건강보험심사평가원

2006년 10월 25일

열린우리당 고창․부안

국회의원 김 춘 진

2005년 국정감사 리뷰 질의

<대체조제활성화관련 질의>

○.작년 국정감사에서 지적했던 문제에 대하여 확인차 질의하겠습니다. 우리나라 제약시장에서 다국적제약회사점유비율이 높음을 지적하며, 의약품대체조제실적이 저조함을 지적하였는데요. 얼마나 상황이 나아졌는지 답변해 주세요?

○.대체조제와 관련, 동등한 약의 효능을 가지고 있다면, 원래 청방권을 가지고 있는 의사들이 국내 제약사들을 처방하도록 유도하기 위해 적극적인 연구검토을 해 줄것을 부탁드렸는데, 어떻게 진행되고 있는지 답변해 주세요?

<옴브즈만제도 관련 질의>

○.옴브즈만제도와 관련하여, 처리실적이 저조함을 지적하였는데요. 지난 1년동안 이 제도를 통해 얼마나 처리되고 있지요?

○.옴브즈만 처리기간이 작년 제가 분석해 보니까 평균이 13.6일 이더라고요. 처리기간이 너무 늦음에 대하여 지적했는데요. 지난 1년간 얼마나 개선되었나요?

<자연분만활성화 관련 질의>

○.심사평가원에서 하고 있는 제왕절개 분만 적정성 평가와 관련하여 질의 하였었는데요. 우리나라의 높은 제왕절개율을 낮추기 위한 포지티브정책이 필요함을 지적하였는데요. 그동안 수가라든가 심평원정책중 이러한 부분에 대한 반영이 어는정도 이루어졌나요?

○. 또한 신생아와 산모의 합병증에 대한 실태조사를 해주실 것을 부탁드렸고, 당시 신언항 원장님께서 이 부문에 대해 적극적으로 검토해 주시겠다고 답변하셨는데요. 이 부분에 대하여 말씀해 주십시오?

○.제왕절개율을 낮추기 위하여 심평원의 더욱 적극적인 역할을 주문하면서, 산모와 의료진을 상대로 홍보도 하고 교육도하기를 요구하였는데요. 그 동안 노력하신 부분이 있으면 답변해 주세요?

<정보공개 관련>

○.양질의 의료서비스제공과 의료소비자의 알권리 등에 대하여 언급하면서, 심평원이 가지고 있는 정보를 더욱 적극적으로 공개해 줄것을 건의드렸습니다. 또한 미국의 의료기관합동신임위원단처럼 병원과 약국을 평가하고 피드벡하는 전담기관을 설치하는 것을 검토해 줄것을 부탁드렸는데 . 어떻게 진행되고 있나요?

<생명과학분야 전공의 부족문제>

○.생명과 관련된 연구 분야에 전공의가 부족한 문제를 언급하며, 여러 가지 원인이 있겠지만 수가가 너무 낮게 책정되어 발생하는 문제라고 이 부분에 대한 대책을 세워주실것을 부탁드렸는데요. 어떻게 진행되고 있나요?

<경영실적 평가 관련>

○.심사평가원 경영평가와 관련하여 질의하면서, 고객만족도 부문이 75개중 74위 인것을 문제로 지적했는데요. 이 부문 얼마나 개선되었는지 답변해 주세요?

<심사평가원 지사설치관련>

○.전라북도와 강원도등에 지원이 설치되어 있음을 지적하고, 심사평가원의 역할의 중요성과 접근성등을 감안하여, 지원설치문제를 신중히 검토해 줄것을 부탁드렸고 당시 원장님께서 복지부와 협의를 통해 검토하시겠다고 답변하셨는데요. 진행결과가 있으면 답변해 주세요?

신의료기술행위 보험등재 관련 질의

○.신의료기술 행위 보험등재 처리기간 지연에 대하여 질의하겠습니다. 요양기관, 의약관련 단체, 약재·치료재료의 제조·수입업자가 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위,약제, 치료재료(이하 “신의료기술등”이라 함)에 대해 요양급여대상 여부의 결정을 신청하는 신의료기술등의 결정신청제도가 2000년 7월 도입된 걸로 알고 있습니다.

○.보건복지부장관은 심사평가원에 의료행위,약재,치료재료 등 5개 전문평가위원회를 설치하여 신의료기술등 신청행위에 대한 실제적인 건강보험 등재관련 업무를 담당토록 하고 있는데요.

○.그동안 신의료기술등 신청건들의 법정기간내 처리현황을 보면 약제 및 치료재료의 전반적인 기한내 처리율은 대체로 법정기한내에 처리되고 있는데요. 행위의 경우 약제와 치료재료에 비해 2005년 21.4%, 2006년 9월 기준으로 9.8%로 대다수의 신청건들이 법정기간을 초과하여 처리되고 있는데요. 원장님 왜 이렇게 지연되고 있지요?

※신의료기술 법정기간내 처리현황

1)약제 및 치료재료

2004년 -90.9%/2005년 -91.4%/ 2006년 9월기준 -98.2%

2)행위

2005년 21.4%/ 2006년 9월기준 9.8%

※.법적 검토

“요양급여의기준에관한규칙 제10조 내지 14조”상에는 신의료기술등 신청건들은 정당한 사유가 없는 한 신청일로부터 100일 이내에 심사평가원에서 안전성·유효성에 대한 확인과 요양급여대상여부·상대가치점수 또는 상한금액에 대한 평가를 마치고 보건복지부에 보고하면, 복지부장관은 150일 이내에 요양급여 대상여부 등을 결정하여 최종 고시하도록 정하고 있음

○.건강보험 요양급여대상여부 결정의 지연은 결국 국민에게 피해를 주는 것으로 이를 단축시키기 위한 방안을 적극적으로 강구하여야 한다고 보는데, 원장님 어떻습니까?

○.건강보험 요양급여대상여부 결정이 지연되면 국민들은 급여로 정할수 있는 행위에 대해 비급여로 진료비를 부담하여야 되는거 맞지요?

○. 심사평가원의 요양급여대상여부 결정 지연으로 국민들은 필요이상의 진료비를 부담하게 되므로 이를 방지하기 위해서는 신의료기술에 대한 요양급여대상여부 결정이 가능한 빠른 시일내에 결정될 수 있는 대책이 필요하다고 봅니다. 심평원에서 행위 신청건들에 대해 기한내 처리하기 위해 어떠한 대책들을 강구하고 있는지 말씀해 주십시오?

제약산업 및 약제비와 관련한 질의

○.정부에서는 지난 5월 3일 약제비 적정화방안을 발표하였습니다. 그 대표적인 내용 POSITIVE 시스템의 도입인데요. 원장님 그 내용 알고 계시지요.?

○.POSITIVE 시스템의 도입취지가 뭐라고 생각하십니까?

○.제가 심평원으로부터 제출받은 건보약제비청구현황을 분석해 보니까, 2005년 건강보험으로 청구된 약제비 상위 10개중 7개가 다국적제약회사의 약품인데요. 또한 나머지 국내제약사가 개발한 품목 또한 로열티를 지불하는 카피약 인데요. 의·약품에 대한 경제성평가등을 담당하고 있는 심사평가원은 여기에 대하여 어떤 견해를 가지고 계십니까?

○.본 의원은 심각한 문제라 생각합니다. 2006년 9월 1일 현재 고시·등재된 의약품수가 총 20,815개 이며, 이중 국내제약사가 19,588품목이고, 다국적제약사가 1,227품목으로 90% 이상이 한국제약회사의 의·약품들입니다.

그런데도 급여청구되는 실적이 이렇다면, 병원에서 처방이 되지 않는다는 예기인데요. 복지부가 추진하고 있는 포지티브 시스템이 도입되면, 이와같은 현상이 어떻게 변화하리라고 생각하시는지 심사평가원 입장을 말씀해 주십시오?

※.만약 명확하게 답변하지 않으면, 의·약품에 대한 경제성평가등을 하고, 신의료기술에 대한 평가를 담당하고 있는 기관으로써 책임있는 자세가 아니라는 점을 질타하여 주세요.

○. 본 의원은 건강보험재정지출에서 약제비규모가 늘어나고 있는 상황과 의료비중 약제비가 차지하는 비율이 30%에 육박하고 있는 것을 감안할 때, 건강보험이 다국적제약회사의 배만 불려주고있다는 판단을 하고 있습니다.

물론 기술개발은 제약회사의 비용-편익 분석에 의한 전략적 선택의 문제이긴 하나, 지금과 같은 상황을 방치하면 국내제약시장이 다국적제약회사에 종속될 우려가 크므로, 정부차원에서의 적극적인 신약개발유도정책이 필요하다고 생각하는데, 원장님 동의하십니까?

○.본 의원은 5.3약제비적정화대책으로 포지티브시스템도입을 추진하고 있는 정부가 이 제도를 도입하는 것이 국민의 약제비부담문제와 제약업계에 미칠 영향등에 대하여 면밀하게 검토하고, 국내제약산업의 발전과 신약개발능력을 제고시킬수 있는 방향에서 신중하게 검토하여야 한다고 보는데요. 건강보험의 한축을 담당하고 있는 기관으로써 이러한 부분에 대한 의견을 복지부에 적극적으로 필역할 의무와 책임이 있다고 보는데요. 원장님 그렇게 하시겠습니까?

XML(차세대 진료비 전자청구 사업) 포털사업

중단과 관련된 질의

◦ 심평원은 기존의 VAN(Value Added Network-부가가치 통신망)- EDI시스템을 이용한 진료비 청구 협정이 이번 10월 말로 만료됨에 따라, 새로운 진료비 청구방식 시스템인 XML(차세대 진료비 전자청구 사업) 사업을 계획함.

XML(eXtensible Markup Language) 은 웹상에서 구조화된 문서를 전송 가능하도록 설계된 표준화된 텍스트형식을 뜻하고, XML-Portal 시스템은 심펴원에 포털사이트(홈페이지)를 구축하고, XML 기술을 이용하여 전자문서를 중계국 없이 요양기관과 직접 송,수신이 가능한 시스템을 의미함

◦ 그러나, KT와의 2000년 6월 29일 WEB-EDI 투자 계약을 맺을 당시의 계약조항을 외부전문가의 자문 없이 내부검토(법규부 질의회신)만 하고 사업을 추진하다가, KT측으로부터 투자계약 위반을 이유로 사업 중지 요청을 받았고, 지난 4월 사업이 중지된 상태임.

2000. 6. 29 의보연합회와 KT간의 ‘WEB-EDI 투자계약’ 16조 3항

(이용 보장) “갑(심평원)”은 WEB-EDI 사업 추진에 있어 제 2조의 계약 기간(10년)내에 제 3의 중계사업자를 선정하거나 자체적으로 사업추진을 하지 아니한다.

• 이미, 상임위 질의나 복지부 감사 등을 통해 보도된 내용이지만, 차후에 또다시 이러한 일이 없게 하기 위해 본 위원이 몇 가지 확인차원에서 질의하고자 함.

• 요점은, XML-포털시스템이 기존의 WEB-EDI 청구시스템과 기술적으로 어떤 다른 점이 있기 때문에 심평원에서 사업을 추진한 것 같은데, 그렇게 판단내린 배경을 설명해 주십시오. 또, 우선 XML과 WEB-EDI 에 대해 알기 쉽게 설명 부탁드립니다.

• 문제는 심평원이 그러한 신규사업을 추진함에 있어 명백한 제약사항이 존재함에도 내부 검토만 하고 사업을 추진한 것입니다. 이와 관련하여 담당자의 문책이나 경고조치 등이 있었습니까?

• KT측으로부터 추진 중지 요청(‘06. 2. 22)을 받고 나서야, 외부 법무법인 두 곳에 200여만을 주고 법률자문을 받았는데, 앞으로 KT와의 소송건도 그렇고 심평원 전담 법률 자문단을 구성할 필요가 있다고 생각하는데, 그럴 계획이 있으십니까?

<표 1. 2006. 3. 8 포털사업 관련 법률 자문비용 내역>

(단위 : 천원)

법무법인	자문비용	자문내용	자문관련부서
화우	1,386	WEB EDI 투자계약 해석 관련	정보통신실
서정	1,100	WEB EDI 투자계약 해석 관련	정보통신실
계	2,486

• 또, 사업은 이미 지난 4월 중지가 됐음에도, 심평원이 계약위반 행위를 했기 때문에 KT측에 손해배상을 해야 하는 상황인데, 이에 대한 대책은 어떻게 세우고 계십니까? KT를 설득할 만한 묘안이 있으십니까?

◦ 더 큰 문제는 KT의 중계를 거치면서, 각 병․의원, 약국들이 내야하는 중계 수수료만 연간 100억원 이상씩 되는데, 이 비용을 절감하기 위해서라도 심평원과 각 병원들간 직접 청구 시스템이 개발되어야 한다는 것임.

◦ 더구나, 심평원의 노력이나 의지 없이(계약서에 심평원 관련법이 개정되어, 법령상 XML-Portal과 같은 시스템 도입이 의무화 해야 되는데), 심평원은 가만히 있고, 복지부나 국회가 관련법을 ‘알아서’개정해 줘야 하는 상황임.

2000. 6. 29 의보연합회와 KT간의 ‘WEB-EDI 투자계약’ 28조 2항

‘을’이 본 계약의 이행과 관련하여 ‘갑’의 책임 등으로 입은 손해에 대해 대한 책임은 ‘갑’ 이 진다. 단, 관련제도, 법령의 변경에 의할 때에는 그렇지 않다.

<표 2. 연도별 중계 수수료 내역(시행 최초 년도부터, KT 자료)

년도	매출액(백만원)	년도	매출액(백만원)
1996	10	2001	11,857
1997	139	2002	14,326
1998	1,159	2003	16,541
1999	3,812	2004	15,895
2000	7,580	2005	16,825

• 이렇게 KT측에 막대한 수수료를 내고 있는 것은 낭비라고 생각하는데 원장님께서는 이 문제를 어떻게 풀어나갈 계획이신지, 짧게 답변해 주시기 바람.

< 그 간의 경위>

- 의약단체의 의견 수용 및 공동으로 진료비 전자청구발전을 위한 정보화 전략계획 추진 (제 1차, ‘05. 3. 8)

- 정보통신실에서 무료 Portal에 대한 질의 및 법규검토(‘05. 5. 8)

- 2006년 정보통신 사업예산에 반영(‘05. 12. 7)

- 2006년도 사업계획 및 예산승인(보험정책팀-323호 : ‘06. 1. 27)

- KT에서 무료 Portal 추진 중지요청 (‘06. 2. 22)

- 심평원에서 복수의 법무법인으로부터 법률자문(‘06. 3. 8)

- 심평원에서 의약단체(복지부 보고)에 무료 Portal 추진 중지 사실 통보(‘06. 24)

- 의약단체 정보이사 명의의 무료 Portal 추진 중지 관련 성명서 발표(‘06. 4~5)

- 내부감사, 복지부 감사, 국회 자료 제출 및 임시국회 질의(‘06. 5~6)

척추 수술 사전심의제도 도입 관련 질의

◦ 연도별 척추수술 현황을 보면, 2002년 척추수술 총 건수가 41,573건에서 2004년 66,393건으로 2년 만에 척추수술 건수가 61%나 증가하여 연평균 30%이상의 높은 증가율을 보이고 있음.

<표, 성․연령별 척추수술 건수>

◦ 이와 관련하여 심평원은 2003년 4월, 척추수술의 ‘무분별한 남용’이나, 새로운 척추수술기법이라고 하여 효과가 검증되지 않은 수술의 무분별한 도입을 막기 위해 전문가를 통한 척추수술관련 임상지침서의 개발이 필요하다고 하였음.

◦ 또, 척추수술 사전심의제 도입을 추진하기로 하고, 복지부에 ‘척추수술요양급여에관한기준’에 대한 고시를 보건복지부에 건의한 바 있음.

◦ 그런데, 그 당시 ‘척추 수술 관련 심사지침 설정 및 변경’을 한 것 외에는, 심평원과 복지부 모두 아무런 노력을 하지 않고 있음.

• 원장님, 이 사실을 보고 받은 적 있으십니까? 현재 진행 상황은 어떻습니까? ‘척추 수술 사전 심의제’도입을 위해 적극 노력할 계획이 있으십니까?

• 정부는 국민에게 안전하고 비용효과적인 다양한 대체요법을 선별․검증하여 양성화하여 의료소비자 선택권을 확대해야 할 책임이 있고,

불필요한 건강보험재정의 누수를 방지해야 할 의무가 있는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 불필요한 수술이 이루어지지 않도록 의료수가체계를 개선하여, 의료인과 의료기관이 수술요법보다는 보존요법을 이용할 수 있는 유인체계를 마련해야 하고,

의료인의 전문성을 침해하지 않는 범위에서 의료인과 환자 모두에게 척추수술에 신중을 기할 수 있도록 척추수술에 대한 가이드라인을 마련․제시해야 하다고 본 위원은 생각합니다.

• 적극 협조해 주시기 바랍니다.

심평원의 대국민 홍보 부족 등 홍보실 전반에 관한 질의

◦ 2006년(6월말 기준) 올해에만 진료비 적정 확인 신청 건수가 5,977건, 신청을 통해 실제 환불된 금액은 10억여 원임.

표. 1 진료비 적정 확인제도 현황 (2002. 12. 18 법 제정, 시행)

(단위 : 천원)

구 분	접 수	처 리 현 황
		계	정당	취하	기타	환 불
						건수	금액
2003년	2,682	2,494	186	1,513	227	568	272,228
2004년	10,058	6,798	375	4,411	792	1,220	892,777
2005년	8,161	11,139	919	4,969	2,003	3,248	1,481,384
2006.6월	5,977	5,785	1,322	2,272	713	1,478	1,027,234

◦ 진료비 적정여부 확인 제도 같은 것은 의료의 적정성을 평가하는 심평원의 핵심 업무임. 또한, 국민생활에 직접 영향을 미치는 것이기 때문에 더욱 활성화 될 필요가 있다고 생각함.

◦ 그러나, ‘진료비 적정여부 확인 제도’ 이전에 심평원 자체를 모르는 상황임.

• 혹시, 국민들이 심평원이라는 기관을 아는지 여부에 대한 설문조사를 실시한 적이 있으신가요?

◦ 심평원은 고객만족경영을 천명한 바 있음. 기관 이미지 제고 및 고객만족서비스 향상 차원에서 ‘진료비 적정여부 확인 제도’같은 것은 활성화 시킬 의무가 있음.

◦ 따라서, 심평원 홍보실의 역할이 매우 중요함.

그런데 현재 심평원 홍보실의 업무 전반에 몇 가지 문제점이 있음.

◦ 먼저, 심평원이 매월 8만 4천 5백부씩 발행하는 월간 ‘심평’잡지와 관련하여 질의하고자 함.

◦ 현재, 심평원은 홍보실 전체의 60%넘는 예산을 들여 월간 ‘심평’을 발행하고 있음.

<표 2.  월간「심평」발행 연도별 예산, 홍보실 전체 예산 대비 비율>

(단위 : 천원)

구분	전체 예산	「심평」예산	비율
2003년	917,646	551,236	60.1%
2004년	1,117,690	696,584	62.3%
2005년	1,231,075	805,769	65.5%

◦ 그런데, 그런 많은 예산을 들여 발행하고 있는 잡지의 내용이 심평원의 업무와는 전혀 상관없는 내용들로 채워지고 있음.

◦ 특히, 필진에 대한 별 고민 없이 유명 작가나, 교수, 언론사 기자들에게 원고를 의뢰하여, 매월 20만원 이상씩 정기적으로 원고료를 지급하고 있음.

• 이렇게 외부 필진에 대한 기고로 채워지고 있는 월간 ‘심평’발행은 심각한 예산 낭비라고 본 위원은 생각하는데, 원장님은 어떻게 생각하십니까?

<표 3. 연도별 신문, 방송광고 및 홍보예산 세부내역>

(단위 : 천원)

구분	전체 예산	세부내역
		대중매체				인쇄매체
		일간지 전문지	TV 라디오	온라인	기타	월간「심평」	비정기 간행물제작	기타
2003년	917,646	194,618	48,560	12,250	18,824	551,236	92,158	-
2004년	1,117,690	25,528	250,660	10,000	67,244	696,584	67,674	-
2005년	1,231,075	225,720	41,850	10,000	60,426	805,769	87,310	-

◦ 이렇게, 잡지 발행에 홍보실 예산 반 이상을 사용하고 있고, 정작 중요한 대국민 홍보활동은 소홀히 하고 있음.

◦ 또, 본위원이 홍보실 직원 이력서를 제출받아 확인해본 결과, 현 홍보실 직원 12명 중 (실장, 이중수-문학사, 언론사 간부 경력) 홍보나 기타 언론 유관 전공이나 이력을 가진 직원이 한 명도 없음.

◦ 이렇게 현재, 심평원은 홍보활동은 게을리 하면서, 말뿐인 고객 만족경영을 실천하고 있음.

• 심평원 전체 차원에서, 국민의 합리적 의료이용을 돕는 정보기관으로서의 역할을 다하기 위해서라도, 홍보 강화 방안에 대해 대책을 세울 필요가 있다고 보는데, 원장님 어떻게 생각하시는지요?

심평원 콜센터 설치 관련 질의

◦ 현재, 심평원은 외부 전문 용역업체에 의뢰해 해피 콜(Happy Call)제도를 운영하고 있음. (2005년 실시)

<해피콜 제도 운영 현황>

예 산	6천만원
전담인력	심평원 1명, 용역수행업체 5명
1일 평균 상담 건수	1일 약 300콜 시도(100콜 성공)

◦ 그러나 해피 콜(Happy Call)제도는 일반 국민들의 민원업무를 수행하는 제도가 아닌 요양기관이나 기타 심평원과 관련된 분들을 위한 사후 관리 제도임.

◦ 심평원의 현재 일반 민원업무는 민원상담부가 맡고 있음. 민원상담부의 1일 평균 상담 건수는 224건, 전담 인력은 없음.

<표 1. 1일 평균 민원상담 건수(2006년 상반기)>

(단위: 건)

구 분		처 리 건 수
		총계	1일 평균
계		27,889	224
민원 유형	요양급여대상여부 확인	4,446	36
	인터넷 Q&A	2,253	18
	유 선 민 원	21,190	170

< 표 2. 민원상담팀 인력 현황 (정원/현원) >

(단위 : 명)

계	관리직	행정직	심사직
24/18	1/1	4/4	19/13

• 이렇게, 해피콜 제도를 실시하기 전에 우선 일반 국민들에 대한 민원 상담 업무에 좀더 신경을 써야 한다고 생각하는데, 원장님 어떻게 생각하십니까?

• 또한 건강보험 공단의 콜센터 오픈 후 민원내용 중 심평원 관련 내용이 있을 경우 심평원으로 다시 통화해야 하는 문제점이 지적되고 있는데, 원장님 알고 계십니까?

(※ 강암구 이사 발언, 2006. 4. 28일(금) 제 2회 이사회 회의록)

• 이런 여러 사정을 종합해 볼 때 심평원에도 민원업무를 전담하는 콜센터가 설치되야 한다고 생각하는데, 계획이 있으십니까?

심평원 고유 업무와 관련된 국제 조사/연구 및

국제협력 노력 부족에 관한 질의

◦ 건강보험법 56조 4항, 심평원의 주요 업무에는 심사․평가 업무와 관련된 조사 연구 및 국제 협력이 명시되어 있음.

◦ 각 나라마다 건강보험 시스템이 달라, 현재 우리 심평원처럼 한 국가 전체의 건강보험 심사업무를 단일하게 관리하는 나라는 적은 걸로 알고 있음.

• 원장님, 혹시 우리 심평원과 유사한 기능을 하고 있는 외국 기관 현황에 대해 파악하고 계십니까?

◦ 본 위원이 제출받은 심평원의 국제 협력 노력에 대한 자료는 심평원 직원들의 해외 출장이나, 외국인들의 심평원 방문 현황 이외에는 없음.

◦ 현재, 심평원의 국제 조사/연구 및 국제협력과 관련된 일은 조사연구실에서 하고 있는 걸로 알고 있는데, 그 실적이 저조하고 전담하는 부서도 없음.

• 이에 대한 원장의 답변 및, 향후 계획에 대해 말씀해 주시기 바람.

응급 의료비 대불제도에 대하여

<표 1. 응급의료비용 대불현황, 구상현황 및 결손처리 현황>

(1995～2006년.8월)

(단위 : 건, 백만원)

구분연도	대불금 지급		회 수		결손처분		미 수
	건 수	금 액	건 수	금 액	건 수	금 액	건 수	금 액
계	10,485	6,712	1,392	230	21	16	9,072	6,464
1995	6	2	0	0	0	0	6	2
1996	36	33	4	1	0	0	32	32
1997	86	115	12	8	0	0	74	106
1998	235	303	16	5	0	0	219	297
1999	358	429	54	11	0	0	304	418
2000	510	449	41	22	0	0	469	427
2001	803	720	156	29	0	0	647	691
2002	541	568	146	20	0	0	395	549
2003	1,027	960	159	17	0	0	868	942
2004	1,300	782	244	56	0	0	1,056	726
2005	3,219	1,449	339	47	3	1	2,877	1,401
2006.8	2,364	902	221	14	18	15	2,125	873

◦ 심평원은 지불된 치료비에 대해 나중에 환자 가족 등 연고자에게 구상권을 행사하는데, 이들이 치료비를 물어낼 경제력이 안 되는 경우도 많아 국가에서는 손실 처리하는 경우가 많다는 지적이 있음.

◦ 현재 심평원은 이들에게 치료비를 받기 위해 노력하고 있지만, 상환의무자의 배우자나 가족 등을 찾기 위해서는 호적등본 등 개인정보와 관련된 사항을 알아야 하는데, 동사무소나 유관 기관과 원활한 업무 협조가 이루어지지 않고 있다고 함. 복지부 장관에게 건의해서, 이 부분을 해결하실 생각이 있으십니까?

◦ 또, 외국인들에 대한 응급의료비 대불이 해마다 늘어나고 있는데, 현실적으로 치료비를 다시 받기가 어려움.

◦ 인도주의 적인 차원에서 이들에게 치료비를 대신해 주는 것 자체는 탓할 일이 아니지만, 무턱대고 기금을 축 낼 수는 없음.

◦ 그런데도 아직 관련 규정조차 마련되어 있지 않음. 현재는 한 병원이 질의한 것에 대해 복지부 장관의 회신 문서를 참고하여 제도를 운영하고 있는 실정임.

• 하루 빨리 관련 규정을 마련해야 한다고 보는데, 원장님 계획이 있으십니까?

<표. 2> 연도별 응급의료비용 보험유형별 지급현황(청구당시 유형기준)

유형 연도	계		건강보험		의료급여		일반(괄호는 외국인현황)
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
1995	6	1,925	1	320	2	359	3	1,246
1996	36	33,378	11	4,330	3	1,537	22	27,511
1997	86	114,720	24	13,719	1	97	61	100,904
1998	235	311,392	77	49,530	8	24,091	150	237,771
1999	358	420,572	157	77,840	28	59,104	173(7)	283,628(19,678)
2000	510	448,697	218	100,057	48	40,844	244(10)	307,796(35,235)
2001	803	720,168	400	159,914	55	48,459	348(21)	511,795(105,090)
2002	541	568,534	349	141,391	32	38,688	160(27)	388,455(198,779)
2003	1,027	960,376	702	222,592	70	29,929	255(73)	707,855(382,608)
2004	1,300	780,981	971	290,677	75	12,237	254(67)	478,067(223,762)
2005	3,219	1,448,612	2,445	555,431	253	40,851	521(110)	852,330(423,660)
2006.8월	2,364	900,278	1,849	390,343	206	49,597	309(55)	460,338(179,650)

외국인에 대한 응급의료비용 미수금 대불제도 적용여부 검토

작성자 : 위탁사업부 황차익 (705-6730)

□ 법적 근거

○ 현재 응급의료에 관한 법률 제3조는 “모든 국민은 성별, 연령, 민족, 종교, 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 차별받지 아니하고 응급의료를 받을 권리를 가진다”라고 규정하여 원칙적으로 외국인에 대하여는 응급의료비용 미수금 대불제도를 적용할 수 없음

- 그러나, 응급의료에 관한 법률에서 보호하려는 법익은 헌법상 포괄기본권인 인간의 존엄성에서 파생된 인간의 생명과 신체이기 때문에 국적여부를 떠나 전인격적 권리이자, 천부인권으로서 적용 필요성이 대두됨

○ 이에 1999년부터 보건복지부(자원65554 -504호, 1999.4.19, “국내 외국인의 응급실 이용시 미수금 대불에 관한 회신”)질의회신 문서에 의거하여 외국인에 대하여도 응급의료비용 미수금 대불제도를 적용하고 있음.

일간신문에 게제 된 컬럼에 관한 질의

지난 10월 11일 원장님께서는 모일간지에 “의료급여 대책 크게 보자”라는 전문가 컬럼을 게제 한 바 있습니다. 지난 10월 9일 유시민장관이 의료급여 제도혁신에 대한 국민보고서에 유장관님의 개혁을 지지하는 글로 이해가되는데요.

원장님께서는 우리나라의 의료급여제도와 건강보험제도가 대상자 또는 가입자 및 피부양자 관리주체는 다르나, 의료서비스의 접근성에 있어서 어떤 차이가 있다고 보십니까?

※ 의료급여자의 경우 365일 제한이 있으나 형식적으로 이루어져 실제로는 거의 대부분이 초과 승인을 받음.

관리주체나 재정책임 주체 측면에서 의료급여와 건강보험제도는 차이가 있지만, 의료소비자 입장에서는 어떻습니까? 차이가 있다고 보십니까? 아니면 차이가 없다고 보십니까?

의료소비자 입장에서 건강보험이나 의료급여제도가 제도 이용측면에서는 거의 차이가 없는 것이 현실입니다. 건강보험의 경우 한달에 평균 5만원정도 일년에 60만원정도 보험료를 낸다고 건강보험가입자와 피부양자는 도덕적 해이가 없을까요? 답변해주시기 바랍니다.

저는 개인적으로 의료급여 대책을 크게 보고 개혁을 하는 것도 중요하지만, 의리나라 의료보장체계로 시야를 건강보험제도까지 확대를 해야 하지 않나 생각합니다.

제가 이러한 생각을 하게 된 한가지 예를 들겠습니다.

본 위원이 건강보험공단에 2006년 1월부터 3월까지 의료급여제도와 건강보험제도 투약 일수 기준으로 다빈도 투약자 상위 각각 1000명의 명단을 달라고 했습니다.

원장님께서는 어느 제도에서 최다빈도가 나왔을 것이라고 생각합니까?

결과는 비슷했습니다. 다빈도 1위는 모두 4천일이 넘었고 천번째 사람은 대략 800일 수준이었습니다. 그런데 차이가 있었습니다.

건강보험은 전림샘, 불면증 등 특정 질환으로 적게는 8백일 많게는 4천일에 이르는 반면, 의료급여자의 경우 훨씬 다양한 질병과 투약을 하고 있었습니다.

한 두가지 예를 들어 볼까요?

<건강보험을 방만하게 이용한 사례>

제가 국민건강보험공단으로부터 받은 자료에 따르면 마산에 거주하는 70세 A씨는 2006년 3개월 동안 4천일이상 전림샘 단일 질환으로 진료와 투약을 받았습니다. 3개월에 4천일치 투약을 받았다면, 하루에 여러 군데 의료기관을 다니고 하루 33일치의 약을 먹어야 합니다. 한편, 35세의 B씨는 불면증으로 4천일에 육박한 투약과 진료를 받았습니다.

원장님께 묻겠습니다.

저는 의료급여 수급권자의 도덕적 해이 문제는 건강보험도 동일하게 있다고 생각합니다. 제가 공단으로부터 받은 내용 결과를 보면 어쩌면 건강보험가입자가 더 큰 문제가 아닌가 싶습니다. 물론 건강보험가입자와 피부양자는 4천8백만인 반면, 의료급여수급권자는 200만이 채 못 됩니다.

제가 말씀드린 A모씨와 B모씨의 경우 원장님이 보시기에 어떻습니까? 도덕적 해이에 해당한다고 보지 않으십니까?

이 사례와 관련하여 건강보험공단이 아무런 스크린도 못하였습니다. 그렇다면, 심평원은 어떻습니까? 심평원에서도 아무런 스크린 기능이 없습니까? 전립샘질환으로 3개월동안 4천일치 투약일수가 있는데도 아무런 스크린 기능을 못한다면 문제라고 생각지 않으십니까?

저는 문제라고 생각합니다. 심평원이 청구한 급여가 기준에 맞는지 여부만 판단하는 소극적인 자세에 머물러야 되는 것인지 개인적으로 의문이 가는데, 원장님의 견해는 무엇입니까?

사실 본 위원이 의료급여자와 건강보험가입자 투약일수 기준으로 최다빈도 천명의 명단을 의뢰한 이유는 따로 있었습니다.

통상 의료급여자의 경우 한꺼번에 많은 약을 투약하기 때문에 과연 병용금기 문제가 발생하지 않을까 하는 염려에서 였고, 그러한 병용금기를 건강보험제도와 비교하기 위함이었습니다.

원장님, 현재 심평원은 어떻게 병용금기와 연령금기 통계를 산출하고 계십니까? 처방전을 기준으로 합니까? 아니면 약국에서 조제한 것을 기준으로 합니까?

(처방기준으로 한다면) 단일 의료기관내에서 발급하는 처방전을 기준으로 함. 처방보다는 조제기준으로 하는 것이 더 현실적이지 않은지? 조제기준으로 하는데 어려움이 있는지?

지금 심평원은 단일 의료기관에서 발급한 처방전내 병용금기만와 연령금기만을 골라내고 있는데, 여러 의료기관을 이용하는 경우 의료기간간의 처방전에 대한 병용금기과 연령금기는 스크린을 하고 계십니까?

※하고 있지 않음.

의료급여와 건강보험자 다빈도 투약일 수 천명에 대한 의료기간가 병용금기 조사 결과를 보면,

1. 2006년 1월～2006년 3월 다빈도 처방 상위 천명의 병용금기, 연령금기 발생건수 (건강보험공단 자료: 참조)

- 건강보험 수진자 1,000명, 의료급여 수진자 1008명

1) ‘06년 1월 ~3월 진료분 병용금기,연령금기 발생건수

보험자	연령구분	대상자수	병용금기		연령금기
			건수	수진자수	건수	수진자수
건강보험	계	1,000	326	15	6	2
	65세이상	531	37	2	-	-
	65세미만	469	289	13	5	2
의료급여	계	1,008	1218	82	1	1
	65세이상	450	571	41	1	1
	65세 미만	558	647	41	-	-

주) - 병용금기 건수는 동일날 발행된 다수의 원외처방전 투약내역을 투약일자별로 병합한 결과 발생된 건으로 투약일자별 발생 건임

- 각각 처방전별 병용금기 발생건은 없음

건강보험의 경우 건수로는 326건이 수진자 수로는 15명이 병용금기에 해당한 반면, 의료급여는 건수는 1,218건이 수진자 수는 82명이었습니다. 따라서 의료급여자가 건강보험자의 4배이상 병용금기에 해당할 확률이 높았습니다.

원장님,

사실이 이러하다면 의료기관내에서 뿐만 아니라 의료기간 간에도 병용금기를 적용해야 해야 되는 것 아닙니까?

의료기간관 병용금기 현황에 필요한 재원 등에 대하여 면밀히 검토하신 바가 있는지 답변해주시기 바랍니다.

정부의 약제비 절감에도 불구하고 의료비 중 약제비 비중이 줄지 않고 있으며, 각종 만성질환 증가과 고령화로인하여 어르신들의 경우 하루에도 여러 의료기관의 약을 먹는 일이 높아지고 있습니다. 따라서 우선 노인분들에 대해서만이라도 의료기관간의 병용금기를 적용해야 할 것이라고 보는데, 이부분에 대하여 연구요역을 맡기어 면밀한 대책을 수립해주시기 바랍니다.

[전문가 시각―김창엽] 의료급여 대책 크게 보자

[국민일보 2006-10-11 21:56]

다 아는 이야기지만 의료급여제도는 가장 중요한 정부 정책의 하나로 꼽힌다. 무엇보다 들어가는 예산이 엄청나기 때문이다. 2005년 약 3조원의 정부 예산이 들어갔고 올해는 4조원을 넘길 것 같다. 정부 일반회계의 2%를 넘는 엄청난 규모다. 결코 적지 않다. 2005년말 기준으로 의료급여 대상자가 176만명이니 한 사람이 한 해 동안 170만원을 넘게 쓴 셈이다.

정치,사회적으로 의료급여의 가치는 분명하다. 병이 있으면 경제적 능력에 상관없이 기본적인 의료 서비스를 받을 수 있어야 하고 의료급여제도는 이런 기본권을 보장한다. 그래서 문명국가가 마땅히 갖추어야 할 제도임에 틀림없다. 문제는 연 20% 이상 재정지출이 늘면서 과연 이 제도가 제대로 운영되는지,또 앞으로 지속될 수 있을지 일종의 재정위기 조짐을 보이고 있다는 것이다.

위기가 전부 부정적인 것은 아니다. 순효과는 문제에 대한 사회적인 관심을 불러 모으고 그 결과로 문제해결의 동력을 만든다는 것이다. 작년과 올해,정부가 의료급여에 대해 유례없는 정책적 노력을 기울이는 것이 바로 이런 종류의 효과이리라. 역설적이지만,위기가 30년만의 구조개혁을 가능하게 한다면 전화위복이 되지 말란 법도 없다. 아니,사실은 의료급여 대책은 구조개혁과 더불어 가야 한다.

물론 거창하게 구조가 아니라 미시적인 수준에서 해결해야 할 문제가 적지 않은 것은 사실이다. 그 중 들인 돈과 노력에 비해 실제 건강이 좋아졌는지 의심스러운 경우가 많다는 비판은 소홀하게 취급할 수 없다. 또 늘 지적되는 것처럼 일부 환자와 의료기관이 본인 부담이 없다는 이유로 분별없이 제도를 악용하는 것도 부인하기 어렵다. 사전 지식 없이 이 글을 읽는 독자들도 한 사람이 일년에 몇 천번이나 병원을 갔다는 최근 언론보도는 기억을 되살릴 수 있으리라. 그러나 이런 지적은 개별 사안으로 사실이긴 하되 진실의 전부는 아니다.

구조적인 접근이 필요하다는 근거로 어느 정도는 재정지출이 불가피하다는 점을 변호하자면 이렇다. 이는 미시적인 보완,개선으로 볼 수 있는 효과가 한계가 있다는 것을 뜻하는 것이기도 하다. 무엇보다 의료급여 대상자는 구성이 달라서 아픈 사람 위주로 되어 있다. 노인이 의료급여 지출의 40% 내외를 차지하고,만성 정신질환자가 18% 가량을 쓴다. 또 상당수 백혈병,혈우병,희귀난치성 환자들이 의료급여의 보호망 속에 있다.

한 사람이 한해 170여 만원을 쓴다는 것이 언뜻 놀랍지만 이렇게 따져보면 그리 황당한 일도 아니다. 건강보험의 보장수준,노인의 건강관리,만성 정신질환자 관리 등 건강관리와 보장의 빈틈을 의료급여가 메우고 있는 것이 막대한 재정지출의 또 다른 얼굴이다.

이제 재정위기를 어떻게 해결할지 정리해보자. 진료비의 누수를 막고 건강에 도움이 안되는 비효율적인 의료 남용을 막는 조처는 필요하다. 그러나 이것만으로는 절반의 효과 이상을 기대하기 힘들다. 의료급여에 재정부담을 떠넘기고 있는 셈인 건강관리체계의 취약성을 같이 해결해야 한다. 건강보험의 보장수준,노인건강과 정신질환자 관리 등을 동시에,그것도 구조적으로 공략해야 온전한 재정대책이 될 것이다. 국민이 당연히 누려야할 권리의 하나인 의료보호제를 위한 재정건전화 등 제도의 선진화는 우리 모두에게 주어진 책무다.

김창엽(서울대 교수·건강보험심사평가원 원장)