보 도 자 료 (2007.10.30)	국회의원 전재희	TEL:02) 788-2202 FAX:02) 788-3339

(대한적십자사 국정감사자료)

혈액관리 이래도 되나?

- 출고된 혈액 고속터미널에 하루동안 방치

- 방치된 혈액 폐기되어야 함에도 10Unit

수혈돼...

○ 대한적십자사가 제출한 <내부감사보고서>에 따르면, 1) 출고되어 이송중인 혈액을 담당자의 부주의로 고속터미널에 하루 동안 방치하고 2) 방치된 혈액은 폐기시켜야 함에도 전산 조작하여 정상적으로 입고처리, 이 혈액이 10명에게 수혈된  어처구니없는 수혈사고가 발생했던 것으로 드러났음.

○ 더군다나 이러한 사실을 담당자는 2년 넘게 은폐하였고, 뒤늦게 감사에 착수하여, 담당자가 징계를 받는 등 혈액관리상의 문제점이 드러남.

▶ 폐기대상 혈액, 전산 조작해 10명에게 수혈된 사실 뒤늦게

밝혀져...

○ 2006년 11월 29일~12월 1일까지 대한적십자사 감사실에서는 지방의 D혈액원에 대한 특별감사를 실시함.

- 감사 실시 사유는 지방의 D혈액원의 혈액담당자 K모씨가 혈액 10unit을 고속터미널에 방치한 채 퇴근하였고, 이를 그 다음날 또 다른 근무자가 발견했으나, 이를 폐기처분하지 않고 정상적인 혈액으로 전산처리, 총 10명에게 수혈되었다는 제보를 받았기 때문임.

<사건 경과 - 출처 : 대한 적십자사 내부감사 보고서(2007.1)>

- 지방의 D혈액원 공급과 K씨는 2004.3.20일, 다른 지방의 O혈액원에서 조절출고(2004.3.20)한 적혈구농축액 10Unit를 고속터미널이 방치한 채 그대로 출근하였음.

※조절출고: 혈액이 부족할 때 타 혈액원으로 보내기 위해 자신이 보유하고 있는 혈액을 출고하는 것. 입출고가 당일에 발생함.

- 이를 다음날(2004.3.21)에 다른 근무자 B씨가 발견하였으나, 전날 담당자였던 K씨는 이에 대한 오류보고 및 수혈용 사용금지 조치를 취하지 않고, 2004.3.27 전산을 조작하여 D혈액원에서 조절입고 처리하였음.

○ 문제는 D 혈액원에 입고처리 된 2004.3.27일 2일 후인 2004.3.29~4.5일 까지 이 부적격 혈액이 경북대학교 병원에서 5unit, 대구 카톨릭 의료원에서 2Unit, 김천의료원에서 2Unit, 포항의료원에 1unit가 출고되어  환자에게 수혈 되었다는 것임.

○ 고속버스 터미널에 1일 이상 방치할 경우, 해당 혈액의 변질이 우려되어 부적격 혈액으로 처리, 폐기해야함에도 이를 정상적으로 입고 처리한 다음 10명의 환자가 이 혈액을 수혈 받은 것임.

즉 근무자의 부주의로 인하여 폐기해야할 혈액이 출고된 사고가 발생한 것을 발생 2년이 지난 작년 12월에야 적십자의 내부감사를 통하여 드러난 것.

○ 전재희 의원은 “일부직원의 도덕적 해이로 인하여 국민들이 어렵게 헌혈한 혈액이 방치되고, 부적격 혈액이 수혈되는 사고가 발생했다”라고 지적하면서,“이러한 사고가 발생했음에도 사전에 인지하지 못했다는 것은 혈액관리체계의 허점이 드러난 것임. 앞으로 철저한 확인과 근무기강 확립을 통해 이러한 어처구니없는 혈액사고가 다시는 일어나서는 안 될 것.”이라고 말했음.

국회의원 전재희