국정감사 보도자료 (07.10.25)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

〈국민건강보험공단 ․ 건강보험심사평가원〉

■ 건보공단, 부당진료금 6,060억 징수 포기(?)

- 2007년 현재 117만 8천세대, 누적 부당이득금은 6,060억원으로           증가하는데 통합공단 출범 후 7년간 징수액은 172억 4천만원 불과

-  2003년 이후 발생 분부터는 고지는 물론 압류도 한 건 없어

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■ 체납 보험료 결손해도 여전히 급여중지자로 남는 이상한 결손제도

- 저소득층의 보험급여를 위해 매년 6회에 걸쳐 결손제도 실시

- 2007년 대상자중 전체의 23.5% 여전히 급여중지자로 남아

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■ 처방전당 11품목이상 처방전에 대해 분석한 결과 약          93%의 처방전이 부적정

- 2007년 원외처방 약제비 약 7조원(절감 예상 약 7,000억)

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■ 복지부에 건의한 차등수가제도의 문제점

- 차등수가제도의 취지에 맞게 의사별 진료횟수로 개선해야

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국정감사 보도자료 (07.10.25)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

■ 건보공단, 부당진료금 6,060억 징수 포기(?)

- 2007년 현재 117만 8천세대, 누적 부당이득금은 6,060억원으로     증가하는데 통합공단 출범 후 7년간 징수액은 172억 4천만원 불과

- 2003년 이후 발생 분부터는 고지는 물론 압류도 한 건 없어

- 법에도 없는 자진신고 남발로 도덕적 해이만 부추켜

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○ 보험료를 연체해 건강보험 가입 자격이 상실된 가입자들이 의료기관을 이용해 발생한 부당진료금액 (공식명: 체납 후 진료로 인한 부당이득금)이 2007년 4월 현재 117만 8천세대에 누적금액도 6,060억이 넘었지만 공단 출범이후 징수한 금액은 172억 4천만원에 불과한 실정임

○특히 2003년 이후 발생한 부당이득금에 대해서는 2003년 7월부터 납부 고지를 전면 중단해 건강보험법 제52조에서 규정한 부당이득금 징수를 이행하지 않고 2001년부터 법에도 없는 자신신고 제도만 2년 간격으로 4번에 걸쳐 정례화 시켜 면제만 해주고 있는 것은 실질적으로 징수를 포기하였다고 불 수 있음.

※ 체납 후 진료로 인한 부당이득금: 현재 건강보험에서는 보혐료를 3개월이상 체납하면 법적으로 급여자격을 상실하게 됨. 그러나 국민의 건강권 확보를 위해 급여권은 상실했지만 이들이 의료기관을 이용할 시 수급권자와 마찬가지로 공단부담금 80%는 공단이 선 지급하고 추후에 공단이 지급한 금액에 대해서는 부당이득금으로 처리해 징수하는 제도

※ 건강보험법 제 52조(부당이득의 징수)ⓛ공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

※공단은 체납 후 진료로 인한 부당이득금 징수가 민원이 발생해 징수를 하지 않고 자신신고를 한다고 하나 현재 건강보험에서 기초수급자나 차상위계층은 보험가입이 면제되고 있고 또한 차차상위 계층 중 소득이나 재산이 없는 체납자의 경우 결손처분 제도를 통해 1년에 6회 결손을 해주고 있어 체납후 진료로 인한 부당이득금 납부 대상자의 경우 재산이 있거나 소득이 있는 도적적 해이일 가능성이 높음

<표1>보험료 3회 이상 체납으로 인한 급여제한자 보유재산 금액구간별 현황

’07.2.28현재(단위 : 세대, 백만원)

구 분		총세대	금 액
			계	10이하	50이하	100이하	1,000 이하	2,000 이하	2,001 이상
지역	소득	1,013,351 (100%)	254,779 (25.14%)	208,919 (20.62%)	43,560 (4.30%)	1,769 (0.17%)	526 (0.05%)	4 (0.00%)	1 (0.00%)
	재산		245,130 (24.19%)	69,165 (6.83%)	120,876 (11.93%)	30,998 (3.06%)	23,441 (2.31%)	507 (0.05%)	143 (0.01%)

주)  1. 소득 1,000만원 이상인 세대는 45,860세대임(4.53%)

2. 재산 5,000만원 이상 세대는 55,089세대임(5.44%)

3. 직장의 경우 총 236,601세대  중 년 소득 1.000만원이하 세대가 65,569세대임(26.91%)

자료) 건강보험관리공단 제출

■ 2003년 이후 발생분 납부고지 한 건 없고 압류도 한 건 없어

○ 2007년 4월 현재 부당이득금 발생 세대는 117만 8천세대에 누적금액은  6,066억원으로 매년 증가하고 있지만 현재까지 공단이 징수한 금액은 2000년부터 2002년 12월까지 발생한 부당이득금 분에 대해서 징수한 172억 5천만원이 전부인데 이는 공단이 2003년 7월부터 공단 자체적으로 2003년 이후에 발생한 부당이득금에 대해서는 납부 고지를 전면 중단하고 압류도 하지 않은 결과에 기인하고 있음

○ 징수율도 큰 문제임 2006년 3월에 2000년 12월부터 2002년 4월까지 발생한 체납후 진료 부당이득금 22만 6천건, 274억원을 한번 고지했는데 징수액은 겨우 고지액 대비 5%인 2만 3800건에 14억 2천만원에 불과함

□ 법에도 없는 자진신고 남발로 도덕적 해이만 부추켜

○ 공단은 법에도 없는 자진 신고 제도를 복지부의 정책방침에 의해 2001년부터 금년까지 매년 홀수년도에 4회째 실시해 총 991억원의 부당이득금을 면제해 주고 자진신고가 없는 짝수년도에는 진료확인 통보를 받고 2개월 이내에 보험료를 납부하면 부당이득금을 면제해 준다는 진료확인 통보 제도(법제 48조 6항제1호)를 통해 또 한번 면제기회를 주고 있음

○ 또한 자신신고 는 재산 소득에 상관없이 대상자를 선정해 면제시켜 주고 있어 도덕적 해이를 더욱 더 유발시키고 있음<표1참조>

※자진신고제도: 체납후 진료로 인한 부당이득금에 대해 체납한 보험료(가산금포함)만 납부하면 부당이득금을 면제, 법에 규정되어 있지 않고 복지부 결정, 공단 재정운영위원회 의결로 시행

⇒ 자진신고 제도가 정례적으로 면제시켜주는 것은 성실납부자의 입장을 고려한다면 문제가 있다 할 것이며 이런 상황이면 체납 후 진료 부당이득금에 대해서는 매년 면제를 해주겠다는 것으로 부당이득금을 징수하지 않겠다는 것과 마찬가지임

※ 진료확인통보제도: 건강보험법 제48조제6항 제1호

1. 급여제한기간중에 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2개월이 경과한 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납한 보험료를 납부한 경우

예) 2003년에 체납 후 진료로 부당이득금이 발생한 가입자의 경우: 2005년 자신신고제도, 2006년 진료확인 통보제도, 2007년 자신신고제도 통보를 받음.

○ 보험료를 내지 않아도 의료기관 이용에 아무런 제한이 없고 부당이득금에 대해서는 압류는 고사하고 납부 고지도 하지 않고 또한 2년에 한번 꼴 정기적으로 자진신고하면 또 감면해준다 하니 어느 누가 납부 필요성을 느끼겠으며 이는 오히려 정상적인 성실납부자의 제도 불신으로 이어질 수도 있을 것임.

■ 정책제언

보건복지위원회 정화원의원(한나라당)은 재산 유무에 상관없이 체납 후 진료로 발생한 부당이득금을 면제해준다면 어려운 환경속에서도 성실히 보험료를 납부하는 사람만 손해를 볼 것임. 따라서 공단이 자기 역할을 포기함으로 인해 국민들에게 도덕적 해이를 생기도록 조장한 만큼 반성과 책임이 있어야 할 것이며 추후 법 개정과 같은 근본적인 제도 개선을 제안함.

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■ 체납 보험료 결손해도 여전히 급여중지자로 남는 이상한 결손제도

- 저소득층의 보험급여를 위해 매년 6회에 걸쳐 결손제도 실시

- 2007년 대상자중 전체의 23.5% 여전히 급여중지자로 남아

- 공단에서 지자체와 연계한 보험료 지원자도 10%이상이나 되어-------------------------------------------------

○ 건강보험공단은 저소득층을 대상으로 보험급여가 가능하도록 건강보험법 제 72조에 의해 건강보험료 결손제도를 운영하고 있음

※ 체납액 100만원 이하: 분기별 1회 / 이사장 결재

체납액 100만원 이상: 반기별 1회 / 재정운영위원회 의결

○ 그런데 건강보험료를 결손처분해도 이들 저소득층이 곧 바로 급여를 받을 수 있는 것이 아닌 것으로 확인됨. 2007년 2차례에 걸쳐 시행된 결손처분 건수를 세대별로 구분해 보니 10월 현재 전체 7만 2084세대에 대해 결손처분을 하였으나 23.5%에 해당하는 1만 6940세대는 결손처분 이후에도 여전히 급여 제한을 받고 있음<표1참조>

<표1>2007년도 보험료 결손처분 승인 세대 중 급여제한자 현황

2007년도 결손처분 승인대상		세대주가 급여제한인 세대	비율(%)	비고
1/4 분기	24,234 세대	7,967 세대	32.9
2/4 분기	47,850 세대	5,017 세대	10.5
계	72,084 세대	16,940 세대	23.5

자료)국민건강보험공단 제출

○ 이로 인해 공단에서 가장 역점적으로 추진하고 있는 저소득 취약계층 지원 사업에서도 이러한 결과가 나타나고 있는데 2007년 현재 결손 후 자동이체로 보험료를 지원받고 있는 5만 6488세대 중 10.2%에 해당하는 5,797세대는 여전히 급여 제한이 되고 있고 이들이 결손 처분 후 병원에서 진료를 받은 45억 5천만원도 정당하게 보험처리 되지 못하고 부당이득금으로 처리

<표2> 저소득 취약계층 건강보험료 지원세대 중 급여제한 현황

단위:원

건강보험료 지원세대		급여제한 현황		1차급여비	비고
세대수	인원수	세대수	인원수
56,488	67,123	5,797	6,615	4,550,685,980

자료) 국민건강보험공단 제출

※ 이는 공단에서 규정을 통해 결손처분을 해주더라도 결손처분일 기준으로 결손을 해주는 것이 아니라 결손처분 대상자 본인의 책임성 강화를 위해 결손처분일 기준 6개월 전까지의 체납액에 대해서만 결손을 해주고 6개월분은 본인이 납부에게 맡기기 때문임.

⇒ 본인이 잔여 6개월분에 대해 납부를 못할 경우에는 체납과 결손이라는 악순환이 계속 반복될 여지가 있어 결손의 의미가 퇴색 된다 할 것임. 특히  재산이나 소득이 없는 경우에 결손 대상자가 됨으로 이들에게 6개월분을 본인부담 시키는 것은 앞뒤가 맞지 않는 행정이라 할 것임.

■ 정책제언

국회 보건복지위원회 정화원 의원(한나라당)은 “본인책임성이라는 공단 규정으로 인해 법에서 정한 결손 제도가 정책목적도 달성 못하고 또한 협약을 맺고 조례를 통해 보험료를 지원하고 있는 지방자치단체에서도 이러한 문제를 제기하고 있는 상황으로 결손처분일 기준으로 전액 결손처리해주는 것이 타당하다 할 것이며 꼭 본인책임을 지워야 한다면 현행 급여제한이 3개월 체납이므로 현 6개월분을 4개월분으로 축소하고 2개월분은 본인이 부담하는  조건으로 결손을 해준다면 결손의 의미를 보다 더 제고 시킬 수 있을 것”이라고 대안을 제시함

국정감사 보도자료 (07.10.25)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

■ 처방전당 11품목이상 처방전에 대해 분석한 결과 약 93%의 처방전이 부적정

■  시스템 보완으로 약제비 약9.4%를 절감할 수 있어...

- 2007년 원외처방 약제비 약 7조원(절감 예상 약 7,000억)

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■ 11품목이상 처방실태 분석결과 요약

□  조사대상

- 건강보험환자의 원 청구에 근거하여 지급된 명세서를 대상으로 하였으며 그 세부사항      은 다음과 같다.

명세서 기간: 2005년 1년 간 심결 건

명세서 범위: 본원 및 서울지원의 의원 명세서 중 원외처방전 외래 명세서

처방건 당 약품목수 11품목 이상인 명세서에 한함

명세서 한 건에 처방전 교부번호가 한 건인 명세서만 해당함

대상요양기관 종별: 종합전문병원, 종합병원, 의원(서울지원 의과의원, 치과의원)

의약품조사대상 범위: 보험등재약품이면서 투여경로가 내복인 경우에 한함

<표 1> 요양기관 종별 명세서수, 상병명 건수, 약품 건수, 약제비

요양기관 종별	요양기관 수	명세서 수	상병명 건수	약품 건수	약제비(원)
종합전문병원	42	48,219	320,575	581,592	12,627,772,209
종합병원	248	103,798	663,259	1,257,747	20,767,187,606
의원(서울지원)	2,277	49,176	277,831	583,096	4,362,890,293
합계	2,567	201,193	1,261,665	2,422,435	37,757,850,107

<표 2> 요양기관 종별 평균 상병명 건수, 평균 명세서당 약품 건수, 평균 명세서당 약제비

요양기관종별	명세서당 상병명 건수	명세서당 약품 건수	명세서당 약제비(원)
종합전문병원	6.6	12.1	261,884
종합병원	6.4	12.1	200,073
의원(서울지원)	5.6	11.9	88,720
합계	6.3	12.0	187,670

<표 3> 연령대별 명세서수, 약품 건수, 상병명 건수, 약제비

연령대	명세서 수	(%)	약품 건수	(%)	상병명 건수	(%)	약제비(원)	(%)
65세 이상	111,223	55.3	1,343,250	55.5	710,441	56.3	21,537,533,946	57.0
성인	88,533	44.0	1,062,924	43.9	544,761	43.2	16,190,488,297	42.9
18세 미만	1,437	0.7	16,261	0.7	6,463	0.5	29,827,864	0.1
합계	201,193	100	2,422,435	100	1,261,665	100	37,757,850,107	100

<표 4> 연령대별 평균명세서당 상병명 건수, 명세서당 약품 건수, 명세서당 약제비

연령대	명세서당 상병명 건수	명세서당 약품 건수	명세서당 약제비 (원)
65세 이상	6.4	12.1	193,643
성인	6.2	12.0	182,875
18세 미만	4.7	11.3	20,757

■ 평가항목(전체)에 대한 부적정 처방 및 절감대상 약제비

전체 명세서의 약 93%에 이르는 명세서에서 부적정한 사례가 점검되었다. 즉, 11개 이상 다품목 원외처방전 100건 중 약 93건은 4개의 평가항목 중 어느 한 항목과 관련 적정사용에 대한 처방검토가 있어야 하는 명세서로 나타났다. 약품 수 및 약제비로는 약 29%가 부적정한 사례에 해당되었다. 부적정한 사례 중 연구방법에서 제시한 방법(2.4)으로 절감대상 약제비를 산출한 결과, 분석대상 명세서에서 전체 약제비의 9.5%에 해당하는 약 35억9천만 원이 절감대상 약제비로 산출되었다.<표 5>

요양기관 종별로는 종합전문병원 약 95%, 종합병원 91%, 의원급 91%의 명세서에서 부적정한 사례가 나타나 종합전문병원이 다소 높게 나타났다. 부적정한 사례에 해당하는 약제비로는 종합전문병원 약 32%, 종합병원 28%, 의원급이 25%로 부적정 명세서가 높은 종합전문 병원이 훨씬 높게 나타났다.

절감대상 약제비(약품중복제외)를 요양기관 종별로 나누어 볼 때 종합전문병원인 경우, 종합전문병원 총 약제비의 약 9.7%에 해당하며 종합병원은 9.4%, 의원급 9.3%로 전체 평균 부적정 명세서당 약 19,206원 정도가 절감대상 약제비로 나타났다. 종합전문병원의 평균 부적정 처방전 건당 절감대상 약제비는 26,834원으로 종합병원 20,260원, 의원급 9,110원보다 훨씬 높게 나타났다.

<표 5> 요양기관 종별 전체 평가항목에 대한 부적정 건수 통계

	전체 요양기관	2,567 개
	총 청구 명세서	201,193 건
	총 상병명 건수	1,261,665 건
	총 약품 건수	2,422,435 건
	총 약제비	37,757,850,107 원
	부적정 명세서	187,088 건(93.0%)
	부적정 약품수	707,246 건(29.2%)
	부적정 약제비	10,962,145,700 원(29.0%)
	절감대상 약제비(약품중복제외)	3,593,376,071 원(9.5%)
	종합전문병원
	요양기관 수	42 개
	총 청구 명세서	48,219 건
	총 상병명 건수	320,575 건
	총 약품수	581,592 건
	총 약제비	12,627,772,209 원
	부적정 명세서	45,763 건(94.9%)
	부적정 약품수	189,639 건(32.6%)
	부적정 약제비	4,015,776,463 원(31.8%)
	절감대상 약제비(약품중복제외)	1,228,035,907 원(9.7%)
	종합병원
	요양기관 수	248 개
	총 청구 명세서	103,798 건
	총 상병명 건수	663,259 건
	총 약품수	1,257,747 건
	총 약제비	20,767,187,606 원
	부적정 명세서	96,636 건(93.1%)
	부적정 약품수	366,429 건(29.1%)
	부적정 약제비	5,863,126,320 원(28.2%)
	절감대상 약제비(약품중복제외)	1,958,059,819 원(9.4%)

	의원(서울지원)
	요양기관 수	2,277 개
	총 청구 명세서	49,176 건
	총 상병명 건수	277,831 건
	총 약품수	583,096 건
	총 약제비	4,362,890,293 원
	부적정 명세서	44,689 건(90.9%)
	부적정 약품수	151,178 건(25.9%)
	부적정 약제비	1,083,242,917 원(24.8%)
	절감대상 약제비(약품중복제외)	407,280,346 원(9.3%)

* 부적정 명세서, 부적정 약품수, 부적정 약제비 모두 각 모듈별 중복을 제외하고 합산한 것임, 즉 한 가지 약품이 두 개 이상의 평가항목에서 부적정에 해당되는 경우 한번만 산정한 것임.

<표 6>의 평가항목별 부적정 발생건수 통계를 보면 이번 연구에 적용된 4개의 항목 중 질병-약물 상호작용에서 가장 높은 부적정 사례가 점검되었다. 전체 명세서의 약 78%에서 질병-약물 상호작용 사례가 있었으며, 이는 약물-약물 상호작용 부적정 명세서보다 5배 이상 많았다. 중복 투여에 걸린 명세서는 전체의 약 58%, 특정 연령대 금기에 걸린 명세서는 19%, 약물-약물 상호작용에 걸린 명세서는 전체의 약 15%에서 나타났다. 특정 연령대에 걸린 명세서(복지부 고시 제외) 또한 약물-약물 상호작용에 걸린 명세서보다 1.2배 더 많았다.

부적정 사례에 해당하는 약제비로는 질병-약물 상호작용과 중복 투여항목에서 전체 약제비의 각각 약 15%, 14%로 높게 나타났다.

절감대상 약제비를 보면, 질병-약물 상호작용과 중복 투여항목에서 각각 약 16억원  정도로 비슷하며 전체 약제비의 각각 약 4%로 나타났고, 이것은 약물-약물 상호작용 절감대상 약제비보다 약 8.5배 높았다. 약물-약물 상호작용과 특정 연령대 금기의 절감대상 약제비는 각각 전체 약제비의 약 0.5, 0.7%이였다.

<표 6> 평가항목별 부적정 발생 건 통계 (요양기관 전체)

평가항목	세부항목	명세서건수	약품건수	해당약제비	절감대상약제비
질병-약물 상호작용	절대금기	14,782	19,173	258,194,382	258,194,382
	매우주의	79,905	145,635	2,126,065,012	-
	금기 및 매우주의	62,521	211,498	3,242,777,636	1,377,709,527
	합계	157,208	376,306	5,627,037,030	1,635,903,909
	전체명세서의비율(%)	78.1	15.5	14.9	4.3
약물-약물 상호작용	복지부고시 병용금기	279	560	7,062,734	2,023,539
	DIF 금기	932	1,907	44,126,987	8,610,458
	매우주의	28,469	63,248	915,016,336	182,752,496
	합계	29,275	65,077	956,839,620	191,362,954
	전체명세서의비율(%)	14.6	2.7	2.5	0.5
중복 투여	동일성분중복	4,131	15,805	153,933,419	67,096,733
	동일치료군중복	114,417	324,842	5,415,863,399	1,555,470,893
	합계	116,083	339,547	5,552,762,978	1,622,567,626
	전체명세서의비율(%)	57.7	14.0	14.7	4.3
특정 연령대금기	복지부고시 노인금기	0	0	0	0
	65세이상	37,212	45,135	270,067,496	270,067,496
	복지부고시 소아금기	3	3	21,404	21,404
	18세미만	32	38	1,187,976	1,187,976
	합계	37,244	45,173	271,255,472	271,255,472
	전체명세서의비율(%)	18.5	1.9	0.7	0.7

요양기관 종별로 각 항목별 부적정 건에 대한 통계를 보면 종합전문병원은 질병-약물 상호작용 부적정 명세서가 전체의 약 81%, 약물중복 약 64%, 약물-약물 상호작용 약 18%, 특정 연령대 금기 약 17%로 종합병원과 비교할 시 종합병원 각 항목별 비율인 78%, 60%, 14%, 18%보다 대부분 높게 나타났다.

종합전문병원에서의 절감대상약제비는 종합전문병원 총 약제비의 약 9.7%인 약 12억원으로 그 중 중복에서 전체 약제비의 약 5%로 가장 높고 질병-약물 금기가 전체 약제비의 약 4%로 나타났다. 중복 및 질병금기 절감대상 약제비는 약물-약물 상호작용 절감대상 약제비의 9배, 7배 이상 높게 나타났다.

종합병원의 절감대상약제비는 종합병원 총 약제비의 9.4%인 약 19억 5천만 원으로 그 중 질병상호작용과 중복 항목에서 비슷한, 전체 약제비의 각 약 4%로 나타났다. 이는 약물-약물 상호작용 절감대상약제비보다 약 8.8배 이상 높다.

의원급의 절감대상약제비는 의원급 총 약제비의 9.3%인 약 4억원으로 그 중 질병-약물금기에서 전체 약제비의 약 5.5%(상호작용 절감대상 약제비의 약 11배)로 가장 높고 중복 투여에서 약 2.8%, 약물-약물 상호작용과 특정 연령대 금기에서 각각 0.5%, 0.8%로 나타났다.

요양기관 종별로 분석한 결과, 종합전문병원<표 7>에서는 최소 한가지의 항목에 걸린 부적정 약품 건수가 189,639건으로 이에 해당하는 총 약제비가 약 40억원이었으며 그 중 절감대상 약제비는 약 12억원으로 전체 종합전문병원 약제비의 약 9.7%에 해당되었다. 부적정 명세서 건당 절감대상 약제비는 26,834원으로 나타났으며 부적정 명세서 건당 평균 약품 건수는 약 4.1개이었다. 종합전문병원의 조사대상 명세서당 약품 건수가 12.1개였는데 만약 부적정 약품 건수가 제외된다고 가정한다면 약 8개로 낮출 수 있을 것으로 예상된다.

<표 7> 요양기관 종별 평가항목별 부적정 발생 건수 통계 (종합전문병원)

평가항목	세부항목	명세서 건수	약품 건수	해당약제비	절감대상약제비
질병-약물 상호작용	절대금기	3,128	39,85	75,193,699	75,193,699
	매우주의	20,557	40,954	843,640,717	-
	금기 및 매우주의	15,160	54,670	1,128,889,207	416,409,258
	합계	38,845	99,609	2,047,723,623	491,602,957
	전체명세서의비율(%)	80.6	17.1	16.2	3.9
약물-약물 상호작용	복지부고시 병용금기	108	216	2,390,540	623,072
	금기	352	730	18,227,538	4,030,029
	매우주의	8,186	18,338	361,328,673	64,605,508
	합계	8,479	19,027	377,957,497	68,635,537
	전체명세서의비율(%)	17.6	3.3	3.0	0.5
중복	동일성분중복	1,409	6,321	74,586,722	33,851,943
	동일치료군중복	30,192	88,055	2,005,966,643	590,123,438
	합계	30,656	93,852	2,071,760,824	623,975,381
	전체명세서의비율(%)	63.6	16.1	16.4	4.9
특정 연령대금기	복지부고시 노인금기	0	0	0	0
	65세이상	7,912	9,465	84,310,428	84,310,428
	복지부고시 소아금기	1	1	20,310	20,310
	18세미만	22	28	1,132,005	1,132,005
	합계	7,934	9,493	85,442,433	85,442,433
	전체명세서의비율(%)	16.5	1.6	0.7	0.7
전체 평가항목 합계		45,763	189,639	4,015,776,463	1,228,035,907
전체명세서의비율(%)		94.9	32.6	31.8	9.7

종합병원<표 8>에서는 최소 한가지의 항목에 걸린 부적정 약품 건수가 366,429건으로 이에 해당하는 총 약제비가 약 58억원이었으며 그 중 절감대상 약제비는 약 19억원으로 전체 약제비의 약 9.4%에 해당했다. 부적정 명세서 건당 절감대상 약제비는 20,262원으로 나타났으며 부적정 명세서 건당 평균 약품 건수는 약 3.8개였다. 종합병원의 조사대상 명세서당 약품 건수가 12.1개였는데 만약 부적정 약품 건수가 제외된다고 가정한다면 약 8.3개로 낮출 수 있을 것으로 예상된다.

<표 8> 요양기관 종별 평가항목별 부적정 발생 건수 요약 (종합병원)

평가항목	세부항목	명세서건수	약품건수	해당약제비	절감대상약제비
질병-약물 상호작용	절대금기	8,485	11,160	148,129,482	148,129,482
	매우주의	38,414	69,144	1,073,788,759	-
	금기 및 매우주의	33,971	112,430	1,735,434,550	756,803,117
	합계	80,870	192,734	2,957,352,791	904,932,599
	전체명세서의비율(%)	77.9	15.3	14.2	4.4
약물-약물 상호작용	복지부고시 병용금기	144	290	3,812,874	1,230,150
	금기	488	989	23,938,627	4,271,866
	매우주의	14,513	32,389	453,214,382	98,177,341
	합계	14,947	33,349	476,557,582	102,449,207
	전체명세서의비율(%)	14.4	2.7	2.3	0.5
중복	동일성분중복	1,489	6,106	58,433,317	24,258,161
	동일치료군중복	61,063	175,167	2,979,784,891	850,388,507
	합계	61,741	180,907	3,033,652,191	874,646,668
	전체명세서의비율(%)	59.5	14.4	14.6	4.2
특정 연령대금기	복지부고시 노인금기	0	0	0	0
	65세이상	18,342	22,101	152,143,502	152,143,502
	복지부고시 소아금기	0	0	0	0
	18세미만	7	7	55,323	55,323
	합계	18,349	22,108	152,198,825	152,198,825
	전체명세서의비율(%)	17.7	1.8	0.7	0.7
전체 평가항목 합계		96,636	366,429	5,863,126,320	1,958,059,819
전체명세서의비율(%)		93.1	29.1	28.2	9.4

의원급<표 9>에서는 최소 한 가지의 항목에 걸린 부적정 약품 건수가 151,178건으로 이에 해당하는 총 약제비가 약 10억원이었으며 그 중 절감대상 약제비는 약 4억원으로 전체 약제비의 약 9.3%에 해당되었다. 부적정 명세서 건당 절감대상 약제비는 9,115원으로 나타났으며 부적정 명세서 건당 평균 약품 건수는 약 3.4개였다. 의원급의 조사대상 명세서당 약품 건수가 11.9개였는데 만약 부적정 약품 건수가 제외된다고 가정한다면 약 8.5개로 낮출 수 있을 것으로 예상된다.

<표 9> 요양기관 종별 평가항목별 부적정 발생 건수 요약 (의원)

평가항목	세부항목	명세서건수	약품건수	해당약제비	절감대상약제비
질병-약물 상호작용	절대금기	3,169	4,028	34,871,201	34,871,201
	매우주의	20,934	35,537	208,635,536	-
	금기 및 매우주의	13,390	44,398	378,453,879	204,497,152
	합계	37,493	83,963	621,960,616	239,368,353
	전체명세서의비율(%)	76.2	14.4	14.3	5.5
약물-약물 상호작용	복지부고시 병용금기	27	54	859,321	170,317
	금기	92	188	1,960,822	308,563
	매우주의	5,770	12,521	100,473,281	19,969,647
	합계	5,849	12,701	102,324,541	20,278,210
	전체명세서의비율(%)	11.9	2.2	2.3	0.5
중복	동일성분중복	1,233	3,378	20,913,380	8,986,629
	동일치료군중복	23,162	61,620	430,111,866	114,958,948
	합계	23,686	64,788	447,349,962	123,945,577
	전체명세서의비율(%)	48.2	11.1	10.3	2.8
특정 연령대금기	복지부고시 노인금기	0	0	0	0
	65세이상	10,958	13,569	33,613,566	33,613,566
	복지부고시 소아금기	2	2	1,094	1,094
	18세미만	3	3	648	648
	합계	10,961	13,572	33,614,214	33,614,214
	전체명세서의비율(%)	22.3	2.3	0.8	0.8
전체 평가항목 합계		44,680	151,178	1,083,242,917	407,280,346
전체명세서의비율(%)		90.9	25.9	24.8	9.3

□ 다품목 원외처방 약제에 대한 심사효율성 제고 방안

1) 약물사용 위해성 평가 시스템 구축 필요

믿을 수 있는 근거를 바탕으로 한 약물정보를 전산 데이터베이스로 가공하여 명세서에 있는 항목과 연결, 약품이 환자에게 투약되기 전에 사전 예방 시스템으로 부적절한 투약을 방지할 수 있는 전향적 평가방식으로 시작할 수 있다면 가장 바람직하다. 하지만 그 이전에 기왕의 처방사례에 대한 분석을 통하여 평가항목별 다양한 사례를 축적하고 과학적 자료를 보완하여 의사나 약사에게 교육과 중재로 시작하는 것도 약물사용의 안전을 크게 향상시킬 수 있을 것이다.

본 연구에는 적용하지 않았지만 2006년 의료급여 환자별 의약품 적정사용 실태조사에서 규명하였듯이 현 명세서별 심사방식에서 환자별 심사방식으로 빨리 바뀌어야 할 것이다. 환자별로 약물사용평가 시스템을 전향적 평가방식으로 이루어지는 것이 무엇보다 국민의 건강을 보호하기 위한 DUR의 근본적인 목적이라 할 수 있다.

2) 명세서 기재방식 보완 필요

① 질병코드 : 불완전 코드 기재율이 16%나 되어 불완전 코드에 대한 질병-약물 상호작용 점검 시 정확한 판단이 어렵기 때문에 완전코드 기재방식이 되어야 한다. 또한, 처방에 기재된 상병과 무관한 약물 처방(목차4.5 최다 다품목 처방 사례, 목차4.6 최다 상병명 기재 처방전 사례 참고)에 대한 가이드라인이 필요할 것이다.

② 약품명(또는 성분명) : 동일 약품 (또는 성분)의 중복 기재 시 중복 사유가 있어야 중복투여의 판단을 정확히 할 수 있다. 약품투여 용법과(필요시 복용 등) 연계하여 기재방식 가이드라인이 있어야 하겠다.

③ 투약 일수 : 최다 700일이 투여된 처방전이 있었는데 처방전당 장기처방 요양급여 기준 제한이 없다면 과잉처방의 문제가 발생할 수 있다.

3) 약물사용 위해성 평가 기준정보 데이터베이스 구축필요

외국의 경우 의약품사용평가를 위한 약물정보 기준은 객관적 전문지식정보에 근거해야 한다는 것이 기본원칙이며 FDA의 허가사항을 근거로 한 의약품정보집인 Physicians' Desk Reference (PDR) 등은 DUR기준 정보원으로 지정하지 않았다. 즉, 국가적으로는 기준으로 활용할 정보원의 범위만을 지정하였으며 의약품사용평가 프로그램에 활용할 기준데이터는 기업이 생산, 공급토록 한 것이다. 그 이유는 이들 정보집에 포함된 내용은 제약회사가 FDA로부터 시판허가를 받기위해 생산, 제공하는 정보(제품설명서 정보)로써 객관성 및 전문성이 결여되어 있다는 데에 있으며 실제 제약사가 제공하는 제품설명서에 포함되는 의약품사용평가 항목(상호작용, 질병금기, 알레르기 중복투여 등)의 내용은 매우 제한적일 수밖에 없다.

본 보고서 언급했듯이 동일 성분이지만 제약사마다 허가사항이 서로 상이한 경우와 식약청 허가사항이 수시로 업데이트되는 최신의 약물관련 학술정보를 반영하지 못하는 경우의 사례를 보여주었다.

DIF-Korea는 약물사용평가(Drug Utilization Review)를 하기 위한 세부 평가항목 별로 의약품의 특성을 고려 의약품의 개념별로 코드화가 되어 있고 상병명과 약물간의 상호작용, 부작용을 위한 증상을 포함하는 상병명이 국제질병분류코드인 ICD 분류에 따라 코드화되어 있으며 본 연구 조사에서 제외된 연령대별 일일 최소 최대 용량 적정성 검토, 임산부, 수유부에 대한 주의사항 검토 등 국내의약품과 연결하여 사용자의 환경설정에 따라 필요한 평가항목을 설정하도록 만들어졌다.

또한 DIF-Korea는 미국, 영국 캐나다, 호주, 홍콩 등 의약품사용평가 기준으로 사용하고 있는 검증된 약물정보일 뿐만 아니라 한국식약청 허가사항의 내용을 비교해볼 수 있도록 일부항목은 허가사항을 반영하였다.

특히 약물-질병 상호작용 항목에 대해서는 본 연구를 통해 DIF-Korea과 허가자료와의 비교 결과, 매우 유사하다는 것이 명확히 나타났다.

그러나 중복 치료 약물을 평가하기 위해서는 현재 심평원에서 사용하고 있는 복지부 약효분류코드는 광범위한 의미로 분류되어 있어 약물사용 위해성 평가를 위해 사용할 수는 없다.

우리나라는 세계 정상수준의 IT인프라를 보유한 국가로써 정보통신망을 통한 전향적 의약품사용평가 프로그램의 운영은 당장이라도 도입할 수 있는 여건을 갖추고 있다. 따라서 불특정 다수의 국민이 상황에 따라 약물부작용으로 약화사고 등 위해를 입고 있는 상황에서 아직 객관적 기준마련 등의 이유로 이러한 프로그램의 운영이 지연되고 있다는 것은 매우 안타까운 일이다.

따라서 국민의 건강과 안전을 보호하고 나날이 증가하고 있는 의료비를 적정 관리해야 할 정부당국은 이제 국민보건의 향상과 의약품소비의 적정화에 크게 기여하게 될 의약품사용평가 제도의 본질과 시행방법에 대해 올바른 인식을 갖고 보다 적극적인 자세로 제도정착에 힘써야 할 것이다.

국회 보건복지위원회 한나라당 정화원 의원은 “정부가 2003년에도 이러한 문제점에 대한 심각성을 알면서도 적극 대처하지 않고 방치해 왔다. 심평원은 의약품 오남용을 막기 위해 의사나 약사에 대한 교육을 강화하는 것과 함께 부적절한 약품 사용을 적발하고 교정할 수 있는 시스템을 갖춰야 한다.”고 지적했으며 “처방일수가 의사의 고유권한이라지만 장기 처방 시 약물안전성에 위해가 될 우려가 있으므로 처방전당 처방일수를 제한할 필요성이 있고, 아울러 장기적으로는 현재 심평원의 심사방식을 진료에 따른 명세서별 심사방식에서 환자별 심사방식으로 바꾸는 방안과 함께 단기적으로 병원 내 처방에 대해서라도 환자별 심사방식으로 우선 바꿔야 한다.”라고 주장했다.

국정감사 보도자료 (07.10.25)	정 화 원 의원 Tel. 784-2349,788-2921 Fax. 788-3409 www.flowergardenlove.or.kr

■ 복지부에 건의한 차등수가제도의 문제점

■ 차등수가제도의 취지에 맞게 의사별 진료횟수로 개선해야

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건강보험심사평가원의 국회 보건복지위원회 한나라당 정화원 의원에게 제출한 자료에 따르면 차등수가제도의 도입으로 인하여 2001년부터 2006년까지 약 44억 9천만원이 절감된 것으로 나타났다.

※ 차등수가제란? 의사가 1인당 과다하게 많은 인원을 진료할 경우 의료서비스의 질적 저하가 예상되어 이를 방지하고, 진료의 질적 수준을 보장하기 위해 2001년 7월부터 실시하고 있는 제도임.

<표1> 차등수가제도로 인한 절감액 - 2007년 건강보험심사평가원

구 분	2001	2002	2003	2004	2005	2006	합계
연간 절감액	35,368,122	110,625,610	76,264,801	68,141,059	73,709,444	84,905,271	449,014,307
의원	30,114,889	97,319,737	68,193,457	59,558,987	63,505,561	73,414,637	392,107,268
치과의원	192,373	5,743	1,342	2,681	22,806	20,687	245,632
보건의료원	0	1,650	4,414	2,316	3,392	2,635	14,407
약국	5,009,503	13,107,485	7,852,680	8,257,250	9,884,151	11,080,466	55,191,535
한의원	51,357	190,996	212,908	319,824	293,533	386,846	1,455,464

이에 건강보험심사평가원에는 2007년 7월부터 건강보험의 요양급여청구방식이 일자별 청구로 개선됨에 따라 심평원에서도 한달 또는 일주일별로 적용하고 있는 차등수가 산정방식을 일자별로 개선해야 한다는 의견을 2007년 6월 14일 복지부에 건의하였지만 산정방식에 문제점이 있는 것으로 나타났음.

<표2> 복지부에 건의한 차등수가 적용기군 개선안        - 보건복지부

구분	현행	개선
차등 지급되는 진찰료	차등지수 * 1개월(또는 1주일)간 총 진찰료	차등지수 * 1일간 총 진찰료
1일 평균 진찰횟수(조제건수)	1개월(또는 1주일)간 총 진찰횟수(조제건수)의 합/의사(약사)가 진료(조제)한 총일수	1일 총 진찰횟수/진료(조제)한 의사(약사)수

심평원에서 건의한 차등수가 적용기준 개선안을 보면 1일 총 진찰 횟수를 의료기관에 근무하고 있는 의사나 약사의 수를 합하여 나누는 방식은 문제가 있음.

예를 들어 2명이 근무하는 의원에서 하루에 A의사 90명, 또 다른 B의사 50명을 진료했을 경우, A의사는 1일 진료 75명을 초과하여 차등수가에 적용을 받아야 하나 심평원의 의료기관 일자별 산정방식 적용시에는 의료기관의 진료건수가 150명을 넘지 않게 되어 차등수가제도에 해당되지 않는 모순을 가지게 됨.

국회 보건복지위원회 정화원의원은 “차등수가제도의 취지에 맞게 의사별 진료 횟수를 조사해 적용해야 하며, 아울러 차등수가제도를 의원급에서만 실시하고 병원급이상을 제외하는 것은 제도의 취지나 형평성의 문제가 있다고 지적했으며, 병원급 이상의 의료기관에 대해서도 차등수가제도가 도입될 수 있도록 연구용역을 비롯한 세부적인 검토가 이루어져야 한다.”고 주장했다.