

-국가의료전산망의 허브로

-대국민 의료정보서비스 창구로 발전해야

건강보험심사평가원은 지금까지 건강보험제도 내부의 심사평가기구로서 건강보험 요양급여비에 대한 심사, 요양급여의 적정성 평가, 요양급여비의 관리 등의 업무를 중심으로 발전해 왔음. 그러나 정보화, 국제화, 자유화의 물결 속에서 심평원을 둘러싼 국내 의료계의 환경도 눈부신 기술혁신, 치열한 국제경쟁, 고급화, 다양화되는 소비자 욕구 등 새로운 모습으로 변모하고 있음.

심평원이 현재 위치에서 머문다면 발전을 기대하기 어려움. 심평원을 비롯해 관계당국도 이런 점을 인식하고 새로운 발전방향을 모색하고 있으나 그러나 기존의 사고 틀에서 벗어나지 못할 우려가 있음.

김효석 의원(복지위, 전남 곡성․담양․장성)은 이번 국정감사에 임하면서 국민의 입장에 서서 심평원의 미래상을 제안하고자 많은 관련자료를 검토하고 다양한 전문가의 의견을 들은 끝에 다음과 같은 3각 모델을 제안하면서 심평원 임직원께 그 준비를 촉구하고자 함.

가. 심평원 삼각모델의 개요

통합심사평가기구, 국가의료전산망 허브, 대국민 의료정보서비스 창구로서의 심평원

통합심사평가는 심평원의 중추적 기능으로서 앞으로도 쭉 보완발전되어야 함. 지금은 건강보험 심사평가에 한정되어 있으나 앞으로는 산재, 자보, 민간의보의 심사평까지 포괄하는 통합심사기구를 지향해야 함.

국가의료전산망은 우리가 현재 책상에 앉아서 금융전산망을 통해서 자신의 금융거래 기록을 조회하고, 외국에까지 송금을 하고, 금융전문가의 컨설팅을 받을 수 있는 거처럼, 앞으로는 국민 모두가 국가의료전산망을 통해서 자신의 의료정보를 실시간으로 검색하고, 의사의 검진을 받고, 조사연구에 필요한 자료를  의료기관 종사자들도 진료나 연구에 필요한 정보를 실시간으로 검색, 활용할 수 있도록 하는 국가차원의 의료정보 네트워크 체제를 말함. 심평원은 앞으로 이러한 국가의료전산망을 구축함에 있어 중심 역할을 담당해야 한다는 것임.

대국민 의료정보서비스란 심평원이 보유축적하고 있는 진료정보, 가격정보, 평가정보 등 각종 의료정보를 국민 누구나 손쉽게 이용할 수 있도록 하는 서비스를 말함. 심평원의 DW는 앞으로 대국민 의료정보서비스 구축을 목표로 재편되어야 할 것임.

나. 국가의료전산망의 허브

필수정보 수집체계 구축을 위한 조치

앞으로의 의료체계는 개인들이 자신과 관련된 검진, 진료, 투약 등의 기록을 소유하면서 필요에 따라서 병원, 약국, 관공서 등에 제공할 수 있는 체제를 지향해야 함.

심평원의 DW에는 국민 개인별로 의료계좌가 설정되어 있고, 그 속에는 개인이 필요로 하는 의료정보가 최대한 축적되어 있어야 하며, 외부로 정보가 유출되지 않는 보호장치가 마련되어야 함.

현재 심평원이 축적하고 있는 정보는 건보의 보험급여 대상 진료내역 정보에 한함. 비보험 항목이 빠져있고, 산재, 자보 관련 진료내역 정보가 없음. 또 의료기관이 심평원에 제출하는 청구서에는 의료기관명과 환자명은 기록하지만 처방전을 발행한 의사나 약을 조제한 약사의 이름은 기록하지 않기 때문에 누구에게서 치료를 받고 약을 받았는지를 알려면 해당 병원이나 약국에 문의해서 확인해야 함.

전문가들 사이에서는 보험별 심사기능 중복으로 인해서 국가적 낭비가 심하다며 심사기구를 심평원으로 일원화해야 한다는 주장이 있어왔음.

이러한 심평원을 중심의 심사기구 일원화 방안에 대해서, 심평원은 적극 찬성, 복지공단은 적극 반대, 자동차보험업계는 찬성, 민간의료보험업계는 소극 찬성, 의료계는 중립, 학계는 원칙 찬성의 입장임.

산재는 현재 노사정위원회를 중심으로 심사기능 통합에 대한 검토를 진행 중임. 노동계는 질병치료뿐만 아니라 재활치료까지 포함하는 산재의 특성, 산재환자 보호, 복지공단의 심사능력이 심평원 심사능력보다 낫다는 자체평가, 비용절감 효과에 대한 의문 등을 이유로 통합에 결사반대하는 입장인데 반해 경영계는 비용절감 기대감 등으로 대체로 찬성하는 입장인 것으로 알려짐.

자보는 도덕적 해이가 만연하고 보험사기가 급증해서 보험재정에 압박을 받는 상황이기 때문에 심사기능 통합을 통해서 심사강화, 경비절감 등을 노릴 수 있다는 생각으로 적극 찬성하는 입장임. 그러나 일각에서는 자보의 독자성 유지를 주장하며 반대함.

앞으로 심평원 중심으로 심사기구를 일원화한다면 심평원의 법적 지위도 변경이 불가피함. 현재는 건보제도 내의 기구이지만 앞으로는 국가 또는 민관합동 특수법인으로 재편되어야 할 것임.

심평원은 지금부터 이러한 변화에 대비해서 국민 개개인의 비급여 항목에 관한 정보, 산재 및 자보 관련 정보, 의사와 약사의 진료 및 처방 관련 정보 등을 종합적으로 축적 관리할 수 있는 체제를 갖추어 나가야 하며, 이를 위해서 국민과 관계기관을 설득하는 노력을 벌여나가야 할 것임.

실시간 검색체계 수립을 위한 조치

의료정보를 실시간으로 검색할 수 있는 체제를 갖추어야 함. 예를 들어서 한 개인이 병원을 갔을 때 의사는 환자의 동의하에 그 환자가 바로 직전까지 어떤 치료를 받고 어떤 약을 복용했는지를 알 수 있어야 하며, 약사가 약을 조제할 때도 마찬가지임. 그래야만 중복검사, 중복치료를 피하고, DUR 시스템에 의한 연령금기, 병용금기에 대한 교차확인도 가능함. 결과적으로 실시간 검색체계를 갖추어야 의료사고를 예방함은 물론이고 의료비도 크게 절감할 수 있음.

현재 의료행위에 대한 정보는 진료나 투약이 끝나고 의료기관이 보험급여청구서를 심평원에 보내야만 비로소 확인 가능함. 행위 발생으로부터 1개월 이상의 시차가 발행함.

우리나라는 IT 최강국으로서 의료정보 실시간 검색을 위한 인프라는 이미 정비되어 있음. 문제는 정보공개임. 지금까지 의료기관은 여러 가지 사정으로 의료정보를 공개하는 것을 꺼렸음. 이 문제를 해결하기 위해서는 의료정보가 의료소비자의 소유라는 개념을 명확히 하고, 세무행정, 의료사고 분쟁처리, 병원회계 등의 분야에서 정보공개를 촉진하는 조치가 필요함.

다. 대국민 의료정보서비스 기관을 위한 준비

국민건강을 지키는 심평원

심평원은 지금까지 의료계 내부의 기관에 머물렀으나, 앞으로는 모든 국민을 직접 상대하는 대국민 서비스 기관으로 탈바꿈해야 함. 국민 개개인은 심평원에 설치된 자신의 의료계좌에 접속해서 필요한 정보를 언제든 조회할 수 있고, 때로는 이 정보를 제3자에게 제공할 수 있어야 함.

또 의사나 약사는 환자의 진료나 조제에 앞서 일정한 기준을 준수하면서 심평원 전산망을 통해 필요한 정보를 조회할 수 있어야 함. 예를 들어서 중복처방 의심이 가는 환자에 대해서는 그 환자가 언제 어떤 의료기관을 이용했는지를 확인하도록 해야 함.

보건의료산업 발전을 선도하는 심평원

심평원 정보는 의약학 연구에 매우 중요한 기초자료가 됨. 특히 개인별 정보와 질병군 정보가 장기간 축적되어 연구진에게 제공된다면 우리나라 의학연구의 발전에 큰 보탬이 될 것임.

심평원은 자체 전문인력을 활용해서 국가와 사회가 필요로 하는 각종 통계자료, 연구자료를 작성해서 배포하는 기능을 담당해야 함. 이를 위해서 심평원의 조사연구 인력과 예산을 대폭 보강해 나가야 할 것임. //