보도자료 (2006.9.7)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

적십자사 혈액안전 부실 여전!

- 수혈로 인한 말라리아 감염 사고 발생

- 감염혈액 확인하고도 1년여 동안 사후조치 하지 않은     사례도 적발

적십자사와 질병관리본부가 정화원의원실에 보내온 자료에 의하면 2006년 7월 말라리아 감염혈액이 출고되어 이 피로 수술 받은 환자가 수혈 감염되는 사고가 발생하는가 하면 적십자사 직원은 수혈감염 혈액임을 확인하고도 1년여 동안 사후처리를 하지 않아 감염혈액의 유통을 방치한 사례도 발생하는 등 적십자사 혈액관리가 부실 수준인 것으로 드러남.

▶ 수혈로 인한 말라리아 감염자 발생!

지난 2006년 7월 5일 말라리아에 병력자인 홍모씨가 헌혈한 감염 혈액이 출고되어 7월 12일 00병원에서 수혈 받은 교통사고 환자가 말라리아에 감염된 사고가 발생함(표1)

<표1> 수혈혈액

헌혈일	진단일	제제명	출고일	출고처	수혈일
06.07.05	06.07.08	prc4000	06.07.10	00병원	06.07.12
		pc400	06.07.07	00병원	자체폐기
		ffp400	06.07.12	분획

※ PRC적혈구, PC 혈소판. FFP혈장

※ 감염자: 김모(여, 46세)씨 현대아산병원에서 치료 중/손해배상 청구 예정

<사건개요>

1) 2006. 7. 5 헌혈자 홍모씨 서부혈액원에서 전혈(16-06-029329, 400)

헌혈 및 3성분으로 제제분리(적혈구 제제, 혈소판제제, 신선동결혈장)

2) 2006. 7. 7  00병원으로 혈소판제제(16-06-029329) 출고(자체폐기)

3) 2006. 7. 10 00병원으로 적혈구제제(16-06-029329)출고

- 7.12일 수혈되어 말라리아 감염됨

4) 2006. 7. 12 신선동결혈장(16-06-029329) 분획용으로 출고(사용보류)

5) 2006. 7. 21 질병관리 본부로부터 홍00가 말라리아 병력자 확인

6) 2006. 8. 8  헌혈자 홍모씨 검체에 대해 핵산증폭검사 실시

- 양성 확인/ 질병관리본부 통보

7) 2006. 8. 9  의료기관 통보

현재 이 환자는 질병관리 본부의 역학조사 결과 수혈로 인한 감염인으로 최종 판정되었으며 추후 보상 청구 예정임

★ 교통사고 후 말라리아 감염혈액을 수혈받고 고열로 인해 상태가 악화된 적이 있음. 말라리아 후유증으로 의심됨.

▶ 감염혈액 출고 사실을 알고도 1년여 동안 보고조차 안 해

지난 2005년 1월에 출고된 말라리아 감염혈액의 경우는 병력자 처리과정에서 말라리아에 감염된 박모씨의 감염 혈액(2건, 4명의 수혈자)이 출고되었음을 확인하고도 의료기관 통보, 수혈자 역학조사 등 후속조치를 취하지 않아 1년여 가까이 감염혈액이 유통된 사실조차도 모르고 있었던 어처구니없는 사고가 발생함(표 2)

<표2> 추적조사 결과

제제명	수혈자	출고처	추적조사결과
prc4000	최○○	00병원	말라리아 PCR음성
pc400	윤○○	00병원	사망/의무기록 조사예정
ffp400	백○○	분획	말라리아 PCR음성

※ ‘수혈관련 말라리아 예방지침’에는 말라리아 병력자가 헌혈을 하였을 경우 보관검체에 대해 말라리아 핵산증폭검사를 실시하고 양성인 경우 해당 혈액원에 통보하고 혈액원에서 출고 의료기관으로 통보하도록 하고 있음.

<사건개요>

1) 2005. 1. 6  헌혈자 박00씨 동부혈액원에서 헌혈

2) 2005. 1. 11  신선동결혈장(03-05-002088) 분획용으로 출고

3) 2005. 1. 20  00병원으로 적혈구제제(03-05-002088) 출고

4) 2005. 3. 29 헌혈자 박모씨 동부혈액원에서 헌혈

5) 2005. 3. 31  00병원에서 혈소판제제 출고(03-05-028490)츨고

6) 2005. 4. 12  00병원에서 적혈구제제 출고(03-05-028490)출고

7) 2005. 4. 15  신선동결혈장(03-05-028490) 출고

8) 2005. 8. 9  질병관리본부 헌혈자 박모씨 병력자 통보

9) 2005. 9. 1  보관검체에 대한 핵산증폭 검사 /양성확인

10) 2006. 8. 9  출고된 혈액에 대한 사후조치 누락 발견

- 의료기관 통보 및 질병관리 본부 통보

2006년 8월 9일 혈액관리본부와 말라리아 통계자료 상호 대조 과정에서 이 문제를 발견하고 해당의료기관에 통보하고 질병관리본부에서 역학조사를 실시함.

역학조사 결과 두 명의 환자에게서는 음성으로 나왔지만 윤모씨의 경우 사망으로 인해 감염여부를 파악하지 못해 현재 의무기록을 통해 조사할 예정으로 있는 것으로 확인 되고 있으며 나머지 한 건에 대해서는 (03-05-002088) 현재 추적조사중임

정화원의원은 “이번에 발생한 말라리아 수혈감염사고는 여전히 적십자사의 혈액안전이 개선되지 않고 있다는 것을 증명하는 것이다. 특히 말라리아 감염 혈액을 알고도 1년여 가까이나 사후조치를 취하지 않은 것은 적십자사의 직무유기라고 밖에 볼 수 없다”

“정부에서 종합대책을 발표하였지만 감염사고와 관리 부실이 발생하는 것은 적십자사의 혈액업무에 문제가 있지 않나 생각되며 적십자사에서 혈액을 분리하는 방안도 검토해 보아야 할 것”이라고 말하였다.

이번에 발생한 말라리아 수혈감염 사고는 여전히 적십자사의 혈액안전이 개선되지 않고 있다는 것을 증명하는 것이다. 특히 말라리아에 감염된 혈액임을 확인하고도 1년 가까이나 사후조치를 취하지 않아 감염된 혈액이 유통되도록 방치한 것은 적십자사의 직무유기라고도 볼 수 있을 것이다.