배  일  도

한나라당

노동위원회 위원장

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보도자료

2007. 10. 21(일)

국회 환경노동위원회 국정감사

(근로복지공단건)

산재지정 의료기관  진료비 허위 과잉 청구 심각

- 2007년 8월말 현재 130개 실시기관 전부 허위 및 과잉청구

- 통원환자가 입원환자로 둔갑, 시행하지 않은 이학요법료 청구 등 20억 9천만원 허위 및 과잉 수급 적발

산재지정 의료기관들의 도덕적 해이가 상당히 심각한 수준임에도 실사 빈도와 제재 수준이 효율적이지 못해 산재보상보험기금에 구멍이 여전한 것으로 나타났다.

근로복지공단이 배일도 의원실에 제출한 국정감사 자료에 의하면, 전체 4,900여개의 산재지정 의료기관 가운데 2005년부터 2007년 8월말 현재 563개 기관의  표본실사 결과 98.6%인 555개의 병, 의원이 허위, 부정 착오 청구를 하였으며 올해의 경우 실시대상 130 기관 전부 허위 및 과잉  청구한 것으로 드러났다.

이 수치는 전체 대상 4,900여 의료기관 중 일부를 실사한 것으로 전체로 확대할 경우 허위 부정 착오 청구는 더욱 많을 것으로 예상된다.

인천 Y병원의 경우 통원환자임에도 입원환자로 기재하거나 실제 시행하지 않은 이학요법료를 청구하는 등 5,462,940원을 부당수령, 지정 취소되었다. (허위 자료제출 - 요양처리규정 제8조 별표1 근거)

강릉 S병원의 경우, 외출 외박기간에 식대 및 입원료를 청구하거나 의사 지시없이 물리치료를 하는 등의 방법으로 허위청구하거나 과잉 청구한 금액이 4,896만원에 이르렀다. (진료제한 3월)

〈산재보험 진료비 부정청구 및 청구액현황 (2003년 이후)〉

(단위 : 개소, 천원)

구분	실사 기관수	적발기관 수 및 금액						행정조치 현황				형사고발
		계		허위부정청구		착오과잉청구		계	지정 취소	진료 제한	경고
		기관수	금액	기관수	금액	기관수	금액
‘07. 8	130	130	2,093,090	90	592,548	130	1,500,542	28	2	3	23
‘06	215	210	3,376,010		215,334		3,160,676	89	2	5	82
’05	218	215	2,682,752	106	225,533	207	2,457,219	108	-	10	98	3
’04	295	262	2,253,908	187	1,086,208	230	1,167,700	121	1	23	97
’03	148	144	764,181	122	372,232	130	391,949	67	-	16	51

【현행 제도의 문제점】

○ 산재보험 요양장기화의 주요 원인은 진료비 심사기능 미흡, 요양기관에 대한 관리 부재임

- 근로복지공단 진료비 심사팀은 의사는 전혀 없으며 간호사 10명과 일반직 3명이 수행하며 전국적으로 67명이 6개 지역본부 보상부에서 진료비심사업무를 수행하고 있어 의료기관 과잉 허위 진료와 재해근로자의 요양실태를 감사하기에는 규모와 전문성에 크게 부족한 실정임

- 요양기관은 수익성 때문에 과잉진료를 유인하거나 묵인하고 있음

- 특히 허위 부정 청구시 제재조항이 미흡함

예) 사회적일자리 사업의 경우

-  100만원이상 1,000만원 미만 부정수급시 : 약정 해지 및 다음 1년간 참여제한

-  1,000만원이상 부정수급시 : 약장 해지 및 다음 2개연도 참여 제한 등의 제재를 하는데 반해

◦ 근로복지공단 요양업무처리규정은

- 100만원 미만 등  : 경고

- 1호 청구액중 부정, 허위 청구액이 100만원이상 200만원 미만이거나 허위, 부정청구금액이 200만원 이상이나 당해 총 청구금액의 1/100미만인 경우 : 진료제한 3월

- 200만원 이상 등 일 경우 : 진료제한 6월

- 진료제한 처분을 받은날로부터 2년이내 다시 진료제한 사유 발생 및 허위 자료 제출 등  : 지정취소

⇒ 이 규정에 의해 허위 과잉청구하여 수령한 금액이 4,896만원이 되는 속초 S병원은 진료제한 3월인 반면, 인천 Y병원은 546만원의 허위 과잉 진료청구액임에도 허위서류제출로 지정 취소됨

→ 사회적일자리 지침을 준용할 경우, 두 기관다 지정취소 대상임

【개선방안】

○ 요양기관에 대한 불시, 정기적 현장실사를 통해 재해근로자의 요양․치료 상태를 파악하고 적절한 치료와 재활이 이루어지는지를 심시할 수 있는 전담기구 설치 필요

○ 부정행위를 한 요양기관에 대한 제재 수반 강화

- 진료제한 기간 상향조정(현재 3개월부터

- 중대 위반시 지정취소기간 상향조정

- 2회 이상 위반시 영구 취소 처분 등