보도자료	안 명 옥 의원 TEL : 784-0929, 788-2174 FAX : 788-3234 www.amo21.net	한나라당 보건복지위원회 2007년10월25일

건강보험 부당이득 매년 347억원

고의 및 범죄행위 부당이득금 매년 180억

- 건강보험 부당이득금 환수사례 유형별 분석(03~07.6) -

□ 건강보험 부당이득으로 인한 환수금액 매년 증가

- 부당이득금 환수 내역 연평균 13만건, 347억 규모 (`03~`07.6)

- 매년 증가 : 236억(`03)→ 261억(`04)→ 382억(`05)→ 423억(`06)

- 고의 및 범죄행위, 구상금합의 후 수급, 민사상 부당이득 순

□ 민사상부당이득, 건강보험증 대여 등 도덕적 해이 나타나

- 민사상부당이득 (업무상 재해를 건강보험으로 진료) 매년 40억

- ‘건강보험증 대여 수급’ 매년 급증... 근절 안 돼

: 1,707건(`03)→ 1,697건(`04)→ 2,302건(`05)→ 3,886(`06)→ 4,368(`07.6)

□ 고의 및 범죄행위로 인한 부당이득금 매년 180억원

- 고의 및 범죄행위로 인한 부당이득금 환수 해마다 증가

- ‘고위 및 부당행위’ 환수 연평균 46,881건, 180억원 (`03~`07.6)

- 고의 및 범죄행위에는 교통사고, 폭행, 자살시도, 자해 등 포함

- 부당한 건강보험 청구사례가 해마다 증가하고 있는 것으로 나타났다. 특히 교통사고․폭행․자살시도․자해 등 고의 및 범죄행위로 인한 부당이득 사례가 매년 늘고 있고, 민사상부당이득, 건강보험증 대여 등 도덕적 해이 현상도 증가하고 있는 것으로 드러났다.

- 이러한 사실은 한나라당 안명옥의원(보건복지위)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은「건강보험 부당이득금 환수사례 유형별 분석(‘03~’07.6)」을 분석한 결과 확인됐다. 건강보험 부당이득 환수건수는 연평균 131,688건에 이르며, 환수금액은 347억원에 달하고 있다.

○ 건보 부당이득금 환수금액 매년 증가 (연평균 13만건, 347억원)

- 건강보험의 부당이득금 환수 현황을 분석한 결과, 부당이득금 규모는 `03년 236억원, `04년 261억원, `05년 382억원, `06년 423억원, `07년6월 256억원으로 매년 급격히 증가하고 있다. 불과 3~4년 기간동안 2배가 증가한 것이다.

<부당이득금 환수 사례별 현황(2007.7~9)>

(단위 : 건, 백만원)

구 분	2003		2004		2005		2006		2007.6
	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액
계	76,196	23,610	78,270	26,194	159,857	38,208	175,868	42,323	102,409	25,641
고의및범죄행위	45,061	16,912	44,020	17,954	46,791	18,063	50,183	17,827	24,913	10,352
구상합의후수급	17,474	3,049	15,896	2,917	17,996	2,910	18,126	2,943	8,723	1,524
건강보험증대여수급	1,707	64	1,697	95	2,302	100	3,886	155	4,368	158
민사상 부당이득	11,884	3,560	12,700	3,855	20,899	4,219	20,263	4,085	10,565	2,321
근로복지공단 청구	70	25	3,957	1,373	71,869	12,916	83,410	17,313	53,840	11,286

※ 자료 : 국민건강보험공단, 2007. 9

주) 1. 진료건수 : 요양기관의 청구 건수 기준

2. 2007.9.5 발췌기준(건강보험증 대여수급은 연도말 누적 기준)

- 공단은 이미 지급한 건강보험 급여가 급여대상에 포함되지 않는 항목임이 추후에 확인되거나, 가입자가 산재보험, 자동차보험 등의 이중의 지원을 받게 되는 경우 부당이득금으로 처리하여 환수조치하고 있다.

【참조】붙임 : 부당이득금 환수 유형별 사례

○ 민사상 부당이득, 건강보험증 대여 등 도덕적 해이 나타나

- 민사상 부당이득, 건강보험증 대여수급 등 도덕적 해이 현상도 나타나고 있다. 민사상 부당이득은 업무상 재해를 건강보험으로 진료 받은 경우로써, 환수규모는 매년 40억 정도이다. 이 경우 산재보험 가입이 되어 있지만, 회사에 부담을 주지 않기 위해 고의적으로 건강보험으로 진료 받는 경우가 다수 포함되어 있는 것으로 알려졌다.

- 해마다 문제가 되고 있는 건강보험증 대여 수급도 근절되지 못하고, 매년 증가하는 것으로 나타났다. 건강보험 대여 수급자 수는 `03년에 1,707건, `04년 1,697건, `05년 2,302건, `06년 3,886건, `07년6월 현재 4,368건으로 확인됐다.

○ 고의 및 범죄행위에 의한 환수 연평균 180억원

- 건강보험은 보험의 원리에 의거 보호하고자 하는 보험사고의 발생에 우연성을 요구하므로 우연히 발생한 사고가 아닌 가입자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우에는 보험급여를 제한하거나, 보험급여를 한 경우에는 공단 부담금을 가입자로부터 환수하고 있다.

- 이러한 원칙에 따라 ‘고의 및 범죄행위’에 대한 환수 규모가 연평균 46,881건에 180억원에 달하는 것으로 나타났다. 2007년 3/4분기 동안 발생한 고의 및 범죄행위에 대한 환수실적을 분석한 결과, 교통사고가 80.3%를 차지하고 있으며, 폭행, 고의성 자해, 자살시도 등이 포함되어 있었다.

건강보험공단은  ‘고의 및 범죄행위’에 대한 환수실적을 2007년 7월부터 세부항목별로 구분하여 관리하고 있음.

- 특히 교통사고로 인한 환수조치에는 얼마 전 사회적 문제가 됐던, 자동차보험사가 보험료 지급분을 아끼기 위해 환자들에게 건강보험으로 진료를 받도록 설득했던 부당청구 사례도 다수 포함되어 있을 것으로 분석된다. (통계관리상 정확한 사례 수는 조사할 수 없음)

<고의 및 범죄행위에 대한 환수실적(2007.7~9)>

(단위 : 건, 천원)

코드명칭	계		2007. 7		2007. 8		2007. 9
	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	20,705	7,609,673	5,663	2,291,837	6,932	2,628,422	8,110	2,689,414
교통사고	16,619	6,519,040	4,443	1,978,394	5,575	2,258,264	6,601	2,282,382
쌍방폭행(일반)	3,042	818,150	902	239,874	1,030	279,585	1,110	298,691
쌍방폭행(학교폭력)	181	32,215	34	3,420	64	7,294	83	21,501
자살시도자	138	51,598	56	23,126	35	10,487	47	17,985
자해(고의)	650	171,471	208	44,159	195	62,681	247	64,630
요양기관환수	75	17,199	20	2,863	33	10,111	22	4,225

※ 자료 : 국민건강보험공단, 2007. 10

주) 2007. 10. 24 발췌 기준

- 이러한 결과와 관련해 안명옥의원은 “부당이득금으로 인한 환수금액이 증가한다는 것은 결국 보험혜택을 주지 말았어야 할 사람들에게 보험금이 잘못 지급됐다는 측면에서 바람직하지 못하다. 특히, 부당이득금을 노리고 고의로 부당청구하는 사례가 늘고 있고 방법도 갈수록 치밀해지는 상황이다. 부당이득금 사례별로 사전확인을 강화할 수 있는 방안을 마련하고, 병원, 파출소 등 관련기관과 협력체계를 공고해 해 나가야 할 것”이라고 강조했다.

【붙임】부당이득금 환수 유형별 사례

1. 구상합의후수급

∙ 가입자가 제3자의 행위로 인해 부상 또는 사망한 경우 가입자가 건강보험급여와 손해배상에 의한 이중의 이익을 받는 것을 방지하기 위하여 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 사실이 확인된 경우 가입자에게 공단부담금을 환수

∙유형 : 제3자 가해로 인한 교통사고, 폭행사고, 화재사고 등으로 가해자 또는 보험회사로 부터 손해배상을 받은 경우

※ 법 제53조 제2항 : 제1항의 경우에 있어 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니 한다.

2. 건강보험증 대여․도용 수급

∙건강보험증 대여 사용으로 확인된 경우에는 건강보험증 사용자 및 대여자를 연대하여 공단부담금을 환수

∙타인의 건강보험증을 도용하여 사용한 경우는 사용(도용)자에게 공단부담금을 환수

∙유형 : 건강보험증 대여자 및 사용자, 증도용 사용자

※ 증도용 가능자

- 외국인(조선족 등), 노숙자, 건강보험료 3회 이상 체납자(특히 장기체납자), 주민등록말소자 등 정상적으로 건강보험료를 납부하지 않는 자

※ 법 제52조 제1항 : 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받는 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

3. 고의 및 범죄행위 수급

∙건강보험은 보험의 원리에 의거 보호하고자 하는 보험사고의 발생에 우연성을 요구하므로 우연히 발생한 사고가 아닌 가입자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우에는 보험급여를 제한하거나, 보험급여를 한 경우에는 공단부담금을 가입자에게 환수

∙유형 : 본인의 중대한 과실로 인한 교통사고, 쌍방폭행, 자해 등으로 건강보험급여를 받은 경우

※ 법 제48조 제1항 : 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

4. 근로복지공단 청구

∙가입자가 업무상 재해로 부상을 입고 건강보험으로 진료를 받았으나 산재를 신청하여 승인이 된 경우 해당 공단부담금에 대하여 근로복지공단으로 청구하여 환수

∙ 유형 : 산재 승인된 업무상 재해 진료건

5. 민사상 부당이득

∙업무상재해로 인한 부상을 건강보험으로 진료 받은 경우 근로기준법에 의거 요양보상 책임이 있는 사용자에게 환수

∙ 유형 : 산재 미가입 및 미적용 사업장 등의 근로자 업무상 재해 진료건

※ 법 제48조 제1항 : 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다

4. 업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때