	국회의원 박재완 서울시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 702호 전화: 02) 788-2839; 784-5281 팩스: 02) 788-3702 www.j11.org	보도자료 2007-74호 (10.25.)
요양기관에 군림하는 무리한 수진자 조회절차

1. 수진자 조회란?

□ 수진자 조회는 [표 1]과 같이, 국민건강보험공단의 구체적 진료내역 확인과 건강보험심사평가원의 현지조사 조회로 대별

[표1] 수진자 조회 유형

기 관	수진자 조회 유형
건보공단	요양기관이 청구한 진료내역을 수진자에게 통보한 후 회신자료를 기초로 부당청구가 의심되는 기관을 선별하고, 해당기관의 수진자를 대상으로 사실관계와 적법 여부를 조사ㆍ확인
심평원	현지조사에서 부당ㆍ허위청구 내역이 확인되면 보충적인 증거자료 확보를 위해 수진자를 대상으로 사실관계 및 적법 여부 확인ㆍ조사

자료: 건보공단ㆍ심평원 제출자료, 박재완 의원실 재구성, 2007.10.23

2. 심평원의 수진자 조회 사례와 문제점

1) 과잉 수진자 조회 사례

□ 2006년 말 박재완 의원실은 현지조사 수진자 조회가 합리적 절차를 지키지 않고 무리하게 실시된 아래 사례를 파악

현지조사는 보건복지부 공무원이 반장, 심평원 직원이 팀장, 건보공단 직원 1명이 업무를 보조하도록 되어 있지만 이 요양기관의 경우 심평원 직원 3명과 건보공단 직원 1명으로 팀이 구성되었음. 실제로 현지조사는 심평원 직원들에 의해 주도되는 경우가 많음.

□ ‘06.11월 某 요양기관에 심평원 직원 3명과 건보공단 직원 1명으로 구성된 현지조사단이 연락도 없이 불쑥 방문하여 관련서류를 제출하도록 한 뒤 수진자 조회를 실시

□ 수진자 조회 후 심평원 직원이 요양기관장 집무실에서 임의로 요양기관 직인을 가져와 환수금 1천만원과 업무정지 3개월만 받으면 되고 요양기관 운영에는 문제가 없다면서, 조사단이 불러주는 내용을 그대로 적고 도장을 찍으라고 요양기관장에게 종용

□ 요양기관장은 어쩔 수 없이 이러한 요구에 순응

□ 이후 비급여대상인 ‘단순 비만’을 진료하고도 투여하지 않은 ‘질정’을 사용한 것으로 진료기록부에 기록하고 ‘외음 및 질의 칸디다증’ 등 상병으로 진찰료ㆍ질정 등을 청구했다는 이유로 업무정지 144일과 부당청구금액 12백만원 추징, 의사면허 정지 7개월의 사전처분 통지서 송달

구강이나 질 점막에서 발생하는 진균감염

□ 요양기관장은 조사원이 수진자에게 확인할 경우, 자칫 수치감을 야기할 수 있는 민감한 질병에 대해 솔직히 답변하기 어렵다며 억울함을 호소

□ 이에 대해 심평원 관계자는 수진자의 상병명으로 조회를 하지 않으며, 이 때문에 관련자료도 보유하고 있지 않다는 상반된 주장

□ 그러나 요양기관장은 수진자 10여명이 전화를 걸어 심평원에서 질염 또는 냉 치료 여부를 확인한 경위에 대해 항의성 전화를 받았다고 주장

□ 이후 해당 요양기관장은 조회대상 수진자 260여명 중 123명으로부터 비만 치료와 질염ㆍ냉 치료를 함께 받았다는 내용의 확인서 징구

일부 환자는 전화번호 변경, 이사ㆍ수신 거부ㆍ착신 금지 등으로 확인서 징구 불가능

□ 이를 근거로 해당 요양기관장은 보건복지부에 사전처분 이의신청 제기

2) 수진자 조회의 문제점

□ 수진자 조회가 환자의 개인정보를 침해하고 환자에게 자칫 수치감을 안겨 주는 한편, 강압 또는 수진자의 거짓 응답 등에 의해 요양기관에 부당한 처벌이 내려질 가능성 상존

□ 심평원 관계자는 상병명으로 수진자 조회를 하지 않고, 증상으로 질문하기 때문에 그러한 일은 결코 없다고 답변 (자료: 심평원 급여조사팀, 유선통화 답변 내용, 2007.10.23)

□ 현지조사단이 요양기관에 실사 사실을 미리 통보하는 절차도 불비

□ 심평원 담당자는 미리 통보하면 요양기관이 조사기간 중 휴업하는 경우가 많아서 불시방문이 불가피하다고 답변 (자료: 심평원 급여조사팀, 유선통화 답변 내용, 2007.10.24)

□ 더욱이 조사결과에 대한 충분한 설명도 없이 요양기관장 집무실에서 임의로 직인을 가져와 찍도록 회유ㆍ종용하는 행태는 근절되어야 함.

3. 정책 제언

□ 현지조사 수진자 조회에 대한 합리적인 절차와 규정을 제정하고, 이를  준수하여 수진자와 요양기관의 부당한 피해 근절

□ 요양기관장에게 조사결과를 충분히 설명하고 적법하게 증거서류를 채증

□ 현지조사를 실시하기 전에 요양기관에게 미리 통보

□ 요양기관이 통보를 받고도 합당한 사유 없이 조사기간에 휴업 등으로 조사를 방해하는 경우 적절한 처벌규정 마련