정책자료집을 내며

정신보건문제는 다른 문제와 달리 의료와 복지가 혼재되어 있어, 의료제도와 복지제도 개혁, 의료서비스와 복지서비스 전달체계의 통합적 개혁 없이는 이 문제를 해결하기 어렵다.

그 동안 정신보건문제에 대한 정부대책은 이러한 정신보건문제의 특수성을 간과한 채, 정신병원 등 의료기관에 정신질환자를 입원시키는 장기입원중심의 낙후된 정신보건서비스 제공 일변도였다.

그 결과 정신의료기관에 입원하는 의료급여 수급권자의 수는 계속해서 증가하였고, 정부의 의료급여재정부담 또한 계속해서 증가하였다. 의료급여 정신질환자의 재정부담을 줄이기 위하여 정부는 1992년 정신과 정액수가제도를 도입하였고, 2004년부터는 정액수가마져 동결시켜 현재 의료급여 정신질환자는 건강보험 정신질환자에 비하여 50%에 불과한 비용으로 정신의료기관에서 치료(?)를 받고 있다.

정부가 정신과 정액수가제를 동결한 2004년부터 2006년까지 3년 동안 정부는 건강보험 정신질환자에 비하여 의료급여 정신질환자를 차별하여 1조 1천억원 이상의 의료급여 재정을 절감하였다. 이는 정부가 스스로 정신보건법 제2조에서 정신질환자는 최적의 치료를 받을 권리와 정신질환이 있다는 이유로 부당한 차별대우를 받지 아니할 정신질환자의 권리를 스스로 포기하고 박탈시켰음을 의미한다.

최근 보건복지부는 기초의료보장팀을 중심으로 정신과 정액수가제의 현실화에 대한 검토를 진행하고 있으나, 매년 정신의료기관내 5천병상이 증가하는 반면, 사회복귀시설 정원수는 증가 병상수의 5%인 250명에 불과하여, 정신과 정액수가제 현실화가 병원내 장기입원과 강제입원 문제 해결로 이루어질 가능성을 기대하기는 어렵다.

이와 같은 상황에서 정신과 정액수가제의 현실화는 정부 재정부담을 가중시킬 것이며, 궁극적으로 정부의 정신보건정책 실패는 불을 보듯 뻔하다.

모쪼록 본 정책자료집이 국민들에게 정신보건문제의 본질과 실상을 알리고, 정부의 성공적인 정신보건정책을 이끌어 내는데 일조하기를 기대한다.

2007. 10.

국회의원 김춘진

<목     차>

Ⅰ. 머리말

Ⅱ. 정신보건인프라 현황

1. 정신요양시설 현황

(1) 연도별 시설 현황

(2) 연도별 기능보강사업비 및 운영비 지원 현황

2. 사회복귀시설현황

(1) 연도별 시설 현황

(2) 연도별 기능보강사업비 및 운영비 지원 현황

3. 정신의료기관 현황

(1) 연도별 의료기관 및 병상 수 증가 현황

(2) 연도별 정신과 진료비 현황

4. 정신보건센터 현황

(1) 연도별 시설 현황

(2) 연도별 운영비 지원 증가 현황

5. 정신보건인프라 증가 현황의 문제점

(1) 연도별 정신보건기관 수 비교

(2) 정신의료기관 증가와 의사 수 증가 비교

Ⅲ. 정신보건 문제현황

1. 인권침해문제

(1) 사체검안서 분석자료

(2) 정신보건법 제24조의 인권침해 성격

(3) 보호의무자 문제

(4) 국가인권위원회 인권침해 진정내용요약

2. 장기입원문제

(1) 의료기관 종별 장기입원현황

(2) 정신보건심판위원회

(3) 장기입원의 원인

3. 강제입원문제

(1) 정신요양시설 및 의료기관 강제입원현황

(2) 강제입원에 있어 민간이송업체 문제

(3) 정피모의 강제입원 실태조사

(4) 강제입원의 문제점

4. 국가 재정 부담 문제

(1) 건강보험 진료비와 의료급여 재정에서 정신과 진료비 비중

(2) 의료급여수가문제

(3) 의료급여현실화시(행위별수가제) 예상되는 정부부담액

5. 차별문제

(1) 장애인복지법상 차별문제

(2) 개별법령규정에 의한 차별

(3) 정액수가제로 인한 의료급여 정신질환자의 차별문제

6. 정신보건시설평가의 문제

Ⅳ. 외국의 정신보건 정책 사례

1. 미국

(1) 비자발적 입원 및 치료에 관한 법률

(2) 공공후견인제도

(3) 정신보건관련 사회보장서비스 체계

2. 영국

(1) 영국의 정신보건법

(2) 정신보건관련 사회보장서비스 체계

3. 스코틀랜드

4. 호주와 뉴질랜드의 지역사회치료명령제

5. 이스라엘의 강제외래치료명령제

6. WHO 인권가이드라인을 토대로 한 EU 각 국의 비자발적 입원과 치료 실태     조사

(1) 법률제정

(2) 준거와 정의

(3) 진단과 결정과정

(4) 치료(Practice)

(5) 환자의 권리

(6) 역학

7. 일본의 정신보건 관련법

(1) 보호자에 의한 입원

(2) 도도부현지사에 의한 입원

(3) 응급입원

Ⅴ. 결론 및 대안

별첨

1. 정신장애인 보호와 정신의료 향상을 위한 UN의 원칙 [번역본]

2. 민간이송업 문제점과 대안

3. 2004년 보도자료 -사망진단서 분석 (2002-2004.6.)

4. 2005년 보도자료 -의료급여 정신질환자 의료비 분석

5. 2006년 질의 요지 - 정신장애인차별, 각종 면허 응시 제한

6. 2007년 보도자료 - 정신요양시설 및 정신의료기관 자타입원율

7. 2007 정신요양시설 사망인 사망진단서 분석 (2004.7.-2007.6.)

8. 응급의료에관한법률안 일부개정법률안 (민간이송업 개선방안을 중심으로)

I. 머리말

2001년 정신질환실태 역학조사에 의하면 우리나라의 18세 이상 64세 이하 인구의 정신질환 1년 유병률은 14.4%로 매년 약 466만 명이 정신질환으로 이환되고 있으며, 복잡하고 빠른 사회변화에 의해 정신질환자의 수는 날로 증가할 전망이다.

그럼에도 정신질환자의 치료와 재활을 돕기 위한 지역사회정신보건 시스템은 현재 수요를 채우기에만도 턱없이 부족하고, 시설 간 연계가 부족한 실정이다.

지역사회정신보건인프라의 부족과 경제적인 어려움 등으로 인해 정신질환자의 대부분은 병원이나 요양기관에 입원(소)하여 치료를 받고 있는 실정이며, 2007년 6월 말을 기준으로 정신요양시설과 정신요양시설에 총 65,356명의 사람이 입원하고 있으며 이중 90.6%인 59,223명이 강제입원으로 자의입원은 6,133명인 9.4%에 불과하다.

병원에 입원하고 있는 환자 중에는 정상인임에도 재산분쟁 등의 이유로 인해 입원된 환자도 있으며, 병원에 입원할 만큼 질병이 심각하지 않고, 퇴원을 바라고 있음에도 가족의 방치와 지역사회내에서 환자를 돌볼 수 있는 인프라가 부족하여 병원에 입원하고 있는 환자들이 다수 존재하고 있다.

강제입원환자들이 퇴원하기 위해서는 가족의 동의 또는 정신보건심판위원회의 퇴원명령이 있어야 하는데, 정신보건심판위원회의 퇴원명령률은 3%에 그쳐 심판위원회에 의한 퇴원은 사실상 이루어지고 있지 않은 실정이며 퇴원을 하더라도 이들이 독립하여 생활할 수 있는 사회복귀시설의 수용 인원은 2006년 61개(입소시설 및 주거시설) 1075명에 불과하다.

가족의 거부와 낮은 퇴원명령률, 지역사회정신보건시설의 부족 등으로 인하여 입원(소)한 정신질환자들의 대부분이 장기입원을 하게 되며, 해마다 병상수와 입원환자수는 퇴원환자수에 비해 증가하고 있으며 입원한 환자들의 약 70%가 국가가 전액 비용을 지불하는 의료급여환자이므로 해마다 국가 의료급여재정의 부담이 가중되고 있다.

한편 현재 정신질환자에 지원되는 의료급여 정액수가는 하루 30,800원으로 62,742원인 건강보험의 49.1%에 지나지 않고 있고 2004년 이후 수가가 동결되어 물가인상률 등을 고려하면 비현실적인 수가체계를 이루어 치료의 질을 떨어뜨리고, 정부는 의료급여정액제로 현재까지 1조 1천억원의 재정을 절감하고 있다.

최근 정부는 보건복지부 기초의료보장팀을 중심으로 정신과 정액수가제도에 대한 재검토를 준비하고 있으나 그 대안은 행위별수가제, 차등수가제등 금액을 올리는 것에만 머물러 있어 적게는 연간 수백억원에서 많게는 오천억원가량의 의료급여재정을 추가로 부담해야 할 상황이며, 앞으로 정신질환자의 수가 늘어나는 것과 더불어 재정부담은 더욱 더 커질 것이다.

따라서 정부의 정신보건사업의 문제에 있어서 인권침해문제와 강제입원문제, 입원의 장기화 현상, 일반 장애인들과의 차별문제를 살펴보고, 현재 건강보험수가제도와 의료급여제도의 문제점을 살펴본 후 다른 나라의 제도를 참고하여 바람직한 대안이 무엇인지를 살펴보고자 한다.

Ⅱ. 정신보건인프라 현황

1. 정신요양시설 현황

정신보건법상 정신요양시설은 “정신의료기관에서 의뢰된 정신질환자와 만성정신질환자를 입소시켜 요양과 사회복귀촉진을 위한 훈련을 행하는 곳”으로 정의되고 있다. 즉, 정신요양시설은 정신보건전달체계상에서 정신의료기관과 사회복귀시설의 중간단계의 역할을 하는 것으로 볼 수 있다.

그러나 실제적으로 정신요양시설은 사회적·가족적 지지체계가 없는 만성질환자에게 의식주와 기본적인 의료서비스를 제공하는 장기거주지의 역할을 하고 있다.

(1) 연도별 시설 현황

1) 시설 및 종사자 증감현황

정신요양시설은 2005년 55개에서 2006년 57개로 4년간 2개(3.6%)가 증가하였고, 상임 종사자 수는 2003년 695명에서 2006년 869명으로 4년간 174명(25%)이 증가하였다.

2) 정원 및 입소자 증감 현황

정신요양시설의 정원은 2003년 13,336명에서 2006년 14,296명으로 4년간 416(3.1%)명이 증가하였고, 실제 시설 이용자는 2003년 12,605명에서 2006 12,274명으로 4년간 431(3.4%)명이 감소하였다.

(2) 연도별 기능보강사업비 및 운영비 지원 현황

정신요양시설의 기능보강사업비는 2005년에 575,401만원이 지원되었고, 2007년에는 715,926원이 지원되어 3년간 24.4% 증가하였고, 운영비 지원액은 2003년 4,298만원에서 2005년 7,489원으로 74.2% 증가되었다.

[연도별 기능보강사업비 지원액]

연도	2005	2006	2007
금액	575,401	517,911	715,926

(단위 : 만원)

[연도별 운영비 지원액]

(단위 : 만원)

연도	2003	2004	2005
금액	4,298	4,356	7,489

2. 사회복귀시설현황

사회복귀시설은 정신장애인을 정신의료기관에 입원시키지 아니하고 사회복귀촉진을 위해 지역사회내에서 재활훈련 등을 실행하는 기관이다.

정신장애의 특성상 다른 질환과 달리 지속적인 재활 서비스가 없다면 재발하기 쉬우며, 개인별로 요구가 다양하므로 정신장애인의 사회복귀 및 재활을 위한 다양한 형태의 시설이 필요하다.

정신보건법에서는 사회복귀시설을 생활훈련시설, 정신장애인 직업훈련시설, 기타 보건복지부령이 정하는 시설로 구분하고 있고, 기타 사회복귀시설은 주거시설과 생활훈련 및 작업훈련을 함께 실시하는 정신장애인 종합훈련시설로 규정하고 있다.

생활훈련시설은 정신장애로 인해 일상생활을 유지하는데 지장이 있는 정신장애인들이 일상생활에 적응할 수 있도록 저렴한 요금으로 시설을 이용하거나 입소하여 훈련을 받는 곳이며, 주로 만성 정신장애인이 이용한다.

작업훈련시설은 일반 사회 직장에 고용되기 어려운 정신장애인이 자활할 수 있도록 저렴한 요금으로 시설을 이용하여 필요한 직업훈련과 직업알선을 받을 수 있는 곳으로 사회복귀 바로 전 단계에 있는 정신장애인이 대상이다.

주거시설은 정신질환으로 가정에서 생활하기 어려운 사람들에게 저렴한 비용으로 주거를 제공하고, 사회복귀훈련을 타 사회복귀시설과 연계하여 실시하는 곳이다. 주거시설은 보통 10인 미만의 그룹 홈 형태로 운영되는 곳이 많다.

(1) 연도별 시설현황

1) 시설 및 종사자 증감현황

전국의 사회복귀시설 수는 2003년 97개에서 2006년 151개로 54(55.7%)개가 증가하였고, 종사자 수는 2003년 284명에서 2006년 523명으로 239(84.2%)명이 증가하였다.

2005년과 2006년 총 시설수를 입소시설과 주거시설, 이용시설로 나누어 보았다.

2005년 입소시설과 주거시설은 각각 24.6%(14개), 75.4%(43개)였고, 2006년 이 비율은 각각 31%(22개), 69%(49개)로 입소시설의 비율이 6.4% 증가하였다.

[2005, 2006 사회복귀시설 수 분석]

(단위 : 개소, 명)

	입소시설		주거시설		계		이용시설
	시설 수	정원	시설 수	정원	시설 수	정원
2005	14	462	43	354	57	816	81
2006	22	662	49	413	71	1,075	90

※ 일부시설은 종합훈련시설로서 입소시설과 이용시설에 중복 포함되어 있음

2) 정원 및 이용자 증감현황

정원수는 2003년 525명에서 2006년 1,075명으로 550(105%)명 증가하였다. 이용자 수는 2003년 439명에서 2006년 842명으로 403(92%)명 증가하였다.

(2) 연도별 기능보강사업비 및 운영비 지원 현황

연도별 기능보강사업비는 2005년 122,105만원에서 2007년 201,916만원으로 65.4%(79,811만원)증가하였고, 운영비는 2003년 811만원에서 2005년 1,112만원으로 37.1%(301만원) 증가하였다.

[기능보강사업비 지원현황]

(단위 : 만원)

연도	2005	2006	2007
금액	122,105	109,931	201,916

[운영비 지원 현황]

(단위 : 만원)

연도	2003	2004	2005
금액	811	947	1,112

3. 정신의료기관 현황

정신의료기관은 의료법에 의한 의료기관 중에 주로 정신질환자의 진료를 행할 목적으로 설치된 병원과 의원 및 병원급 이상의 의료기관에 설치된 정신과를 의미하며, 정신질환자의 치료를 주 목적으로 한다.

(1) 연도별 의료기관 및 병상 수 증가 현황

[2004～2006 연도별 정신의료기관 수, 병상 수, 입원환자 수]

연도	정신의료기관 수	허가병상 수	연평균 입원환자 수
2003	958	52,143	44,382
2004	989	53,391	46,178
2005	1,048	58,150	47,280
2006	1,125	63,760	50,526

2004년부터 2006년까지 정신의료기관의 수는 989개에서 1,097개로 108(10.9%)

개 늘어났고, 허가병상수는 53,391개에서 64,609로 11,218(21%)개 증가하였다.

연평균 입원환자수도 46,178에서 50,526으로 4348(9.4%)명이 증가하였다. 연평균

입원환자수보다 허가병상수가 큰 폭으로 증가하였다는 것을 알 수 있다.

정신병원관계자의 말에 의하면 이러한 증가는 기존 50병상 미만의 의원들이 경영난을 이유로 서로 합치거나 병상수를 늘림으로서 병원으로 진입하는 추세로 인한 것이라 한다.

(2) 연도별 정신과 진료비 현황

정신과 입원진료비는 2004년에서 2006년까지 총 6,003억원에서 7,496억원으로24.9%(1,493억원) 증가되었다. 외래진료비는 2,818억원에서 3,776억원으로 34%(958억원) 증가되었다.

[연간 입원환자와 외래환자의 의료급여 및 건강보험액수]

(단위 : 원)

	입원		외래
	의료급여	건강보험	의료급여	건강보험
2004	375,364,850,100	225,030,469,290	48,247,599,150	233,585,155,060
2005	412,497,978,580	240,460,871,250	59,027,086,060	270,175,837,800
2006	437,845,045,790	311,728,610,400	71,854,361,500	305,740,156,450

입원과 외래진료비를 합쳐 보았을 때 의료급여는 2004년 4,236억원에서 2006년5,097억원으로 23.3%(861억원) 증가하였고, 건강보험은 4,586억원에서 6,175억원으로 37.5%(1,589억원) 증가하였다.

4. 정신보건센터 현황

정신보건센터는 정신의료기관, 정신요양시설, 사회복귀시설, 알콜상담센터 등 정신보건관련 기관 간 연계체계를 구축하고, 정신질환의 예방, 정신질환자의 조기발견· 상담·치료·재활 및 사회복귀를 도모하기 위해 만들어진 시설이다.

정신보건센터는 보건소 또는 공공시설 내에 설치하여 기본사업으로 정신보건자원 파악을 위한 지역사회진단과 지역 내 정신보건사업 기획 및 자원조정, 대상자 발견·등록 및 의뢰체계 구축, 정신건강전화운영, 사례관리, 정신질환자 및 가족교육, 정신질환 예방 및 정신건강증진사업, 정신질환 편견해소 홍보, 지역 내 정신보건 자문, 자원봉사자 관리 및 연결 등을 수행한다.

(1) 연도별 시설현황

1) 연도별 센터 및 운영자 증감 현황

(단위 : 개, 만원)

연도	개소수		합계	예산
	모델형	기본형
1998	4		4	23,000
1999	14		14	69,000
2000	16		16	72,000
2001	16	48	64	144,000
2002	16	48	64	144,000
2003	16	53	69	151,000
2004	23	65	88	249,900
2005	32	65	97	319,100
2006	40	65	105	380,700
2007.6	93	58	151	880,000

정신보건센터는 1998년 4개소에서 2007. 6까지 151개로 147개(3675%) 증가하였다.

정신보건센터의 종류로 모델형과 기본형이 있다. 양자는 기본사업과 선택사업의 유형에서 차이가 있으며, 모델형은 민간위탁을 통해 사업을 수행하고 기본형은 보건소 내 정신보건사업을 담당하는 과/팀의 과장/팀장이 센터장이 되어 업무를 수행한다.

모델형의 경우 2004년 이후 큰 폭으로 증가하고 있지만 기본형의 경우 2006년 이후 감소 추세를 보이고 있다.

2) 연도별 이용자 및 종사자 증감현황

① 상근인력종사자 수 증가 현황

정신보건센터의 상임인력종사자는 2003년에 499명으로 2006년 677명으로 4년간 35.7%(178명) 증가하였다.

② 이용자 수 증가 현황

전국 정신보건센터의 파악환자수는 2003년 53,167명에서 2006년 77,956명으로 24,789(46.6%)명이 증가하였다.

신규등록 환자 수는 2003명 9,774명에서 2006년 14,451명으로 4,677(47.8%)명이 증가하였으며, 등록관리환자 수는 2003년 24,076명에서 2006년 36,142명으로 12,066(50%)명이 증가하였다.

3) 정신보건센터 연계처리변화추이

정신보건센터는 정신질환의 예방, 정신질환자의 조기발견·상담·치료·재활 및 사회복귀를 도모하기 위해 정신의료기관, 정신요양시설, 사회복귀시설, 알콜상담센터 등 정신보건관련 기관 간 연계 하에 환자에게 적절한 치료·재활서비스가 제공되도록 하는 곳이다.

정신보건센터의 연도별 연계처리숫자는 2003년 9,337건에서 2006년 13,223건으로 3,886건(36.3%)이 증가하였다. 등록환자가 주로 이용하는 연계기관은 정신의료기관, 일반 병의원, 사회복지관, 동사무소 등 행정기관이 주로 많다.

정신보건센터의 연계활동이 제대로 이루어지기 위해서는 우선 정신보건센터가 환자들을 파악하고 관리할 수 있도록 정보를 얻어야 하지만 실정법상 정보를 얻을 수 있는 권리는 없고, 환자가 필요한 경우 동의 등의 절차를 거쳐 자신의 정보를 센터쪽에 제공할 수 있도록 하는 등의 규정을 통해 정보제공에 관한 규정을 만들어야 할 것이다.

센터 근무자의 말에 의하면 연계처리를 위해 공공기관 등에 협조를 요청하여도 센터 근무자의 지위가 애매하고, 할 수 있는 행위는 권고에 불과하여 행정기관과 원활한 협조관계를 이루기 어려운 실정이라 한다.

(2) 연도별 운영비 지원 증가 현황

정신보건센터의 운영비는 2003년 820만원에서 2005년 2,261원으로 3년간 1,641만원이 증가되었다.

[운영비 지원 증가 현황]

(단위 : 만원)

연도	2003	2004	2005
금액	820	1,163	2,261

5. 정신보건인프라 증가 현황의 문제점

(1) 연도별 정신보건기관 수 비교

전체 정신보건기관 수는 2003년 1.179개에서 2006년 1,438개로 22%가 증가하였다.  그러나 개별적으로 살펴볼 경우 총269개(소)의 증가 중 정신의료기관의 증가가 167개(64%)를 차지하고 있다.

정신질환자의 치료에 있어서 가장 바람직한 방향은 조기치료와 빠른 재활이나 각각의 시설 수에서 알 수 있듯이 치료기관에 비해 재활기관인 사회복귀시설의 전체 비율은 매우 부족한 실정이고, 증가율도 높지 않아 지나친 치료중심의 시스템이라는 것을 알 수 있다.

(2) 정신의료기관 증가와 의사 수 증가 비교

정신보건법시행규칙에는 입원환자 60인당 정신과 전문의 1인을 두어야 하며, 입원환자 13명당 간호사 1인을 두어야 한다고 규정하고 있는데, 현재 정신병원에 근무하는 정신과 전문의의 수와 입원환자 수를 비교하여 보았을 때 법령상의 기준을 충족시키기 어렵다는 지적이 있어 왔다.

[2003-2006 정신과 전문의 증가현황]

(단위 : 명)

연도	2003	2004	2005	2006
전문의 수	1,684	1,838	1,964	2,089

출처 : 2003-2006 중앙정신보건사업지원단 사업보고서

[2007 정신과 전문의 회원현황]

(단위 : 명)

구분	병원수	재직자수
수련병원	81	526
종합/정신병원	270	611
개인의원	756	846
군전문의(군병원)	45	50
벤쳐/연구소 등	12	18
자택/주소불명/해외/신경과	-	245
별세	-	51
합계	1,164	2,347

출처 : 2007. 8 대한정신병원협회보, 대한정신병원협의회

정신과 전문의의 숫자는 늘어나고 있었다. 그러나 이들 중 정신과 전문병원에 근무하는 정신과 전문의는 611명이고 총 병상은 55,495(개인병원 4,368병상제외)병상이고, 43,804(개인병원 3,476명 제외)명이 입원해 있다.

따라서 허가병상을 기준으로 하면 의사 한 사람당 환자 수가 90.8명이 되고, 재원환자수를 기준으로 하면 한 사람당 71.7명으로 정신보건법시행규칙에서 규정하는 의사 1인당 60명이라는 요건을 충족하기 위해서는 허가병상을 기준으로 하였을 때 314명이 더 필요하고, 재원환자수를 기준으로 하더라도 120명이 부족한 실정이다.

[전국 113개 사립정신병원 의사 1인당 병상 수]

소재지	병원수	의사수	허가병상수	의사 1인당 병상수
서울	3	18	900	50
부산	15	55	5,343	97.1
대구	4	17	1,198	70.5
인천	1	8	490	61.3
광주	5	17	1,162	68.4
대전	5	16	1,227	76.3
울산	4	11	778	70,7
경기	14	94	6,214	66.1
강원	4	14	1,217	86.9
충북	4	23	2,456	106.8
충남	4	17	1,328	78.1
전북	3	16	1,339	83.7
전남	8	37	2,501	67.8
경북	17	55	5,185	94.3
경남	2	77	7,462	96.9
총계	113	475	38,961	82

출처 : 2007. 8 대한정신병원협회보, 대한정신병원협의회

한국병영경영연구원이 조사한 ‘2007 정신병원가동현황’자료에 의하면 전국 113개 정신병원 허가병상 38,961에 475명의 전문의가 근무하고 있어 평균 1:82의 비율을 나타내고 있다.

인력이 모자라는 상황에서 환자에게 적정한 의료서비스가 제공될지 의문이며 병원이 행정처분 등을 피하기 위하여 전문의를 모집하기 위한 연봉이 증가로 인해 환자에게 돌아가야 할 재원이 그만큼 줄어들게 된다.

Ⅲ. 정신보건 문제 현황

1. 인권침해문제

(1) 사체검안서 분석자료

정신요양시설의 전형적인 인권침해형태로는 주로 구금, 구타 등이고, 2004. 7 ~2006. 6까지 사망진단서를 분석하여 일반인과 비교하여 보았을 때 요양시설 내 생활자들의 건강관리상태가 좋지 않아 인권침해 수준에 이른다는 것을 알 수 있었다.

정신요양시설 내 정신질환자의 80%가 기초생활수급대상자로 의료급여혜택을 받을 수 있으나, 장기입원이나 중증질환에 대하여 적극적인 치료를 해야 하는 경우에 가족들의 외면에 의해 비급여부분에 의한 본인부담을 하지 못해 의료서비스를 받지 못하고 있어, 시설 밖에 있는 일반인들에 비해 신체의 안전을 위협받고 있는 실정이다.

2006. 12. 기준으로 전국 57개의 정신요양시설에 14,224명의 정신질환자가 생활하고 있으며, 요양시설의 평균 재원기간은 2,630(약 7.2년)으로 대부분의 정신질환자는 한번 시설에 들어오게 되면 입소와 퇴소를 반복하다 사망에 이르는 경우가 많다.

정신요양시설내의 건강관리실태와 인권침해여부를 알아보기 위해 「인도주의실천의사협의회」의 도움을 받아 2004. 7 ~ 2007. 6 까지 정신요양시설에서 사망한 434명의 사망진단서(또는 사체검안서)를 받아 비교·분석하였다.

1) 조사망률 비교

2006년 전체 사망자수는 24만 3934명으로 인구 천명 당 사망자 수는 4.99명인 반면,

정신요양시설은 35.5명으로 약7배 이상이었고, 2003년 10.3명과 비교하여 보았을 때

약 3배가 되는 수치이다.

2) 연령별 사망률비교

[요양시설과 일반인의 사망연령비교]

	30대미만	30대	40대	50대	60대	70대이상	합계
요양시설	2.7	7.0	17.1	34.1	27.1	12.0	100
일반인	7.5	6.0	8.5	13.6	18.7	45.8	100

(단위 : %)

요양시설의 사망자 수는 50대가 34.1로 가장 많았고, 그 다음이 60대와 40대 순이었다.

일반적으로 사망자 중 고령군의 비율이 높은 것이 정상이나, 정신요양시설의 경우 상대적으로 50대가 많이 생활하고 있기 때문에 그 비율이 높게 나온 것일 수도 있고, 실제로 일반 인구 집단에 비해 50대의 사망률이 높아서 이런 결과를 초래했을 수도 있다.

3) 사망원인별 분포

요양시설 사망자 434명 중 사망원인 확인이 가능한 279명의 사망원인을 분석하여 보았다.

[요양시설 입소자 사망원인분석]

질환명	명	백분율(%)
폐렴	84	30.1
악성신생물(암)	42	15.1
뇌혈관질환	38	13.6
심장질환	32	11.5
간질환	15	5.4
결핵	13	4.7
사고	12	4.3
신경계질환	12	4.3
당뇨	8	2.9
치매	6	2.2
기타	18	6.5
합계	279	100

※ 기타사망원인 : 자살 5건, 골절 3건, 정신질환 3건, 만성폐질환 3건, 소화기계질환 1건, 화상 1건, 천식 1건 ※

[2006년 일반인의 사망 원인]

질환명	사망자 수	구성비
악성신생물(암)	65,909	27.0
뇌혈관질환	30,036	12.3
심장질환	20,282	8.3
당뇨병	11,600	4.8
자살	10,688	4.4
운수사고	7,822	3.2
간질환	7,624	3.1
만성하기도질환	7,070	2.9
고혈압성 질환	4,623	1.9
폐렴	4,603	1.9
합계	243,934	100

일반인의 사망 원인과 비교하여 보았을 때 정신요양시설의 주요 사망원인에서 폐렴, 결핵 등 일반인에게서 거의 나타나지 않는 질환으로 인해 사망하는 경우가 많았다.

2006년 사망통계 중 결핵과 폐렴으로 사망한 사람 수(비율)은 243,934명 중 각각 2541명(0.01%), 4603명(1.9%)인 반면, 요양시설의 경우 279명 중 각각 13명(4.7%)과 84명(30.1%)으로 결핵의 경우 470배, 폐렴의 경우 15.8배 높았다.

이러한 결과가 나오게 된 것은 요양시설에 있는 사람들의 원래 건강상태가 나쁜 것일 수도 있으나, 이를 고려하더라도 폐렴으로 인한 사망이 30%에 달한다는 것은, 요양시설 내에서 환자에 대한 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있으며, 위생상태가 불량하여 감염성 질환에 취약하다는 것을 알 수 있다.

한편, 원인 미상인 사망이 전체 사망의 35.7%인 155건이나 된다는 사실은 1/3이 넘는 환자들이 정신질환이나 치매 등이 오래 지속되어 정신이 쇠약해진 상태에서 특별한 의학적 진단이나 치료과정 없이 정신요양시설에 방치되어 있다가 사망한 것이라는 추측을 가능하게 한다.

(2) 정신보건법 제24조의 인권침해 성격

정신보건법 제24조는 보호의무자에 의한 입원을 규정하고 있다. 보호의무자에 의한 입원은 정신질환자의 동의 없이도 정신질환자를 민법상의 부양의무자나 후견인, 또는 기초자치단체장의 동의와 의사의 진단에 의해 강제입원시키는 것이다. 최초입원기간은 6개월 이내이며, 6개월마다 계속입원여부를 심사한다.

현재 정신요양시설과 정신의료기관에 입소(원)한 사람의 90.6%가 보호의무자에 의한 입원으로 제24조의 규정은 현실적으로 가장 많이 사용되고, 영향력이 큰 규정이라 할 수 있다.

강제입원은 정신질환자의 의사를 확인할 수 없거나 그 의사에 반하는 입원으로 그 자체가 헌법상 보장된 신체의 자유, 거주이전의 자유를 직접적으로 제약하고, 강제입원이 의도하는 강제치료는 신체를 훼손당하지 않을 권리를 제약하고 부수적으로는 행복추구권을 제약하므로 강제입원을 규정하고 실행함에 있어서 헌법 제37조 제2항, 기본권제한의 일반원리가 지켜져야 하지만 제24조의 규정은 기본권을 과도하게 침해할 소지가 많다.

먼저 강제입원을 결정하기 위해 보호의무자의 동의와 정신과 전문의의 진단만이 필요하고, 입원의 결정이라는 기본권의 침해 상황에서 환자 본인의 의사가 반영될 길이 없고, 독립된 제3의 기관이 개입할 소지가 없다.

정신과 질환의 특징상 같은 질환이라도 의사마다 질병의 심각성과 입원여부에 대한 판단이 다른 경우가 많다. 때문에 타국에서는 의사 1인에게 결정권을 맡기지 않고, 의사 2인 이상의 공통된 소견이나 위원회의 결정을 통해 정하고 있다.

우리나라는 강제입원이라는 (강제입원은 강제치료라는 의미도 포함하고 있다) 기본권의 중대한 침해행위를 행함에 있어 의사 1인의 판단에 의지하고 있어 문제이다.

강제입원은 위에서 열거된 각종 기본권이 심각하게 제한되는 행위이므로 입원의 결정과 과정에 있어 독립된 제3의 기관(법원 또는 위원회)의 객관적인 판단이 중요하다. 그러나 현행 24조는 입원의 결정 및 입원과정중에 독립된 제3의 기관이 개입할 여지가 없다. 오직 퇴원결정에 있어 정신보건심판위원회의 퇴원심사만이 존재할 뿐이다.

따라서 정상인이 악의를 가진 가족 등에 의해 정신병원에 감금되는 경우도 있으며, 설사 그렇지 않더라도 입원결정 또는 입원과정 중 인권침해가 이루어져도 이를 감시할 수 있는 효과적인 방법이 없다.

실제 입원에 있어 보호의무자의 동의시점과 강제입원시점이 일치하지 않는 경우도 많고, 특히 일부 민간이송단의 경우 이송 시 전화요청만 있으면 서류 등의 확인 없이 무조건 인신을 구속하여 병원으로 이송하는 행태를 보이고 있는바 법적 권원 없이 인신구속이 이루어지고 있어 인신구속에 관한 적법절차가 지켜지지 않고 있다.

(3) 보호의무자 문제

강제입원의 대부분이 보호의무자에 의한 입원임을 볼 때 누가 보호의무자인지는 매우 중요한 문제이다. 법이 보호의무자제도를 마련한 것은 본인의 이익을 가장 잘 대변해 줄 것이라고 기대했기 때문이다. 그러나 실제 사례에 있어 보호의무자와 정신질환자의 이익이 상충되는 경우가 많으며, 보호의무자의 폭이 민법상 부양의무자나 후견인 등으로 넓은데 비해 우선순위 등이 정해져 있지 않아 보호의무자 간 의견충돌시 누구의 의견이 우선될 것인지가 문제이다. (일본은 우선순위를 법에 정하고 있다)

특히 24조 6항은 퇴원 시 입원동의서를 작성한 보호의무자만이 퇴원신청을 할 수 있는 것처럼 규정하고 있어 퇴원에 있어 보호의무자간의 이해 또는 판단이 상충되는 경우 불합리한 결과를 나타낼 수 있다. 환자의 이익을 위해서는 비록 입원동의서를 작성한 보호의무자가 아니라 할지라도 입원동의를 하지 않았던 보호의무자도 퇴원청구를 할 수 있도록 하는 것이 바람직하다.

또한 가족이 아닌 기초자치단체장이 보호의무자가 되어야 하는지도 문제이다.

보호의무자는 개인의 이익을 가장 잘 대변해 줄 수 있는 사람이어야 하는데 과연 기초자치단체장이 그 역할을 제대로 수행할 수 있을지 의문이다. (미국 등에서는 공공후견인제 도입)

경우에 따라서는 즉시퇴원 자체가 기본권을 침해할 소지가 있다. 시설 운영을 함에 있어서 퇴원을 시키는 경우에 가족 등이 환자를 데려가야 하지만, 여러 가지 사정으로 인해 가족들이 환자를 방치하는 경우가 많고, 이러한 경우 취할 수 있는 방법이 없어 어쩔 수 없이 계속 입원(소)시키기도 한다.

따라서 퇴원결정이전에 환자의 퇴원이 원활하게 이루어 질 수 있도록 보호의무자와의 연락이나 사회복귀시설 등과 연계하는 등의 방안이 마련되어야 한다.

(4) 국가인권위원회 인권침해 진정내용요약

1) 2001~2006. 6 인권침해관련 진정내용통계

국가인권위원회 진정 내용 중에 정신보건시설에서 행해지는 인권침해사례가 있는지 알아보았다.

[2001 ~ 2006. 6 진정건수]

연도	2001	2002	2003	2004	2005	2006	총계
진정건수	8	20	45	112	176	45	406

국가인권위 진정 건수는 2004년과 2005사이 폭발적으로 증가했다가 2006년 다소 감소하였다. 총 406건의 진정사건 중 9.1%(36건) 인용되었고, 46.8%(190건) 취하 등의 이유로 각하되었다. 33%(134건) 기각, 3건이 경찰·검찰에 이송되었으며, 8건은 진정인이 행방불명되어 조사중지되었다.

실제 진정건수는 총 406건이나, 한 개의 진정이라 하더라도 여러 개의 내용으로 구성되어 있어 내용별로는 1,126건으로 구분된다. 총 1,126건 중 입원문제가 23.9%(269건)로 가장 많았고, 그 뒤 가혹행위 17.7%(199건), 치료문제 15.8%(178건), 퇴원문제 15.4%(173건), 사생활침해 11.6%(131건) 순이었다.

2) 인권침해사례

① 강제입원

가. 보호자에 의한 강제입원

[이혼한 배우자에 의한 강제입원]

전처가 민간응급이송단(129)에게 의뢰하여 진정인을 피진정병원에 강제로 데리고 갔는데도 피진정인은 정당한 보호의무자의 동의 없이 진정인을 입원 조치하였다. (05진인3909)

[결혼을 반대하는 부모에 의한 강제입원]

진정인은 피해자와 내연의 관계로 피해자의 부모가 연령차이(18세)와 이혼남 전력(6세, 4세 남아 2명) 등을 이유로 자신들의 결혼을 반대하면서 대학교 2학년생인 정상인인 딸을 정신병으로 허위 진단하여 정신병원에 강제 입원시킨 것은 인권침해이다. (05진인160)

나. 제 3자에 의한 강제입원

[정상인의 이유 없는 강제입원]

진정인의 딸이 2003년 4월 집에서 술을 마시고 행패를 부려 119를 불렀는데 119 직원들이 딸 뿐 아니라 진정인도 정신병원에 강제로 입원시켰고, 계속 되는 퇴원 요구를 무시한다. (04진인 3469)

[싸우다가 강제입원됨]

진정인은 2004년 4월 이웃주민과 큰 소리로 다투었는데 갑자기 가병원 차량에 강제로 끌려가 입원 조치된 뒤 2004년 7월 퇴원하였다. 이는 부당한 강제 입원이다.(04진인3146)

[질병 때문에 입원하였다 강제입원 됨]

진정인은 결핵치료를 위해 2004년 2월 A병원에 입원하였는데 같은 해 4월 진정인이 음주했다는 이유로 강제퇴원을 명령하면서 진정인이나 보호의무자 동의 없이 A병원 직원들이 B정신병원에 강제 이송하였다. B정신병원은 진정인을 강제입원 조치하였고, 이에 항의하는 진정인을 4일 동안 격리․강박하였다. (04진인2935)

다. 행려병자 강제입원

[이유 없이 강제입원됨]

2005년 9월 13일 A병원에서 B정신병원 보호사 외 1인이 진정인을 B정신병원 호송차량에 태워 B정신병원에 강제입원 시켰다. (05진인3841)

[싸우다 무연고 행려자로 강제입원됨]

2004년 1월 경찰 혹은 129 사설 응급대는 사소한 문제로 승강이를 하던 피해자 1과 2를 연행하여 피해자 1은 정신병원에, 피해자 2는 아동일시보호소에 입원조치 하였다. 이때 해당 경찰서와 구청은 피해자들을 무연고 행려자 혹은 정신질환자로 분류하여 정신병원에 강제 입원시켰다. (04진인1572)

[병원이 보조금 수급목적으로 강제입원함]

피진정병원이 정부로부터 보조금을 수취할 목적으로 정신질환이 없는 진정인 등을 강제로 입원시키고 있다. (02직인1, 02진인516)

② 초과 입원

[기준초과입원]

시설기준보다 많은 환자를 입원시켜 적정한 환경에서 생활 할 수 없었다.

(05진인550)

[운영비 절감을 위한 초과수용]

피진정인은 운영비 절감을 이유로 신축병동에 환자들을 모아놓고, 구 병동은 비워놓고 있다. (05진인2498외 10건)

[정원초과입원]

정원 400명에 800명이 입원하고 있다. (05진인4258)

③ 부적절한 치료행위

[병원 내 강제노동]

피진정인은 환자들에게 강제로 병원청소를 시키고, 위반 시 전화사용 금지, 프로그램참여 금지 등 불이익을 준다. 또한 모포나 환자복을 환자 스스로 세탁해야 한다. (04진인45)

[병원에서의 노동착취]

피진정인은 환자 A 등에게 식사, 세탁, 청소 등의 작업의 대가로 월 4만원의 대가를 지급하는 등 노동착취 행위를 하고 있으며, 시설공사나 폐기자재 청소 등에 환자들을 동원하고 있다. (05진인2498외 10건)

[중노동 지시]

피진정인은 환자들에게 장시간․저임금의 중노동을 하게 하였다. (04진인3098)

[치료부족]

담당 의사를 일주일에 한번 정도 만날 수 있었다. (05진인2133)

[치료 하지 않음]

피진정병원 안에서 담당 의사를 만날 수 없었다. (05진인3046)

④ 가혹행위

[부당한 강박조치]

2004년 3월 경 피진정기관에 진정인이 입원 당시, 000보호사는 진정인이 중

증 환자들을 도와주거나 환자들의 싸움을 조정하는 행동을 빌미로 3일 이상

부당하게 강박 조치하여 기저귀를 채워놓고 소변조차 마음대로 보지 못하게 하

였다. (04진인3758)

[부당한 강박행위]

진정인은 2004년 8월 24일 음주문제로 피진정병원에 입원하였는데 2004년 8

월 26일 간호사에게 “간호사 아가씨”라고 불렀다는 이유로 오전 10:30부터 3

박 4일간 강박을 당하여 그 상태에서 대소변을 해결하였으며, 2005년 9월 8일

처와의 면회 시 퇴원요구를 하였다고 강박을 당하여 다음날 처의 퇴원 수속 시

에 강박을 해제하였다. (04진인3752)

[입원 중 구타]

일부 환자가 구타당했다. (04진인2901)

[방장의 폭력에 대한 방관]

피진정인은 병원생활이 오래되었거나 생활을 잘하는 환자에게 ‘방장’지위를 갖

게 하는데, 이들은 힘없고 생활을 잘 못하는 환자를 구타한다. 직원과 간호사

는 이에 대해 적극적인 조치를 취하지 않고 있으며, 진정인은 입원 중 타 환자

에 의해 코뼈가 부러지는 상해를 당했다. (05진인1115)

⑤ 시설생활문제

[비위생적인 수용환경]

격리실을 운영함에 있어 지린내가 심하고, 통풍 및 환기가 안 되는 환경에서 진정인을 수용하는 등  병실 환경이 좋지 않다. (04진인4009)

[비위생적 침구·의복관리]

피진정인은 침구류 및 환의 세탁을 1년에 한번 하였다. (04진인3098)

[비위생적 시설관리 및 식사제공]

피진정인은 면도날 2개를 70명이 함께 사용하고, 인분작업 후에도 비누가 없어 손을 제대로 씻지 못하였으며, 제공되는 부식의 질이 낮고, 특히 김치는 먹을 수가 없어 수용자들이 버리는 형편이다. (05진인5614)

[CCTV등의 설치]

피진정인은 병동 화장실과 샤워장에 CCTV를 설치하여 환자들을 감시하고 있다. (05진인550)

[통신의 자유침해]

피진정인은 원칙적으로 1주일에 1회로 전화사용을 제한하고 보호사가 통화내용을 기록하며, 통화 중 퇴원이나 면회를 요청하면 한 달 간 전화를 금지하고 하루에서 이틀정도 강박을 실시한다. 편지도 검열하여 그 내용에 따라 강박을 실시한다. (05진인1511)

⑥ 퇴원 거부

[보호의무자의 동의를 결한 입·퇴원절차]

환자들의 입․퇴원(계속입원심사청구)시 보호의무자의 동의를 구하지 않고 처리하는 등 입․퇴원 경로가 부적정하다. (04진인4494)

[부당한 퇴원거부]

피진정인은 진정인들이 계속 입원할 사유가 없음에도 퇴원시켜주지 않고 있다. (05진인2166)

[계속입원심사 미청구]

피진정인은 많은 환자들에 대하여 정신보건법상 계속입원심사를 청구하지 않고 있으며, 10년 이상 장기 입원 환자도 상당수 있다. (05진인2498외 10건)

[서류상퇴원]

10년 이상 수용된 환자들에 대해 서류상으로만 입․퇴원시킴으로서 계속입원심사를 회피하였다. (03진인6436)

[불법적인 각서요구]

피진정인은 환자들의 입․퇴원 시 그 경로가 부적절 하며, 최초 입원 시 ‘입원 후 3개월 이전에는 퇴원할 수 없다’는 내용의 각서를 보호자에게 받는다. (04진인586)

[계속입원심사 신청시 절차위반]

피진정인은 계속입원심사 시 환자의 자필로 퇴원청구서를 작성해야하는 절차를

준수하지 않고 있다. (04진인45)

[불법감금 및 퇴원요구거부]

피진정인은 정신장애가 없는데도 진정인을 불법적으로 병원에 감금해 놓고 수

차례 퇴원요구를 묵살하였다. (04진인4494)

⑦ 기타

[국가인권위원회에 진정행위방해]

피진정인은 국가인권위원회에 진정하려 해도 진정서 용지를 구해놓지 않았고,

용지를 달라고 해도 잘 주지 않았으며, 2005년 2월 1일 가 간호사가 사무실에

서 진정서를 개봉하였다. (05진인360)

[형식적인 진정함설치]

국가 인권위원회 진정함이 식당 앞에 설치되어 있는데 환자들은 철창 안에서

식사를 하고 식당까지 올 일이 없으므로 진정함 설치는 형식적일 뿐으로 환자

들은 진정권이 있는지조차 모르고 있다. (05진인1601)

[개인정보유출]

진정인은 배우자에 의해 39일간 가 병원 정신과에 입원 치료받은 적이 있는데,

당시 근무하던 정신보건전문간호사 A가 나 병원으로 직장을 옮기면서 진정인

의 개인정보를 병원 측에 유출하여 나 병원장이 진정인에게 개원안내문을 보냈

는데 이는 사생활 침해이다. (06진인0151)

2. 장기입원문제

(1) 의료기관 종별 장기입원현황

1) 정신요양시설

정신요양시설의 입소자 중 10년 이상 입소자가 가장 많으며, 그 다음으로는 5~10년 미만입소자들이다. 6개월~1년의 단기입원환자들은 매우 적은 부분을 차지하고 있었다.

[정신요양시설 입소기간]

	6개월 미만	6개월~ 1년미만	1~3년 미만	3~5년 미만	5~10년 미만	10년 이상	전체
2003	952	620	2,060	1,780	2,482	4,711	12,605
2004	878	791	1,863	1,754	2,602	4,660	12,548
2005	765	772	1,747	1,437	2,773	5,144	12,638
2006	815	673	1,785	1,710	2,609	4,682	12,274

2003-2006 중앙정신보건사업지원단 사업보고서, 보건복지부

2) 사회복귀시설

사회복귀시설의 경우 10년 이상 장기입소자는 없었다. 보통 1~3년간 입소한 사람이 가장 많았으며, 대부분의 환자들은 6개월~3년 동안 입원하는 것으로 나타났다.

[사회복귀시설 입소기간]

	6개월 미만	6개월~ 1년미만	1~3년 미만	3~5년 미만	5~10년 미만	10년 이상	전체
2003	162	94	171	12	0	0	439
2004	133	112	218	16	0	0	479
2005	234	131	233	44	1	0	643
2006	290	150	332	55	15	0	842

2003-2006 중앙정신보건사업지원단 사업보고서, 보건복지부

3) 정신의료기관

정신의료기관의 경우 6개월 미만의 단기입원이 반절 이상을 차지하고 있다.

그리고 입원기간이 길어질수록 입원하는 환자의 수도 적어지는데, 이는 정신요양시설의 입원환자수와 입원기간이 전반적으로 비례관계인 것과 대조적이다.

[정신의료기관 입원기간]

	6개월 미만	6개월~ 1년미만	1~3년 미만	3~5년 미만	5~10년 미만	10년 이상	전체
2003	24,243	6,840	7,812	3,577	1,344	566	44,382
2004	24,830	6,327	8,279	3,540	2,580	622	46,178
2005	26,199	7,040	8,368	3,473	3,111	645	48,836
2006	28,087	7,581	9,320	3,637	3,245	602	52,832

2003-2006 중앙정신보건사업지원단 사업보고서, 보건복지부

4) 정신보건기관 입원(입소) 환자의 평균재원기간

연도별, 기관별로 평균입원기간을 비교하여 보았을 때 정신요양시설의 평균 입원기간이 가장 길었다. 사회복귀시설의 경우 사회에 복귀하기 전 복귀훈련을 쌓는 곳이므로 장기입원이 적은 것은 당연하나, 정신의료기관의 경우와 비교하여 보았을 때, 정신의료기관보다 약 10배 이상 입원기간이 길다는 점은 주목할 필요가 있다.

(2) 정신보건심판위원회

우리나라의 정신보건심판위원회는 정신보건심의위원회 위원중에서 보건복지부장관 및 시·도지사가 임명한 5인 이상 10인 이내의 위원으로 구성된 합의제 기관이다. 위원 중에는 정신과 전문의, 판사·검사 또는 변호사의 자격이 있는 자 중 각각 1명 이상이 포함되어야 한다.

자의입원환자가 아닌 이상 퇴원하기 위해서는 심판위원회의 퇴원심사를 거쳐 퇴원명령을 받아야 한다. 11개 지방자치단체의 심판위원회를 조사해본 결과 월 1회 개최에 평균 3.2시간 동안 심사가 이루어지는 것으로 조사되었다.

심판위원회 5명 중 과반수이상이 찬성하는 경우 퇴원되며, 서류심사가 불충분한 경우 해당 기관을 방문하여 환자 및 보호자면담을 할 수 있다.

11개 지방자치단체의 심판위원회를 조사해본 결과 심판위원회는 모두 월1회 개최되었고, 회당 개최시간은 평균 3.2시간으로 조사되었다.

대부분의 지방자치단체는 각 시·도에서 접수되는 서류를 담당공무원이 1차적으로 취합하여 심판위원회에서 서류심사를 하고, 몇몇 지방자치단체에서는 심판위원회 개최전에 심판위원장이나 심판위원 중 1명이 미리 1차 서류심사를 하여 필요한 대상자를 걸러내는 곳도 있었다.

환자의 계속입원 및 퇴원 결정을 위한 심사기준으로 가장 중요한 자료가 되는 것은 주치의 소견서에 나타난 환자의 증상이었고, 그 다음으로 환자의 약물 복용상태와 가족 지지체계를 고려하고, 서류심사가 불충분한 경우 해당 기관을 방문하여 환자 및 보호자 면담을 할 수 있으며, 심판위원회의 결정 사항은 담당 공무원이 해당 기관에 통보한다.

그러나 심판위원회의 퇴원판정률은 전체 심사건수의 5%를 넘지 않고 있어, 심판위원회의 판정에 의한 퇴원은 거의 일어나지 않고 있는 실정이다.

[2003~2006.6 정신보건심판위원회 연도별 퇴원률]

연도	총 심사건수	퇴원		가퇴원(명령)		계속입원		비고(개최건수)
		건수	%	건수	%	건수	%
2003	65,512	1,883	2.9			63,629	97.1
2004	75,780	1,681	2.2			74,099	97.8
2005	79,181	2,113	2.7			77,068	97.3
2006	81,166	3,345	4.1	58	0.07	77,763	95.8	12

현재 심판위원회는 과도한 업무량에 시달리고 있다. 2006년의 경우 연간 총 심판건수를 바탕으로 심판위원회에서 심사해야할 월 평균 계속입원심사청구건수는 평균 615건이었다. 그러나 앞서 살펴본 월 1회 평균 3시간의 심사기간동안 이러한 건수를 처리하기는 사실상 불가능에 가까우며, 위원들이 각자 생업에 종사하므로 심판위원회업무에 전념할 수 없다.

심판위원회의 퇴원명령률이 낮은 이유로는 환자가 퇴원 가능한 상태이나 가족과 사회적 지지체계가 없어 퇴원하더라도 지속적인 치료와 보살핌이 존재하지 않아 행려병자화 될 우려가 있는 환자들에 대해서는 계속입원판정을 내리고 있기 때문이다.

특히 가족들에 대한 폭력 전력이 있는 경우에는 가족들이 퇴원을 꺼리는 경우가 많아 심판위원들이 퇴원명령을 내리기 어렵다.

현행 심판위원회의 퇴원결정시 정족수가 심판위원회의 과반수로 되어있어 정족수 부족으로 퇴원결정을 내리지 못하는 경우가 발생하는데, 이러한 상황은 해당 달 심판위원의 참석률이 낮은 경우 문제가 된다.

제3자에 의한 입원이나 법정권리수행에 제약이 있는 환자의 경우 제3자의 협조 없이는 퇴원명령을 내리기 어려우며, 보통 병원에 소속된 의사가 퇴원명령청구를 위한 서류를 작성하게 되므로, 병원의 입장에 영향을 받지 않을 수 없어 심판을 위한 서류 작성시 실제 환자의 상태와 다르게 계속입원이 필요한 것으로 작성될 소지가 있다.

또한 퇴원명령이후 해당 기관에 대한 퇴원명령 이행여부와 퇴원 후의 상황을 추적 관리하기 어렵다는 점이 문제이다. 서울시의 경우 퇴원명령을 내리기 전에 환자와 직접면담을 하고, 퇴원 후 가족에게 갈 수 없는 경우라면 알맞은 사회복귀시설 등 알맞은 기관과 연계한 뒤 퇴원하도록 한다. 경기도의 경우는 퇴원명령이 내려지면 기본적으로 보건소를 통해 센터로 퇴원환자명단이 보내진다고 한다.

그러나 실제 퇴원한 환자들이 퇴원 후 가정으로 돌아가는지, 재입원을 하는지, 사회복귀시설로 이송되는지에 대해서는 담당부서도, 병원도 파악하기 어려운 상태이다.

이 중 가장 문제가 되는 것은 사회·가족의 지지체계부족으로 인해 퇴원해야 하는데도 퇴원하지 못하는 환자들이며, 퇴원해서 지역사회에서 살 수 있을 정도임에도 가족에 의해 재입원되는 환자들의 존재이다. 사회적 지지체계의 부족으로 불필요한 입원 · 장기입원현상이 발생하고, 구금으로 인한 인권침해우려가 발생하며, 국가 재정부담이 가중되고 있다.

(3) 장기입원의 원인

1) 가족들의 퇴원거부

우리나라의 경우 입·퇴원이 전적으로 보호의무자인 가족의 권한 하에 있으며, 정신보건심판위원회의 퇴원명령률도 매우 낮은 상황이다.

특히 가족들이 정신장애인에 대한 무거운 보호부담에서 벗어나기 위한 대안으로 정신병원등에 입원시키는 것을 택하고 있으며, 연락을 두절하거나 퇴원거부 또는 퇴원 후 며칠 내에 타병원으로 재입원시키는 등의 행태를 보이고 있다.

이는 본인부담금이 전혀 없는 의료급여 대상자인 정신질환자의 경우 더 빈번하게 발생하는데, 건강보험대상자의 경우 입원치료에 대한 본인부담금 때문에 가능한 단기입원을 선호하는 경향이 있다. 반면 의료급여는 본인부담금이 전혀 없어 장기입원인 경우 거의 무료이나, 적절한 치료가 종료되어 퇴원이 가능하더라도 퇴원해서 가정에서 돌보는 경우에 외래진료비를 제외하고는 경제적 혜택이 전혀 없기 때문이다.

보호의무자인 가족이 보호의무를 위반하여 정신질환자를 유기하는 경우 정신보건법 제 55조에 의해 5년 이하의 징역 또는 2천 만원 이하의 벌금에 처할 수 있으나 실제적으로 활용되지 못하고 있다.

2) 사회적 지지체계의 부재

가족들이 장기입원을 시키게 되는 가장 큰 요인은 대부분의 정신장애인 가족들이 경제적 곤란을 가지고 있으며, 퇴원 후 정신장애인들이 마땅히 기거할 수 있는 독립된 공간이 없는 경우도 많다.

정신질환자에게 가장 좋은 것은 가능한 한 입원을 하지 않고 지역사회내에 거주하면서 꾸준히 치료·관리 및 재활을 하는 것이고, 이를 뒷받침 하기 위해 사회복귀시설과 정신보건센터가 각종 서비스를 제공하고 있으나 정신질환자 수에 비추어 보았을때 인력과 서비스가 모자란 형편이다.

입원대체효과가 있는 낮병동을 제공하는 모델형 정신보건센터는 2005년 기준으로 32개소 밖에 없었으며, 주거시설을 거쳐 지역사회에서 자립생활을 하는 정신질환자를 위한 지원서비스는 전무하다시피 한다.

특히 정신보건센터의 경우 장기입원환자들을 대상으로 어떠한 개입을 하고 싶어도 권고만 할 수 있을 뿐 개입 할 수 있는 법적 권한이 없다는 문제가 있다. 게다가 지역주민들의 협조도 기대하기 어렵고, 지역사회의 보건소, 정신보건센터, 동사무소, 사회복지과는 정신장애인들에게 도움을 줄 수 있는 곳이나, 적극적인 서비스가 이루어지지 않고 있어, 서비스를 받을 수 있는지, 어떤 서비스가 있는지 모르는 환자들이 많을 것으로 예상된다.

시설과 시스템의 부재로 인해 지속적인 관리를 하면 충분히 스스로 지역사회에서 살아갈 수 있는 환자들도 어쩔 수 없이 병원에 장기입원할 수 밖에 없는 실정이다.

3) 행려병자 문제

행려정신장애인의 경우 대부분 동사무소의 사회복지 전담공무원이 보호의무자가 되어 입원하게 된다. 대부분의 행려정신장애인들은 발견당시 의사소통이 불가능한 상태이며, 신원파악이 힘든 경우 발견된 관할지역에 새로 주소지를 만들어 행려병자로 등록이 되어 발견된 장소의 사회복지 담당공무원에 의한 입원을 하게 된다.

가족들이 행려병자를 적극적으로 찾는 경우는 드물며, 관공서가 행려병자의 가족과 신원에 대해 파악해야 할 의무가 있지만 일단 병원으로 넘겨진 이상은 방치하고 있는 상태이며, 병원은 행려병자의 신원을 찾아야 할 의무도 없고, 특히 행려병자는 수급권자가 되기 때문에 병원의 입장에서는 행려가족을 찾아 인계하는 경우는 거의 없어 장기입원하는 예가 많다.

설령 퇴원하더라도 지역사회에서의 보호가 없어 증상의 재발로 인해 입퇴원을 반복하게 되어 장기입원과 마찬가지 결과를 나타낸다.

4) 병원의 수익성 확보 방안

2006년 기준으로 정신요양시설과 정신의료기관의 정원수와 이용자수는 각각 2,022명, 13,234명의 차이를 보이고 있다. 병상의 과잉공급상태에서 일부 병원이 악화된 경영상태를 보전하기 위해 장기입원을 권하게 된다.

병원 측에 의해 서류상 퇴원이라는 방법이 사용되고 있으며, 의료기관에서 사회복지시설을 운영하는 경우에 병원에서 사회복지시설로, 사회복지시설에서 다시 병원으로 이동하는 회전문현상으로 인해 장기입원이 구조화되고 있다.

5) 입원 중 치료의 부실

일부 병원에서는 입원되었던 환자들의 대부분이 자신의 의사에 반하여 입원하고 있고, 극소수의 경우를 제외하고는 진단, 투약, 치료에 대해서 설명을 들어본 적이 없다고 이야기하고 있다. 특히 입원과정에서 공통적으로 이야기 하는 것은 ‘무조건 순종하고 길들여지기’였으며 병원에서는 주로 강제, 과다투약이라는 방법 외에 이렇다 할 치료가 이루어지지 않고 있으며, 때로는 심한 체벌, 결박이 이용되어 치료를 시킨다기보다 단지 가둬두고 있는 수준에 불과하여 장기입원을 할 수 밖에 없는 실정이다.

6) 계속입원 심사절차의 미이행

현행 정신보건법에는 정신질환자의 인권과 장기입원을 방지하기 위해 계속입원심사제도가 규정되어 있다. 그러나 계속입원 심사결과 퇴원명령을 받아도 퇴원 후 갈 곳이 없거나 보호자들이 없는 환자 또는 의사표현을 잘 하지 못하는 만성정신질환자들의 경우 아예 병원에서 계속입원심사제도를 적용하지 않기도 한다.

이 외에도 강제퇴원명령을 받아 즉시 퇴원을 시켜야 하는 환자도 하루 동안 치료자와 동반하여 외출하는 것으로 대체하는 경우가 있는데 이러한 현상은 병원 재정 확보의 목적도 있지만 한편으로는 가족들이 환자의 퇴원을 반대하고, 지역사회로 돌려보낼만한 주거시설이 없기 때문이기도 하다.

3. 강제입원문제

(1) 정신요양시설 및 의료기관의 입원 형태

아래의 자료는 2007. 8 김춘진 의원이 보건복지부에서 제출한 정신요양시설 입소자 현황 및 정신의료기관 입원환자 현황을 토대로 조사한 내용이다.

1) 입원형식

① 정신요양시설

정신요양시설 입소자 11,018명 중 2.6%인 283명만이 자의입소자였고, 타의입원은 97,4%인 10.735명이였다. 시·도지사에 의한 입원과 응급입원은 없었다.

② 정신의료기관

정신의료기관 입원자 54,338명 중 89.2%인 48,488명이 타의입원이었고, 10.8% 5,850명이 자의입원이었다. 시·도지사에 의한 입원과 응급입원이 각각 0.8%(447명), 1.6%(874명)

③ 종합자료

정신요양시설과 정신의료기관에 입원(입소)한 사람들은 현재 2007년 6월 말 조사에 의하면 정신요양시설과 정신요양시설에 총 65,356명의 사람이 입원하였다. 이중 90.6%인 59,223명이 강제입원이고, 자의입원은 6,133명인 9.4%에 불과하였다.

2) 외국과 우리나라의 강제입원률 비교

① EU 가입국과의 비교

EU에 가입한 15개국의 강제입원율과(1998~2000), 우리나라의 2007년도 강제입원율을 비교하여 보았다. (그리스, 룩셈부르크, 스페인은 자료가 없어 제외함)

표에서 알 수 있듯이, 우리나라의 강제입원률은 EU국가들과 비교하여 보았을 때 적게는 3배에서 많게는 18배 가량 높았다.

② 일본과의 비교

[한국과 일본의 입원형태 비교]

(단위 : %)

입원형태	한국									일본
	1994	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	1993	1999	2002
자의입원	4	9.5	8.4	8.4	8.1	7.9	8.4	9.7	10.7	62.6	68.6	64.2
보호의무자에 의한 입원 (가족)	71	72.2	73.1	74.1	75.9	74.8	76.8	77.4	78.1	32.6	28.2	34.1
보호의무자에 의한 입원 (시군구청장 또는 시·도지사)	15	16.2	16.4	15.7	14	15.6	13.3	11.7	10.1	2.1	1.6	0.8
기타	10	2.1	1.8	1.8	1.9	1.7	1.5	1.2	10.9	2.7	1.8	0.8

우리나라와 일본의 통계생산방식의 차이를 감안하더라도 2002년을 비교해 보았을 때 일본의 자의입원률은 우리나라의 약8배였다.

3) 보호의무자에 의한 입원형태

① 정신요양시설

가. 보호의무자별 비율

정신요양시설의 경우 자의입원을 제외한 10,735건 중 가족이 보호의무자인 경우가 7,600건이었고, 시·군·구청장에 의해 입원된 경우는 3,135건이었다.

나. 가족이 보호의무자인 경우

가족이 보호의무자가 되어 입원한 경우는 총 11,018명 중 7,600명으로 배우자(624), 조부모(5), 부모(2,756), 형제·자매(3,215), 형제·자매의 배우자(196), 자녀(597), 손자(1), 기타(206)로 구성되어 있었다. 조부모와 손자·손녀(1명)를 제외한 나머지를 대상으로 통계를 내 보았다.

다. 시·군·구청장이 보호의무자인 경우

시·군·구청장이 보호의무자인 경우는 전체 10,735명 중 3,135명이었다. 시·군·구청장이 보호의무자가 된 이유로는 무연고 입원(2,055) 입원 중 보호자 사망·연락두절 등(1,080), 법무부 감호소(0)이다.

② 정신의료기관

가. 보호의무자별 비율

타의입원 42,850명 중 가족이 보호의무자인 경우가 41,535건이었고, 시·군·구청장이 보호의무자인 경우가 5,638건이었다.

나. 가족이 보호의무자인 경우

가족에 의해 타의입원한 사람은 54,338중 41,535명이다. 배우자(7,228), 조부모(190), 부모(13,796), 형제자매(11,480), 형제자매의 배우자(837), 자녀(6,662), 손자손녀(149), 기타(1,193)이었다. 조부모와 손자손녀를 제외한 나머지를 대상으로 통계를 내 보았다.

다. 시·군·구청장이 보호의무자인 경우

시·군·구청장이 보호의무자인 경우는 전체 54,338명 중 5,638명이다. 무연고 입원(4.243), 입원 중 보호자 사망, 연락두절 등(380), 법무부 감호소(1,015)이다.

(2) 강제입원에 있어 민간이송업체 문제

환자의 이송에 있어 우리나라에는 119로 대표되는 응급이송체계가 마련되어 있다.

원칙적으로 정신장애인의 이송에 있어서도 공공응급이송체계를 이용할 것이나 현실적으로 공공응급이송은 관내이송만 가능하고, 환자의 거부 시 이송이 불가능하며,  급박한 신체응급환자의 이송만 해도 일손이 부족하여 정신장애인의 이송을 거의 하지 않는 실정이어서 현실적으로 정신장애인의 이송 대부분이 민간이송업체에 의해 이루어지고 있다.

응급의료에 관한 법률에 의하면 구급차를 이용한 업무는 응급환자 이송, 응급의료를 위한 혈액, 진단용 검체 및 진료용 장비 등의 운반, 응급의료를 위한 응급의료종사자의 운송, 사고 등에 의하여 현장에서 사망하거나 진료를 받다가 사망한 자의 의료기관 등으로의 이송, 지역보건법에 의한 보건소 등 지역보건의료기관에서 행하는 보건사업의 수행에 필요한 업무, 구급차등의 이용이 불가피한 척추장애 환자 또는 거동이 불편한 환자의 이송 등으로 규정하고 있으나 인터넷으로 확인된 9개소(사회복지법인 대한응급환자이송단, 전국응급환자이송단, 중앙응급환자이송단, 하나구급센터, 한국응급환자이송단, 129 중앙응급환자이송단, (주)한국응급환자이송단,  서울응급환자이송단, 전국응급환자이송단)와 같이 사건사고관련 응급환자 외 정신질환자 · 알콜중독자를 주요 마케팅 대상으로 하고 있으며, 행사 지원 등을 주 업무로 하는 경우도 있었다.

아래는 9개 업소 중 대표적인 사이트 두 곳의 영업형태이다.

[사회복지법인 대한응급환자이송단]

[중앙응급환자이송단]

민간이송업의 영업허가 및 지도감독은 ‘응급의료에 관한 법률’에 따라 보건복지부가 아닌 자치단체가 하고 있으나, 실태파악도 제대로 안 되고 있는 상황이며, 이송 전에 진정한 정신질환자인지, 진정한 보호의무자에 의한 신고인지를 확인하는 등 이송과정에서 지켜야 할 절차등이 규정되어 있지 않으며, 현행 응급의료에 관한 법률, 시행령, 시행규칙에는 정신질환자 등 응급환자 이송시 강제구인 등 인권침해행위를 금하고 있는 조항은 없으며, 중앙응급의료센터의 응급환자이송업 점검결과(2002. 12.)나 보건복지부의 법인 감사결과(2004. 8.)등에도 점검내용에 응급환자 이송 시 인권침해 가능성 및 예방에 대한 내용은 없었고, 처벌규정도 없는 실정이다.

법적으로 규정되어 있지 않더라도 통상 이송 전에 보호의무자인지에 대한 서류상의 증명을 확인하고 보호의무자와 동승하는 것이 기본이다. 그러나 특히 정상인의 강제입원시 일부 민간이송업체는 신고가 있으면 보호의무자에 대한 확인 절차 없이 무조건 이송하는 행태를 보이고 있다.

(3) 정피모의 강제입원 실태조사

만일 정신질환자가 병이 심각하여 입원치료가 반드시 필요함에도 불구하고 치료와 입원을 거부하는 경우에 강제입원을 시킬 수밖에 없다.

그러나 병이 없는 정상인임에도 불구하고 질병 외의 이유로 인해 가족들에 의해 강

제입원되는 사람들이 존재하고 있다.

1) 강제입원사례

[경영권분쟁을 이유로 아들에 의해 강제입원]

B는 회사경영권을 빼앗기 위해 응급환자이송단인 C와 공모하여 자신의 아버지인 A를 경기도 시흥에 있는 정신병원에 강제 입원시키려 하였다.

[성적 저하로 딸을 강제입원]

k양의 부모는 딸의 성적이 떨어지자 정신에 문제가 생긴 것이라고 판단하여 강제입원을 시켰다. 그러나 k양에게는 정신적인 문제는 없었고, 담당의에게 상황설명과 퇴원요청을 하였으나 묵살당했다.

[재산을 노린 딸에 의한 강제입원]

A씨는 A씨의 재산을 노린 딸에 의해 갑자기 집으로 들이닥친 병원 관계자들에게 끌려 정신병원에 강제입원되었다. 친척의 도움을 받아 1달 반이 지나서야 퇴원할 수 있었다.

[재산을 노린 아들에 의한 강제입원]

E는 돌아가신 아버지의 땅을 상속받겠다며 어머니인 D에게 인감도장을 받은 뒤 D소유의 건물을 몰래 자기명의로 등기이전시킨 후 D에게 치매증상이 있다며 정신병원에 입원시켰다.

입원 뒤 미국에 살고 있던 E의 동생들이 소식을 듣고 D를 퇴원시켰으며, 진찰의는 D에게서 치매 등 정신질환을 확인할 수 없었다고 하였다.

2) 강제입원 경험자에 대한 설문조사

아래는 2007.3 정신보건법 개정을 위한 입법공청회에서 정백향씨가 제출한 자료로2006. 4 ~ 2007. 2 에 강제입원경험자 71명을 대상으로 설문조사한 내용이다.

① 입원시킨 보호의무자

응답자 49명 중 부모, 배우자에 의해 입원된 사람이 각각 23명이었고, 자녀가 2명, 형제에 의한 입원이 1명이었다. 주로 부모와 배우자에 의한 입원이 많았다.

② 강제입원 사유

응답자 36명 중 성격차로 인한 이혼이 17건으로 가장 많았다. 이혼이 6명, 재산문제가 4명, 종교적 이유 3명 그리고 불륜, 결혼반대, 학업문제가 각각 2명씩이었다.

③ 피해자들이 바라는 것

응답자 44명 중 법적인 구제를 바라는 피해자들이 14명으로 가장 많았다. 그 뒤로 퇴원과 재입원 방지가 각각 10명씩이었고, 법개정이 7명, 가정의 화목 4명, 정상판단이 1명이었다.

④ 강제입원시 이송에 관한 설문조사

가. 강제이송수단

강제이송시 가장 많이 이용하는 것은 민간이송차량(32)건이었고, 그 뒤 병원엠브란스(13), 승용차(6), 택시(2) 그리고 기동수사대와 경찰차 119가 각각 1번 이었다.

나. 이송시 가족동행여부

동행했다는 응답이 34건 동행하지 않았다는 응답이 22건이었다.

다. 이송 중 폭력사용여부 및 폭력의 수단

강제이송되는 사람들은 이송되지 않기 위해 저항하는 것이 보통이며, 저항을 제압하기 위하여 이송업자들이 물리력 등을 행사한다. 56명 중 12건 만이 폭력을 사용하지 않았으며 44건에 폭력이 사용되었다.

폭력행사건수는 44건이었으나, 내용상 두 가지 방식을 사용한 것도 있어 사용된 폭력건수는 46건 이었다. 도구이용이 22건, 물리력사용이 21, 언어적 폭력이 3건이었다.

주로 끈과 밧줄을 사용하여 신체를 구속하는 것이 대부분이었고, 끈과 밧줄 외에 수갑이나 자물쇠가 있는 안전벨을 사용하는 경우도 있었다. 물리력의 사용강도까지는 알 수 없으나, 사용형태에 있어서는 팔을 꺾는 등 반항을 막기 위해 신체를 억압하는 형태였다.

(4) 강제입원의 문제점

① 환자의 정신적인 상처

비록 환자의 복리를 위하여 치료목적으로 행해졌다 하더라도 강제입원은 자신의 의사가 전혀 반영되지 않는 강제구금을 경험하게 됨으로서 특히 가족들에 대한 분노와 두려움을 갖게 된다. 퇴원 후에도 부정적인 감정들은 지속되며, 이러한 감정에 의해 재활이 어렵게 된다.

특히 자신이 정상임에도 강제입원된 경우에 피해자는 정신질환을 가진 강제입원자보다 더 큰 분노에 시달리게 되며, 법적인 조치를 취하고 싶어도 실제적으로 두려움으로 인해 법적 조치를 취하지 못하는 경우가 있으며, 취하는 경우에도  충분한 처벌·보상이 이루어지지 않아 마음의 상처가 크다.

특히 정상인으로 강제입원 되었다가 입원과정에서 정신질환을 얻어 정말 정신질환자가 되어버리는 사례도 발생하고 있다.

② 치료효과의 미비

모든 질병의 치료에 있어서는 환자 자신이 질병이 있음을 의식하고, 이를 고치기 위해 적극적인 태도를 보이는 것이 중요하다. 특히 환자의 태도는 물론 의사와 환자의 신뢰관계가 있어야만 치료가 가능하다. 그러나 강제입원된 환자들의 경우 의사에 대한 반감으로 인해 신뢰관계가 생기기 어렵고, 의사가 증상을 파악하는 것을 방해하거나, 치료에 필요한 지시 등을 따르지 않는 등으로 치료효과가 나타나기 어렵다.

특히 진단과정에서 환자의 말을 듣기보다 일방적으로 가족의 말만 듣고 자신을 강제입원 시킨 의사에게 반감을 갖고 있으며, 정상이거나 또는 심리적인 문제가 있으나 입원을 요하지 않는 환자들의 경우 자신들에 대해 입원 결정을 내린 의사에 대한 불신이 심하다.

③ 가정해체

대부분의 강제입원은 가족이 보호의무자가 되어 행해진다. 이 과정에서 자신을 입원·치료시킨 가족에게 고마워하는 사람도 있으나, 강제입원에 불만을 가지고 강제입원시킨 가족을 미워하거나, 가족에 의해 재입원 될 것을 두려워하는 등 원활한 관계로 돌아가기 어렵게 된다.

정상인의 강제입원의 경우 가족간 갈등해결의 일환으로 일방 당사자를 입원시킨 사례가 대부분이나, 오히려 갈등의 골이 깊어져 끝내 가정이 해체되는 결과를 가져오는 결과가 발생한다.

④ 사회적인 피해

뒷부분에서 살펴보겠지만 한번 정신질환자로 낙인찍히는 경우 법률에 의해 자격증 등의 취득이 금지되어 자유로운 직업선택이 어려우며, 사회구성원들의 시선도 곱지 않아 사회 내에서 살아가기가 어렵다.

또한 강제입원을 경험한 정상인의 경우 강제입원 피해자들은 오늘날과 같은 민주사회에서 자신의 의사에 반한 입원이 이루어질 수 있으며, 이러한 강제 입원을 막을 수 있는 시스템이 없다는 것에 대해 회의를 갖게 되며, 정상임을 입증하기가 어려우며, 비록 정상이라는 진단을 받더라도 사회에서 인정해주지 않으며 정신질환자로 분류된다.

정신질환자들이 직업을 얻고 재활하고자 하여도 사회구성원들이 부정적인 시각을 가지고 이들을 대하고, 다른 장애인에 비해 재활시설 등의 이용이 제한되어 있고, 지속적인 치료를 받을 수 있는 인프라가 거의 없으므로 병의 재발에 의한 반복입원 등으로 장기입원현상이 심화되어 국가재정에 어려움을 주고, 각 가정에 경제적인· 심리적인 부담을 주게 된다.

4. 국가 재정 부담 문제

정신질환자는 건강보험환자와 의료급여환자로 구분된다. 정신과 진료에서 의료급여제도는 1989년에 진료비 억제를 목적으로 도입되었다. 의료급여제도의 주 내용은 정액수가제로 금액의 상한을 정하고, 금액범위 내에서 자유로이 진료행위를 선택할 수 있는 것이다. 이에 비해 건강보험에 적용되는 행위별수가제는 치료행동을 행위별로 구분하고 각 행위마다 일정 금액을 책정하여 총 진료행위를 파악하여 금액을 결정하는 것이다. 행위별수가제의 경우 의료서비스의 질을 높일 수 있으나 과다책정이 문제이고, 의료급여의 경우 비용절감효과는 있으나 의료서비스의 질을 보장할 수 없다.

현재 의료급여정액수가제가 적용되는 분야는 신장투석과 정신질환뿐인데 그 이유는 정신질환의 경우 대부분 치료의 목적이 만성질환으로 증상이 쾌유되는 경우가 적고, 치료의 내용도 반복적이므로 정액수가제로도 충분히 치료를 다 할 수 있다고 보았기 때문이다. 그러나 주된 이유는 국가 재정의 부담을 덜기 위함이다.

정신보건의 재정문제에서 의료급여문제가 중요한 이유는 정신질환자 입원환자 중 의료급여의 적용을 받는 환자들이 전체 60~70%를 차지하고 있으며, 특히 정신질환을 장기간 앓는 동안 소득보전이 되지 않아 저소득층으로 떨어져 의료급여 환자로 전환되는 경우가 많으며, 특히 차상위계층의 의료급여확대를 위한 의료급여특례제도 등이 시행되면서 만성 중증 정신질환자가 비질환자에 비해 손쉽게 의료급여 대상자로 전환되고 있어 정신과 진료에서 의료급여환자의 수는 현재보다 더욱 증가할 것으로 예상되고 있다.

현재 의료급여제도에서 문제가 되는 것은 물가인상률을 고려하지 않은 비현실적인 수가액과, 현재 건강보험수가와 2배가량 차이남으로 인해 건강보험환자와 의료급여환자간 치료서비스의 질 차이, 그리고 낮은 의료급여로 인해 신약의 사용과 치료행위를 행함에 있어 제약이 되고 있다.

낮은 수가로 인한 치료의 제한 등은 곧 환자의 완치율·완치기간을 늦추어 장기입원률을 증가시키는 한 원인이 되고 있다.

(1) 건강보험 진료비와 의료급여 재정에서 정신과 진료비 비중

1) 건강보험진료비 중 정신과진료비

2003년 정신과 입원진료비의 경우 전체 건강보험진료비의 4.65%였고, 외래의 경우 1.76%였으나 2006년에 입원의 경우 5.22%, 외래의 경우 1.87%로 각각 0.57%, 0.11%로 소폭 상승하였다.

[건강보험진료비 중 정신과 진료비 비율]

연도	전체 건강보험 진료비			정신과 진료비
	계	입원	외래	계		입원		외래
	총진료비			총진료비	구성비	총진료비	구성비	총진료비	구성비
2003	20,533,559	5,452,826	15,080,733	519,159	2.53	253,761	4.65	265,398	1.76
2004	22,355,887	5,930,843	16,425,044	563,099	2.52	275,712	4.65	287,386	1.75
2005	24,796,776	6,529,906	18,266,870	638,446	2.57	306,799	4.70	331,647	1.82
2006	28,557,969	7,967,873	20,590,096	800,505	2.80	415,913	5.22	384,592	1.87

(단위 : 백만원, %)

2003년부터 2006년까지 전체 건강보험진료비 중 정신과 진료비의 비율은 평균 2.6%대로 미미한 수치였다.

2) 의료급여재정 중 정신과의료급여진료비

2003년 정신과 입원 의료급여비의 경우 전체 의료급여비의 30.65%였고, 외래의 경우 3.43%였으나 2006년에 입원의 경우 24.09%, 외래의 경우 3.39%로 각각 6.56%, 1.04% 감소하였다.

[의료급여 진료비 중 정신과 의료급여 비율]

	전체 의료급여 비용			정신과 의료급여 비용
	계	입원	외래	계		입원		외래
	총의료급여비용			총진료비	구성비	총진료비	구성비	총진료비	구성비
2003	2,212,080,941	1,026,462,793	1,185,618,148	355,240,022	16.06	314,590,361	30.65	40,649,661	3.43
2004	2,616,104,675	1,239,100,189	1,377,004,486	423,612,449	16.19	375,364,850	30.29	48,247,599	3.50
2005	3,237,171,723	1,522,111,148	1,715,060,575	476,188,332	14.71	417,893,872	27.45	58,294,460	3.40
2006	3,938,853,668	1,817,420,797	2,121,432,871	509,699,407	12.94	437,845,046	24.09	71,854,362	3.39

(단위 : 천원, %)

2003년에서 2006년까지 전체 의료급여비용 중 정신과 의료급여비용은 평균 약 15%를 차지하고 있었다.

비록 정신과 의료급여비용이 전체 의료급여비용에서 차지하는 비중은 감소하고 있으나 이는 타 분야의 보장액이 늘어나고 있기 때문이며, 정신과 총 진료금액은 해마다 평균 38,614,846,000원이 늘어나고 있는 실정이다.

(2) 의료급여수가문제

1) 입원환자 중 건강보험환자와 의료급여환자 비율

정신요양시설, 정신의료기관, 사회복지시설에 입원(입소)한 환자 중에 건강보험대상자와 의료급여대상자를 비교하여 보았다. 기타는 일시급여 또는 강제치료감호대상자의 숫자이다.

평균 60~70%의 환자가 의료급여 환자였으며, 건강보험환자는 20%대였다. 환자 수로 비교해 보면 의료급여 환자는 8,278(21.7%)명이 증가한 것에 비해 건강보험환자는 589(3.6%)명이 증가하였다.

[입원환자 중 건강보험환자와 의료급여환자비율]

(단위 : 명)

	건강보험	의료급여	기타	총계
2003	16,391(29%)	38,199(66%)	2,836(5%)	57,426
2004	16,324(28%)	40,259(68%)	2,612(4%)	59,195
2005	15,744(25%)	43,700(71%)	2,673(4%)	62,117
2006	16,980(26%)	46,478(71%)	2,040(3%)	65,498

출처 : 2003-2006 중앙정신보건사업지원단 사업보고서

대한정신병원협의회에서 17개 병원의 입원환자를 대상으로 한 조사결과 의료급여 환자의 수가 건강보험환자의 수 보다 6배 많을 뿐만 아니라 평균 입원기간도 4.7배가 더 길었다.

[병원입원환자 중 건강보험/의료급여 비율]

구분	건강보험(A)	의료급여(B)	비율(B/A)
하루 평균 입원환자	1,055명	6406명	6.1배
1인당 평균 입원일수	81일	378일	4.7배
1인당 월 약값	18만9153원	5만6557원	30%

2) 건강보험수가와 의료급여수가의 비교

① 건강보험수가인상률

1994년에서 현재까지 건강보험수가의 환자관리료는 7,215원에서 21,445원으로 197%가 인상되었고, 병원관리료는 4,010원에서 11,288원으로 188%가 인상되었으며, 식대는 7,200원에서 15,180원으로 111%가 인상되었다.

[건강보험수가 연도별 인상내역]

(단위:원)

적용일자	환자관리료	병원관리료	기 타	식대제외 계	식 대	총 계
07-1-1	21,445	11,547	14,570	47,562	15,180	62,742
06-1-1	20,963	11,288	14,242	46,492	13,110	59,602
05-1-1	20,235	10,896	13,790	44,920	13,110	58,030
04-1-1	19,650	10,581	13,232	43,462	13,110	56,572
03-1-1	19,130	10,301	11,698	41,128	12,330	53,458
02-1-1	15,379	8,281	12,760	36,420	12,330	48,750
01-1-1	15,379	8,281	13,466	37,126	11,580	48,706
00-1-1	13,650	7,500	12,984	34,134	11,580	45,714
99-1-1	11,910	6,560	8,182	26,652	9,780	36,432
98-1-1	11,910	6,560	8,182	26,652	9,780	36,432
97-1-1	9,690	5,340	6,658	21,688	9,780	31,468
96-1-1	9,690	5,340	6,658	21,688	7,200	28,888
95-1-1	6,240	5,560	5,227	17,027	7,200	24,227
94-1-1	7,215	4,010	4,973	16,198	7,200	23,398

*2000~2005 통계연보, 건강보험관리공단

② 의료급여정액수가 인상률

환자관리료는 5,525원에서 10,950원으로 98%인상되었고, 병원관리료는 2,668원에서 5,270원으로 97%가 인상되었으며, 식대는 7,200원에서 10,170원으로 41%가 인상되었다.

[의료급여 정액수가 연도별 인상내역]

적용일자	환자관리료	병원관리료	기 타	식대제외 계	식 대	계
07-1-1	10,950	5,270	4,411	20,630	10,170	30,800
06-1-1	10,950	5,270	4,411	20,630	10,170	30,800
05-1-1	10,950	5,270	4,411	20,630	10,170	30,800
04-1-1	10,950	5,270	4,411	20,630	10,170	30,800
03-1-1	9,677	4,710	4,043	18,430	10,170	28,600
02-1-1	8,512	4,110	3,708	16,330	9,660	25,990
01-1-1	8,512	4,110	3,708	16,330	9,660	25,990
00-1-1	8,512	4,110	3,708	16,330	9,660	25,990
99-1-1	7,245	3,498	3,156	13,900	8,910	22,810
98-1-1	7,245	3,498	3,156	13,900	8,910	22,810
97-1-1	7,245	3,498	3,156	13,900	8,910	22,810
96-1-1	6,124	2,957	2,668	11,750	8,190	19,940
95-1-1	5,525	2,668	2,407	10,600	7,200	17,800
94-1-1	5,525	2,668	2,407	10,600	7,200	17,800

(단위:원)

*2000~2005 통계연보, 건강보험관리공단

③ 양자의 비교

1994년 이후 건강보험수가는 17차례 147%의 인상이 있었지만 의료급여수가는 5차례 73%의 인상에 그치고 있다. 따라서 양자간의 가격차는 점점 더 벌어지고 있는 실정이다. 처음에 5,598원이었던 것이 현재 31,942원으로 현재 거의 2배가량의 격차를 보인다.

의료급여액이 같은 차이로 인해 건강보험수가를 적용받는 타 질환환자들에 비해 정신과 질환환자들은 재정부담을 이유로 부족한 급여를 지급받고 있으며, 타 환자들에 비해 치료받을 권리를 제대로 보장받지 못하고 있다는 것을 알 수 있다.

(3) 의료급여현실화시(행위별수가제) 예상되는 정부부담액

의료급여에 건강보험상의 행위별수가제를 적용하였다면 얼마의 소요비용이 더 필요했을 것인지를 알아보았다.

(단위 : 억원)

	의료급여(A)		건강보험적용 시(B)		추가 소요비용(B-A)
	입원	외래	입원	외래	입원	외래	합계
2004	3,753	482	6,907	780	3,154	298	3,452
2005	4,125	590	7,458	888	3,333	298	3,631
2006	4,375	723	8,171	1,031	3,795	308	4,104
2007	4,244	766	8,553	1,107	4,309	341	4,650

만약 2004년부터 행위별수가제를 적용하였다면 현재까지 약 1조 5837억원이라는 예산이 필요하였을 것이다.

정신질환자에게 의료급여정액제를 규정한 까닭은 이들에게 행위별수가제를 적용함으로서 증가하는 재정부담을 막기 위함이다.

비록 의료급여수가 현실화를 위해 행위별수가제를 적용한다거나 의료급여수가자체를 올린다 하더라도 의료급여대상자가 증가하는 한 재정부담문제는 해결되지 않을 것이다.

이 문제를 해결하기 위해서는 질환의 발생 초기에 환자를 파악하여 집중적인 치료를 행함으로서 빠른 치료를 행하고, 완치가 되지 않더라도 지역사회내에서 치료를 받으며, 직업을 가지고 재활할 수 있도록 돕는 시스템이 마련되어야 한다.

그러나 현재 우리나라의 사회복귀시설과 정신보건센터는 수요자에 비해 시설이 부족하고, 정신질환자의 자격증 취득을 제한하는 개별법 규정이 있어 정신질환자의 재활을 어렵게 만들고 있다.

5. 차별문제

(1) 장애인 복지법상 차별문제

장애인 스스로 경제적인 독립을 하기 위해서는 국가와 사회의 지원이 필요하다. 따라서 장애인복지법에서는 장애인의 권리와 더불어 생활에 필요한 각종 혜택들을 규정하고 있다. 그러나 장애인복지법 제15조에서는 같은 장애인임에도 불구하고 정신장애인에게 대통령령으로 정하는 바에 따라 장애인복지법의 적용을 제한할 수 있다고 규정하여 정신장애인과 일반장애인을 차별하고 있으며, 양자를 구분하는 이유에 대해서도 합리적인 설명을 하고 있지 않은 상황이다.

장애인복지법상의 차별규정 중 가장 문제가 되는 것은 장애인복지법 시행령 제10조에 의해 동법 제31조 제1항 2호 및 3호에 의해 설치된 장애인시설을 이용할 수 없게 한 것이다.

따라서 정신장애인들이 이용할 수 있는 시설은 정신보건법상의 사회복귀시설이 유일한 상황인데, 전국 정신질환자 수에 비추어 보았을 때 사회복귀시설은 매우 부족한 실정이라 도움이 필요한 사람들이 실질적으로 도움받지 못하고 있다.

특히 정신보건법에 치료 및 사회복귀를 위해 이용할 수 있는 시설로는 사회복귀시설이 유일한데, 정신질환자 수에 비추어 보았을 때 그 수가 매우 부족한 실정이라 실질적인 도움이 되지 못하고 있는 실정이다.

장애인복지법 시행령 제 10조에 의해 정신장애인이 이용할 수 없는 장애인복지법상의 시설은 다음과 같다.

[장애인지역사회재활시설]

장애인복지관, 의료재활시설, 체육시설, 수련시설, 공동생활가정 등 장애인에게 전문적인 상담·치료·훈련등을 제공하거나 여가활동 및 사회참여활동 등에 필요한 편의를 제공하는 시설

[장애인직업재활시설]

일반고용이 어려운 장애인이 특별히 준비된 작업환경에서 직업훈련을 받거나 직업생활을 영위할 수 있도록 하는 시설

정신장애를 갖고 있다는 이유만으로 모든 정신장애인이 자립의 욕구와 능력이 없다고 판단할 수 없다. 실제 정신장애인 간담회 등에서 만나본 정신장애인 및 그들의 가족은 경제적인 자립을 희망하고 있으나 장애인복지법 제15조 등에 의해 국가적인 도움을 받을 수 있는 기회가 차단되어 자립이 현실상 불가능하게 된다.

이에 2006년 국정감사 때 김춘진 의원이 이러한 문제점을 지적하고, 개선 및 답변을 촉구하였으나 현재까지 보건복지부에서 정신장애인을 차별하는 이유 등에 대한 답변 및 개선책은 나오지 않고 있다.

(2) 개별 법령규정에 의한 차별

장애인 복지법상의 시설이용등 차별 외에도 면허와 자격증의 취득에 있어서 다른 장애인들과의 차별이 존재하고 있다.

의료법, 약사법은 물론이고, 식품위생법 등 21개 법률에서 30여개에 이르는 각종 면허와 자격증 취득을 위한 시험응시자격 제한에 정신질환자를 포함하고 있다.

현대사회에서 직업을 가지고 스스로 생계를 꾸려나가기 위해서는 자격증이 필수이다. 특히 정신질환자의 경우 현실적으로 회사 등에 취직하기가 어려운 상태이므로 자격증의 취득을 통한 전문직에의 종사를 통해 자립할 수 있을 것이다.

물론 공공의 안전을 보호하기위해 공중의 안전에 위해를 끼칠 우려가 큰 자격의 경우에 한해 정신질환자의 자격취득을 금할 수 있을 것이다. 그러나 그렇지 않은 다른 자격증의 경우까지 이를 일률적으로 금지하는 것은 비례의 원칙을 넘은 지나친 금지라 할 수 있고, 정신장애인의 자립할 여지를 크게 줄이고 있는 것이다.

현행법령상 정신장애인의 자격취득이 금지되는 사항은 다음과 같다.

개별법규정	종목
장애인복지법(제65조)	의지․보조기사시험응시
공중위생관리법(제6조)	이용사 및 미용사
도로교통법(제8장)	운전면허취득금지
기르는어업육성법(제3장)	산생물진료관리사
마약류관리에관한법률(제2장)	마약류수출입업자·마약류취급학술연구자 대마재배자
모자보건법(제15조)	산후조리원 설치·운영
수상레저안전법(제5조)	조종면허
수의사법(제5조)	수의사
식품위생법(제38조)	조리사 및 영양사
약사법(제4조)	약사·한의사
영유아보육법(제16조)	보육시설 설치 및 운영
위생사에관한법률(제4조)	위생사자격 및 국가시험 응시
유해화학물질관리법(제22조)	유독물판매
응급의료에 관한 법률(제37조)	응급구조
의료기기법(제6조)	의료기기 제조업자
의료기사등에관한법률(제5조)	의료기사
의료법(제8조)	의료인
주세법(제19조)	주조사
화장품법(제3조)	화장품제조업자
경비업법(제10조)	경비지도사 및 경비원
원자로시설등의기술기준에관한규칙 (제55조)	원자로운전

반면 일본의 경우 약제사, 의족장구사, 구급구명사, 시각기능훈련사, 이학요법사 및 작업요법사, 임상공학기사, 언어청각사, 진료방사선기사, 치과기공사, 보건사, 조산사, 간호사, 치과의사, 의사, 수의사, 조리사, 총포도검류소지, 조류보호 및 수렴에 대한 정신질환자의 자격·면허를 금지하고 있을 뿐이다.

정신장애인에 의한 자격증취득금지를 규정함에 있어 정신장애인의 범위는 ‘정신질환자’이다. 국민의 자유와 권리를 제한하기 위해서는 그 요건이 어느정도 구체적으로 정해져야 하지만 정신질환자는 경증부터 중증의 질환까지 매우 폭넓은 범위를 지칭하고 있다. 다만 도로교통법에만 제82조 제1항 제2호에서 ‘교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 정신질환자’로 되어 있을 뿐이다.

정신장애를 가진 사람이라 하더라도 그 종류와 심각성이 같은 것은 아니므로 장애 등급도 나누어져 있다. 그러나 법률에서는 정신질환의 개별적인 정도·유형과 해당 면허·자격증의 연관성을 살피지 않고, 정신질환을 가지기만 하면 수행능력에 상관없이 자격증취득을 금지하고 있다.

앞서 살펴본 바와 같이 정신장애인은 장애인복지법 제15조에 의해 장애인직업재활시설을 이용할 수 없고, 장애인복지법 제65조 이하 개별법 규정들에 의해 자격증 취득이 금지되고 있어 신체장애인에 비해 합리적인 이유없이 자립할 기회가 주어지지 않고 있다.

정신장애인의 문제를 해결하기 위해 국립정신병원의 수와 의료진을 늘려 격리치료시키는 것이 능사는 아니다. 통상 정신장애인은 평생 약물치료를 받아야 하므로 국가의 의료비부담이 일반인에 비해 훨씬 많이 든다. 국가가 아무리 인력과 예산을 투입한다 하더라도 늘어나는 정신장애인을 치료하는데에는 한계가 있다. 또한 정신장애인 본인도 ,증상이 경미한 경우, 직업을 가지고 일상생활속에서 치료받는 것을 원하고 있다. 따라서 그들의 경제적 자립과 사회복귀를 돕는 것이 정신장애인 개인뿐만 아니라 의료비 부담을 줄여 국가 전체에도 큰 도움이 되는 일이다.

(3) 정액수가제로 인한 의료급여환자의 차별문제

1) 건강보험과 의료급여수가 비교

1994년 이후  건강보험 수가는 17차례 147%의 인상이 있었지만, 정신과 의료급여 수가는 5차례 73% 인상에 그리고 있어 양 수가의 차이는 점점 벌어지고 있다.

정신과와 신장투석을 제외한 의료급여환자의 경우 1990년부터 의료급여수가와 건강보험수가가 같으며, 이후 가산률도 계속 상승하여 정신질환의 경우 의료급여 수가의 종별가산률은 건강보험의 75% 수준임에 반해 타 질환 의료급여수가는 건강보험 대비 96% 수준이다.

[건강보험수가 대비 의료급여정액입원수가 1일 1인당 진료비 비교]

건강보험 대비율	의료급여정액			건강보험(신환)
49.1%	정액수가		30,800	62,742	건강보험수가
67%	식대		10,170	15,180	식대
49.2%	입원료 16,219	병원관리료	5,270	11,547	병원관리료	입원료 32,992
		의학관리료	6,734	13,187	의학관리료
		간호관리료	4,215	8,258	간호관리료
30.3%	정신요법료		1,848	14,570	정신요법, 투약, 검사료 등
	기타		2,562

(단위 : 원)

자료 : 대한정신병원협의회보 2007. 8.

1994년부터 2007년까지 건강보험수가의 환자관리료는 7,215원에서 21,445원으로 197% 인상되었고, 병원관리료는 4,010원에서 11,547원으로 188% 인상되었으며, 식대는 7,200원에서 15,180원으로 111% 로 인상되어 모두 세 자리수의 인상률을 보이고 있다.

반면 의료급여정액수가의 환자관리료는 5,525원에서 10,950원으로 98% 인상 되었고, 병원관리료는 2,668원에서 5,270원으로 97%가 인상되었으며, 식대는 7,200원에서 10,170원으로 41%가 인상되어 두 자리수의 인상률을 보이고 있다.

결과적으로 2007년 현재 의료급여 정신과 입원환자 1일 정액수가(차등 전)는 30,800원으로 2007년 건강보험환자 1인 평균입원료 62,742원의 50% 수준에도 미치지 못하고 있음(49.1%)을 알 수 있다.

2) 유명병원 및 전국 국립병원의 의료급여환자 현황

건강보험환자와 의료급여환자의 수가의 차이에 의해 같은 질환이더라도 의료급여 환자는 건강보험환자에 비해 대학병원 및 종합병원 등 치료여건이 좋은 곳에서 치료받는 것이 적다. 에서 진료거부 또는 기피를 당하고 있다. 아래는 우리나라에서 가장 유명한 정신병원 3곳에 입원한 환자 중 의료급여환자와 건강보험환자의 수를 비교한 것이다.

[서울대학교병원, 서울 아산병원, 삼성생명공익재단삼성서울병원 정신과 입원진료비현황]

기관명칭	의료급여			건강보험
	진료 인원	입원 총진료비	1인당 진료비	진료 인원	심결 총진료비	1인당 진료비
서울대학교병원	2	1,210,720	605,360	314	1,262,844,990	4,021,799
서울아산병원	28	17,345,440	619,480	359	1,009,679,330	2,812,477
삼성생명공익재단삼성서울병원	1	264,040	264,040	217	627,069,340	2,889,720

(단위 : 명, 원)

서울대학교 병원에서는 진료인원 316명 중에 단 2명(0.63%)만이 의료급여환자였고, 아산병원의 경우 387명 중 28명(7.2%), 삼성서울병원의 경우 218명 중 단1명(0.45%)의 환자만이 의료급여 환자였다.

[2006 전국 종합병원, 종합전문병원, 대학병원의 건강보험, 의료급여환자 비율]

	의료급여	건강보험	전체
종합전문병원	8.2	91.8	100
종합병원	16.9	83.1	100
대학병원	8.6	91.4	100
합계	13.3	86.7	100

(단위 %)

위의 표는 2006년 전국 종합병원, 종합전문병원, 대학병원의 건강보험, 의료급여 환자의 비율을 살펴본 것이다. 앞서 살펴본 바에 의하면 전국 전체 입원환자 중 의료급여환자는 2006년 71%였다. 그러나 전국종합병원, 종합전문병원, 대학병원의 경우 의료급여 환자는 각각 8.2%, 16.9%, 8.6%로 전체 13.3%에 불과하였다.

치료의 질이 높은 종합병원, 종합전문병원, 대학병원의 경우에는 의료급여가 건강보험의 반절에도 미치지 못함에 따라 같은 환자이더라도 건강보험환자를 선호하는 듯 하다. 이는 비단 종합병원 등의 문제가 아니라 환자를 선택할 수 있을 정도로 치료여건이 좋은 병원에서는 건강보험환자를 우대하는 등의 차별이 일어날 수 있음을 나타내고 있다.

때문에 의료급여환자들은 사실상 질 높은 의료서비스에의 접근권이 차단되어 있으며, 건강보험환자들에 비해 열악한 시설에서 질 낮은 의료서비스를 받는 확률이 높다는 점을 추측해 볼 수 있다.

2) 치료에 있어서의 차별

① 약물 치료에 있어서의 차별

다른 질병의 치료에서와 같이 정신질환의 치료에도 약물사용은 거의 필수적이다. 특히 대부분의 정신질환은 초기 발병 시 약물 사용으로 인해 완치 또는 병의 악화를 막을 수 있고, 대부분 한번 발병하면 정해지지 않은 장기간 혹은 평생 약을 먹으며 살아가야 한다는 점에서 약물의 중요성이 높은 분야이다.

정신과에서 사용되는 약물은 개발시기에 따라 개발된지 약50년 전후의 약물인 전통약물과 약10여년 전부터 개발된 최신약물로 나누어 볼 수 있다.

전통약물과 최신약물의 차이는 전통약물의 경우 음성증상이나 인지기능장애의 경우 부정적 효과가 있을 수 있으며, 근육경직, 수전증, 입마름현상, 배뇨장애, 시력장애 등 부작용으로 인해 복용이 쉽지 않고, 약물순응도가 떨어져 약물에의 의존성을 높이거나 치료를 불가능하게 할 수도 있다. 최신약물은 효과가 우월하고 부작용이 현저히 적어 약물 순응도가 뛰어나나 전통약물에 비해 약값이 비싸다.

의료급여환자들의 하루 약값은 2562원인데 신약 단가의 경우 종류에 따라 원가가 9,900원에 달하는 것도 있어 의료급여환자와 건강보험환자간 약물사용에 있어 차별을 받을 소지가 있다.

차별이 행해지고 있는지 알아보기 위해 국내 5개 국립대학교 병원 내 정신과를 대상으로 의료급여 및 건강보험 정신질환자 각각에게 투약하는 다빈도 의약품의 품목명과 단가를 조사하였고, 아래는 대표적으로 국립서울병원의 약물사용내역을 기재하였다.

건강보험		의료급여
품목명	원가(원)	품목명	원가(원)
로라반정 1mg	23	유니페리돈정 2mg	467
유니페리돈정 2mg	467	로라반정 1mg	23
리단정	44	리단정	44
클로자릴정100mg	818	할로페리돌정 5mg	76
설피리드정	73	설피리드정	73
할로페리돌정 5mg	76	할로페리돌정10mg	106
클로마진정100mg	21	클로자릴정100mg	818
염산트라조돈 캡슐	40	로도핀 정 100mg	531
디아제팜 정 5mg	18	염산트라조돈 캡슐	40
할로페리돌정10mg	106	디아제팜 정 5mg	18
자이프렉사정10mg	4977	클로마진정100mg	21

[2006. 9. - 2007. 8. 국립서울병원 약물사용내역]

이 외 국립나주병원, 국립춘천병원, 국립부곡병원, 국립공주병원 등의 투약약물내용을 보았을 때 건강보험환자와 의료급여 환자간 사용 약물의 차이는 크지 않았다.

다만 간혹 건강보험환자 투약 목록에 의료급여환자에게 없는 비싼 약물이 보이기도 하지만 주목할 만한 차이는 없었다.

② 진료 시 차별문제

가. 진료회수 비교

정신요법이 정신과 진료에 있어서 약물요법 이외 큰 비중을 차지하는 것을 고려할 때, 의료급여 환자들이 건강보험 환자들에 비하여 충분한 치료를 받지 못하고 있음을 알 수 있다.

건강보험환자와 의료급여환자가 1주일간 받은 정신요법 진료량을 각각 금액으로 환산하여 정신요법 진료량을 비교한 결과는 건강보험 환자가 65,648원, 의료급여 환자는 45,794원으로 의료급여 환자가 받는 정신요법의 진료량은 건강보험 환자가 받는 진료량의 약 70% 수준임을 알 수 있다.

[정신요법 진료회수 비교]

(단위:회)

코드	행위명	건강보험	의료급여	차이유무
NN011	개인정신치료(지지요법)	3.32	2.83	○
NN012	개인정신치료(심층분석요법)	0.82	0.31	○
NN021	집단정신치료(일반집단치료)	1.26	1.17	×
NN022	집단정신치료(분석집단치료)	0.02	0.03	×
NN023	집단정신치료(정신치료극)	0.26	0.19	×
NN031	가족치료(개인치료)	0.24	0.06	○
NN032	가족치료(집단치료)	0.01	0.00
NN040	작업및오락요법	2.60	2.82	×
NN050	약물이용면담	0.04	0.01
NN071	일반전기충격요법	0.00	0.02
NN072	특수전기충격요법(마취하)	0.00	0.00
NN081	지속적수면요법(전기)	0.00	0.00
NN082	지속적수면요법(약물)	0.00	0.00
NN083	지속적수면요법(마취)	0.00	0.00
NN090	정신과적재활요법	0.38	0.25	×
NN100	정신과적응급처치	0.04	0.02	×
NN111	정신의학적사회사업(개인력조사)	0.01	0.00
NN112	정신의학적사회사업(사회사업지도)	0.00	0.00
NN113	정신의학적사회사업(사회조사)	0.00	0.00
NN114	정신의학적사회사업(가정방문)	0.00	0.00
	정신요법 진료비(단위:원)	65,648	45,794	○

* 출처 : 정신병원 의료급여수가 적정성평가 및  정신병원 경영분석 (2002.10. 연세대학교)

나. 진료시간 비교

개인정신치료(심층분석요법)에 있어서는 진료 횟수에 있어서 건강보험 환자가 2.5배 가량 더 많이 받았던 것에 비하여 진료 시간은 건강보험 환자가 주당 5배가 넘는 시간 동안 심층분석 요법을 받았던 것으로 조사되어 더욱 큰 차이를 보인다. 평균적으로 의료급여 환자는 건강보험 환자의 52% 수준에 그쳤다.

[정신요법 진료시간 비교]

(단위:분)

코드	행위명	건강보험	의료급여	차이유무
NN011	개인정신치료(지지요법)	51.08	36.61	○
NN012	개인정신치료(심층분석요법)	51.06	9.55	○
NN021	집단정신치료(일반집단치료)	64.62	31.59	○
NN022	집단정신치료(분석집단치료)	2.69	4.24	×
NN023	집단정신치료(정신치료극)	32.69	10.00	○
NN031	가족치료(개인치료)	7.88	2.58	○
NN032	가족치료(집단치료)	0.77	0.00
NN040	작업및오락요법	199.13	137.12	○
NN050	약물이용면담	3.65	0.61	×
NN071	일반전기충격요법	0.00	1.97
NN072	특수전기충격요법(마취하)	0.00	0.00
NN081	지속적수면요법(전기)	0.00	0.00
NN082	지속적수면요법(약물)	0.00	0.00
NN083	지속적수면요법(마취)	0.00	0.00
NN090	정신과적재활요법	34.23	6.21	○
NN100	정신과적응급처치	13.85	0.00
NN111	정신의학적사회사업(개인력조사)	0.38	0.00
NN112	정신의학적사회사업(사회사업지도)	0.00	0.00
NN113	정신의학적사회사업(사회조사)	0.00	0.00
NN114	정신의학적사회사업(가정방문)	0.00	0.00
	정신요법 진료비(단위:원)	462.04	240.47	○

* 출처 : 정신병원 의료급여수가 적정성평가 및  정신병원 경영분석 (2002.10. 연세대학교)

② 집단치료

정신과 질환의 특성상 집단치료형식의 정신치료를 많이 하게 되는데 의료급여 환자의 경우 낮은 수가로 인하여 여러 방면의 전문가로 구성되는 치료팀을 투입할 수 있는 여력이 줄어든다. 따라서 건강보험의 경우 1주에 2번 할 수 있는 집단치료를 의료급여환자의 경우 한번 밖에 못하게 된다.

다. 개인정신치료 문제

개인 정신치료는 1주에 총6회까지 청구가 가능하지만 의료급여의 경우 정신치료 횟수에 상관없이 수가에 반영되지 않으므로 치료가 소흘해진다. 최근 의료급여의 경우도 주2회는 정신치료를 실시하도록 제도화하였지만 건강보험환자와 여전히 많은 차이가 나게 된다.

6. 정신보건시설 평가의 문제

현재 보건복지부내에서 정신보건시설의 평가를 종합적으로 담당하는 전문기구는 없으며, 중앙정신보건사업지원단에서 연간 발간되는 사업보고서의 한 부분으로 정신보건사업평가가 포함되어 있다.

각 시설마다 개별적으로 평가가 이루어지고 있는데, 정신요양시설과 사회복귀시설에 대한 평가는 한국사회복지협의회에서 3년 주기로 행하는 사회복지시설평가에서 다루어지며, 정신의료기관은 의료법상 의료기관평가시 다른 의료기관과 함께 행해져야 하나 현재 평가가 이루어지지 않고 있다.

정신보건센터는 보통 시도단위로 운영되어 지역사회정신보건사업평가시 시도단위로 평가되며, 평가대회식으로 이루어져 잘 운영되는 곳에 대해서는 약간의 포상이 이루어지고 있는 실정이다.

서울시의 경우 현재까지 광역정신센터사업보고서를 통해 센터별로 실적보고가 이루어졌으나 올해 평가지표를 만들어 내년(2008년)부터 평가할 예정이라고 한다.

사업의 계획을 세우고 추진하는 것만큼이나 중요한 것이 평가이다. 바른 평가를 통해 사업이 의도한 방향으로 진행되고 있는지, 효율적으로 진행되는지를 판단하고 결과를 환류하여 사업을 발전시킬 수 있다.

특히 정신보건사업에 있어서 개별시설들은 질병의 발생부터 재활까지 긴밀한 상호연계를 통해 정신질환자에 대한 의료보건서비스를 제공하며, 이러한 연계는 앞으로 더욱 강화될 것이다. 정책의 수립·운영에 있어 이들은 따로 떼어 생각되고 있지 않으나 평가만은 개별적으로 이루어져 전체 정신보건시설 현황에 대한 평가가 이루어지지 못하고 있다.

특히 정신의료기관의 경우 의료기관평가에 포함되어야 할 것이나 현재 정신의료기관 등은 포함되어 있지 않은 실정이며, 향후 포함될 예정이라고는 하나 그 시기가 언제가 될지는 불투명하다. 정신보건시설 중 가장 많은 수를 차지하고 있고, 5만 명이 넘는 환자들이 입원하고 있음에도 평가가 이루어지지 않는다는 것은 관리의무해태라 할 수 있다.

정신보건센터의 경우에는 시도별로 사업이 시행되고 있어 평가 또한 시도마다 다르게 하고 있고, 현재 평가를 제대로 하는 곳이 없는 실정이다.

정신요양시설이나 사회복귀시설의 경우처럼 평가단이 구성되어 있더라도 평가를 독립적으로 전담하는 기구가 설치되어 있지 않으므로 평가체계의 지속적인 수정·보완, 평가대상에 대한 교육, 평가 결과의 신속한 발표 및 환류등에 필요한 조직 및 인력을 확보하지 못하고 있으며, 특히 전문인력의 확보 및 교육이 이루어지지 않아 효율적인 평가를 저해하는 원인이 되고 있다.

평가가 행해지는 경우 평과결과에 따라 상위집단에 대해서는 포상, 감사면제, 지원의 증가 등의 인센티브조치가 취해져야 하고, 하위집단에게는 제재조치를 취하거나 행정적, 재정적 지원을 하여 시설운영의 개선이 이루어지도록 적극적인 조치를 취해야 하는데, 평가로 인한 실질적인 지원·제재는 이루어지지 않으며, 다만 평가결과의 공표등을 통한 간접적인 인센티브·제재가 이루어지고 있다.

Ⅳ. 외국의 정신보건 정책 사례

1. 미국

(1) 비자발적 입원 및 치료에 관한 법률

1) 뉴욕 주 (State Of New York)

1) 신청

① 비자발적 입원치료 사유

입원신청은 환자가 거주하는 지역의 지방(country)법원 또는 주(州)대법원에 할 수 있다. 법원은 아래의 조건 발견 시에 해당자에게 비자발적 입원치료를 명령할 수 있다.

a. 18세 또는 그 이상 연령이다.

b. 정신질환을 앓고 있다.

c. 의료적 판단에 따른 감독 없이는 지역사회에서 안전한 생활이 어렵다.

d. 과거 정신질환 치료를 쉽게 승낙하지 않은 다음과 같은 경우가 있다.

- 소송 전에, 지난 36개월간 병원에 입원해야 할 사유가 최소한 2회 있었거나, 최근 또는 지난6개월 내에 기간이 종료된 경우를 제외하고 입원 또는 수감 중이었거나, 법의학, 교정당국 또는 지역 교정당국의 정신보건시설에서 진료를 받은 경우

- 소송 전에, 최근 또는 지난 6개월 내에 종료된 경우를 제외하고, 입원 또는 수감 중이었거나 입원 또는 수감 동안, 자신 또는 타인에게 1회 또는 그 이상의 심각한 폭력적인 행동들을 했거나, 자신 또는 타인에게 심각한 신체적 피해를 위협 또는 시도한 경우

e. 본인의 정신질환의 결과로, 지역사회에서 안전하게 생활하도록 할 외래환자 치료에 자발적으로 참여하기가 어렵다.

f. 본인의 치료과정과 최근 행동을 고려할 때, 본인 또는 타인에게 심각한 피해를 초래할 수 있는 정신질환의 재발 또는 악화를 방지할 목적의 비자발적 입원치료가 필요하다

g. 비자발적 외래환자 진료가 유익할 것으로 간주한다.

② 신청권자

신청은 다음 각 항에 해당하는 사람들에 한해서 가능하다.

a. 18세 이상의 환자의 동거인

b. 환자의 부모, 배우자, 18세 또는 그 이상의 형제자매, 18세 또는

그 이상의 자녀

c. 환자가 입원 중인 병원의 책임자(director)

d. 시민 또는 자선단체의 책임자, 신청인에게 서비스를 제공하는 기관 또는 가정의      책임자 또는 환자가 살고 있는 시설의 책임자

e. 자격 있는 정신과의사로 신청인의 정신질환을 치료하거나 치료를 감독하는 자

f. 주 교육법에 의거 자격을 취득한 심리학자 또는 사회복지사로 환자를 치료하는      사람

g. 환자가 거주하거나 거주로 간주되는 지역의 지역 서비스기관의 책임자 또는 환     자의 지명자, 또는 사회복지법이 정의한 사회복지기관 직원

h. 가석방자 관찰관 혹은 보호관찰관으로 환자를 감독하도록 되어 있는 자

③ 신청서

신청서는 다음에 대해 진술해야 한다.

a. 위에서 언급한 비자발적 입원치료의 조건

b. 신청 심사가 진술내용에 국한될 필요가 없다는 조건으로 소송자가 신청인의 자격요건충족을 신뢰하는 근거가 되는 사실관계

c. 신청인이 신청이 접수된 지역 내에 거주 또는 거주로 간주된다는 사실에 대한 증거

2) 법원심사

① 신청서를 접수하면, 법원은 6일 동안 심사를 하며, 심사 기간은 법원에 신청서를 제출한 날로부터 3일 이내여야 하며 정당한 사유에 한해서만 기일 연기를 허가한다. 연기를 허가할 때, 법원은 의사에 의한 추가 진찰이나 조력적 외래환자 치료를 제공할 필요에 대한 검토를 신속히 한다. 법원은 신청 대상자, 본 조항에 따라 통보를 받는 자, 신청인, 신청서를 동반한 확인서 작성자인 의사와 법원의 필요에 의해 정해진 자들에게 심사기일을 통보한다.

② 법원은 심사에서 검진한 의사의 증언이 없이는 비자발적 입원치료를 명령할 수 없다. 이 의사는 신청인이 비자발적 입원치료의 조건을 충족한다는 주장을 뒷받침하는 사실들과 의료적 진단의 근거를 진술해야 한다.

의사는 다음 사항들을 진술해야 한다.

- 대상자가 조력적 외래환자 치료의 모든 조건들을 충족시킨다는 주장을 뒷받침 해주는 사실

- 치료방법이 최소의 제한적인 방안이라는 사실

- 추천하는 조력적 외래환자 치료방식

- 그 치료방법이 적절하다는 것에 대한 근본적인 이유

조력적 외래환자 치료방법에 약물 이용이 포함된다면, 의사는 받은 약물의 종류나 유형과 그 약물에 따르는 신체적/정신적 효과와 부작용에 대해 설명하고, 이러한 약물의 복용이 직접 또는 위임된 관계자에 의해 이루어질 것을 권고한다.

③ 환자가 의사에 의한 진찰을 거부하면 법원은 대상자가 법원에 의해 지정된 의사에게 진찰을 받도록 요구할 수 있다. 신청대상자가 이에 응하지 않고 법원이 신청서에 제시된 주장들이 사실이라고 뒷받침해주는 정당한 사유를 발견하면, 법원은 신청 대상자를 구류하여 의사의 진찰을 받도록 병원으로 후송하도록 치안관의 특수 업무에 의거하여 치안관, 또는 경찰서의 일원인 경찰관 또는 보안관에게 명령할 수 있다. 이와 같은 명령으로 인한 대상자의 구류는 24시간으로만 한한다.

④ 신청 대상자는 증거물을 제출하고 자신의 주장을 뒷받침해줄 증인들을 부르고 반대 주장을 하는 증인의 반대 심문을 할 기회가 있다.

⑤ 적법한 책임자에 의해 지정된 의사가 서면상의 치료계획서를 법원에 제출하면 법원은 환자의 치료를 명령한다. 치료계획서를 제출하지 않는 이상 법원은 환자의 치료를 명령할 수 없다. 의사는 추천하는 환자 치료방법과 적용 이유, 그런 치료방법이 최소의 제한을 지닌 방안임을 증명하는 사실, 추천약물의 종류와 약물의 신체적/정신적 효과와 부작용 등을 명시한다.

3) 입원치료 명령

① 환자가 조력적 외래환자 치료의 요건을 충족하지 못한다고 판단되면 병원은 신청서를 기각한다.

② 환자가 조력적 외래환자 치료의 조건을 충족한다고 판단되고 다른 어떤 적절한 최소제한의 방안이 없으면, 법원은 환자에게 최대 6개월의 최초 외래환자 치료를 명령할 수 있다. 법원은 명령 된 치료방법이 환자를 최소한으로 제한하는 방안이며, 적절하고 실현가능한 치료법임을 밝힌다. 명령은 환자치료방안들을 명시한다.

③ 신청자가 치료 프로그램을 운영하는 병원 책임자일 경우, 법원 명령은 병원 책임자가 명령 전 기간 동안 환자에게 치료방법을 모두 통지하도록 지시 한다. 또한 책임자는 모든 법원 명령의 복사본을 환자, 정신건강 법률 서비스 또는 환자 대리인, 신청자, 서비스제공자들과 법 조항에 따라 통보를 받을 사람들에게 송달한다.

※ 조력적 외래환자 치료를 실시하지 못하는 경우 (비자발적 입원/ 즉각 구류·구금)

의사의 의료적 판단에 따라 조력적 외래환자가 치료를 따르지 못하거나 거절하는 경우와, 화자가 비자발적 병원입원이 필요하거나 즉각적인 관찰, 보호 및 치료가 필요할 경우, 의사는 지역행정책임자, 책임자의 지명자, 또는 지역행정 책임자로부터 임명을 받은 의사에게 환자가 법에 의거하여 입원이 필요한지에 대한 검사를 위해 병원으로의 후송을 요청할 수 있다.

의사의 요청에 따라 책임자, 책임자의 지명자, 또는 지정된 의사는 치안관, 경찰서 소속의 경찰관 또는 보안관에게 환자를 구류하여 치료 프로그램 운영 병원이나 지역행정 책임자에 의해 위임된 병원으로 후송하도록 지시할 수 있다.

의사가 환자의 정신병 여부와 비자발적 입원과 치료의 여부를 판단하기 위해 해당환자는 병원에 총 72시간까지 구류될 수 있다. 72시간 이상 병원에서의 지속된 비자발적 구류는 환자의 비자발적 입원과 구류와 관련된 본 조항에 의거하여 실시한다.

환자가 본 조항의 비자발적 입원과 구류의 조건을 충족하지 않는다고 판단하면 72시간 내에 환자를 퇴원 조치해야 한다.

4) 치료 기간 연장/ 치료의 연기, 취소, 변경 명령을 위한 신청

① 치료 기간 연장을 위한 신청

환자가 본래의 상태를 유지하면 해당 책임자나 신청인은 최초 치료 명령의 만료일 30일 전 내로 (최초 명령의 만기일로부터 1년 이내의)치료 기간 연장을 신청하는 신청서를 법원에 제출할 수 있다. 해당 신청서에 대한 법원의 판결이 본래 명령의 만기일 이전에 내려지지 않으면 판결이 내려질 때까지 본래 명령의 기간을 적용하게 된다.

② 치료의 연기, 취소, 변경 명령을 위한 신청

환자, 정신건강법률서비스 단체, 또는 조력적 외래환자 대리인은 책임자, 신청인과 기타 통보를 받아야 할 관련인 들에게 통보를 하고 법원에 치료명령의 연기, 취소, 변경을 위한 신청서를 제출 할 수 있다.

치료에 대한 중요 변경 제안은 법원의 판결에 따라 권한이 부여되며, 해당 책임자는 변경 조치를 실시하기 전에 법원의 허가를 받기 위해 신청서를 제출한다. (중요하지 않은 변경사안은 법원의 허가 없이 책임자에 의해 실시할 수 있다) 중요한 변경사안이란 현 환자 치료계획으로부터 서비스 종류의 추가 또는 삭제, 향정신약물의 투여와 관련해 의사의 동의가 없는 변경을 의미한다.

(2) 일리노이주

입원(소) 신청 법원심사, 입원치료명령, 입원, 치료기관 장 퇴원여부 결정, 계속입원 퇴원

1) 신청

정신보건서비스가 필요한 사람에게 긴급한 위험상황이 발생하면 911 응급 대기 경찰을 요청한다. 경찰이 왔을 때, 환자를 병원에 보내는 것이 필요한지에 관한 재량권을 사용한다.

잠재적인 위기 상황의 경우에는. 주 변호사 사무실에 신청서를 제출한다. 18세 이상의 환자의 가족, 친구, 이웃 또는 그 밖의 누구든지 신청서를 제출할 수 있다.

신청서는 환자에 대해 다음과 같은 것을 진술해야 한다.

① 가까운 미래에 자신에게 심각한 신체적 위험을 가져다 줄 수 있다.

② 가까운 미래에 다른 사람에게 위협적인 행동을 가할 수 있다.

③ 심각한 위험으로부터 자신을 보호할 수 없고, 기본적인 신체적 필요들을 제공할 수 없으며, 가족이나 외부 도움 없이는 심각한 위험으로부터 자신을 보호할 수 없다.

④ 과거 비자발적 입원이 요구되었던 개인적인 질병과 관련된 특별한 습성이나 행동이 반복된다.

(시간, 장소, 목격자의 이름, 주소, 전화번호, 환자와 치료를 고려한 사람과의 관계, 배우자, 부모, 보호자, 가까운 친척, 치료를 고려한 가까운 친구의 이름과 주소도 기재해야 한다.)

주 변호사는 청원서를 접수하고 난 후 정신의학평가서(Writ for Psychiatric Evaluation)를 법원에 제출한다. 정신의학평가서는 경찰에게 치료의 필요성이 있는 환자를 데리고 정신과적인 평가를 할 수 있는 병원까지 수송하는 것을 명할 수 있다.

2) 법원심사/입원치료명령

① 환자는 의사에게 진찰을 받고, 의사가 입원치료를 권유하면 자발적인 환자로써 병원에 머무는 것에 서명을 하거나 의사가 첫 번째 증명서를 작성하는데, 그 과정에서 24시간 동안 환자를 병원 안에 수용할 수 있다. 24시간 이내에, 환자는 다른 의사에게 재검사를 받아야 하고, 환자의 동의와 관계없이 병원 안에 수용되는 것(비자발적 입원치료)이 필요하다고 결정되면, 두 번째 증명서가 작성되고 법에 의한 법원의 재검토가 시작된다.

② 비자발적 입원치료 허가를 위한 법원의 심사는 환자의 거주지에 있는 법원에 신청서와 의사의 두 개의 증명서가 제출된 후 약 5일 동안 이루어진다. 법원심사에서, 환자는 변호사(개인변호사 혹은 법정지명변호사)를 통해 의견을 표시하며, 신청인은 주 변호사에 의해서 의견을 표시한다.

③ 판사가 환자에게 비자발적 입원 허가를 명령하면, 환자는 치료 프로그램에 맡겨진다.

3) 입원

① 치료명령판결은 최대90일 동안 효력을 지니지만, 더 짧은 기간을 정할 수도 있고 치료의 연장이 필요하다는 명백한 증거를 제시하면 기관이나 프로그램 장의 요구에 의해 기간이 연장될 수 있다.

② 위탁치료 중 환자는 약물치료를 거부할 권리를 가진다.

③ 위기 상황 시(환자가 자신 또는 타인에게 심각하고 급박한 위험을 야기한다면) 이를 방지하기 위해 법원의 심사 없이 약물을 투여할 수 있다.

법원은, 아래의 경우 환자에게 약물이 투여될 수 있음을 제시하고 있다.

- 심각한 정신질환을 지닌 환자

- 환자의 기능이 현저히 약화되었거나 위협적인 행동을 일으킬 때

- 치료의 이득이 위험보다 중요할 때

- 환자가 치료에 대해서 올바른 결정을 내릴 수 없을 때

- 제한적인 서비스들이 부적절할 때

환자가 꼭 병원에 입원해야 하는 것은 아니다. 외래치료환자로써 지역사회 정신보건 프로그램에 위탁될 수도 있고, 다른사람의 care를 받을 수도 있다.

4) 입원의 종결(퇴원)

치료기관, 시설의 장이 화자에게 더 이상 입원치료가 필요하지 않다고 결정하면 법원 명령 종결 전에 환자를 퇴원시킬 수 있다.

(3) 아이오와 주

입원(소)신청, 법원심사, 입원치료명령, 입원, 치료기관장보고서제출, 배치명령/법원심사, 치료기관장소견서 제출, 법원 결정, 계속입원/퇴원

1) 신청

입원에 대한 신청은 환자와 관계있는 사람에 의해 주 병원에 신청되며, 신처인은 환자에게 심각한 정신적 손상이 있다는 사실 등을 신청서에 진술해야 한다.

① 심각한 정신 손상

- 정신적 질병 때문에 개인의 입원과 치료에 관한 책임있는 결정을 할 충분한 판단이 부족한 경우

- 정신적 질병 때문에 자신이나 타인에게 상처를 입힐 수 있는 경우

- 가족이나 타인에게 심각한 감정적 상처를 줄 수 있는 경우

- 신체적 상처, 쇠약, 죽음으로 고통받을 가능성을 가지고 신체적 필요를 충분히 만족시킬 수 없는 경우

‘정신질환’이란 정신지체, 정신이상, 책임경감, 또는 정신적 무능을 제외한 모든 정신질병과 장애를 말한다.

신청인은 신청서에 위 사항뿐만 아니라 다른 적절한 사실들도 진술해야 하며, 다른 확증적 정보 또는 의사의 진술서도 함께 제시되어야 한다.

② 신청서가 제출되면 법원서기는 그 사계를 기록하고 판사에게 통지한다. 사무원은 신청서와 증거자료의 사본을 주 경찰관과 주 변호사에게도 보낸다. 만약 신청인이 심각한 정신적인 손상을 주장하면, 주의 정신건강협회 변호사에게도 서류를 보낸다.

2) 법원심사/입원치료 명령

① 신청자의 비자발적 입원 신처이 타당하다고 판단되면, 법원은 입원을 위한 심사 날짜를 잡는다. 심사는 환자가 통지를 받은 후 48시간 이전에는 실시되지 않는다.

② 법원은 의사가 환자를 진단한 후 보고서를 제출할 것을 요구하고, 환자가 자신의 질병상태를 표현하기 위한 상담을 제공해야 한다.

③ 환자가 심각한 정신적 손상으로 고통당하고 있다는 판결을 내리면, 법원은 환자에게 병원이나 적절한 치료가 가능한 다른 대안적인 치료기관에 입원과 배치를 명령한다.

즉각구금, 구류/입원

법원은 환자에게 자유를 줄 경우 자신이나 타인에게 상처를 입힐 가능성과 심각한 정신 손상을 가지고 있다는 신청서와 수반된 증빙서류를 기초로 해서 충분히 믿을 수 있다고 여겨진 경우 환자에 대한 즉각적인 구금, 구류를 명령한다.

법원은 환자의 구금, 구류동안 병원입원이 아닌 지역사회정신 보건시설에 입소하는 것이 환자를 기꺼이 책임질 수 있는 적합한 사람에게 피고인을 구류시킬 수 있는지를 포함해서 가장 덜 제한적인 대안을 고려해야 한다.

법규는 또한 정신질환을 가진 사람을 위한 긴급입원절차를 제공한다. 이는 지방법원에 즉각적으로 접근하는 것이 가능하지 않아 정규적인 입원명령절차가 가능하지 않는 경우에만 적용된다. 환자의 질병상태가 즉각적으로, 긴급하게 조치하지 않으면 자신과 타인에게 신체적으로 손상을 입힐 가능성이 있는 경우 경찰관이 적절한 이용기관에 환자를 데려갈 수 있다. (적절한 기관이란 적절한 병원 또는 정신보건을 다룰 수 있는 사람과 도구를 갖춘 공적 또는 개인적 기관을 말한다)

3) 입원

병원 입원 명령 후 15일 내에, 치료기관이나 치료프로그램기관의 장은 환자에 대한 정신과적 보고서를 법원에 제출해야 하는데 보고서는 다음 4가지 사항 중에서 하나를 진술한다.

① 환자는 심각한 정신적 손상에 따른 치료가 더 이상 필요하지 않다. 이 경우에, 병원은 환자를 면제해 주고 신청 과정을 종결한다.

② 환자의 심각한 정신적 손상이 계속되어서 full-time 입원치료가 요구된다.

③ 환자의 심각한 정신적 손상이 계속되고 치료가 필요하지만 full-time 입원치료가 요구되는 것은 아니다. 이 경우에, 치료시설의 장은 외래치료나 다른 적절한 조치를 권고해야 한다.

④ 환자의 심각한 정신적 손상이 계속되고 있고, full-time의 구금과 보호가 필요하지만, 입원치료의 이득은 더 이상 없을 것 같다. 이 경우에, 치료시설의 장은 적절한 대안을 권고해야 한다.

4) 치료에 대한 배치명령/법원심사

① 환자의 심각한 정신적 손상이 지속되고 어떤 형태의 치료가 필요하다는 기관장의 보호서가 제출되면, 법원은 적절한 치료를 위한 배치명령을 내려야 한다. 법원은 환자나 환자의 변호사 또는 대리인에게 배치명령에 대해 통지해야 하고, 환자와 변호사에게 배치명령이 적절한지 결정하기 위한 심사를 요구할 권리가 있음 또한 알려야 한다.

② 배치명령이 발표된 후 7일 이내에 환자는 심사를 요구할 수 있고, 심사요구서류를 법원에 제출해야 g나다. 법원은 심사를 열도록 명령한다

5) 입원의 종결(퇴원)

법 조항에 따라 환자가 더 이상 치료를 받을 필요가 없다는 판단이 내려지면, 치료기관의 장은 환자의 일시적인 퇴원을 위해, 환자의 입원과 구금을 명령한 법원에 환자의 퇴원을 위한 보고서를 제풀한다. 보고서를 수령한 법원은, 환자를 병원 또는 치료시설에서 퇴원(소)시키고 구금·구류를 해제할 것을 명령하면 모든 과정은 종결된다.

※ 미국 각 주 비교 ※

구분	뉴욕	일리노이	아이오와
신청	지역 또는 주(州)법원에 신청서 제출	주(州)변호사 사무실에 신청서 제출	주(州)법원에 신청서 제출
법원심사	신청서 접수 후 3일 이내 6일 동안 실시 의사의 의료적 진술 필요 적법한 의사의 치료계획 필수	주(州)변호사 정신의학평가서 제풀 의사진단증명서 법원제출 증명서 제출 후 5일 동안 심사	신청 사실 환자에게 통지 후 48시간 이후에 심사시작
입원치료명령	최초입원 : 최대 6개월 즉각구류·구금 :최대 72시간	최초입원 : 최대 90일
계속입원/퇴원결정	환자, 신청인, 법원 대리인등이 치료기간연장, 연기, 취소, 변경명령신청 -> 법원심사로 결정	치료기관 장 판단에 의해 결정

(2) 공공후견인제도

미국은 2005년을 기준으로 ‘공공후견인 제도’라는 명칭 또는 그러한 내용의 제도를 운용하는 주들까지 포함하여 총 40개의 주에서 공공후견인을 선임하고 있다.

1) 공공후견인 선임요건

보호의무자가 필요한 정신질환자에게 부양의무자나 후견인이 없을 경우 공공후견인의 선임이 개시된다. 선임신청은 정신질환자 본인을 비롯한 모든 개인, 단체가 할 수 있다.

그러나 공공후견인이 될 수 있는 자나 공공후견인 전반을 담당하는 행정부서·위원회가 선임신청을 할 수 있는 지에 대해서는 논란이 있다.

2) 제도의 유형

공공후견인 역할을 담당하는 기관을 어디에 배치하는지에 따라 유형이 나뉘고 있다.

① Court Model

공공후견인에 대한 감독 및 사법적 판단을 법원이 하도록 하는 제도이며, 하와이, 미시시피, 델라웨어 주에 채택하는 유형이다.

② Independent State Agency Model

정부의 독립된 부처로 공공후견인 제도를 총괄하는 별개의 기관을 따로 만들어 직접적인 후원이나 후견인 선임은 하지 않고, 관련된 업무를 총괄감독하는 기능을 한다. 알레스카, 일리노이, 캔자스, 뉴멕시코 등에서 취하고 있다.

③ Social Service Agency

후견 업무를 담당하고 있는 현재 부서에게 공공후견인제도 관련업무를 맡기는 형태로 약 25개 중에서 이러한 형태를 취하고 있다.

그러나 위 제도를 취할 경우 공공후견인과 해당 부서간의 이익상충의 문제가 발생하는 단점이 있다. 즉, 하나의 부서가 사회복지서비스를 제공하는 행정기관임과 동시에 정부에 의한 보조를 감시하고 피후견인의 이익을 보호할 후견인으로서의 역할을 하게 되는 것이다. 즉, 자신의 활동을 스스로 감시하도록 하는 제도이다.

위 제도의 대안으로서 최후의 방법으로만 해당부서에서 공공후견인기능을 담당하도록 하거나, 적당한 후견인을 찾아주는 업무를 하는 것으로 자신의 업무를 규정하는 것이다. 또한 서비스의 제공을 주정부기관에서 하는 것이 아닌 다른 기관이나 단체에 일임하고 주정부기관은 감시업무를 하여 감독기능을 충실히 하려하고 있다.

④ County Model

공공후견제도의 운영을 지방자치단체가 하는 방식으로서 애리조나의 경우 카운티 소속 감독위원회(The County Board of Supervisors)에서 공공후견인의 업무를 담당하는 자를 지명하도록 하고, 캘리포니아에서는 카운티 위원회(The County Council)에서 공공후견인제도 담당 부서를 만들도록 하고 있다.

3) 선임절차

미국의 28개 주에서는 공공후견인 신청을 한 자가 원하는 경우에 배심에 의해 결정하도록 하고 있다. 결정의 기준은 ‘합리적으로 의심이 없는 상태(beyond a reasonable doubt)’이다.

공공후견인 선임절차 역시 행정절차이므로 적정절차의 원리가 적용되고, 미국내 모든 주에서 청문회와 통지의무를 규정하고 있다. 이외에도 청문에 관한 피후견인의 권리와 청문회에 참석하지 않으면 의견을 표명할 기회를 잃게 된다는 점에 대한 설명의무가 있으며, 공공후견인을 선임하는 주체에서는 정당한 이유가 없는 한 피후견인의 출석을 제한할 수 없도록 하고 있다.

특히 25개 주에서는 ‘변호인의 조력을 받을 권리(right to counsel)’를 보장하기 위해 변호사의 선임을 요구하고 있으며, 몇 개의 주에서는 신청인이 요청, 후견인의 신청, 판사가 필요하다고 생각하는 경우에만 변호사의 선임을 요구하기도 한다.

4) 후견인의 역할

일부의 주에서 후견인은 피후견인의 재산을 매도·투자, 건강상태개선을 위한 보조활동이나 안락사에 대한 결정 및 피후견인을 다른 장소로 옮길 수 있는 등의 권한이 있으나, 일부 주 에서는 피후견인의 자유에 심대한 영향을 주는 활동에 있어서는 법원의 허가를 받도록 하고 있다.

공공후견인의 권리는 일부 후견인과 비슷하나 추가적인 권한이나 의무가 규정되는 경우가 많다. 예를 들어 피후견인에 대한 정기적인 방문이나 공공후견의 계획서 등을 제출하도록 한 주들이 있다.

5) 비용부담의 문제

플로리다 주의 경우에서는 노인복지를 주관하는 부처에서 공공후견인을 위한 별도의 예산을 받아 집행하고 있다. 유타주에서는 사적인 기부를 받고 있고, 아이다호 주, 일리노이 주, 네바다 주, 오레곤 주에서는 카운티에게 주 재정을 공급하고 있다.

전체적으로 24개의 주에서 주나 카운티의 부담을 명시하고 있고, 21개 주에서는 피후견인의 부담을 규정하며, 17개의 주에서는 정부와 피후견인이 동시에 부담할 것을 규정하고 있다.

6) 공공후견인에 대한 감시·감독

일정 기간을 정하여 법원에 보고서를 제출할 것을 규정하고 있다. 또 일부주에서는 법원에 대한 보고 외에도 정부에 대한 보고를 규정하고 있다. 캔자스 주의 경우 주지사, 주의회, 주법원, 그리고 공중에 대해 매년 보고할 것을 규정하며, 플로리다, 인디애나, 캔자스, 테네시, 버몬트 주에서는 매년 감사를 받도록 규정하고 있다.

7) 공공후견인의 비율

공공후견인과 피후견인의 적절한 비율에 대해 플로리다에서는 1인의 공공후견인이 최대 40인까지 후견이 가능하도록 되어 있고, 다른 주에서는 재정, 그 동안의 운용자료 등의 구체적 상황을 고려하도록 하고 있다.

(3) 정신보건관련 사회보장서비스 체계

미국은 1960년대 지역사회정신보건법을 제정하여 정신질환자의 탈원화 정책을 펼쳤다. 그 결과 1980년대에 정신병원의 병상수가 50-70% 감소되었다.

1) 정신보건전달체계

미국의 중앙정부단위의 정신보건행정은 우리나라의 보건복지부에 해당하는 HHS (Department of Health and Human Service)산하 독립된 기구인 정신보건청(SAMHSA, Substance Abue and Mental Health Service Administration)에서 담당하고 있다.

우리나라와는 달리 미국은 주정부가 주립정신병원과 지역사회정신보건시설 등을 운영하거나 예산을 지원하는 등 정신보건서비스 제공에 핵심적인 책임을 지고 있다.

지역사회정신보건사업은 정부에서 직영하거나 민간기관을 통해 위탁하는 형태로 이루어지고 주마다 다양하게 이루어진다.

위탁운영의 경우 계약을 통해 사업의 가이드라인을 정한 뒤 사후평가하며, 예산지원은 우리나라와 같이 이용인원에 따라 산정되고 있으며, 평가 시 주정부가 실제 서비스를 이용한 환자 수는 환자가 받은 서비스의 만족도를 전화 및 우편조사 등을 통해 확인·평가한다. 이용인원의 산정은 일당 인원으로 하는 경우도 있으나, 대개 이용시간에 따라 2-3등급으로 나누어 계산하고 있다.

2) 재원조달체계

일반국민들은 개인 보험을 통해 서비스를 제공받고 있으며, 노인과 일부장애인들의 입원, 외래 등의 정신의료서비스는 Medicare를 통해 재원조달되고 있다.

또한 저소득층과 장애인의 입원·외래 등 지역사회서비스는 Medicaid가 주요재원이나, 18세 미만의 소아들을 제외한 주립정신병원입원은 제외된다.

일반보건분야는 Medicare, Medicaid, 중앙정부예산, 주정부예산, 카운티정부에산 등 공공부문에서의 재원조달이 약 30%를 점유하는 반면, 정신보건분야는 이들 공공부문의 재원조달 비율이 60%를 점유하고 있다.

3) 지역사회지지체계 모델 (Community Support System)

가. 내용

장기입원으로 사회적 기능에 손상을 입은 만성정신질환자가 지역사회에서 각자의 욕구와 잠재능력을 개발하도록 보호하고 지원하기 위한 사람들의 조직망으로서 심리사회재활측면을 강조하여 현장접근과 지지자원의 관계망 활용 등을 활성화하는데 주안점을 둔 지역사회지지체계 모델이다.

지역사회지지체계는 구체적인 사업모형이 아니며, 만성정신질환자들의 사회복귀 및 재활을 위해 지역정신보건사업에서 실행해야 하는 주요 기능(서비스)를 제시하고, 구체적인 방법은 각 지역사회가 상황에 맞게 선택한다.

서비스 종류	내용
환자의 발견과 현장방문	지역 내 잠재적 환자를 발견하고 적절한 서비스를 제공하며, 지역사회내에서 충족될 수 있는 모든 서비스를 제공함
기본적인 욕구에 대한 원조	의식주 문제뿐만 아니라 일상적인 건강관리 등 일상생활유지에 필요한 기본적인 요구를 충족할 수 있도록 함
신체 및 정신건강관리	증상관리, 약물관리, 재발위험성에 대한 인식 등 질병관리제공
위기개입	위기상황에 있는 개인에 대한 즉각적인 원조를 위해 24시간 서비스 제공
심리사회적 서비스 및 직업재활서비스	심리사회적인 재활서비스(일상생활기술훈련, 대인관계기술훈련, 여가선용훈련 등) 직업재활서비스 포함
재활을 위한 지지적인 주거서비스	특별한 주거환경이 필요한 환자들에게 적절한 지지를 제공할 수 있는 주거 제공
자문과 옹호	정신질환자와 함께 생활하는 환자의 가족, 친구, 이웃, 직장 상사 및 동료, 다양한 사회기관들에 대한 교육제공
상호지지체계	가족 및 지역사회의 지지를 획득할 수 있도록 교육, 자문, 서비스제공과정에 참여
클라이언트의 권리보호	적절한 환경에서 치료받을 권리를 보장하고, 자발적으로 치료에 동참할 수 있는 기회마련
사례관리	지역사회의 다양한 서비스가 환자에게 보다 효과적으로 제공되기 위하여 이를 책임감있게 관리·운영

나. 지역사회지지프로그램사례 - 미시간주의 ACT프로그램

ACT프로그램은 만성 정신장애인의 독립성과 문제해결능력을 키우기 위하여 장애인의 가정이나 지역사회를 직접 방문하는 등 적극적으로 접근하여 생활에 필요한 기술을 현장감 있게 가르치는 프로그램이다.

ACT프로그램은 집중적 사회관리모델로서 팀 접근을 강조하므로 개별적으로 환자를 받지 않으며, 팀성원의 소진을 막고 지속적인 치료가 가능하게 된다.

환자의 가족과 지역사회뿐만 아니라 기존 정신병원과도 긴밀한 협조관계를 유지하여 병원에서 정신질환자가 퇴원하기 전에 지역사회에 있는 ACT team에게 퇴원사실을 통보하여 지속적인 치료가 가능하도록 한다. 또한 ACT 프로그램 수혜자가 일시적으로 입원하는 경우에도 팀 요원들이 정신질환자와 계속해서 연계를 가짐으로서 환자가 퇴원 후 빠른 시간 내에 지역사회 생활에 적응할 수 있도록 한다.

프로그램의 시작 이후, 9개의 주립 정신병원시설이 문을 닫아, 3개만이 남아 있으며, 입원인원도 1980년 4,527명에서 1994년 2,000명 미만으로 줄어들었다.

병원치료에서 지역사회치료로의 전환은 과거 보호적인 서비스 제공에서 정신질환자의 사회복귀 및 병세악화예방 등 적극적이고 다양한 서비스의 제공을 의미하며, 정신질환자의 광범위한 욕구에 부응하며, 그들이 자활할 수 있도록 일상적인 지원을 제공하는 것을 의미한다.

4) 외래치료명령제(OPC, Involuntary Outpatient Commitment)

미국의 외래치료명령제(OPC, Involuntary Outpatient Commitment)는 정신질환자의 재활을 돕기 위하여 법원의 결정에 의하여 강제로 통원치료 등을 받게 하는 제도이다.

이는 치료를 받지 않으면 위험이 예상되나 치료를 거부하는 환자의 경우, 적절한 도움을 받아 지역사회에서 생활 할 수 있는 능력이 인정되는 환자들에게 내려지는 명령이다. 이들에게 지속적인 치료를 하여 재활·재입원을 방지하고, 노숙자화, 범죄화를 방지하기 위함이다.

치료명령은 청문회절차를 거쳐 법원이 치료여부를 결정하며, 정신질환으로 인한 판단력의 문제가 있다고 볼 경우에는 10일 이내, 없을 경우에는 3일 이내에 절차를 완료하도록 하고 있다. 일반적으로 1년 이상의 치료명령이 내려지며, 주에 따라 재판정 기간을 정하고 있다. 반복적으로 치료명령이 동일하게 내려지는 경우에는 1년마다 청문회 절차를 거쳐 판정하도록 하고 있다.

2. 영국

(1) 영국의 정신보건법

영국은 1983년 정신보건법(The Mental Health Act)이 제정되었고, 타의입원의 종류로는 평가를 위한 입원, 치료를 위한 입원, 긴급입원이 있다.

1) 평가를 위한 입원

인가된 사회사업가 또는 가까운 가족/친척이 평가를 위한 입원을 신청할 수 있다. 이때 의사 2명의 추천서가 필요한데, 의사들은 서로 다른 병원에 속해있어야 하며, 그 중 한 명은 정신보건법의 Section 12(2)에 의해 인가된 의사여야 한다. 다른 의사는 전문적인 측면에서 환자를 개인적으로 아는 의사여야 한다. 평가를 위한 입원기간은 최대 28일로 연장될 수 없으며, 더 이상의 입원이 필요하지 않다고 판단되면 그 이전에 환자를 즉시 퇴원시켜야 한다.

담당의사는 환자가 위험하다고 판단되는 경우 퇴원을 막을 수 있는데, 이에 대해 환자 또는 가까운 친척은 일정기간내에 정신보건심판위원회에 이의신청을 할 수 있다.

2) 치료를 위한 입원

의사 2명이 필요한 서류에 서명하고, 지역사회에서 치료가 불가능함을 적시해야 한다. 그들은 환자를 지난 24시간 내에 보았어야 하며, 치료가 환자에게 이롭거나 상태의 악화를 방지할 것, 아니면 치료가 환자의 건강 또는 안전 또는 다른 이들의 보호를 위해 필요하다고 진술해야 한다.

입원기간은 최대 6개월이고, 입원기간을 6개월(그 이후에는 1년)을 더 갱신할 수 있다.

이에 대하여도 환자 또는 환자의 가장 가까운 친척은 정신보건심판위원회에 이의신청을 제기할 수 있고, 또한 이의신청이 없더라도 6개월마다 정신보건심판위원회가 자동적으로 환자의 퇴원여부를 심사한다.

3) 응급입원

병원입원이 긴급히 필요한 경우에 인가된 사회사업가나 가까운 친척이 의사 1명의 추천을 받은 후 신청할 수 있다. 정신병원에 도착 후 평가를 위한 입원요건을 갖추게 되면 평가를 위한 입원으로 변경된다. 응급입원의 입원기간은 최대 72시간이다.

4) 정신건강 심판위원회(Mental Health Review Tribunal)

정신건강 심판위원회는 독립적인 사법기관으로서 1983년에 제정된 정신건강법(Mental Health Act 1983)과 정신건강심판위원회원칙(Mental Health Review Tribunal Rules 1983)에 의해 운영된다. 심판위원회는 법률전문가와 의료전문가 그리고 일반 시민위원으로 구성되며, 타의입원한 환자들의 사례를 살펴보거나 퇴원요건이 갖춰진 환자의 퇴원과정을 지도한다.

특히 다음과 같은 경우는 자동심의대상이 된다.

- section3에 의거하여 치료를 받고 있으며 지난 6개월 동안 심사위원회의 심의를 받지 않았던 사람들이다

- 비자발적 치료명령이 내려진 후 3년 동안 심사위원회에 심사를 청구하지 않은 16세 이상 환자의 경우

- 비자발적 치료 명령이 내려진 후 1년 동안 심사위원회에 심사를 청구하지 않은 16세 이하 환자의 경우

심사는 비공개가 원칙이며, 심사의 전 과정동안 환자가 참석한다.

먼저 병원내의 정신보건법 담당관이 심사위원회에 증거로 보내어진 의료기록과 같은 각종 서류의 복사본을 환자에게 보여주고 의사는 환자에게 심사일정과 심사위원들에게 어떤 말을 할 것인지를 알려준다. 환자는 또한 법적 대리인을 만날 수 있다.

원칙적으로 정신보건심사위원회의 결정에 대해서는 이의 신청을 할 수 없다.

※ 비자발적인 입원 치료에 있어서 미국과 영국의 비교※

구분	미국	영국
전체	사법부(지역 또는 주(州)법원)가 핵심적으로 기능한다. 신청서와 의사의 정신과적 진단서 등을 접수하여 이를 기초로 심사하고 입원 및 기타 조치등을 명령, 결정한다.	사법부의 역할은 없다. 모든 정부 부처로부터 독립적으로 운영되는 사법기관인 정신건강심판위원회(Mental Health Preview Tribunal)가 심의를 통해 입원 및 기타 조치 등을 명령, 결정한다.
심사/ 입원명령	신청서와 의사의 진단서에 기초한 법원의 심사에 의해 최초 입원 명령이 내려진다.	의사, 사회사업가 각 1인/ 경찰/ 훈련된 간호사(6시간 이내로 제한) 등에 의해 최초의 응급입원 명령이 내려진다.
배치명령/ 계속입원 및 퇴원 결정	대부분의 주가 병원 및 치료기관의 장이 제출한 보고서를 기초로, 환자가 최초 입원한지 72시간 내에 법원에 의해 재평가, 심사를 받고 법원의 판결에 의해 계속 입원 및 퇴원이 결정된다.	환자의 상황(sectiom3,7,37)에 따라 심사청구 및 심의 조건을 달리하고 있다. 병원에서 제출한 보고서 등에 기초해 심판위원회가 심의를 하고 위원들의 의견을 종합하여 다수의 의견의 도출결과를 환자 또는 환자의 대리인에게 통보하여 집행한다.

(2) 정신보건관련 사회보장서비스 체계

1) 정신보건전달체계

영국의 정신보건시스템은 국가가 보건의료를 책임지고, 일반세금(조세)로 운영되는 NHS(National Health Service)하에서 운영된다.

영국은 미국과 달리 별도의 정신보건조직체계를 갖추지 않고 국영화된 의료서비스체계하에서 가정의(general doctor)에 의한 1차 의료와 전문적인 치료서비스인 2차 의료로 나뉘어 진다.

각 지역주민은 가정의를 통해 일상적이고 예방적인 정신보건서비스를 받고 있고, 정신과적문제로 치료가 필요할 경우 2차 보건체계로 의뢰되어 전문적인 치료서비스인 종합병원 내 정신과와 정신과전문의원에서 치료를 받게 된다.

지역사회에서 정신보건업무를 수행하는 가장 중요한 기관은 지역사회정신보건센터이다. 센터의 운영은 민간화한 공조직인 NHS조합에 의해 운영되고 있으며, 중증 정신질환자가 어떤 서비스를 제공받을지에 대한 결정을 하며, 직접 운영하는 기관 또는 외부운영기관의 낮치료, 거주시설, 입원시설을 이용할 시에는 반드시 정신보건센터에서 의뢰받은 경우에만 이용이 가능하다.

특히 입원치료에 있어서 각 지역사회정신보건센터마다 이용가능한 정신과 병상이 정해져 있고, 입원치료시 NHS조합이 고가의 입원진료비를 지불하게 되므로 입원을 억제하는 기능을 하고 있다.

NHS의 지역사무소 관할인 지역보건당국은 지역사회보호서비스와 밀접하여 연결되어 지역에 필요한 보건의료서비스를 계획·구매·관리하며, 대인사회서비스 분야는 노인·아동·정신질환자·장애인 등을 대상으로 하는 지역의 사회서비스 당국이 주거, 주간보호 및 각종 서비스를 제공한다.

2) 재원조달체계

영국의 정신보건서비스는 중앙정부의 조세가 재원인 국가보건서비스의 한 부분으로서 외래서비스와 입원서비스는 원칙적으로 무료이며, 일부 투약서비스에 대한 비용부담을 한다.

영국의 보건의료비 지출은 NHS, 사회보장 급여체계 등 공공기금을 사용해서 직접 국가가 보건의료서비스 공급체계를 운영하면서 시설설립·장비구입·인력채용 및 비용지출을 부담하고 있다.

3) 지역사회보호모델(Community Care)

영국에서는 1990년 NHS & Community Care Act로 보건복지연계가 규정되어 있다. 이에 따라 지방당국은 커뮤니티 케어 계획서를 간행하고, 이용자와 지역의 구체적인 기관(보건당국, 주택부, 민간조직, 비공식 수발자들)들이 상담하도록 하는 법적 의무를 규정하였다. 영국은 보건의료욕구와 사회복지욕구를 하나의 기관에서 대응하지 않고, 보건의료서비스는 보건당국이, 복지서비스는 지방자치단체가 담당하고 있다.

영국의 지역사회보호는 가정방문 간호사업 등 재가복지서비스 이용활성화를 통해 개인·가족 등의 비공식적인 부문의 책임장려와 지역사회중심의 개입을 강조하여 가정환경 및 개인 특성에 맞는 전문적인 서비스를 제공하며, 자조의 개념을 강조하는 것이 특징이다. 이는 정신질환자의 퇴원을 장려하고, 자신의 집에서 비공식적인 보호와 지원을 받으며 살아갈 수 있도록 하기 위한 것이다.

영국의 사회서비스는 지역의 사회서비스당국에서 이루어지며 정신보건을 위한 예방적 조치와 주간센터·사회센터·거주보호 등의 서비스를 제공한다. 특히 사회복지사는 정신질환자와 이들 가족을 위한 상담서비스를 제공하며, 때로는 환자를 강제입원시킬 수 있다.

3. 스코틀랜드

스코틀랜드는 2003년 정신보건(보호 및 치료)법(Mental Health Care and Treatment)이 의회를 통과하여 2005년 4월 발효되었다. 타의입원의 종류로 응급감호와 단기감호, 강제치료명령을 두고 있다.

타의입원에 관한 이의신처을 심리하기 위하여 주법원(Sheriff Court)을 대신하여 정신보건심판위원회(Mental Health Tribunal)가 신설되었다. 정신보건심판위원회는 요양보호 계획 심의, 강제치료명령 결정, 재심사 실시 등의 기능을 수행한다.

각 위원회는 법률적 자격을 갖춘 자, 정신보건 경력이 있는 의사, 기타 기술 및 경험을 갖춘 자 등의 3인으로 구성되고, 경험을 갖춘 자에는 서비스 이용자나 보호 자도 포함될 수 있다. 또한 모든 보건서비스의 이용자에게 독립적 변호인 접근권을 부여하고 있으며, 보건청(Health Boards)과 지방당국에 대해 그러한 독립적 변호인 서비스의 이용이 보장되도록 힘쓸 의무를 부과하고 있다.

1) 응급감호(Emergency detention)

개인의 상태를 진단하기 위해 입원이 급박하게 요구되는 경우 당해 개인을 최장 72시간 동안 의료기관에 입원시킬 수 있는 권한이다. 단, 의사의 권고가 있어야만 가능하다. 가능한 모든 경우 정신보건전문요원(정신보건관련 특별교육을 이수한 사회복지사)의 동의서가 있어야 한다.

2) 단기감호(Short-term detention)

최장 28일간 의료기관에 입원시킬 수 있는 권한이다. 단, 정신과 전문의의 권고와 정신보건전문요원의 동의가 있어야만 가능하다.

3) 강제치료명령(Compulsory Treatment Order : CTO)

법원의 승인이 있어야 한다. 정신보건전문요원이 법원에 명령을 청구하여야 한다. 청구 시에 다른 두 명의 전문의로부터 받은 권고서 2부와 당해 정신질환자에 대한 요양 및 치료를 자세히 적은 계획서를 첨부하여야 한다. 당해 정신질환자와 당해 정신질환자가 지명한 자 및 당해 정신질환자의 보호의무자는 그러한 명령에 대해 법원에 어떠한 이의도 제기할 수 있다. 당해 정신질환자와 그가 지명한 자는 법원 심리에 있어 무료변호사를 이용할 권리가 있다.

강제치료명령은 최초 6개월간 효력이 있고, 6개월 연장이 가능하며, 이후 1회에 12개월 연장이 가능하다. 당해 의료기관이나 지역사회를 기준으로 할 수 있다. 지역사회를 기준으로 하는 경우, 당해 정신질환자가 일정한 주소지에 거주하고 있어야 한다거나, 특정 시기에 일정 서비스를 제공받고 있어야 한다거나, 치료를 위해 특정 장소에 출입하여야 한다는 등의 다양한 요건들이 포함될 수 있다.

4. 호주와 뉴질랜드의 지역사회치료명령제

뉴질랜드에서는 Mental Health Act 1986에 의해 지역사회치료명령(CTO, Community Treatment Order)제도가 시행되고 있다.

첫 적용기간은 6개월~1년 이며, 환자 자신의 반대가 있는 경우에는 제3의 전문의에 의해 주기적으로 지역사회치료명령제도의 강제적 치료에 대한 검토를 시행할 수 있다.

지역사회치료명령의 적용은 광범위한 정신질환에 적용되나 다음에는 적용되지 않는다.

가. 정치적·종교적·문화적인 믿음이나 이와 연관된 문제로 인한 경우

나. 성적인 취향이나 선호에 의한 경우

다. 범죄나 청소년기의 일탈 행동 등의 문제에 의한 경우

라. 습관성 약물 중독의 경우

마. 지능 지체의 경우

일반적인 지역사회치료명령제도의 적용 시 환자는 아래와 같은 일정한 의무사항을 지켜야 하고, 어길 경우 강제입원치료명령이 내려질 수 있다.

가. 지역사회정신보건팀이 환자 거주지에 방문하는 것을 허락해야 한다.

(보통 주1회)

나. 임의로 주거를 이전할 수 없음

다. 처방에 따른 약물 복용

라. 외래진료시간에 맞춰 정신과 진료를 받아야 함(보통 1달에 1회)

호주에서는 지역사회정신보건체계의 수립 후에 탈원화(Deinstitutionalization)와 지역사회치료명령제도가 활발히 사용되기 시작했다. 지역사회치료명령제도의 시행과 함께 빅토리아주의 모든 대형정신병원은 10여년의 기간 동안 점차적으로 폐쇄되었으며, 종합병원의 정신과 병동으로 대치되었으며, 10일 미만의 단기 입원이 일반화되었다.

5. 이스라엘의 강제외래치료명령제

이스라엘은 1991년부터 Compulsory Ambulatory Treatment, 강제외래치료명령 제도를 시행하고 있으며, 지역정신과의사에 의해 치료명령이 내려진다. 최대 치료명령기간은 6개월이며, 계속적인 강제외래치료의 여부는 6개월 마다 재판정한다.

6. WHO 인권가이드라인을 토대로 한 EU각국의 비자발적 입원과 치료 실태     조사 (Salize & Dressing, 2004)

(1) 법률제정

1) 정신장애인에 대한 비자발적 입원 또는 비자발적 치료와 관련한 법률 또는 법령    제정 여부

구분	수	해당국가
특별법 제정	12	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스웨덴, 영국
특별법 제정 안됨	3	그리스, 이탈리아, 스페인

WHO는 비자발적 입원과 관련한 세부사항을 법률로 명시하고, 미성년자 및 범법자를 위한 특수한 사항에 대한 고려를 법에 명시하도록 권고 하고 있다. 이것은 비자발적으로 입원하는 환자들의 권리를 보호하기 위한 장치가 될 뿐 아니라 특수한 치료 대상자에 대한 고려도 함께 이루어져야 함을 권고 하고 있는 것이다.

2) 비자발적 입원 또는 비자발적 치료에 관한 법률 또는 법령의 관리감독책임은 중     앙 정부적 차원인가 지역 소관인가

구분	수	해당국가
중앙정부	12	오스트리아, 벨기에, 핀란드, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인
지역	3	덴마크, 독일, 영국

대부분의 EU국가들에서는 정신장애인에 대한 비자발적 입원, 치료에 관한 법률 시행지침의 준수여부에 대한 관리감독을 중앙정부차원에서 담당하고 있다. 특히 독일의 경우는 중앙정부차원에서 지속적인 자료보고가 계속되고 있고, 영국은 정신보건심판위원회의 역할이 강조되어 중앙정부 관리·감독의 역할을 대신하고 있다.

3) 법령에 비자발적 입원 또는 치료에 대한 전반적인 목적이나 상황이 명확하게       제시되는가

구분	수	해당국가
명확하게 제시	8	덴마크, 핀란드, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스웨덴
명확하게 제시되어 있지 않음	7	오스트리아, 벨기에, 핀란드, 그리스, 이탈리아, 스페인, 영국

WHO의 정신장애인을 위한 지침「원칙 16 비자발적인 입원」부분에서 입원의 목적과 상황을 구체적으로 제시하고 있으며, 치료 이후 환자에게는 지역사회로 복귀할 의무가 있음을 「원칙 7 지역사회와 문화의 역할」2조항에 명시하고 있다.

비자발적 입원 또는 치료에 대한 목적, 상황을 법령에 제시하는 것은 세부적인 시행규칙의 방향성과 기준을 명확하게 정립해준다. 이를 위해서는 지역사회로의 복귀와 재활을 목적으로 하는 전체적인 방향성의 제시가 필요하며 EU 국가들은 치료에 대한 목적으로 정신사회재활을 강조하고 있다.

4) 법에 비자발적 입원 또는 치료에 앞서 보다 덜 강제적인 다른 대안을 고려할 것     을 권장하고 있는가

구분	수	해당국가
권고함	13	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈
권고 안함	2	프랑스, 스페인

비자발적 치료와 입원은 가장 마지막에 사용되는 방법이라는 의미가 강하다. 덜 강제적인 대안들을 마련하고 권고하는 것은 비자발적 입원 또는 치료외에 환자 개인이 가장 적절한 의료 서비스를 제공받을 수 있는 기회를 제공한다.

WHO 법안 「원칙 15 입원원칙」에서 개인이 정신보건시설에서의 치료가 필요한 경우, 비자발적인 입원을 막기 위한 모든 노력들을 수행해야 한다고 제시되어 있다. 구체적으로 원칙15의 1.2조항에서는 비자발적 입원을 거부하고 있는가 그렇다면 비자발적 입원을 막기 위해 무엇이 수행되고 있으며 1.5조항에서는 비자발적 입원환자의 입원에 대한 옵션은 무엇인가에 대한 항목을 제시하고 있다.

5) 법령에 비자발적 입원 또는 치료실시 이후 필요한 사후과정과 관련하여 적절한 과정·요건 등이 명시되는가

구분	수	해당국가
관련 법령 포함	6	벨기에, 독일, 룩셈부르크, 스웨덴, 영국
포함하지 않음	9	오스트리아, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 네덜란드, 스페인

비자발적 입원과 치료의 실시 이후 지켜야 할 과정과 요건들을 상세하게 규정하고 있는지 알아보기 위한 것이다. 이러한 내용은 비록 법령으로 제정하지 않더라도 비자발적 입원이 단순한 구류의 차원으로 전락하지 않기 윙해 반드시 필요하다.

6) 비자발적 입원 또는 치료 시 아동이나 청소년에 대하여 특별한 고려를 하고

있는가

구분	수	해당국가
성인과 동일한 방식의 규정	11	벨기에, 덴마크, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 스페인, 스웨덴, 영국
개별 법령 제정되어 있음	4	오스트리아, 독일, 핀란드, 포르투갈

정신장애인들 중에서도 미성년자는 사회적 약자의 입장이며 전적으로 자율적으로 행동하고 책임을 지기에는 아직 정신적, 육체적으로 미성숙한 단계이므로 이러한 특수성을 고려한 법체계가 필요하다. 미성년자들에 대한 비자발적 입원 또는 치료에는 교육적인 측면이 고려되어야 하고, 이들을 비자발적으로 입원 또는 치료시키는 과정에 가족(부모)이나 보호자를 개입시키는 보호절차가 중요하다.

WHO에서는 「원칙2 미성년자의 보호」에서 미성년자의 보호를 위해 필요하다면 가족 구성원보다 우선하여 개인 대리인의 약정을 포함하여 원칙의 목적과 국내법의 범주 안에서 특별한 보호가 주어져야 한다고 제시하고 있으며 원칙2의 조항에서는 미성년의 특징적 범주를 고려해야 할 것과 3조항에서 정신보건전문가들이 미성년 정신장애인을 치료하기 위하여 특별하게 훈련을 받았는지에 대한 사항을 정할 것도 권고하고 있다. 그리고「원칙16 비자발적 입원」2.3 조항에서도 미성년자의 비자발적 입원 순서는 어떻게 되며 보호자나 부모는 이를 고지 받는지에 관해서도 제시하고 있다.

7) 특정한 상황(범법자, 약물중독자, 정신지체자 등)하의 환자들의 경우와 관련하여 비자발적 입원 또는 치료를 수행 할 시에 대한 세분화 된 지침을 법령을 제공하고 있는가

구분	수	해당국가
보호관찰대상자	8	오스트리아, 덴마크, 독일, 그리스, 아일랜드, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인
정신질환 범법자 관련 법령 제공	13	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 독일, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈
중독행동자	4	오스트리아, 핀란드, 프랑스, 스웨덴
정신장애자	2	덴마크, 핀란드

환자의 상황을 고려한 입원·치료에 대한 세분화된 지침은 환자의 인권을 보호하기 위하여 필요하다. 이는 특히 정신질환 범법자에게 필요하다. 보호관찰법은 노인정신질환자나 치매환자와 특히 관련이 있는데 이들의 입원과정과 관련된 사항들이 일반적인 강제입원법령에 포함되어 있지 않을 수도 있다.

(2) 준거와 정의

준거	해당국가
정신장애+위험	오스트리아, 벨기에, 독일, 룩셈부르크, 네덜란드
정신장애 +위험 or 정신장애 +치료의 필요	덴마크, 핀란드, 그리스, 아일랜드, 포르투갈, 영국
정신장애 +치료의 필요	이탈리아, 스페인, 스웨덴

1) 비자발적 입원·치료의 대상 인물의 준거와 상태에 대해 법령이 구체적으로 규정     하고 있는가

비자발적 입원·치료의 대상 인물에 대한 준거와 상태들에 대해 구체적으로 법령을 제시하는 것은 정신적 장애의 유무와 함께 어떠한 다른 요건이 준거로 제시되고 있는가, 다른 사람이나 자신에게 위험을 가할 가능성이 없어도 정신장애를 가지고 있다는 이유만으로 비자발적 입원이 가능한 것인가에 대한 규정이다.

이는 비윤리적이고 불법적인 의료행위를 포함한 행위의 남용(오용, 악용)을 방지하는데 중요하다. EU의 모든 국가가 강제조치가 필요한 환자의 상태의 정신질환을 명확하게 제시하고 있지만, 세부적인 지침은 모두 다르다. 자신이나 타인에게 ‘위험’은 필수사항이고, 자살행동도 표준기준으로 모두 동의하고 있다.

WHO에서는 정신장애 및 환자 자신이나 다른 이들의 즉각적인 위험, 또 그것을 막기 위해 위급하게 치료를 받아야 한다고 판단될 경우로 제한하고 있으며, 아울러 불임수술이나 정신분열을 위한 정신외과 또는 다른 위협적이며 되돌릴 수 없는 치료, 진료시도 및 실험적 치료 등과 같은 상황은 제외하고 있다. 이것은 환자의 기본적 인권에 위배되거나 비윤리적인 의료행위를 방지하기 위한 법안임을 알 수 있다.

구분	수	해당국가
제시됨	4	덴마크, 독일, 아일랜드, 영국
제시되지 않음	11	오스트리아, 벨기에, 핀란드, 프랑스, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴

2) 비자발적 입원에 해당하는 정신과적 진단들이 법령에 제시되어 있는가

국제적인 진단시스템의 유용성에도 불구하고, 구체적이고 분명한 진단기준을 제시하고 있는 나라는 드물다. WHO에서는 비자발적 입원을 시행하도록 하는 정신과적 진단명을 특정하여 제시하고 있지는 않았지만 정신장애의 판단을 내릴 경우 세계적으로 인정받는 의학기준에 따르도록 되어 있다.

3) 법에 비자발적 입원·치료의 준거인 ‘자신 또는 타인에 대한 위험’에 해당하는 위험 수준들에 대한 세부적 정의가 있는가

구분	수	해당국가
정의됨	10	오스트리아, 벨기에, 네덜란드, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 아일랜드, 포르투갈, 스웨덴
정의되지 않음	5	그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 스페인, 영국

비자발적 입원에 필요한 ‘위험’의 수준을 세부적으로 정의하는 나라가 많다. ‘자신 또는 타인에 대한 위험’에 해당하는 위험 수준들에 대한 세부적 정의가 모호하거나 없으면, 환자는 본인의 의사 또는 실제적인 정신질환상태와는 무관하게 불필요한 경우에도 입원, 치료조치를 받을 수 있다. ‘자신 또는 타인에 대한 위험’은 잠재적으로 주관적 요소가 포함되어 있어서 같은 환자이더라도 누구에게 평가를 받는가 하는 점에서 서로 다른 결과가 도출되기도 한다. 실제로 연구에 의하면 경험이 적은 의사들보다 경험 많은 의사일수록 위험에 대한 평가를 덜 내린다는 보고가 있다.

객관적으로 기준을 삼을 수 있는 위험에 대한 정의나 측정 지표들의 필요성 또한 고려해야 하는 대상이다.

WHO에서는 즉각적인 위험을 막기 위하여 위급하게 치료를 받아야 한다고 판단될 경우 그 위급한 상항을 평가할 때, 누가 긴급한 상황임을 판단하고, 비자발적인 치료를 동의하기 위하여 얼마나 많은 서명이 필요한지, 또 누구의 서명이 필요한지를 「원칙11 치료의 동의」8.1 조항에 제시하고 있으며 동 원칙 8.2에는 어떤 상황이 긴급한 상황으로 고려되며, 긴급한 상황의 개념은 자기 또는 다른 사람에게 다급한 위험일 경우로 제한되는지 그렇지 않다면 어떠한 세부적인 기준이 적용되는지를 정하도록 하고 있다.

4) 법에 비자발적 입원·치료의 대상으로 간주되기에 불충분하여 제외되는 경우에 대한 상태에 대해서 설명이 제공되고 있는가

구분	수	해당국가
제공되고 있음	6	오스트리아, 독일, 그리스, 아일랜드, 스웨덴, 영국
제공되지 않음	9	벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인

법 규정에 비자발적 입원과 비자발적 치료의 대상으로 간주되기에 불충분하여 제외되는 경우를 정한 나라는 6개 국가 뿐이며, 그 내용 또한 모두 상이하다. 이러한 규정은 정신질환이 없는 환자를 무분별하게 입원·치료시키지 않고, 다른 덜 제한적인 대안의 선택을 통해 상태가 개선될 수 있는 환자의 권리를 보호할 수 있는 장치이다.

(3) 진단과 결정과정

1) 의료적(정신과적) 진단을 내릴 수 있는 전문가들은 누구인가

구분	수	해당국가
전문 정신과의사	7	오스트리아, 그리스, 아일랜드, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 영국
일반의사	8	벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 이탈리아, 룩셈부르크, 스웨덴

의료적 진단을 내릴 수 있는 전문의를 정신과전문의로 할 것인지 일반의사로 할 것인지에 대한 질문이다. 정신과적 진단을 내릴 수 있는 전문가를 제한·규정하는 것은 비자발적인 입원·치료조치의 남용을 막는 장치이다.

WHO는 원칙16에서 정신장애의 판정을 법에 의해 허가된 정신보건전문의가 하는 것을 기본으로 정하고 있고, 1.1조항에서 비자발적 입원을 허가하기 위한 이차적인 의견이 필요한 경우, 다른 시설의 소속인 독립적인 정신보건전문가에 의해 결정할 것을 권고하고 있으며, 두 번째 정신보건전문가가 찬성하지 않을 경우는 입원이나 어떠한 구금도 이루어져서는 안 된다고 명시되어있다.

2) 진단과정에 참여하는 전문가들의 수

구분	수	해당국가
1명	4	벨기에, 덴마크, 독일, 네덜란드
2명	10	오스트리아, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국
2명 이상	1	핀란드

WHO에서는 「원칙5 의학검사」에서 누가 검사를 하는지는 명시되어 있지만 정확한 숫자에 대한 언급은 없다. 그러나 1명 이상의 전문가들이 진단과정에 참여하는 것은 공정하고 엄격한 판단을 가능하게 하여 진단의 수준과 질 전문성을 향상시킨다.

구분	수	해당국가
의무적으로 시행	12	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 독일, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴
의무적으로 시행 안됨	3	핀란드, 프랑스, 그리스

3) 비자발적 입원 결정 과정에 관련 당사자가 참여하는 심판위원회의 심사가 의무적으로 시행되는가

WHO 「원칙17 심사기관」에서는 심사기관은 국내법 규정에 의해 시행되며, 성문화된 사법적·독립적인 공정한 기관이어야 한다고 규정한다.

그리고 결정을 공식화 하는 경우 한명이상의 독립적이고 자격있는 정신보건전문가의 도움이 있어야 하고 그들의 조언을 고려해야 한다고 명시되어 있다. 같은 원칙 3조항에서 심사기관은 국내법이 지정하는 대로 납득할만한 기간을 두고 주기적으로 비자발적 환자를 심사하도록 권고하고 있다.

4) 정신과적 진단 이후 강제입원까지 허용되는 최대기간은 얼마인가

국가	기간
오스트리아	4일
벨기에	15일
덴마크	위험기준 : 24시간/ 치료기준 : 7일
핀란드	3일
프랑스	HDT 과정 :15일/HO과정 24시간
독일	각 연방마다 다름 : 24시간에서 14일 범위
그리스	10일
아일랜드	24시간
이탈리아	2일
룩셈부르크	3일
네덜란드	5일
포르투갈	12일
스웨덴	4일
스페인	명시되어 있지 않음
영국	14일

각 나라마다 기간이 일반적으로 정의되어 있지 않다. 다만 정신과적 진단과 강제입원시까지 허용되는 최대기간은 응급상황을 제외하고 길수록 좋다. 그 기간동안 다른 법적·의료적인 조치가 고려될 수 있기 때문이다.

5) 단기구류(응급상황시)기간은

국가	최대	결정권자
오스트리아	48시간	정신과의사
벨기에	10일	검사
덴마크	상황에 따라 규칙적인 절차 허용	정신과의사
핀란드	상황에 따라 규칙적인 절차 허용	정신과의사
프랑스	48시간	시장
독일	24시간(15개연방) 3일(1개 연방)	지방공공업무사무실 or 정신과의사
그리스	48시간	검사
아일랜드	상황에 따라 규칙적인 절차 허용	정신과의사
이탈리아	48시간	공공정신과
룩셈부르크	24시간	경찰or내과의사or정신과의사or보호자or사회사업가
네덜란드	24시간	시장
포르투갈	48시간	정신과의사
스웨덴	24시간	정신과의사
스페인	24시간	정신과의사
영국	72시간	경찰or내과의사와 사회사업가

국가	비자발적 입원으로 명시된 최대기간	비자발적 입원명령 재확인 요구 기간
오스트리아	3개월	3개월
벨기에	관찰 40일, 정규배치 2년	최초관찰 후 25일, 입원명령 만료 전 15일
덴마크	명시되어 있지 않음	3일, 10일, 20일, 30일, 매월
핀란드	9개월	3개월
프랑스	명시되어 있지 않음	HDT과정 : 15일, 매월 HO과정 : 1개월, 3개월, 6개월
독일	임시구류 : 6주 정규배치 : 1년	임시구류 : 6주 정규배치 : 6개월
그리스	6개월	3개월
아일랜드	21일	21일, 3개월, 6개월, 12개월
이탈리아	7일	7일
룩셈부르크	임시구류 : 14일	14일
네덜란드	임시구류 : 3주 정규배치 : 6개월 or 12개월	임시구류 : 3주 정규배치 :6개월 or 12개월
포르투갈	명시되지 않음	2개월
스웨덴	명시되지 않음	6개월
스페인	4주	4주, 4개월, 6개월
영국	진찰명령 : 28일 진료명령 : 6개월	28일 6개월

6) 법에 규정된 최대 입원 기간은 얼마인가 그리고 입원명령의 재확인까지의 기간     은 얼마인가

WHO 「원칙 16 비자발적 입원」에서 비자발적 입원이나 구금은 국내법에 규정되어 있듯이 심사 및 조기치료 계류 심사를 위해 단기간이어야 한다고 권고한다.

특히 2.1조항에서 환자는 비자발적으로 얼마나 오랜 기간 동안 구금되는지, 이 기간은 법률에 의해 판단되고 제한되고 있는지 명시하도록 되어 있다.

덴마크, 프랑스, 포르투갈, 스페인은 입원의 최대기간을 명시하지 않고 있고 나머지 나라는 7일부터 2년까지로 규정되어 있다.

7) 비자발적 치료가 실시되지 않는 비자발적 입원이 가능한가

구분	수	해당국가
가능	6	오스트리아, 벨기에, 독일, 그리스, 네덜란드. 영국
불가능	9	덴마크, 핀란드, 프랑스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 스웨덴

8) 비자발적 치료에 치료동의서가 요구되는가

구분	수	해당국가
요구됨	5	오스트리아, 독일, 아일랜드, 네덜란드, 스웨덴
요구되지 않음	10	벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 영국

WHO 「원칙 11 치료의 동의」에서는 비자발적 환자의 경우, 독립적 감독기관에 제안된 치료에 대하여 환자가 동의할 능력이 없다고 판단되거나 독립적 감독기관이 제안한 치료가 환자의 건강을 위한 최선이라고 판단할 경우, 그리고 즉각적인 위험을 막기 위해 위급하게 치료를 받아야 할 경우 등을 제외하고는 환자 동의 없이 치료할 수 없다고 제시하고 있다.

9) 비자발적 치료에 사용가능한 치료 방식을 법으로 규정하고 있는가

구분	수	해당국가
명시됨	7	오스트리아, 덴마크, 독일, 아일랜드, 네덜란드, 포르투갈, 영국
명시되지 않음	8	벨기에, 핀란드, 프랑스, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 스페인, 스웨덴

구분	완전허용	상황에 따라 제한적 허용	완전금지
의학적 개입	덴마크, 아일랜드,네덜란드		오스트리아
전기충격요법	덴마크	아일랜드, 포르투갈, 영국	오스트리아
심리치료	아일랜드	독일
정신장애치료 수술		덴마크, 아일랜드, 포르투갈, 영국	덴마크, 독일
신체 공존질병의 치료	덴마크	독일
강제섭식	덴마크, 독일, 네덜란드

정신과적 치료와 개입법들의 다수가 강제적으로 적용될 수 있다. 치료법을 법에 명시하지 않은 국가들도 시행령이나 기타 법원의 판례에 의해 명시되어 있다. 비자발적 치료에 사용가능한 치료 접근들에 대해 법으로 명시하는 것은 환자들에게 가장 적절하고 상황을 고려한 치료법을 적용하고 있음을 법으로 보장하는 것을 의미한다.

구분	수	해당국가
정해짐	5	오스트리아, 덴마크, 독일, 네덜란드, 스웨덴
정해지지 않음	10	벨기에, 핀란드, 프랑스, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 영국

10) 여타의 강제적 집행(격리, 신체적 구속, 투약 등)에 대하여 법적인 가이드라인 또는 구제가 정해져 있는가

영국 : 명시된 법규는 없지만, 집행에 대한 세부적인 규약은 있음

구분	수	해당국가
신체적 구속	6	오스트리아, 덴마크, 독일, 네덜란드, 스웨덴
격리	5	오스트리아, 독일, 네덜란드, 스웨덴, 영국
투약	2	덴마크, 독일

비자발적 입원동안 환자가 자신과 타인에게 위험을 가하는 것을 방지하는 장치로 다양한 강제조치가 집행된다. 이러한 조치들은 최후의 수단이 되어야 한다. 인간의 기본권리라는 관점에서 이러한 조치들을 적절하게, 적법하게 사용하는 것은 중요한 문제이다. 따라서 WHO는 여타의 강제적 집행을 법적인 가이드라인, 규제를 근거로 규정하는 것을 권고한다.

11) 강제적 외래 치료가 인정되는가

구분	수	해당국가
인정됨	4	벨기에, 룩셈부르크, 포르투갈, 스웨덴
인정되지 않음	11	오스트리아, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 네덜란드, 스페인, 영국

강제적 외래 치료는 입원·치료를 받는 환자에게 치료의 지속성을 강화하는 것이며 비자발적인 치료의 대안으로 고려될 수 있다.

(4) 치료(Practice)

1) 법원 또는 법정(판사의 명령) 등에 의하여 기존법령의 세부화·개정이 결정되는가

구분	수	해당국가
법원 결정	7	오스트리아, 독일, 아일랜드, 이탈리아, 네덜란드, 영국
법원이 결정하지 않음	8	벨기에, 핀란드. 프랑스, 그리스, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 스웨덴

2) 비자발적 입원·치료와 관련된 의료적 검사과정에 표준화된 위험진단이 사용되고 있는가

구분	수	해당국가
위험진단 사용	0
위험진단 사용 안됨	15	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국

현재 비자발적 입원과 치료와 관련한 의료적 검사과정에 표준화된 위험진단을 사용하고 있는 EU국가는 없다. 표준화된 위험진단을 사용하면 ‘위험’의 기준을 적용하는 진단의 수준을 향상시킬 수 있으며, 비자발적인 입원과 치료를 결정하는 과정에서 편리함을 가져온다.

3) 비자발적 입원·치료가 이루어지는 장소

구분	정신병원	정신과/의원	치료감호소	정신요양시설	환자의 집(외래환자)	일반병원	일반 요양시설	교도소
수	14	14	9	7	6	5	4	2

정신병원 : 이탈리아를 제외한 모두

정신과/의원 : 룩셈부르크 제외한 모두

치료감호소 : 오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 네덜란드, 스웨덴,               영국

정신요양시설 : 벨기에, 독일, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국

환자의 집 : 벨기에, 독일, 네덜란드, 포르투갈, 스웨덴

일반병원 : 벨기에, 덴마크, 이탈리아, 스페인, 스웨덴

일반 요양시설 : 벨기에, 독일, 스페인, 스웨덴

교도소 : 벨기에, 그리스

WHO에서는 「원칙 7 지역사회와 문화의 역할」의 1.1 조항에서 환자의 치료구간은 거리와 이동의 어려움을 고려해 거주지로부터 유용성을 확보해야 하며, 2조항에서는 치료가 정신보건시설에서 이루어질 때, 환자는 지역사회로 복귀할 권리가 있으므로 지역사회에서 치료와 보살핌을 받을 권리가 있음을 명시하고 있다.

4) 비자발적 입원·치료시 의료비 부담자

구분	수	해당국가
국가·정부	9	덴마크, 핀란드, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국
보험회사·환자	6	오스트리아, 벨기에, 프랑스, 독일, 룩셈부르크, 네덜란드

(5) 환자의 권리

1) 강제입원 집행시에 관련된 정보를 관련인(가족, 친척 등)에게 통지하는가

구분	수	해당국가
통지가 규정됨	12	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 프랑스, 독일, 아일랜드, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국
통지가 규정되지 않음	3	핀란드, 그리스, 이탈리아

관련인 (가족, 친척 등)에게 통지하는 것은 환자의 기본적인 권리이므로 법적으로 명시되어 있어야 할 것이다. WHO「원칙 16 비자발적 입원」2조항에서 비자발적 입원의 근거는 환자에게 즉시 전달되어야 하며, 입원과 입원의 근거는 즉시 심사기관, 환자의 대리인, 환자가 거부하지 않을 경우 환자의 가족에게 전달되어야 한다고 권고하고 있다.

2) 강제입원시 환자들 또는 관련인들이 무료로 법적인 도움을 받을 수 있는가

구분	수	해당국가
무료도움	8	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 아일랜드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국
무료도움 없음	7	핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드

정신질환자 중 많은 환자들이 일상적인 생활을 해나가는데 필요한 제반 자원들이 부족한 경우가 많고, 전문적인 법률 지식과 정보가 불충분한 경우가 많다.

WHO에서는「원칙 18 절차상 보호」에서 환자는 환자를 대변하고 환자의 불평절차나 이의제기를 대신할 변호인을 지정하고 선택할 권리가 있음을 명시하고 있다. 만약 환자가 그러한 서비스를 확보하지 못할 경우, 위원회는 무료로 이를 처리하며 환자는 이 기간을 연장할 수 있도록 권고하고 있다.

3) 추후 환자의 정신적 상태변화에 의해 의사결정이 어려울 때를 대비하여 사전에 환자와의 협의 하에 강제입원 집행시 필요한 결정들을 미리 만들어 문서화 할 수 있나

구분	수	해당국가
문서화 가능	3	오스트리아, 독일, 네덜란드
가능하지 않음	12	벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국

4) 입원 과정에 대하여 독립적인 심사가 이루어지는가

구분	수	해당국가
YES	12	오스트리아, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 아일랜드,이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스웨덴, 영국
NO	3	벨기에, 그리스, 스페인

5) 강제입원 과정에서 야기 된 환자의 민원을 처리하는 과정이 있는가

구분	수	해당국가
있다.	15	오스트리아, 벨기에, 덴마크, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 아일랜드, 이탈리아, 룩셈부르크, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 스웨덴, 영국

민원을 처리하는 과정은 환자의 기본적인 권리이다. EU 모든 국가는 이를 법적으로 명시하고 있다. 환자와 관련인들은 강제집행과정에 대한 자기들의 권리를 주장하고 민원을 제기함으로써 비합리적이고 불법적인 치료 및 입원, 강제조치 등을 종결시킬 수 있다.

6) 비자발적 입원시 환자의 기본적 인권을 보호할 수 있는 세부적 지침이 있는가

구분	수	해당국가
YES	8	오스트리아, 벨기에, 프랑스, 독일, 그리스, 룩셈부르크, 네덜란드, 스웨덴
NO	7	덴마크, 핀란드, 아일랜드, 이탈리아, 포르투갈, 영국, 스웨덴

(6) 역학

1) 인구 1000명당 정신과 병상의 수, 정신과 입원자들의 평균입원일수 (자발·비자발 모두 포함)

국가	년도	병상의 수	평균입원일수
오스트리아	1999	0.51	17.6일
벨기에	1999	1.2	자료없음
덴마크	2000	0.77	36일
핀란드	1999	1.0	46일
프랑스	1998	1.14	35.7일
독일	1997	0.70	26.9일
그리스	자료없음		자료없음
아일랜드	1999	1.91	130일
이탈리아	1998	0.1	13.4일
룩셈부르크	2000	1.0	자료없음
네덜란드	2000	1.7	자료없음
포르투갈	2000	0.3	자료없음
스페인	1999	0.43	18일
스웨덴	1998	0.67	28일
영국	1999	0.69	52일

WHO 「원칙 3 지역사회에서의 삶」2조항에서는 지역사회속에서 사회적 및 보건 서비스가 가능한가에 대해 명시하고 있으며, 특히 정신장애인 들의 요구에 맞게 생활의 여건들이 마련되어 지고 있는지 그렇다면 지역사회 속에 그들의 요구를 충족할 적당한 규모로 존재하는지에 관해서도 법률로 명시하고 있다. 뿐만 아니라 같은 원칙 5조항에서는 정신병원 환자의 평균 입원기간에 대해서도 주어진 시설, 주어진 구역 그리고 국가 내에서 어떻게 차이가 나는지를 살펴보고 있다.

WHO에서는 지역사회 내에서 환자들의 퇴원을 적극 도와야 하며 환자를 위한 질적 서비스 체계가 시행되어야 한다고 권고하고 있다.

1000명당 정신과 병상의 수, 정신과 입원자들의 평균 입원일수에 비자발적으로 입원되는 환자의 수와 입원기간에 대한 핵심적인 정보이다. 정신과 병상의 수와 평균 입원일수는 감소되는 것이 좋다. 단순히 정신과 병상을 양적으로 확대하는 정책과 장기입원일수보다는 지역사회 서비스와의 연계체계 확립 등을 통한 질적인 서비스의 확대가 이루어져야 한다.

2) 비자발적 입원의 총빈도, 총 입원사례중 비자발적 입원의 백분율, 인구 10만명당 비자발적 입원의 수

국가	년도	총빈도	총입원사례중 비자발적 입원의 백분율	비자발적 입원의 수
오스트리아	1999	14,122	18	175
벨기에	1998	4,799	5.8	47
덴마크	2000	1,792	4.6	34
핀란드	2000	11,270	21.6	218
프랑스	1999	61,063	12.5	11
독일	2000	163,551	17.7	175
그리스		자료없음	자료없음	자료없음
아일랜드	1999	2,729	10.9	7.4
이탈리아		자료없음	12.1	자료없음
룩셈부르크	2000	396	자료없음	93
네덜란드	1999	7,000	13.2	44
포르투갈	2000	618	3.2	6
스페인		자료없음	자료없음	자료없음
스웨덴	1998	10,104	30	114
영국	1999 1999	46,400 23,822	13.5	93 48

7. 일본의 정신보건 관련법

일본은 타의입원의 종류로 보호자(보호의무자)에 의한 입원, 도도부현지사에 의한 입원, 응급입원의 3가지 형태를 두고 있다.

(1) 보호자에 의한 입원

지정의에 의한 진찰 결과 정신장애인이고 의료 및 보호를 위하여 입원이 필요한 자로, 해당 정신장애 때문에 자의입원이 이루어질 상태가 아니라고 판정된 자인 경우에 보호자의 동의가 있을 때에는 본인의 동의가 없어도 그 자를 입원시킬 수 있다.

입원기간은 4주간이다.

(2) 도도부현지사에 의한 입원

도도부현지사는 지정된 2명 이상의 지정의의 진찰을 거쳐 그 자가 정신장애인이고, 의료 및 보호를 위하여 입원시키지 아니하면 정신장애 때문에 자신을 상해하거나 타인에게 해를 입힐 우려가 있다고 인정하는 것에 대하여 각 지정의의 진찰 결과가 일치하는 경우에 그 자를 입원시킬 수 있다.

(3) 응급입원

도도부현지사가 지정하는 정신병원의 관리자는 긴급하고 보호자의 동의를 얻을 수 없는 경우에, 그 자가 지정의의 진찰결과 정신장애인이고 또한 즉시 입원시키지 아니하면 그 자의 의료 및 보호하는 데에 현저하게 지장이 있는 자로서, 해당 정신장애 때문에 자의입원이 이루어질 상태가 아니라고 판정된 자에 한하여 본인의 동의 없이 72시간을 한도로 그 자를 입원시킬 수 있다.

① 정신보건전달체계

중앙정부단위의 정신보건행정은 후생노동성의 사회원호국 산하 장해보건복지부의 정신보건복지과에서 담당하고 있다.

일본의 모든 광역자치단체는 1965년 정신위생법 개정과 함께 광역정신보건센터를 설치운영하고 있는데, 최근 정신보건법이 개정되면서 정신보건심의(심판)위원회의 기능 등 일부 행정기능을 광역자치단체의 주된 과에서 광역정신보건센터로 이양하여 광역자치단체의 수준에서 일반보건과 정신보건행정이 일부 분리되고 있으며,  기초자치단체에서는 보건소가 담당하고 있다.

보건소에는 한 명 정도의 정신보건상담원이 가정방문, 상담, 주1회 정도의 여가프로그램수준의 기본적인 정신보건사업을 수행하고 있다.

일본의 정신보건서비스에 대한 재원조달은 우리나라와 유사하여 일반국민들은 의료보험을 통해 치료비를 조달하며, 저소득층은 의료보호를 통해 치료비를 조달한다.

의료보험환자라 하더라도 의료비 중 외래와 낮병동 치료비의 본인 부담금의 대부분을 광역자치단체에서 자체예산으로 지원하는 등 비입원치료를 유도하고 있다.

정신보건센터는 광역자치단체에서 직영하고 있기 때문에 광역자치단체에서 그 운영비를 부담하되, 정신보건센터 안에 부설로 운영되는 사회복귀시설은 중앙정부와 광역자치단체가 50대50으로 예산을 분담하여 지원한다.

② 지역사회정신보건서비스모형

가. 보건소모델

일본의 지역사회정신보건서비스는 전국 45개소의 도립 지역사회정신보건센터와 852개의 보건소를 중심으로 이루어지고 있다.

보건소는 광역자치단체의 직접적인 산하기관이며, 일부 정신보건상담과 의료기관이나 시설이용의뢰를 위한 안내, 주1회의 여가프로그램정도의 역할을 수행하고 있으며, 대상자 발굴, 등록, 사례관리, 투약지도, 가족상담 등의 기본적인 핵심사업을 하고 있다.

나. 지역사회정신보건시설의 현황

시설종류			기능
정신보건센터			포괄적 지역사회정신보건서비스(정신건강증진사업, 편견해소, 홍보계몽, 정신보건조사연구, 상담/외래치료, 데이캐어, 단기입원, 단기거주시설, 호스텔, 직업재활, 가정방문 등)
부분 입원 시설	낮병동		낮에 운영하는 부분입원(재활프로그램, 질병관리, 약물치료)
	밤병동		밤에 운영하는 부분입원 (질병관리, 수면관리, 약물치료)
	낮/밤병동		낮과 밤 모두 운영하는 부분입원(낮병동, 밤병동, 기능병행)
	치매 낮병동		치매환자를 위한 낮병동 (치매 주간보호, 약물치료, 신체관리)
사회 복귀 시설	생활훈련 시설 (원호료)		‘사회적 입원’을 대상으로 하여 등장한 중간시설, 입원이 불요하나 독립하여 일상생활을 영위하기 곤란한 정신장애인의 생활자립을 도모하기 위한 시설임. 일상생활 적응에 필요한 훈련을 실시, 정원20명 최대3년까지 이용가능, 부대사업으로 단기보호사업(7일 이내)을 시행함.
	복지홈		주택확보가 곤란한 어느정도의 자활능력이 있는 정신장애인에게 주거 공간을 제공, 약간의 일상생활훈련실시, 정원은 10인으로 제한. 최대 3년까지 이용가능
	수산시설	통소 수산 시설	상당정도의 작업능력을 가지고 있으나 일반기업에 고용되기 어려운 정신장애인으로서 필요한 사회복귀훈련을 실시하고 자활촉진을 도모하는 시설임. 직업훈련이용시설로 정원은 20명 이상임.
		입소 수산 시설	대상은 통소형과 동일하며, 직업훈련 입소시설(직업재활프로그램, 주거제공)로 운영함. 정원은 30명 이하임
	복지공장		일반 사업장에 고용되기 어려운 정신장애인을 고용하여 사회생활적응에 필요한 생활지도, 건강지도, 보호작업장 등의 서비스를 제공함, 정원은 30명 이상임
	그룹홈		거주확보를 필요로 하는 정신장애인으로서, 어느 정도 자활능력이 있고, 공동생활이 가능한 사람이 5-6명 정도 모여 생활함(가족적 주거제공)
지역생활 지원센터			재택정신장애인에 대한 생활상담, 치료기관의뢰, 여가활동, 정보제공 등을 함.
직친제도 -양부모위탁제도			노동기회가 제한된 정신장애인을 일반사업장에 위탁하여 사회적응훈련을 실시하는 제도임. 이용제한은 6개월이며 협력사업장에는 이용자 한 사람당 1인 2000엔의 위탁수당을 지급함.

V. 결론 및 대안

우리나라의 정신보건서비스는 강제입원과 장기입원 등 의료기관내 만성중증 정신질환자의 입원치료중심으로 행해진다. 입원중심의 치료는 민간자본 중심의 과도한 병상 수 증가로 이어진 반면, 국가와 지방정부의 관심 부족 속에 초기 정신질환자뿐만 아니라 만성 정신질환자를 위한 지역사회 내 정신보건서비스 인프라는 더디게 증가하여왔다.

이러한 불균형은 정신질환자의 장기입원화를 더욱 심화시켰으며, 정부는 의료급여 정신질환자를 차별하는 정신과 정액수가제와 수가 동결로 정부재정부담 절감이라는 미봉책을 사용하여 왔다.

정신보건문제는 다음의 몇 가지로 요약될 수 있다.

첫째, 현행 정신보건사법은 인권을 침해할 소지가 다분하다.

정신보건법 제24조는 정신질환자를 본인의 의사와 상관없이 강제입원시킬 수 있도록 하고 있다. 이는 헌법이 보장한 신체의 자유와 거주이전의 자유의 직접적인 제약을 의미한다. 대부분의 선진국에서는 본인의 의사에 반한 강제입원의 경우 법원 등 사법기관이나 제3자 개입을 통하여 부당한 입원을 제제할 수 있는 제도적 장치등이 마련되어 있다.

둘째, 높은 장기입원은 치료 없는 격리 문제와 아울러 정부의 의료재정부담을 가중시키고 있다.

정신의료기관의 경우 1-3년 미만의 입원환자가 가장 많은 비율을 차지하고 있으며, 10년 이상의 입원환자도 600여명에 이른다. 한편 정신의료기관내 평균 입원기간은 160일이며, 사립정신병원의 경우 271일로 정신의료기관의 평균 입원기간보다 100일이 더 많다. 정신요양시설의 경우 장기입소문제는 더욱 심각하여 평균 입소기간이 2,630일로 약 7년이 넘는다.

건강보험 정신질환자의 50%에 불과한 수가체계하에서 이러한 장기입원은 치료 없는 격리문제로 이어지며 아울러 정부의 의료재정부담을 더욱 가중시켜왔다.

셋째, 90%의 높은 강제입원률은 낮은 퇴원명령률과 하께 장기입원과 아울러 사회적 격리로 이어지고, 인권침해의 가능성을 상존하게 한다.

정신의료기관과 정신요양시설내 입원한 정신질환자 중 90% 가까이가 자의입원이 아닌 강제입원을 하고 있다. 강제입원의 경우 현행 법령상 입원에 동의한 보호의무자의 신청과 정신보건심판위원회의 퇴원명령결정에 의해서만 퇴원이 가능하다. 그러나 보호의무자에 의한 입원에 동의한 대부분 가족들은 정신질환자의 퇴원을 원치 않으며, 연간 퇴원명령률은 2-4%에 불과하여 사실상 정신보건심판위원회의 결정에 의한 퇴원의 가능성은 희박하다.

이처럼 퇴원의 어려움은 장기입원으로 이어지고, 보호의무자들의 관심 부재속에 장기입원하는 환자들은 적절한 치료를 받기 어려울 뿐만 아니라 폐쇄형 병동에서 인권침해 가능성 위험에 상시 노출되게 된다.

넷째, 강제입원과 장기입원 중심의 정신보건서비스는 국가의 의료급여재정부담을 가중시킨다.

정신의료기관에 입원한 정신질환자 가운데 70%가 의료급여환자로 입원에 필요한 의료비용 전액을  국가와 지방자치단체가 국비와 지방비로 부담하고 있어 환자 보호자와 의료기관 양측에서 도덕적 해이가 발생하고 있다. 이로 인하여 입원치료가 불필요한 정신질환자까지 입원을 하고 있으며, 이는 고스란히 국민의 부담으로 이어진다.

또한 정신병원에 입원한 의료급여수급권자의 80%이상이 기초생활수급자로 이들은 최대 25만원까지 생계급여를 현금으로 받고 있으나, 동 금액 가운데 아주 미미한 금액만이 입원한 정신질환자가 사용하고, 대부분의 금액은 가족들이 사용함으로써 의료급여재정외에 추가의 복지재정이 낭비되고 있는 것으로 추정된다.

다섯째, 정부의 정신보건정책은 정당한 근거없이 정신질환자를 부당하게 차별하고 있다.

현행 장애인복지법 제15조(구 장애인복지법 제13조9)와 동법 시행령 제10조에 따르면 장애인 가운데 정신장애인 만큼은 장애인복지시설 이용을 금지하고 있다. 또한 의료급여 정신질환자를 대상으로 한 정신과 정액수가제는 건강보험 정신질환자와 의료급여 다른 질환자에 비하여 정신질환자를 차별하고 있다.

마지막으로 정신의료기관 인프라와 지역 내 정신보건서비스 인프라의 비대칭 문제를 들 수 있다.

현행 우리나라 의료제도하에서 정신과 병상이 300병상 이상에 대하여는 허가를 받도록 되어있으나, 300병상 미만에 대하여는 신고하면 누구나 설립할 수 있어 매년 70여개의 정신의료기관에 5,000여 병상이 늘어나는 반면, 정신병원을 퇴원한 환자가 갈 수 있는 지역 내 사회복귀시설의 연간 입소 인원 증가는 고작 250여명에 불과하다.

이러한 정신의료기관과 지역내 사회복귀시설 인프라의 불균형 문제는 정신의료기관의 탈원화를 어렵게 하고, 정신질환자의 만성화와 장기입원 문제를 가속화시킨다.

정신보건문제의 해결을 위해서는 정신보건서비스가 다른 서비스와 달리 의료서비스와 복지서비스의 성공적인 통합에 있음을 인정할 필요가 있다.

그러나 우리나라의 정신보건서비스는 분절적 제도, 다원화된 재원 그리고 보건복지부내 분절화된 부서들로 인하여 성공적인 정신보건서비스 통합을 저해하고 있다.

우선 의료서비스의 경우 의료급여 정신질환자의 경우는 의료급여제도가, 건강보험 정신질환자의 경우는 건강보험제도가 의료급여법과 국민건강보험법에 따라 정신과 정액수가제와 행위별수가제로 각각 분리 운영되고 있다. 또한 정신질환자의 입퇴원 절차와 정신보건기관의 인력기준 등에 대해서는 정신보건법의 적용을 받고 있다.

한편, 사회복지서비스의 경우 정신보건법의 적용을 받고 있으며, 장애인등록을 한 정신질환자의 경우 장애등록과 장애인수당 등 장애인복지법의 적용도 받고 있다.

재원분배방식을 살펴보면, 의료서비스의 경우 의료급여 정신질환자의 경우 의료급여재정에서 건강보험 정신질환자의 경우 건강보험재정에 의료급여법과 국민건강보험법에 따라 법정 급여가 지출되고 있다.

반면, 정신보건센터는 지방비와 국민건강증진기금으로 50:50 배분방식으로 운영되고 있으며, 사회복귀시설의 경우 설치를 위한 기능보강사업비는 국고보조방식으로 운영지원비는 분권교부세와 지방비로 충당되고 있다. 또한 중증 정신장애인에 대한 장애인 수당은 국고보조방식으로 지원되고 있다.

정신보건서비스와 관련한 관리부서 현황을 살펴보면, 건강보험 급여기준과 복지부내 보험급여팀이, 건강보험 급여지급은 국민건강관리공단이, 의료급여 급여기준은 복지부내 기초의료보장팀이, 정신장애인의 복지는 보건복지부내 장애인정책팀이, 기타 정신장애인과 정신질환자의 정신보건서비스는 정신건강팀이 담당하고 있다.

이러한 관리부서의 다양성은 정신보건서비스의 특수성과 문제의 본질에 대한 통합적 문제 인식을 저해하고 효과적인 문제해결 대안의 모색을 구조적으로 어렵게 하고 있다.

따라서 통합적인 정신보건서비스 제공을 위해서는 재정통합과 아울러 관리부서의 통합내지 유기적인 협조가 선행되어야 한다.

현행 제도하에서 정신보건서비스를 위한 재정통합은 불가능하며, 따라서 별도의 입법 조치가 불가피하다. 그러한 취지에서 가칭 「정신보건서비스 재정통합 특별법」을 검토해 볼 수 있다.

정신보건서비스 재정통합 특별법은 다음과 같은 원칙 하에 이루어져야 한다.

첫째, 특별법 제정을 통하여 국가차원의 정신과 병상 수 수급계획과 아울러 병상통제를 위한 법적 수단을 마련하고, 의료급여 재정, 국민건강증진기금, 일반회계 등 다양한 재원을 통합하여 특별회계나 기금설치 또는 정신보건 교부세 신설을 위한 법률적 근거를 마련해야 한다.

둘째, 통합된 재정과 인센티브제도에 기초하여 지방자치단체가 해당 지역에서  가장 효과적인 방식으로 의료서비스와 복지서비스 등 각종 정신보건사업을 추진해나갈 수 있도록 제도와 재정분배방식을 설계해야 한다.

셋째, 현재의 정신건강팀, 기초의료보장팀 등 관련 팀의 업무를 통합하여 별개의 관리 부서를 만들어야 한다.

이제까지 정부는 의료급여 정신질환자를 차별하여 의료급여재정을 아끼고, 강제입원과 장기입원 중심의 후진적인 정신보건서비스 제공 일변도 정책을 유지해왔다. 그리고 이러한 정신보건정책의 기조는 현재 여러 가지 여건과 상황을 감안할 때 달라질 것 같아 보이지 않는다.

최근 정부가 검토하고 있는 정신과 정액수가제에 개선안 검토는 입원중심의 후진적인 정신보건서비스를 개선할 수 있는 중대한 기회가 아닐 수 없다.

그리고 그러한 기회는 정신보건서비스가 의료와 복지 등 다양한 통합서비스로 이루어져야 한다는 정신보건서비스의 특수성을 인정하고 정신보건서비스를 위한 재정통합과 관련 부서 통합 및 이를 뒷받침 할 수 있는 입법조치를 통해 가능할 것이다.

[별첨자료 1]

정신장애인 보호와 정신보건의료 향상을 위한 UN의 원칙 [번역본]

1991년 12월 17일 UN총회 결의문 46/119에 의해 채택됨.

본 UN원칙은 장애, 인종, 성별, 언어, 종교, 정치적인 또는 기타 견해, 국가나 민족, 혹은 사회적 출신, 법적 혹은 사회적 지위, 연령, 출생적 특성을 근거로 하는 어떤 차별도 없이 적용되어야 한다.

1. 정의

본 UN원칙에서

“대리인 (Counsel)”은 법적으로 혹은 기타 자격을 갖춘 대리인을 지칭한다.

“독립적인 권한기관(Independent authority)”은 국내법 규정에 의해 권한이 부여된 독립적인 기관을 의미한다.

“정신보건의료(Mental health care)”는 개인의 정신 상태 분석 및 진단, 정신질환이나 정신장애로 추정되는 질환에 대한 치료, 의료 및 재활을 포함한다.

“정신보건시설(Mental health facilities)”은 정신보건의료 제공을 주된 기능으로 하는 모든 시설 혹은 시설의 단위를 의미한다.

“정신보건전문가(Mental health practitioner)”는 의사, 심리치료사, 간호사, 사회복지사나 혹은 기타 정신보건에 유용한 특수한 기술을 가진 이로서, 적합한 훈련을 거쳐 자격을 갖춘 종사자들을 의미한다.

“환자(Patient)”는 정신보건의료를 받는 사람으로서, 정신보건시설에 수용되어있는 사람은 이에 포함된다.

“개인대리인(Personal representative)”은 법에 의해 어떠한 특정 측면에서 환자의 이익을 대변하는 사람 또는 환자를 대신해 특정 권리를 행사할 의무를 지니도록 지정된 사람을 의미하며, 국내법에 의해 달리 지정되지 않는 경우 미성년자의 부모 혹은 법적 후견인도 이에 포함된다.

“심사기관 (The review body)”은 정신보건시설에 비자발적으로 수용되어 있는 환자를 심사하기 위해 원칙 17조에 따라 설립된 단체를 의미한다.

2. 일반 제한 사항

이 원칙에 규정된 권리의 행사는 해당인 또는 타인의 건강이나 안전을 보호하기 위해, 또는 공공의 안전, 질서 및 보건 혹은 도덕, 타인의 기본권과 자유를 보호하기 위해 필요한 것으로서 법으로 규정되어 있는 사항에 의해서만 제한될 수 있다.

원칙 1 : 근본적 자유과 기본권

1. 모든 사람은 의료보호 및 사회보호 제도 안에서 가장 적절한 정신보건의료를 제공받을 권리가 있다.

2. 모든 정신장애인 및 정신장애 치료를 받고 있는 사람은 인간으로서 고유의 존엄성을 토대로 한 인간애와 존경을 바탕으로 치료받아야 한다.

3. 모든 정신장애인 및 정신장애 치료를 받고 있는 사람은 경제적, 성적 및 기타 유형의 착취, 신체적 또는 기타 학대, 치료를 저해하는 행위로부터 보호받을 권리가 있다.

4. 정신장애를 근거로 한 차별이 있어서는 안 된다. “차별”은 기본권의 동등한 향유를 저해하는 모든 분류, 배제, 혹은 선호를 의미한다. 정신장애인의 권리를 보호하거나 이들의 치료를 위한 특별한 조치들은 차별이라고 보지 않는다. 정신장애인 혹은 다른 개인의 인권을 보호하기 위해 필요한 것으로 이 원칙에 따라 행해진 분류, 배제, 혹은 선호 등은 차별이라고 보지 않는다.

5. 모든 정신장애인은 「세계인권선언」, 「경제, 사회 및 문화적 권리에 관한 국제협약」, 「시민권 및 정치적 권리에 관한 국제협약」 은 물론이고, 기타 「장애인의 권리선언」이나 「억류나 구금의 상태에 있는 사람들을 보호하기 위한 원칙문」등 관련 협정에서 인정하는 사회, 정치, 경제, 문화적 권리를 행사할 권리를 가져야 한다.

6. 정신장애로 인한 법적 행위무능력자 판정과 그에 따라 개인 대리인을 선임해야 한다는 판단은, 국내법에 의해 설립된 독립적이고 공정한 심판 기관에서 공정한 심리를 거친 후에 내려야만 한다. 법적 행위능력 여부를 판정받는 대상자에게는 대리인을 선임할 권리가 주어져야 한다. 만약 법적 행위능력판정 대상자가 대리인을 스스로 구하지 않은 경우, 대리인 선임에 필요한 지불능력이 없다면 무료로 대리인이 지정되어야 한다. 이때 대리인은 동일 사건에서 정신보건시설 또는 그 직원을 대리할 수 없으며, 또한 가족간 이익의 충돌이 없다는 법원의 결정이 없는 이상은 해당능력판정 대상자의 가족원을 동시에 대리할 수 없다. 법적 행위능력과 개인대리인 필요성에 대한 결정은 국내법에 지정된 바와 같이 합당한 기간을 두고 재심되어야 한다. 법적 행위능력판정대상이 되는 정신장애인과 그 정신장애인의 대리인 및 다른 이해관계인에게는, 결정사항에 대하여 상급법원에 항소할 수 있는 권리가 주어져야 한다.

7. 법원이나 기타 담당 심판 기관이 정신장애인 본인이 자신의 일을 스스로 책임질 수 없다고 결정했을 때에는, 환자의 상황에 필요하고 적합한 범위 내에서 정신장애인의 이익보호를 보장하기 위한 조치가 취해져야 한다.

원칙 2 : 미성년자의 보호

미성년자의 권리보호를 위해서는 본 UN 원칙의 목적과 미성년자 보호와 관련된 국내법의 범주 안에서 특별한 보호가 주어져야 하며, 필요한 경우 가족 구성원 외의 개인 대리인을 선정하는 것도 이에 포함된다.

원칙 3 : 지역사회 내에서의 삶

모든 정신장애인들은 가능한 한 지역사회 내에서 생활하고 일할 권리를 가진다.

원칙 4 : 정신장애 판정

1. 개인의 정신장애판정은 국제적으로 공인된 의학적 기준에 따른다.

2. 정신장애판정은 절대로 정치적, 경제적 혹은 사회적 상황이나 문화, 인종 또는 종교적 소속, 정신건강상태와 직접적인 관련이 없는 어떤 다른 이유로 인해 결정되어서는 안 된다.

3. 가족이나 직업적 갈등 또는 개인이 속한 사회에서 일반적으로 통용되는 도덕적, 사회적, 문화적 혹은 정치적 가치나 종교적 믿음과의 불일치 등은 절대로 정신장애를 판단하는 기준이 될 수 없다.

4. 과거 환자로서 치료받거나 입원한 기록 자체만으로는 현재 또는 미래의 정신장애를 판단하는 근거가 될 수 없다.

5. 어떠한 개인 혹은 권한기관에서도 정신장애 또는 정신장애의 결과와 직접적으로 관계된 목적을 제외하고는 개인을 정신장애인으로 규정하거나 지목할 수 없다.

원칙 5 : 의학 검사

국내법에 의해 인정된 절차에 따른 경우를 제외하고는 그 어떤 사람도 자신이 정신장애를 가지고 있는지를 판정하기 위한 의학검사를 강요받을 수 없다.

원칙 6 : 비밀보장

정보의 비밀보장권리는 본 UN원칙이 적용되는 모든 사람들에 대하여 존중되어야 한다.

원칙 7 : 지역사회와 문화의 역할

1. 모든 정신장애인들은 가능한 한 자신이 거주하는 지역사회에서 치료받고 보호받아야 할 권리가 있다.

2. 정신보건시설에서 치료가 이루어질 때 환자는 가능한 한 항시 자신의 거주지 혹은 친척 또는 친구의 거주지 근방에서 치료받을 권리가 있으며, 가능한 한 빨리 지역사회로 복귀할 권리가 있다.

3. 모든 환자는 자신의 문화적 배경에 맞는 치료를 받을 권리가 있다.

원칙 8 : 의료 기준

1. 모든 환자는 자신의 보건적 필요성에 적합한 보건 및 사회적 의료를 받을 권리가 있으며, 기타 질환자와 같은 기준의 의료와 치료를 받을 권리가 있다.

2. 모든 환자들은 적절치 못한 의료, 다른 환자나 직원, 기타 다른 사람들로부터의 학대 또는 정신적 불안이나 신체적 불편을 야기하는 기타 행동 등 위해로부터 보호받아야 한다.

원칙 9 : 치료

1. 모든 환자는 환자의 보건적 필요성과 다른 이들의 신체적 안전을 보호하기 위해 필요한 치료로서 가능한 한 제한적이지 않은 치료를 받을 권리를 가진다.

2. 모든 환자들에 대한 치료 및 의료는 자격을 갖춘 전문가에 의하여 개별적으로 처방된 계획에 근거해야 하며, 환자와 함께 논의하고, 정기적으로 검토하며, 필요시에는 수정을 거쳐 제공되어야 한다.

3. 정신보건의료는 UN총회가 채택한 「수감자 및 억류자들을 고문과 기타 잔인하거나 비인간적인 대우 및 처벌로부터 보호하기 위한 보건 종사자, 특히 의사들의 역할에 관한 의학윤리원칙」과 같이 국제적으로 인증된 기준을 비롯하여 정신보건 종사자들을 위한 윤리로서 적용할 수 있는 기준들에 따라 제공되어야 한다.

4. 환자의 치료는 반드시 개인적 자율성을 지켜주고 강화하는 방향으로 진행되어야 한다.

원칙 10 : 약물치료

1. 약물치료는 환자의 보건적 필요성에 가장 잘 부합해야 하고, 치료 및 진단적 목적으로만 이루어져야 하며, 처벌이나 다른 이들의 편의를 위하여 시행되어서는 안된다. 아래 원칙 11의 15절에 따라 정신보건전문가는 그 효능이 이미 밝혀져 있거나 증명된 약물치료만을 시행해야 한다.

2. 약물치료는 반드시 법적 허가를 받은 정신보건전문가에 의해 처방되어야 하며, 환자 기록에 기록되어야 한다.

원칙 11 : 치료의 동의

1. 환자의 고지된 동의 없이는 환자를 치료할 수 없다. 단, 이 원칙의 6, 7, 8, 13, 15절에 제시된 사항은 예외로 한다.

2. 고지된 동의란, 다음 사항에 대해 이해가능하며 적합한 정보를 환자가 이해할 수 있는 언어와 형식으로 환자에게 공개한 뒤 위험이나 부적절한 유도 없이 자유롭게 얻는 동의를 말한다.

(a) 진단 평가

(b) 제안된 치료의 목적과 방법, 예상되는 기간 및 이익

(c) 덜 침해적인 치료법 등 대안적인 치료방식

(d) 제안된 치료법에 의해 생길 수 있는 고통이나 불편, 위험 및 부작용

3. 환자는 동의 절차에 자신이 선택한 일인, 혹은 다수의 제3자의 동석을 요구할 수 있다.

4. 환자는 이 원칙의 6,7,8,13,15절 경우를 제외하고 치료를 거부하거나 중단할 권리를 가진다. 치료의 거부나 중단으로 인한 결과는 반드시 환자에게 설명해야 한다.

5. 환자에게 고지된 동의권을 포기하도록 권하거나 유도해서는 안 된다. 환자가 동의권을 포기하려 할 경우에는 고지된 동의 없이는 치료를 할 수 없다는 사실을 환자에게 설명해야 한다.

6. 이 원칙의 7,8,12,13,14,15,절 경우를 제외하고는, 다음 조건이 만족될 경우 환자의 고지된 동의 없이 제안된 치료 계획을 환자에게 실행할 수 있다.

(a) 해당 시기에 환자가 비자발적 환자로 수용되어 있는 경우

(b) 이 원칙의 2절에 지정된 정보를 포함하여 모든 관련정보를 갖고 있는 독립적인 권한기관에서, 해당 시기에 환자가 제안된 치료안에 대한 고지된 동의를 하거나 보류할 능력이 없다고 판단하거나 혹은 환자 개인의 안전 또는 타인의 안전과 관련해 해당 환자의 동의 보류가 합당하지 않다 판단한 경우

(c) 독립적 권한기관에서 제안된 치료안이 환자의 보건적 필요성을 위한 최선이라고 판단하는 경우

7. 상기 6절은 환자를 위한 치료에 동의할 개인 대리인이 법에 의해 선임된 환자에게는 적용되지 않는다. 단, 12,13,14,15절에서와 같이 이 원칙의 2절에 기술된 정보를 제공받은 개인 대리인이 환자를 대신해 동의를 한 경우에는 환자 자신의 고지된 동의 없이 환자에게 치료를 할 수 있다.

8. 이 원칙의 12,13,14,15절 내용을 제외하고, 법에 의해 자격을 갖춘 정신보건전문가가 환자 및 다른 사람들의 직접적이고 절박한 위해를 막기 위해 위급하게 필요하다고 판단할 경우 환자의 고지된 동의 없이 치료를 행할 수 있다. 이러한 치료는 해당목적에 반드시 필요한 기간을 초과하여 연장되어서는 안 된다.

9. 환자의 고지된 동의 없이 치료가 승인되는 경우라 하더라도, 치료의 성격과 가능한 대안에 관해 환자에게 알리고 치료안의 전개에 가능한 한 환자를 참여시키도록 최대한 노력해야 한다.

10. 모든 치료는 자발 혹은 비자발성 표시와 함께 환자의 의료기록에 즉시 기록되어야 한다.

11. 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리는 환자나 다른 사람들의 직접적이고 절박한 위해를 막기 위한 유일한 수단인 경우에 한해, 반드시 해당 정신보건시설에서 공식적으로 승인된 절차에 따라서 사용되어야 한다. 또한 이 같은 목적에 반드시 필요한 기간을 초과하여 연장되어서는 안 된다. 모든 신체적 강박이나 비자발적 격리 사건은 그 이유와 성격, 범위를 환자의 의료 기록에 기록해야만 한다. 강박 및 격리된 환자는 인도적인 환경에 처해져야 하며, 자격을 갖춘 의료진이 정기적으로 면밀한 감독을 하고 보살펴야 한다. 관련된 개인 대리인이 있는 경우 환자의 신체적 강박이나 비자발적 격리를 즉시 통보해야 한다.

12. 불임시술은 정신장애치료로 절대 행할 수 없다.

13. 위험성 있는 약물치료나 수술은 국내법에 의해 허가되는 경우에 한해서, 환자의 건강을 위한 최선의 방법이라고 여겨지며, 환자가 고지된 동의를 했을 때만 시술할 수 있다. 환자가 고지된 동의를 할 능력이 없는 경우에는 독립적인 심사가 있은 후에만 시술을 허가할 수 있다.

14. 정신장애에 대한 정신과 수술 및 기타 번복할 수 없는 침해적인 치료는 정신보건시설에 비자발적으로 수용되어 있는 환자에게는 행할 수 없다. 또한 다른 환자들에 대해서도 국내법에 의해 허용되는 범위에서, 이미 환자가 고지된 동의를 한 상태에서 외부의 독립적인 기관이 고지된 동의가 있었음을 인정하고 해당 치료가 환자의 보건적 필요성에 가장 적합하다고 판단한 경우에만 행할 수 있다.

15. 임상시험 및 실험적 치료는 고지된 동의 없이 시술될 수 없다. 단 이 같은 목적을 위해 설립된 독립적인 당해 심사기관의 승인이 있는 경우, 고지된 동의를 할 수 없는 환자를 임상실험 또는 실험적 치료에 포함시킬 수 있다.

16. 이 원칙의 6,7,8,13,14,15절에 해당하는 경우 환자나 그의 개인 대리인, 또는 이해관계인에게는 환자에게 주어지는 치료에 대해 사법 및 기타 독립적인 권한기관에 이의를 제기할 수 있는 권리가 주어져야 한다.

원칙 12 : 권리의 고지

1. 정신보건시설에 입원하는 환자에게는 입원 즉시 가능한 한 빨리, 본 UN 원칙과 국내법에 따른 자신의 모든 권리를 환자가 이해할 수 있는 언어와 형식을 고지해야 하며, 그 정보에는 이들 권리에 대한 설명과 권리행사 방법이 포함되어야 한다.

2. 이러한 정보를 환자가 이해할 수 없는 경우에는, 개인 대리인이 있는 경우 개인대리인과, 환자의 이익을 가장 잘 대변할 수 있고 또 그렇게 하려는 사람(들)에게 환자의 권리를 알려야 한다.

3. 해당 행위능력이 있는 환자는 시설에 대해 자신의 이익을 대변할 사람과 자신을 대신해 정보를 고지 받을 사람을 지정할 권리를 가진다.

원칙 13 : 정신보건시설 내에서의 권리와 조건

1. 정신보건시설 내의 환자들은 특히 다음 사항에 대하여 존중받을 권리를 지닌다.

(a) 언제나 법 앞에서 동등한 인간으로서의 인정

(b) 사생활

(c) 의사소통 및 통신의 자유, 이에는 시설 내 모든 사람들과의 소통의 자유, 검열 없이 사적인 서신을 주고받을 자유, 사적으로 대리인이나 개인 대리인의 방문을 받을 자유, 합당한 시간이면 언제나 기타 면회인을 만날 자유, 우편 및 전화 서비스와 신문, 라디오, TV등을 이용할 자유

2. 정신보건시설 내의 환경 및 생활 조건은 비슷한 연령의 일반인 생활과 최대한 유사해야 하며, 특히 다음을 포함해야 한다.

(a) 오락 및 여가활동을 위한 시설

(b) 교육시설

(c) 일상생활과 오락, 통신에 필요한 물건을 구입하거나 받을 수 있는 시설

(d) 환자가 자신의 사회적, 문화적 배경에 맞는 직업을 갖도록 도움을 주는 시설과 지역사회로의 복귀를 촉진할 수 있는 적절한 직업적 재활 수단을 위한 시설, 그리고 그러한 시설 사용에 대한 장려, 이 같은 방법들은 환자가 지역사회에서 직업을 얻거나 유지하도록 도와주는 직업 안내, 직업 훈련 및 배치 서비스를 포함 해야 한다.

3. 어떠한 경우에도 환자에게 강압적인 노동을 시켜서는 안 된다. 시설 운영의 요건에 부합하고 환자의 필요성에 부응하는 한계 내에서, 환자가 자신이 원하는 작업의 유형을 선택할 수 있어야 한다.

4. 정신보건시설 환자의 노동이 착취당해서는 안 된다. 시설 환자들은 자신이 하는 일에 대해 정상인이 국내법이나 관습에 따라 같은 일에 대해 받는 것과 같은 수준의 보수를 받을 권리를 가진다. 또한 환자가 한 일에 대해 정신보건시설에 보수가 지불된 경우에는 반드시 이 중 합당한 몫을 받을 권리가 있다.

원칙 14 : 정신보건시설의 자원

1. 정신보건시설은 특히 다음 사항을 포함하여 다른 여타 보건 시설과 같은 수준의 자원을 갖추어야 한다.

(a) 의학 및 기타 적합한 전문적 자격을 갖춘 직원의 수가 충분하여야 하며, 모든 환자들이 사생활을 보호받을 수 있을 만큼 충분한 공간과 적절하고 능동적인 치료 프로그램

(b) 환자를 위한 진단과 치료 시설

(c) 적절한 전문적 의료

(d) 약물치료 제공 등 적합하고 규칙적이며 종합적인 치료

2. 당해 기관에서는 모든 정신보건시설을 적당한 빈도로 검열하여, 환자들에 대한 조건과 치료 및 의료가 본 UN원칙에 부합하도록 해야 한다.

원칙 15 : 입원 원칙

1. 정신보건시설 내 치료가 필요한 사람이 있을 경우, 비자발적 입원을 피하기 위해 모든 노력을 기울여야 한다.

2. 정신보건시설의 출입은 다른 질병을 위한 여타 시설에 대한 출입과 같은 방식으로 관리되어야 한다.

3. 비자발적 입원이 아닌 환자의 경우, 아래 원칙 16에서 규정한 바와 같이 비자발적 환자로 구금되어야 할 기준에 속하지 않는 한 언제라도 정신보건시설을 퇴원할 권리를 가지며, 그러한 권리를 고지해 주어야 한다.

원칙 16 : 비자발적 입원

1. 어떤 사람을 정신보건시설에 비자발적 환자로 입원시키거나 또는 자발적으로 정신보건시설에 입원한 사람을 비자발적 환자로 계속 입원시킬 수 있는 경우는 다음에 한한다. 법에 의해 해당 목적에 대한 허가를 받은 자격 있는 정신보건전문가가 위 원칙 4에 따라 해당환자가 정신장애를 가지고 있다고 진단하고 다음과 같다고 판단할 경우,

(a) 정신장애로 인하여 환자나 타인에게 직접적이고 절박한 위해 가능성이 매우 높다고 보거나

(b) 정신장애가 심각하고 판단력이 손상된 사람의 경우, 해당 환자를 입원 및 계속입원시키지 못한다면 환자의 상태가 심각하게 악화될 것으로 예상되거나 또는 이 원칙에 따른 정신보건시설 입원으로만 가능한 적정 치료나 최소제한적인 대안 치료를 할 수 없게 될 것이라 판단할 경우

(b)항에 해당되는 경우에는 첫 번째 정신보건전문가와 관계가 없는 다른 정신보건전문가의 의견을 가능한 한 참조해야 한다. 이 때 두 번째 정신보건전문가가 동의하지 않는다면 비자발적 입원이나 계속 입원을 시켜서는 안 된다.

2. 비자발적 입원이나 계속 입원은 우선 심사기관의 입원 혹은 계속 입원 심사 계류 중에 관찰과 예비적 치료를 위해 국내법에 정한대로 단기간동안 실시되어야 한다. 입원의 근거를 즉시 환자에게 전해야 하며, 또한 입원 사실과 그 자세한 근거를 즉시 심사 기관과 환자의 개인 대리인이 있는 경우 대리인, 그리고 환자가 반대하지 않는 경우 환자의 가족에게 알려야 한다.

3. 정신보건시설의 경우, 국내법에 의한 해당 권한기관이 지정한 시설만 비자발적 입원환자를 수용할 수 있다.

원칙 17 : 심사 기관

1. 심사기관은 국내법에 의해 설립된 사법 및 기타 독립적인 공정한 기관으로서, 그 직무가 국내법에 의해 정해진 절차에 따라 운영되어야 한다. 심사기관은 공식적인 결정을 내리는 데 있어서, 자격을 갖춘 독립적인 정신보건전문가 일인 이상의 조언을 참고해야 한다.

2. 위 원칙 16의 2절에 해당하는 비자발적 환자의 입원이나 계속입원결정에 대한 심사기관의 최초 심사는 해당 결정이 내려진 직후 가능한 한 빨리 이루어져야 하며, 국내법에 의해 규정된 대로 간단하고 신속한 절차에 따라 수행되어야 한다.

3. 심사기관은 국내법에 의해 규정된 대로 적당한 기간마다 비자발적 환자의 경우를 주기적으로 심사해야 한다.

4. 비자발적 환자는 국내법에 의해 규정된 대로 적당한 기간을 두고 심사기관에 퇴원이나 자발적 상태로의 전환 신청을 할 수 있다.

5. 개개의 심사에서 심사기관은 윈 원칙 16의 1절에 제시된 비자발적 입원 기준에 여전히 속하는지를 고려해야 하며, 그렇지 않은 경우 환자는 비자발적 환자 상태를 벗어나 퇴원할 수 있어야 한다.

6. 담당 정신보건전문가는 언제라도 환자가 비자발적 환자로서의 계속 입원을 위한 요건에 더 이상 해당되지 않는다고 판단되는 경우 퇴원 지시를 내려야 한다.

7. 환자나 환자의 개인 대리인 또는 기타 이해관계인에게는 정신보건시설 입원이나 계속입원 결정에 대해 상급법원에 항소할 권리가 주어져야 한다.

원칙 18 : 절차상 보호조치

1. 환자에게는 이의제기절차나 항소 시 대변인은 물론이고 자신을 대리할 대리인을 선택하여 선임할 권리가 주어져야 한다. 환자 자신이 그러한 서비스를 확보하지 않았을 경우 환자가 지불여력이 안된다면 무료로 대리인을 확보할 수 있게 되어야 한다.

2. 또한 환자에게는 필요한 경우 통역서비스를 받을 권리가 주어져야 한다. 통역서비스가 필요하나 환자 스스로 이를 확보하지 않은 경우 환자에게 지불여력이 없다면 무료로 서비스가 주어져야 한다.

3. 환자와 환자의 대리인은 심리 시에 독립적인 정신보건보고서와 기타 다른 보고서, 관계있는 구두, 서면, 기타 증거 자료를 요청하고 제시할 수 있다.

4. 환자 기록 및 제출되는 기타 보고서와 자료들은, 환자에게 해당 자료가 공개될 경우 환자의 건강에 심각한 위해가 초래되거나 다른 이의 안전에 위험을 초래할 것으로 판정되는 특별한 경우를 제외하고, 환자와 그 대리인에게 사본을 전달해야 한다. 환자에게 전달하지 않은 기록은, 국내법 규정이 있다면 그에 따라, 비밀리 전달이 가능한 경우 환자의 개인 대리인과 대리인에게 전달해야 한다. 기록 중 환자에게 알리지 않은 부분이 있는 경우에는 환자나 환자의 대리인에게 그 사실과 이유를 고지하여야 하며, 이는 법원의 심사를 거쳐야 한다.

5. 환자와 환자의 개인 대리인 및 대리인에게는 심리에 직접 출석하여 참여하고 발언할 수 있는 권리가 주어져야 한다.

6. 환자나 환자의 개인 대리인, 대리인이 심리에 특정인 출석을 요청할 경우에는, 그 사람의 출석이 환자의 건강에 심각한 위해를 초래하거나 다른 이의 안전에 위험을 초래할 수 있다고 판정된 경우가 아닌 한 허용해야 한다.

7. 심리나 그 과정이 공개적으로 이루어져야 할지 내밀하게 이루어져야 할지와 공개적으로 보도되어도 좋을지에 대한 결정을 내릴 때는 반드시 환자 자신의 바람과 환자 및 다른 사람들의 사생활 존중을 위한 필요성, 환자의 건강에 대한 심각한 위해를 막거나 다른 이들의 안전에 대한 위험을 피하기 위한 요건을 충분히 고려하여야 한다.

8. 심리를 통한 결정과 그에 대한 이유는 서면으로 작성되어야 하며, 그 사본을 환자와 환자의 개인 대리인 및 대리인에게 전해야 한다. 결정을 전체 혹은 부분적으로 공개 발표해야 할지에 대한 결정을 내릴 때는, 환자의 건강에 대한 심각한 위해를 막거나 다른 이들의 안전에 대한 위험을 피하기 위한 요건을 충분히 고려하여야 한다.

원칙 19 : 정보 열람

1. 환자 (이 원칙에서는 과거 환자였던 사람도 포함하는 의미)는 정신보건시설에서 관리하는 자신의 보건 및 개인 기록에서 자신에 관련된 정보를 열람할 수 있어야 한다. 이 권리는 환자 자신의 건강에 대한 심각한 위해를 예방하고 다른 사람의 안전을 위험에 빠뜨리지 않기 위한 목적으로 제한을 받을 수도 있다. 이와 같이 환자에게 제한된 정보가 있는 경우에는 국내법 규정이 있다면 그에 따라, 환자의 개인 대리인 및 대리인에게 비밀리에 전달이 가능하다면 그렇게 해야 한다. 환자에게 제한된 정보가 있는 경우에는 환자나 환자의 대리인에게 그 사실과 이유를 고지하여야 하며, 이는 법원의 심사를 거쳐야 한다.

원칙 20 : 범죄 피의자

1. 이 원칙은 형사 범죄자로 징역 중이거나 또는 형사 절차나 수사 대상으로 유치중인 사람으로서 정신장애를 가지고 있거나 그러한 질환이 의심되는 것으로 판단되는 사람에게 적용된다.

2. 이와 같은 사람은 위 원칙 1에서 설명하는 바와 같이 최고의 정신보건의료를 받아야 한다. 주어진 상황에서 꼭 필요한 경우 제한적인 수정과 예외는 있을 수 있으나, 가능한 한 본 UN원칙을 최대한 적용하여야 한다. 상기 제한적인 수정과 예외 사항들도 원칙 1의 5절에 명기된 협정에 따른 권리를 침해할 수는 없다.

3. 이러한 사람들의 경우, 법원이나 기타 정당한 권한기관이 합당하고 독립적인 의학적 조언을 근거로 정신보건시설 입원을 명할 권한을 갖도록 국내법에 의해 규정할 수 있다.

4. 정신장애를 가진 것으로 판정된 수감자의 치료는 반드시 위 원칙 11에 따라야 한다.

원칙 21 : 이의제기

환자 및 과거 환자였던 사람에게는 국내법에 규정된 절차에 따라 이의를 제기할 수 있는 권리가 주어져야 한다.

원칙 22 : 감시와 구제

정부는 본 UN원칙의 준수를 촉구하기 위해, 정신보건시설 조사, 불만사항의 접수 및 조사와 해결, 전문인의 위법 행위나 환자 권리 침해에 대한 징계 및 사법 절차 제도를 위한 적법한 절차와 기구를 마련해 시행토록 하여야 한다.

원칙 23 : 실행

1. 정부는 적절한 입법적, 사법적, 행정적, 교육적, 기타 조치들을 통해 본 UN원칙을 실행하여야 하며, 이를 주기적으로 심사하여야 한다.

2. 정부는 적절하고 적극적인 수단을 동원하야 본 UN원칙을 널리 알려야 한다.

원칙 24 : 정신보건시설 관련 본 원칙의 적용범위

본 UN원칙은 정신보건시설에 입원한 모든 이에게 적용된다.

원칙 25 : 기존 권리의 구제

본 UN원칙에서 인정하지 않고 있거나 또는 더 좁은 범위로 인정하고 있다는 이유로 적용가능한 국제 및 국내법에서 인정하고 있는 권리 등 기존의 환자 권리가 제한되거나 훼손되어서는 안 된다.

[별첨자료 3]

<목     차>

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 우리나라의 민간이송업

1. 민간이송업체

2. 연혁

(1) 사회복지법인 대한응급환자이송단

(2) 영리 민간이송업체

3. 관계법령

4. 법령상의 시설기준

Ⅲ. 민간이송업의 현황

1. 영리 민간이송업체 및 법인이송업자 현황

(1) 영리 민간이송업체 현황

(2) 법인 이송업자 현황

2. 전국 기관별 구급차 및 응급구조사 현황

(1) 전국 기관별 구급차 및 응급구조사 수

(2) 구급차량 및 응급의료장비가격

Ⅳ. 2007년도 응급의료기관 지원발전 프로그램 운영사업 (응급의료기금지원)

1. 의료기관지원현황

2. 지원기준

3. 구급차 지원비용(예시)

Ⅴ. 문제점

1. 인력과 시설의 법적기준 미달

2. 불법행위

(1) 부당요금징수

(2) 정신질환자 · 알코올 중독자의 강제이송에의 개입

(3) 목적 외 이송

3. 대한응급환자이송단 운영상의 문제

Ⅵ. 외국의 민간이송업 현황 및 정책례

1. 미국

(1) 민간이송업 운영현황

(2) 펜실베이니아 주의 민간이송업에 대한 허가와 가격 규제

(3) 소방중심의 민간파트너십

2. 일본

(1) 응급차의 종류 및 요건

(2) 민간이송업의 필요성

(3) 민간이송업의 비중과 활성화 여부

(4) 민간이송업에 대한 정부와 지자체의 지원내용

(5) 민간이송업의 이송료 체계

(6) 접수에서 소개까지의 과정

(7) 민간이송업이 공적 혹은 민간보험적용 받는지 여부

(8) 민간이송업을 규율하는 국가 또는 지자체 단위의 적용 법

3. 중국

4. 러시아

5. 프랑스

(1) 개요

(2) 응급환자 이송업체

6. 스페인

(1) 응급의료체계 중 민간이송업

(2) 민간이송업의 이송료체계

(3) 응급의료 민간이송업을 규율하는 법률

Ⅶ. 개선방안

1. 현행 응급의료체제를 유지하는 방안

(1) 119 구급대와의 업무 구분

(2) 사회복지법인과 영리 민간이송업체를 동일하게 규율하는 법률 제정

(3) 사회복지법인 부실운영문제 해결

(4) 이송료 현실화 및 장비지원

(5) 정신질환자, 알코올중독자 이송 시 법적절차 및 처벌규정의 마련

2. 영리 민간이송업체 중심의 운영

3. 소방방재청과 민간이송단의 연계시스템 구축

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 우리나라의 민간이송업

1. 민간이송업체

현재 우리나라의 공공응급의료시스템으로 119 구급대가 운영되고 있으나, 수요에 비해 공급이 부족한 상황에서 119의 공백을 민간이송업체가 매우고 있는 실정이다.

119와 민간이송업체가 구별되는 것은 119는 100%국가부담으로 환자에게 무료로 제공되나, 민간이송업체는 이용자가 이용료를 지불해야 하며, 119가 집이나 사고현장에서 병원으로 후송되는 응급환자를 담당하는데 비해, 사설 이송업체는 병원에서 집으로 이동할 때나 병원 간 환자이송, 사망자 이송, 1차 치료를 끝낸 환자 이송 등을 담당하고 있다.

현재 우리나라의 민간이송업은 보건복지부장관의 허가를 받아 설립된 비영리 민간이송업체인 사회복지법인 대한응급환자이송단과 시도지사의 허가·감독을 받는 영리 민간이송업체들이 담당하고 있다.

대한응급환자이송단은 민법 제32조에 근거하여 비영리법인으로서 설립되었고, 그 외 민간이송업체들은 응급의료에관한법률 제51조에 근거하여 주식회사형 영리법인으로 설립되었다.

이들은 전체 구급차수의 약10%를 차지하고 있으며, 응급의료에 관한 법률에 의하면 응급환자 이송, 응급의료를 위한 혈액, 진단용 검체 및 진료용 장비 등의 운반, 응급의료를 위한 응급의료종사자의 운송, 사고 등에 의하여 현장에서 사망하거나 진료를 받다가 사망한 자의 의료기관 등으로의 이송, 지역보건법에 의한 보건소 등 지역보건의료기관에서 행하는 보건사업의 수행에 필요한 업무, 구급차등의 이용이 불가피한 척추장애 환자 또는 거동이 불편한 환자의 이송 등으로 규정하고 있으나 일부 업체들은 정신질환자, 알코올 중독자, 행사장(축구장, 야구장에서 응급환자 발생시) 대기 이송 등 그 업무영역을 점점 확대해 나가고 있으며 119구급대가 미치지 못하는 틈새시장을 이용하는 방식으로 그 운영하고 있다.

2. 연혁

(1) 사회복지법인 대한응급환자이송단

① 1981. 12. 5 긴급상황에서의 재난·재해 예방 및 인명구조를 설립목적으로하여      「새마을 인명구조봉사대」로 발족

② 1984. 2. 11. 「한국인명구조봉사단」으로 명칭변경, 사단법인으로 보건사회부     (현 보건복지부)에서 허가받음

③ 1990. 7. 20.「사회복지법인 한국인명구조단」으로 법인변경허가를 받아 비영리     공익법인이 됨.

④ 1992. 3. 28 법인 이미지 개선을 위해 「사회복지법인 한국응급구조단」으로       명칭변경

⑤ 1999. 9. 13. 「사회복지법인 대한응급환자이송단」으로 명칭 변경

⑥ 2007. 6. 1개 본부 및 72개 지부 운영 중

(2) 영리 민간이송업체

① 설립배경

기존 대한응급환자이송단의 관선이사들 간 재산권행사 및 귀속에 대한 마찰로 인해 법인의 운영에 대해 불만을 가진 지부장들이 중심이 되어 1994년에 응급의료에 관한 법률에 의해 상법상 주식회사형 영리법인의 형태를 취한 민간이송업이 시작되었다.

② 2004. 7. 31. 관리감독권이 보건복지부에서 서울시로 이관, 지방소재 지부들은 각 지방자치단체로 이관됨.

③ 2007. 6 현재 38개소 운영 중

3. 관계법령

현재 민간이송업과 관련된 법률 규정으로는 응급의료에 관한 법률과 응급의료에관

한법률시행령,구급차의기준및응급환자이송업의시설등기준에관한규칙등이 있다.

법 률	조 항	내 용
응급의료에관한법률	법률 제44조	구급차등의 운용자
	시행규칙 제36조	구급차등의 위탁
	법률 제45조	다른 용도에의 사용금지
	시행규칙 제37조	구급차등의 용도
	법률 제46조	구급차등의 기준
	시행규칙 제38조	구급차등의 장비 및 관리
	법률 제47조	구급차등의 장비
	법률 제48조	응급구조사 등의 탑승의무
	시행규칙 제39조	응급구조사의 배치
	법률 제49조	출동 및 처치기록
	시행규칙 제40조	출동 및 처치기록의 내용 및 방법
	법률 제50조	지도·감독
	법률 제51조	이송업의 허가 등
	시행령 제27조	응급환자이송업 허가사항의 변경사항
	시행규칙 제41조	이송업의 허가절차
	법률 제52조	지도의사
	시행규칙 제42조	지도의사의 수 및 업무
	법률 제53조	휴업 등의 신고
	시행규칙 제43조	휴업 등의 신고
	법률 제54조	영업의 승계
	시행규칙 제44조	영업의 승계 신고
	법률 제54조의2	유인?알선 등 금지
구급차의기준 및 응급환자이송업의 시설등기준에관한규칙	제8조	응급환자이송업자의 시설등

4. 법령상의 시설기준

민간이송업체에 대한 시설기준은 「응급의료에관한법률 시행규칙」에 자세히 규정되어 있다.

(1) 인력규정

응급의료에관한법률 시행규칙 제39조는 “구급차등의 운용자는 응급환자를 이송하거나 이송하기 위하여 출동하는 때에는 구급차 등에 응급구조사 1인 이상이 포함된 2인 이상의 인원이 항상 탑승하도록 하여야 한다. 다만, 의료법에 의한 의사 또는 호사가 탑승한 경우에는 응급구조사가 탑승하지 아니할 수 있다” 고 규정하고 있다.

(2) 시설규정

1) 의료장비 · 구급의약품 및 통신장비의 기준

① 특수구급차

구분	내용
의료장비	가. 후두경 등 기도삽관장치 나. 외상처에 필요한 기본장치 다. 휴대용 간이인공호흡기 라. 산소호흡기 및 흡입기 마. 쇼크방지용 하의(MAST) 바. 부목 및 기타 고정장치[철부목(Wire-Splint), 경부·척추보호대(Cervical, Spine-Protector)] 사. 자동제세동기 아. 휴대용 산소포화농도 측정기
구급의약품	가. 수액제제(인공혈액제제 등)로서 비닐팩에 포장된 것 나. 리도카인 다. 아트로핀 라. 주사용 비마약성진통제 마. 주사용 항히스타민제 바. 소독제(과산화수소, 알콜 및 포비돈액) 사. 니트로글리세린(설하용) 아. 흡입용 기관지확장제
통신장비	구급차에 장착된 무전기로서 정보통신부장관이 지정한 응급의료전용 주파수를 사용할 수 있는 무전기. 다만, 소방서구급차에 장착된 무전기는 정보통신부장관이 지정한 소방용전파지정기준에 의한 전파를 사용할 수 있는 통신장비를 갖춘 경우에는 이를 구급차무전기에 갈음할 수 있다.

② 일반구급차

구분	내용
의료장비	가. 산소호흡기 및 흡입기 나. 외상처치에 필요한 기본장비 다. 기도확보장치
구급의약품	가. 수액제제(인공혈액제제 등)로서 반드시 비닐팩에 포장된 것 나. 아트로핀

2) 구급차 등의 세부관리기준

① 구급차 등의 외관은 청결하게 관리되어야 한다.

② 구급차 등의 의료장비·구급의약품 및 통신장비가 항상 사용 가능한 상태로 유지되어야 한다.

③ 구급차의 연료는 최대주입량의 4분의 1 이상인 상태로 유지되어야 하는 등 차량자체는 항상 사용 가능한 상태로 유지되어야 하며 정기점검 등이 이루어져야 한다.

④ 사고를 대비한 책임보험 및 종합보험에 가입되어 있어야 하고, 간단한 구조·출동장비, 비상등, 신호탄, 소화기, 구명대 및 보온포가 준비되어야 한다.

⑤ 구급차 등의 통신시설은 응급의료정보센터 및 응급의료기관과 항상 교신이 이루어 질 수 있도록 관리되어야 한다.

⑥ 구급차 등은 구급차의기준및응급환자이송업의시설등기준에관한규칙에서 정하는 사항에 따라 관리·운영되어야 한다.

⑦ 구급차 등의 내부에 환자 또는 그 보호자가 잘 볼 수 있도록 당해 구급차의 이송요금표를 부착하여야 하고, 환자를 이송하는 경우에는 환자 또는 그 보호자에게 구급차의 이송요금에 관한 사항을 알려야 한다.

⑧ 구급차 등의 운행기록을 기재하는 구급차 운행기록 대장을 비치·작성하고 구급차 운용자는 이를 3년간 보관하여야 한다.

Ⅲ. 민간이송업의 현황

1. 민간이송업체 및 법인이송업자 현황

(1) 영리 민간이송업체 현황

1) 민간 이송업체 수

[표] 민간 이송업체 현황

시도	업체명	구급차			구급차탑승자				이송환자건수
		계	특수	일반	계	응급구조사		간호사	2005	2006	2007.8
						1급	2급
서울	한국응급환자이송단	38	15	23	27	2	20	5	2,038	1,354	749
	엠티케어응급환자이송단	17	6	11	14	12	1	1	1,650	1,970	1,115
	전국응급환자이송단	35	9	26	24	17	0	7	7,128	8,928	5,618
	EMS코리아응급환자이송단	10	5	5	10	8	0	2	417	469	359
	중앙응급환자이송단	54	10	44	27	23	0	4	3,342	3,017	2,531
	서울응급환자이송단	14	5	9	13	5	0	8	2,858	3,192	2,185
부산	㈜사마리안129구급대	5	5	0	12	1	1	10			90
	㈜부산코스비	21	9	12	20	3	4	13	3,144	3,421	2,621
	부산응급환자이송단	18	9	9	22	4	4	14	2,932	3,356	2,186
대구	㈜라이프스타	5	5		4	0	3	1	1,888	1,753	1,084
	(주)대구응급환자이송센타	7	6	1	7	0	5	2	1,317	1,664	809
	㈜온누리응급환자이송단	5	5	0	2	0	1	1			76
인천	㈜129응급환자 이송단	10	6	4	13	5	3	5	8,741	9,487	7,335
	(주)온누리 sos	휴업중(2006.10.10~2007.10.09)
광주	광주응급환자이송단	7	6	1	14	14	0	0	1,847	1,749	730
대전	129환자이송	7	6	1	11	8	1	2	3,257	3,418	2,203
	E P T대전	휴업중
울산	울산응급환자이송단	5	5	0	3	0	0	3	276	270	120
	㈜현대이송	5	5	0	12	0	0	12			807
경기	㈜이엠에스환자이송	34	16	18	35	22	2	11	10,854	14,529	8,400
	㈜경기구급센터	26	12	14	29	8	4	17	8,225	9,828	6,552
	㈜하나구급센터	42	17	25	41	24	11	6	14,834	15,422	9,500
	㈜ 우리구급센터	5	5	0	13	7	4	2			400
강원	㈜129구급대	28	12	16	29	2	9	18	19,440	19,040	12,480
	㈜라이프응급환자이송	11	6	5	12	4	0	8	2,041	1,904	1,339
충북	충북응급환자이송단	12	10	2	8	2	0	6	2,076	2,370	1,564
	중앙응급환자이송단	휴업중
충남	충청응급환자이송단	21	11	10	24	12	1	11	3,147	3,259	1,192
	하나구급센터	9	8	1	19	9	0	10	3,380	3,460	2,075
	129응급환자이송단	2	2	0	5	3	0	2		150	250
	130응급환자이송단	3	3	0	7	4	0	3		300	500
	제일구급센터	휴업중
전북	전북응급이송EMS	20	6	14	11	0	5	6	4,800	4,500	2,056
	하나구급센터	6	0	6	14	0	3	11	317	1,461	864
전남	전남응급환자이송단	9	7	2	12	8	0	4	1,840	1,710	1,093
	육해상구조대	7	6	1	12	2	0	10	467	571	340
경북	경북응급환자이송단	15	7	8	7	0	0	7	3,941	3,393	2,749
	경북이송	7	6	1	4	0	0	4	996	1,146	192
	경북코스비	8	5	3	3	0	1	2	1,984	1,287	823
	㈜이 티 씨	6	5	1	3	0	0	3	1,087	1,064	544
	㈜대한이송쎈타	5	5	0	15	3	1	11	-	-	626
경남	(주)E.M.S	27	22	5	55	19	7	29	3,430	3,840	2,401
	㈜구오구오응급구조단	34	16	18	46	10	14	22	4,826	4,308	3,248
합 계		600	304	296	639	241	105	293	128,520	137,590	89,806

자료: 보건복지부

2) 연도별 전국 이송업체 허가수

년도	계	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
업체수	38	2	12	6	7	2	3	2	4

3) 본점 및 지부현황

(단위 : 개소수)

	서울	부산	대구	인천	광주	대전	경기	강원	충북	충남	전북	전남	경북	경남	합계
이송업체수	6	3	3	1	1	2	4	2	2	4	2	2	5	2	39
분사무소	52	6	-	-	-	-	54	14	-	19	8	7	21	22	203

4) 전국 민간이송업체명, 주소 등

지역	업체명	허가년도	영업소재지	대표	연락처
서울 (6)	한국응급환자이송단	2001	노원구 공릉동 493-3	서 영 하	011-748-6108
	MT Care응급환자이송단	2001	서초구 서초동 1577-7	김 호 식	02-3414-1119
	전국응급환자이송단	2002	양천구 신월동 981-3	이 종 계	02-2606-3114
	EMS Korea 응급환자이송단	2002	금천구 가산동 680번지 우림라이온스밸리2차611	이 상 욱	011-414-0522
	중앙응급환자이송단	2002	송파구 석촌동 226-15	장 보 윤	02-413-5129
	서울응급환자이송단	1999	관악구 봉천동 926-21	박 영 석	011-247-4640
부산 (3)	㈜부산코스비	2000	서구, 진구, 동래구, 북구	김 성 엽	051-255-9123
	㈜사마리안 129구급대	2006	부산진구 전포1동 309-57	임 대 선	051-818-0911
	부산응급환자이송단	2000	문현4동 367-17	한 창 구	018-766-0119
인천 (2)	㈜129응급환자이송단	2000	남동구 구월1동 1204-1	권 영 애	032-464-9111
	온누리에스오에스㈜	2005	남구 주안2동 684-5	김 낙 희	032-875-0009
대구 (2)	㈜라이프스타	2000	대구 남구 봉덕1동485-7	김 종 훈	011-9990-1339
	㈜대구응급 환자이송센터	2002	대구 달서구 두류동142-12	민 병 철	011-502-1964
광주 (1)	광주응급환자이송단	2004	광주전지역 광주광역시 동구 학동 71-3 영동오피스텔 301호	석 동 민	011-9608-0129
대전	129환자이송	2000	중구 대흥동248-237	목 영 숙	042-222-0129
(2)	E.P.T대전	2006	대덕구 석봉동307-18	박 헌 의	042-933-7119
울산	울산응급환자이송단	2004	울산 남구	윤 옥 돌	052-268-0095
경기 (3)	이엠에스 환자이송(주)	1999	평택시 안중읍 안중리 302(2층)	최 금 섭	011-233-0970
	㈜경기구급센터	2004	시흥시 정왕동 1855-12(3층)	김 종 성	011-9781-9988
	㈜하나구급센터	2001	고양시 일산서구 대화동 2123-4	안 좌 진	031-915-9119
강원 (2)	㈜129구급대	2001	강릉시 교1동1730-3	김 학 범	033-645-0129
	㈜라이프환자이송	2001	강릉시 사천면 방동리610-5	이 금 미	033-648-0911
충북 (2)	(주)중앙응급환자 이송단	2002	충주시 목행동 492-13	신 두 환	043-857-1129
	㈜중앙응급환자이송단	2001	청줏청주시 상당구 우암동 836-7	송 재 권	043-225-1129
충남 (4)	㈜제일구급센터	2006	홍성군 홍성읍	정 춘 자	010-9024-4949
	㈜129응급환자이송단	2006	예산군 예산읍	서 윤 원	011-432-1129
	㈜하나 구급센터	2003	천안시 원성동	김 성 범	011-9810-2717
	㈜충청응급환자이송단	2000	천안시 신부동	서 경 자	011-421-1995
전북 (2)	전북응급이송EMS	2000	전라북도익산모현동	장 정 남	017-650-0911
	하나구급센터	2005	전북전주시덕진구북동 1153-17	이 성 근	017-655-8810
전남 (3)	전남응급환자이송단	2000	강진군(읍) 서성리 334-12	박 문 수	061-434-0129
	육.해상구조대	2003	화순군 화순읍 삼천리 738-7	이 삼 전	061-334-1339
	(주)EMS응급환자이송단	2002	마산시 합성동 339-15	홍 남 숙	011-863-2129
경남 (1)	㈜구오구오응급구조단	2002	마산시 산호동 47-1	김 지 용 (직무대행)	010-8007-8835

(2) 법인이송업자현황

[표] 법인 이송업자(대한응급환자이송단) 현황

지역	지부명	구급차대수			구급차탑승구조사및간호사				이송 환자건수
		계	특수	일반	계	응급구조사		간호사	2005	2006.8월말	2007.7월말
						1급	2급
서 울	강남	1	1		0						207
	강서	1	0	1	0				215	131
	광진	2	1	1	0
	동대문	2	0	2	0				478	89	302
	성북	4	2	2	1		1		856	568
	송파	1	0	1	0						92
	영등포	1	0	1	0
	용산	2	1	1	0				861	557	220
	양천	0			0
	종로	2	1	1	0				471	348	74
	중랑	1	0	1	0
경기	고양	7	0	7	2		2		752	450	355
	김포	2	0	2	0				419	316	265
	성남	4	2	2	1		1
	안산	2	0	2	0
	안양	3	0	3	0
	양주	1	0	1	0
	의정부	3	1	2	0				1239	795	1105
	파주	3	1	2	0				959	423
	평택	2	0	2	2		2		910	661	30
	수원	1	0	1	0
	이천	4	1	3	1		1				1012
	구리	1		1	0
	연천	0			0
부산	남구	5	4	1	2		2		4489	2160	808
	동래구	5	3	2	2		2				1015
	해운대구	3		3	0
	서구	9	3	6	1		1
광주	북구	3	1	2	0
	남구	4	1	3	0
대구	북구	4	3	1	0				1492	958
전북	전주	1	1		0
전남	여수	5	1	4	0
	해남	1	0	1	0				62	35
충북	청주	3	1	2	0						145
	충주	4	2	2	2		2		433	242	114
충남	보령	2	0	2	0
	아산	2	0	2	0
경북	경주	2	1	1	0				396	238
	영덕	2	1	1	0				143	108	76
	영천	2	1	1	0				478	341	266
	울진	2	1	1	0				412	333	199
포항	남구	2	1	1	1			1			326
	북구	5	2	3	0
	진주	4	2	2	0
	창원	6	5	1	0				223	206
강원	강릉	1	1		0
	원주	1	0	1	1		1				148
	춘천	2	0	2	0
	태백	3	0	3	0
	평창	1	0	1	0
계		134	46	88	16	0	15	1	15,288	8,959	6,759

주: 법인 본부에 보고된 자료를 바탕으로 작성되었으나, 내부 사정으로 인하여 정확도가 많이 떨어질 수 있음.

2) 본점 및 지부현황

(단위 : 개소수)

지역	서울	부산	대구	인천	광주	대전	경기	강원	충북	충남	전북	전남	경북	경남	제주	합계
지부	15	4	1	1	2	1	16	6	2	6	1	3	8	6	해당없음	72

2. 전국 기관별 구급차 및 응급구조사 현황

(1) 전국 기관별 구급차 및 응급구조사 수

지 역	구급차 수(자체보유)			응급구조사 수
	계	특 수	일 반	계	1급	2급
총 계	5,348	1,731	3,617	4,190	2,048	2,142
응급의료기관	856	301	555	548	448	100
권역응급의료센터	47	29	18	45	34	11
전문응급의료센터	9	3	6	2	2	-
지역응급의료센터	202	68	134	141	123	18
지역응급의료기관	598	201	397	360	289	71
응급의료기관외	2,209	29	2,180	165	114	51
병원	1,145	24	1,121	132	95	37
의원	1,064	5	1,059	33	19	14
공공의료기관	288	5	283	7	6	1
보건의료원	28	2	26	-	-	-
보건소	260	3	257	7	6	1
119구급대 및 이송단체	1,927	1,379	548	3,453	1,466	1,987
119구급대	1,267	1,054	213	3,076	1,217	1,859
응급환자이송업체	540	287	253	362	237	125
대한응급환자 이송단	120	38	82	15	12	3
기타	68	17	51	17	14	3

(단위：대, 명)

자료:  2006년도 응급의료통계연보

(2) 구급차량 및 응급의료장비 가격

장 비 명	단위	가격(천원)	비 고
구급차 - 봉고Ⅲ, 리베로 - 스타렉스	대	52,000 38,500
자동심실제세동기(AED)	대	10,000~12,000
후두경세트	set	500
산소호흡기(휴대용)	set	2,000
후두마스크	set	3,500
심전도감시장치(EKG monitor)	대	7,000
호기말이산화탄소측정기	set	2,500
충전식흡인기	개	1,500
산소포화도측정기	set	800
쇼크방지용바지	set	1,200
주들것	set	2,500
분리형 들것	set	1,200
부목	set	3,000

※ 구급차 비치 장비기준 : 68종, 자료: 보건복지부 ※

Ⅳ. 2007년도 응급의료기관 지원발전 프로그램 운영사업

(응급의료기금지원)

아래는 국회예산정책처가 김춘진 의원에게 제공한 자료로 권역응급의료센터 16개소, 전문응급의료센터 4개소, 지역응급의료센터 98개소, 지역응급의료기관 317개소 전국 총 433개소를 대상으로 인건비, 진료시설개선, 장비지원(구급차 및 구급차에 소요되는 장비 포함)에 소요되는 모든 비용을 포함한 금액지원현황내역을 조사한 것이다.

1. 의료기관지원현황

[표] 의료기관 지원 내역

(단위: 개소,백만원)

구 분	‘03년		‘04년		‘05년		‘06년
	개소수	지원액	개소수	지원액	개소수	지원액	개소수	지원액
계	62	7,810	85	11,000	110	11,000	149	14,600
권역응급의료센터	14	3,250	16	4,100	16	3,530	16	4,700
전문응급의료센터	-	-	-	-	2	350	4	900
지역응급의료센터	48	4,560	69	6,900	60	6,000	69	6,900
지역응급의료기관	-	-	-	-	32	1,120	60	2,100

2. 지원기준

[표 ] 의료기관 지원 대상 및 기준

(단위: 개소,백만원)

의료기관	지원대상	지원금액
권역응급의료센터	16개 권역응급의료센터	▷100점 이상 : 개소당 320백만원 ▷90점 이상 : 개소당 270백만원 ▷80점 이상～90점 미만 : 개소당220백만원 ▷70점 이상～80점 미만 : 개소당170백만원
전문응급의료센터	외상센터 2개소, 독극물 센터 1개소, 화상센터 1개소	▷백분율 점수 100점이상 : 250백만원 ▷백분율점수80점이상~90점미만:170백만원
지역응급의료센터	평가 우수기관등 73개소, 기능수행평가참여기관 37개 기관	▷평가우수기관등 개소당 90백만원, ▷기능수행평가 참여기관 10백만원
지역응급의료기관	70개소	- 시․도 1-2위 기관 : 31개소 - 응급의료 취약지역 : 13개소 - 시․도 지원 요청 취약지역 : 26개소 ▷개소당 35백만원

3. 구급차 지원 비용(예시)

	구급차수	100만원	200만원	300만원	500만원	1000만원
계	5,348	5,348	10,696	16,044	21,392	26,740
응급의료기관	856	856	1,712	2,568	3,424	4,280
권역응급의료센터	47	47	94	141	188	235
전문응급의료센터	9	9	18	27	36	45
지역응급의료센터	202	202	404	606	808	1,010
지역응급의료기관	598	598	1,196	1,794	2,392	2,990
응급의료기관외	2,209	2,209	4,418	6,627	8,836	11,045
병원	1,145	1,145	2,290	3,435	4,580	5,725
의원	1,064	1,064	2,128	3,192	4,256	5,320
공공의료기관	288	288	576	864	1,152	1,440
보건의료원	28	28	56	84	112	140
보건소	260	260	520	780	1,040	1,300
119구급대및이송단체	1,927	1,927	3,854	5,781	7,708	9,635
119구급대	1,267	1,267	2,534	3,801	5,068	6,335

(단위: 대, 백만원)

Ⅴ. 문제점

1. 인력과 시설의 법적 기준 미달

지난 2006년 11월 서울지역 6개 응급환자 이송업체와 대한응급환자이송단의 시설과 인력, 구급차에 대한 실태조사 결과에 따르면 이들 업체가 보유하고 있는 49개 특수구급차 가운데 11대(22%)가 의료장비나 전문의약품을 구비하고 있지 않았다.

일부 이송업체 중에서는 영업허가심사시 다른 업체에서 차량 등을 빌려오거나 임시직을 고용하여 시설과 인력기준을 갖추어 허가를 받은 후 빌려 온 차량 등을 돌려주는 등으로 허가를 받는 곳도 있다.

2. 불법행위

(1) 부당요금징수

일반 구급차의 경우에는 기본요금 2만원에 10km를 초과 시 1km에 800원을 추가하며, 특수구급차는 기본요금 5만원에 10km 초과 시  1km에 1,000원을 가산하며,

대한응급환자이송단이 운영하는 구급차는 기본요금 1만 5000원에 1km 초과 시 600원을 가산한다.

그러나 일부에서는 이러한 규정을 어기고 응급환자 이송 시 규정요금의 2배 이상을 청구하거나, 환자나 가족이 ‘웃돈’을 얹어주는 방식을 통해 부당이득을 취하고 있다.

(2) 정신질환자 · 알코올 중독자의 강제이송에의 개입

법률상 응급환자이송단의 업무로는 응급환자의 이송 등을 주 업무로 정하고 있으나, 사실상 거의 모든 정신질환자의 이송은 민간이송업체에 의해 이루어지고 있으며, 일부 이송업체들은 정신질환자와 알코올중독자의 이송을 전문으로 한다고 광고하고 있다.

문제는 그들 중 일부는 정신질환이 아닌 다른 이유로 정상인을 정신병원 등에 강제입원시키는 과정에서 피해자의 가족과 공모하여 정상인을 정신병원등으로 강제이송하는 행태를 보이고 있으나 이를 예방할 수 있는 절차상의 가이드라인이나 처벌규정은 미비하고, 정신질환자의 이송 중에 폭행·폭언등의 행위를 통한 인권침해가 이루어 질 수 있으나 이를 방지하기 위한 규정 또한 거의 없다시피 하다.

(3) 목적 외 이송

응급환자나 정신질환자가 아닌 시체를 옮기거나 연예인 이송, 또는 경기장이나 행사장 등을 지원하는 업체도 생겨나고 있다.

3. 대한응급환자 이송단 운영상의 문제

사회복지법인 대한응급환자이송단의 경우에는 법인의 운영과정에서 국고보조금 횡령, 기부금 모금을 통한 불법지부양산, 지부장 선임과정에서 금품 수수 및 배임행위 및 부실한 자산관리로 인해 법인 본부와 지부간의 갈등이 빚어지고 있다.

또한 각 지부의 운영형식은 지입제로 지부장이 구급차와 시설 등을 구비하여 본부로부터 영업권을 사고 차량 등의 명의는 법인 소유로 하고, 매달 일정액을 본부에 지급하는 형태로 운영되는데 법인에서 나오는 과정에서 차량 등이 법인 명의이므로 이를 둘러싼 갈등이 야기되며, 지부별로 독자적인 영업이 이루어지고 있어, 법인 내에 공통적인 영업 규칙 등이 적용되지 않고 있는 실정이다.

Ⅵ. 외국의 민간이송업 현황 및 정책례

1. 미국

(1) 민간이송업 운영현황

미국에서 영리를 목적으로 EMS를 제공하는 회사는 영세한 규모의 회사에서 수백 대의 앰뷸런스를 보유하는 거대한 규모의 회사까지 다양한 형태이다.

1) 서비스 수수료

모든 EMS 회사들은 환자의 보험회사에 수수료를 청구하는데 이때의 청구액은 지역과 서비스의 질, 그리고 거리에 따라 달라진다. Medicare가 지급하는 금액과 EMS 회사의 청구액의 차액은 환자가 직접 지불해야한다.

2) 기금마련방식

매년 무든 회사는 부족한 자금의 보충을 위해 회원을 모집한다. 또는 개인 또는 단체가 설립한 재단에서 지역 EMS 발전을 위해 회사에 보조금을 지원하는 경우가 있다.

또한 비영리 회사는 정부로부터 보조금을 받고 회원을 모집하지만 모자라는 부분을 보충하기 위해 바자회 등의 기금 마련 행사를 기획하기도 한다.

(2) 펜실베이니아 주의 민간이송업에 대한 허가와 가격 규제

1) 면허 기준

BEMS(응급의료국)은 육로 앰뷸런스(ground ambulance)에 대해 BLS(Basic Life Support)와 ALS(Advanced Life Support) 앰뷸런스 서비스 면허를 내 준다. 항공 앰뷸런스(rotorcraft)를 신청하는 신청자에 대해서는 항공 앰뷸런스 서비스 면허가 발행된다.

2) 면허의 종류

① 면허

모든 면허 소지 요건이 충족될 때 발행되며 면허 기간은 3년이다.

② 조건부 면허

앰뷸런스 서비스 면허 신청자나 기존 소지자가 면허 소지 요건을 충족시키지 못하고 BEMS가 공익을 위해 필요하다고 생각하는 경우 발행한다. 조건부 면허는 6개월 미만으로 발행되며, 면허의 발행 전에 신청자는 법에 의해 요구된 직원, 장비, 대응 기준 등을 실시하겠다는 확정적이고 측정 가능한 조치와 결과를 포함한 해결 방안을 지역 EMS 위원회에 제출해야한다.

③ 임시 면허

ALS 서비스 면허 신청자나 기존 소지자가 연중 24시간 계속 서비스를 제공하지 못하고 보건부가 공익을 위해 필요하다고 생각하는 경우 발행한다. 임시 면허는 1년이며 1회 갱신된다. 면허의 발행 전에 신청자는 법에 의해 요구된 직원과 대응 기준 등을 실시하겠다는 확정적이고 측정 가능한 조치와 결과를 포함한 해결 방안을 지역 EMS 위원회에 제출해야한다.

3) 면허 내용

면허 발행 결정이 나면 앰뷸런스 서비스 이름, 면허 번호, 회사 소재지, 면허 발행 일자 및 만료 일자, 신청자가 제공하는 서비스 수준, 지역 EMS 위원회의 이름 등이 면허 허가증에 표기된다. 앰뷸런스에는 7자리 고유 번호를 포함한 판박이 그림이 붙는다.

4) 수정 절차

면허가 발급된 후 서비스 수준, ALS 타입, 신청자 명, 주소지, 고유번호, 대기국(station) 주소, 응급 서비스 지역, 차량 등에 대해 변경이 발생하면 수정 절차에 따라 면허의 수정이 필요하다. 상세한 면허의 수정은 각주 3의 매뉴얼을 참조할 것.

5) 검사

각 BLS 앰뷸런스 서비스와 ALS 앰뷸런스 서비스, 그리고 그 차량, 장비, 인력 등의 요건은 보건부나 그 대리인에 의해 검사가 이루어진다. 검사는 적절하고 필요하다고 여겨질 때 시행되며 최소 3년에 1회 이루어져야 한다.

6) 가격 규제

민간 이송업의 형태는 매우 다양하여 병원의 민간 이송 서비스와 영리, 비영리, 또는 공공 단체의 이송 서비스 등이 혼재되어 있다. 이들 단체들은 또한 자원봉사자들을 이용하거나, 자원봉사자와 전문 요원을 같이 이용하는 경우도 있고, 영리 목적의 민간 이송업의 경우 독자적으로 영업을 하거나 지방 정부와 민간 이송 서비스 계약을 맺어 전문 요원을 채용하는 경우 등이 있다.

이렇듯 다양한 형태의 민간 이송업자들이 각 주마다 또는 각 군(county)마다 존재하기 때문에 일괄적인 가격규제 법률을 찾기 어렵다. 일부 주나 군에서는 분명하게 민간 이송업의 가격을 규제하는 법률을 찾을 수 있는데 유타 주의 경우는 주법으로 “위원회가 보건부에게 최대 요금을 결정하도록 권고안을 제출할 수 있고 이에 따라 보건부가 지상 앰뷸런스나 구급 의료 서비스 제공자에게 공정하고 합리적인 요금을 책정하여야 한다”고 명시하고 있다(유타 주법 26-8a-403, Establishment of Maximum rates).

직접 민간 이송업의 가격을 규제하고 있지 않더라도 가격 규제의 효과를 발휘하는 것은 Medicare나 Medicaid의 앰뷸런스 이용료 지급 규정이다. 1997년 균형 예산법(Balanced Budget Act)은 Medicare가 앰뷸런스 서비스에 대한 지불방식을 변경하도록 만들었다. 이에 따라 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)는 특정 서비스에 대한 전국 요금을 기반으로 지불 요금을 표준화시켰다. 앰뷸런스 이용료 체계(Ambulance Fee Schedule)는 정부와 미국 앰뷸런스 연합(AAA) 등을 포함한 이익 단체들로 구성된 위원회를 통해 ‘협상에 의한 법률 입안 절차’를 따라 만들어졌다. 따라서 앰뷸런스 연합에 속한 많은 민간 이송 사업자들은 이 체계를 기반으로 가격을 책정한다.

미국 최대 민간 이송 사업자 중 하나인 AMR의 경우 지방정부들과 계약을 맺고 앰뷸런스 서비스를 제공한다. AMR을 이용하면 환자를 대신해 AMR이 보험 회사에 앰뷸런스 이용료를 청구한다. AMR을 이용할 때 Medicare의 경우 총 지급액의 80%를 지불하므로 환자가 나머지 20% 지불해야 한다. 연방 차원의 의료보험 정책인 Medicare와 달리 주 별로 이루어지는 의료보험 정책인 Medicaid는 앰뷸런스의 이용에 대한 지원도 주별로 각기 다르다.

(3) 소방중심의 민간파트너십

워싱턴주 보델시는 민관 파트너십 또는 공개경쟁 형태로 구급서비스를 제공하는데 환자발생시 911상황실 현장과 가장 근접한 소방구급대 및 민간 앰뷸런스에게 출동을 지령한다.

2. 일본

(1) 응급차의 종류 및 요건

응급차에는 소방본부 및 극히 일부의 소방단이 보유하는 것과 병원 등이 보유하는 것이 있는데 119번 통보에 의하여 출동하는 것은 전자이며 후자는 주로 병원 간의 이송, 재해대응 등에 이용된다. 이밖에도 환자이송을 하는 것을 목적으로 한 민간 차량이 있다.(단 민간 차량에 대해서는 소방이나 병원 응급차와는 달리 긴급자동차의 지정은 받지 못하기 때문에 침대차량, 환자이송차라 불리는 경우가 많다.) 그밖에 일본적십자사가 운영하는 병원, 자위대나 대기업의 공장, 일부 놀이공원의 자위소방대 등도 응급차를 보유하고 있다.

일본의 소방 응급차에 대해서는 대원 3인 이상 및 상병(傷病)자 2명 이상을 수용할 수 있으며 기타 법령에서 구조나 설비가 정해져 있다.

(2) 민간이송업의 필요성

일본에서 1963년 이후 응급업무가 소방의 임무가 되었다. 이후 응급차의 출동건수는 예외 없이 증가의 일로를 걷고 있다. 특히 긴급성이 없는 응급요청 증가가 현저하고 정말로 응급차가 필요한 상병자에 대한 응급출동에 지장이 많다. 이 때문에 긴급성이 없이 안이한 응급요청을 억제하기 위하여 경미한 상병임에도 응급차를 이용하는 경우에 대해서 상병자나 의료기관으로부터 사용료를 징수하는 응급차의 유료화가 총무성 소방청이나 몇몇 지자체에서 검토되고 있다.

(3) 민간이송업의 비중과 활성화 여부

민간이송업의 비중은 크지 않다. 일반적으로 긴급할 경우에는 소방청 119 응급차를 부르고 경미한 상병이나 이동에는 민간응급서비스를 이용한다. 그러나 반드시 이것이 지켜진다고는 볼 수 없고 또한 활성화되어 있다고 볼 수는 없다.

(4) 민간이송업에 대한 정부와 지자체의 지원내용

일본의 민간이송업에 관련하여서는 법의 정비도 없고 지차에의 지원도 없었다. 이 제도가 도입된 배경에는 폭주하는 응급차를 부르는 횟수의 증가에 비해서 응급차의 증가가 경미하여 그 수요를 다 충당하지 못하는 점, 또한 재정난으로 인하여 사업자에게 위탁하게 되었고 그로 인하여 2004년 1월에 민간이송업이 도입되었다.

(5) 민간이송업의 이송료 체계

민간응급서비스를 시행하는 사업자들은 전국민간응급서비스사업자연합회에 가맹하여 사업을 운영하고 있으며 요금체계는 국토교통성 지방운수국 허가운임을 적용한다.

(6) 접수에서 소개까지의 과정

① ‘전민응급콜센터’에서 이용을 희망하는 지역을 선택한다. 지역이 불분명한 경우는 ‘전국일괄접수’를 선택하고, 전화 또는 홈페이지의 접수양식에서 필요한 사항을 기입하고, 담당지역 전민응급콜센터에서 가맹 민간응급서비스사업자 검색을 의뢰하면 담당할 민간응급서비스사업자에게서 전화연락이 오고 상담 후 예약이 이루어진다.

② 이용요금

전민응급콜센터의 이용은 무료이고, 콜센터에서는 민간응급서비스사업자를 소개하는 역할만 담당할 뿐 구체적인 서비스이용과 가격은 각 사업자와 합의하에 이루어진다.

민간응급차의 기본이용요금은 운임과 간병료 그리고 소비세를 더한 것이며, 별도로 기자재사용료. 간호사료, 유료도로사용료, 주차요금등이 가산될 수 있다.

또한 장애자, 회원, 장거리이송할인이 적용되기도 한다.

③ 운임

운임료가 계산되는 기간은 영업소 또는 차고나 주차장을 출발한 때로부터 이송을 마치고 도착할 때까지의 주행거리·시간에 따라 결정된다. 시간과 주행거리가 다른 경우 둘 중 비싼 것으로 운임을 정한다.

최초 30분 또는 주행 7.5km까지	2,700엔

A	8시간 또는 주행 120km까지 30분 또는 주행 7.5km까지를 넘을 때마다	2,300엔
B	A를 초과하고 16시간 또는 주행 240km까지 30분 또는 주행 7.5km까지를 넘을 때마다	2,050엔
C	B를 초과하고 24시간 또는 주행 360km까지 30분 또는 주행 7.5km까지를 넘을 때마다	1,950엔
D	24시간 또는 주행 360km를 넘었을 때 30분 또는 주행 7.5km까지를 넘을 때마다	1,850엔

상기는 운수국허가운임으로, 가산운임은 각 구분마다 계산하고, 산출된 운임에는 소비세가 가산된다.

④ 간병료

최초 1시간까지	3,150엔
이후 30분 증가할 때마다	1,050엔

⑤ 승무 간호사 요청료

의료처치를 하며 이송하는 경우에는 승무간호사가 필요하다

최초 1시간까지	4,200엔
이후 30분 증가할 때마다	2,100엔

⑥ 이송비 지급을 받을 가능성이 있는 경우

건강보험가입자가 의사의 지시에 따라 병원을 옮기는 경우 건강보험조합에서 인정하면 이송비가 지급되는 경우가 있다. 이송비지급신청을 위해서는 도장, 건강보험증, 영수증, 의사의 이용필요 의견서, 이송경로도, 세대주의 이체통장 등이 필요하다.

(7) 민간이송업이 공적 혹은 민간보험적용 받는지 여부

민간보험 적용을 받지 않는다.

(8) 민간이송업을 규율하는 국가 또는 지자체 단위의 적용 법

민간이송업을 규제하는 법은 제정이 이루어지지 않고 있다. 그렇지만 ‘도로운송법’의 개정으로 ‘환자운송 등 한정 일반 승용여객자동차 운송사업’에 대한 언급이 있으며 ‘유상운송’조건과 ‘운임’에 대한 규정이 있는 정도이다.

3. 중국

중국에서 현대적인 병원응급구조 체계가 운영된 것은 이제 겨우 2,30년의 역사를 지니고 있을 뿐이다.

현재 중국의 모든 省會(성 소재지) 도시와 50% 이상의 도시들이 스스로의 응급구조센터를 운영하고 있으며, 전국적으로 보면 300여 곳의 응급구조 센터가 운영되고 있다. 이 곳에서의 종사인원수는 수십 만 명에 이르고 구급차량은 만 량을 넘어섰다.

또한 원래 위생부의 규정에는 1개 도시에 오직 한 곳의 120 응급구조 센터를 가질 수 있다고 규정하였으나, 이미 한 도시에 두 개 이상 그리고 더욱 많은 120응급구조센터가 있는 현상도 적지 않다. 일부 도시에서는 위생국이 한 곳의 응급구조센터를 관리하고, 적십자사가 다른 한 곳을 관리한다. 그리고 일부 도시에서는 위생부가 두 개의 응급구조센터를 운영하면서 두 곳을 격일제로 하여 오전오후 12시에 교대하게 하는 곳도 있다. 또한 일부 도시에서는 ‘中國電信’이나 ‘中國網通’의 ‘120’을 누르면 응급구조센터에 연결되게 하는 곳도 있다.

현재 중국에서 응급구조와 관련한 법이 존재하고 있지 않으며, 민간인의 이송업은 존재하지 않는다. 다만 전문가들 사이에서「응급구조법」이 제정되어야 한다는 주장은 널리 제기되고 있는 상황이다. 예를 들어, 제10기 전인대 대표이자 안산(鞍山)시 위생국 국장 바푸룽(巴福榮)은 “의료응급체계는 공공위생체계 건설의 중요 구성 요소이다. 의료응급서비스의 규범화와 의료치료능력 증대를 위하여 그리고 국민들의 의료 수요와 중대 돌발사건에 대응하는 의료구조 수요 만족을 위하여 반드시 국가 「응급구조법」이 제정되어야 한다”고 주장하고 있다.

전문가들은「응급구조법」이 담아야 할 내용으로서 다음과 같은 내용을 주문하고 있다.

1. 응급구조사업의 공익적 성격 및 복지적 성격 그리고 공익적 경제 혹은 재정보장제도

2. 도시 응급기구 계획 프로그램과 심사비준 권한의 설정,

3. 도시 응급기구 건설의 원칙: 국가재정의 지원, 종합계획 및 자원의 공동이용,

戰時와 平時의 결합, 간소화와 고효율,

4. 응급구조의 감독관리,

5. 응급구조 업무에 있어서의 위생, 통신, 공안, 교통 등 부문의 권리와 의무 규정,

상호 협력 및 법률 책임 규정,

6. 국가, 省, 市, 縣 정부의 응급구조 준비 책임.

4. 러시아

러시아의 경우, 원칙적으로 ‘응급의료지원’은 국가 및 지자체 차원에서 무료로 제공하고 있다. 따라서 ‘응급의료’ 관련법에서 ‘민간이송업’에 관한 규정은 두지 않고 있다.

러시아에는 「응급의료법」이 제정되어 있지 않고, ‘응급의료지원’에 관한 사항은 「국민보건에 관한 러시아연방법 기초(연방법률)」에서 다루고 있다.

Ⅰ. 「국민보건에 관한 러시아연방법 기초(연방법률)」

(1993. 7. 22 제정 ; 2007. 7. 24 16차 개정)

제39조(응급의료지원) ②응급의료지원은 국가 또는 지방자치 체계의 응급의료지원기관과 하부조직이 보건 분야에서 규범적․법적 규율을 행하는 연방집행권력기관(역주 : “중앙행정기관”에 해당함)이 정한 절차에 따라 제공한다. 러시아연방 국민과 러시아연방 영토에 소재하는 다른 자에 대한 응급의료지원은 무료로 제공된다.

③특별(보건시설․항공) 응급의료지원 제공 조치의 재정은 「국민보건에 관한 러시아연방법 기초」(이하 “기초”라 한다)에 의하여 러시아연방주체(主體)(역주 : 러시아연방을 구성하는 행정구역 단위로, 공화국․지방․주․자치구 등을 일컬음)가 지출할 의무를 진다.

④러시아연방 국민과 러시아연방 영토에 소재하는 다른 자에 대한 응급의료지원(보건시설․항공 응급의료지원을 제외한다) 제공 조치의 재정은 이 「기초」에 의하여 지방자치단체(역주 : 러시아에서는 본질적으로 ‘지방자치’의 개념이 시급[市級] 이하의 지역에 적용되고 있음)가 지출할 의무를 진다.

Ⅱ. 「러시아연방 보건법(연방법률안)」

(1999. 1. 27 국가두마[하원] 1독회 통과)

제33조(응급의료지원) ②러시아연방 영토 안에서 국민에 대한 응급의료지원 제공은 모든 차원의 예산자금으로써 무료로 이루어진다.

③응급의료지원 제공을 필요로 하는 국민의 생명에 위협이 발생하는 경우 의료종사자는 통신수단과 국민을 가까운 의료기관으로 이송하기 위하여 조직체 또는 국민 소유의 임의의 운송수단을 지체 없이 무료로 이용할 권리를 가진다.

5. 프랑스

(1) 개요

프랑스의 응급의료시스템은 1956년 설립된 SAMU(service d'aide médicale urgente; 응급의료부조서비스)이고, 전화번호는 국번 없이 15이다. 응급환자가 있는 곳이면 나라밖까지도 달려가는 SAMU는 ‘움직이는 중환자실’로 불리는 최첨단장비와 응급의학 전문의 등 전문 의료 인력이 현장에 출동하는 독특한 시스템으로 유명하다.

․ 1956년 : 집중이동치료설비(UMSI :Unité Mobile de Soins Intensifs)

= 이동병원설비(UMH : unité mobile hospitalière)

․ 1965년 : 긴급 소생 모빌서비스

(SMUR : Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation)

․ 1968년 : 응급의료부조서비스 (SAMU : service d'aide médicale urgente)

SAMU 본부는 의료통제센터로 불리며 공립병원 안에 있고 훈련을 받은 스태프와 의사가 대기하며 스태프는 구급 전화의 내용을 물어 신속하고 정확하게 대응책을 판단해 필요에 따라서 의사에게 연결해 준다. 의사는 그 내용에 따라 필요한 조치를 발령함과 동시에 경과를 감시하고 관계자 전원의 조정을 꾀한다.

구체적으로 병원 본부의 통제의사(Regulation Doctor)는 일반 시민으로부터 걸려온 전화의 내용을 듣고 용태를 확인하여 조언을 해주며(28%) 조언만으로 해결되지 않을 때는 환자 근처의 일반의에게 왕진 요청을 하거나(22%), 필요한 경우 구급차를 파견한다(47%). 이러한 시스템에 의해서 위험에 처한 환자가 구조되며 반대로 경미한 사안으로 병원을 찾거나 부적합한 병으로 병원에 가는 일도 적어진다.

특히, 전국 104개의 SAMU가 현장에 직접 출동해 응급의료 활동을 벌이는 횟수는 한 해 80여만 건이고, 1,500여명의 구급의학 전문가가 움직인다.

SAMU는 공공성을 띤 일상적인 긴급의료서비스를 전 국민에 제공하기 위한 제도로, 모든 공립병원 내에 반드시 설치되어야하고, 내무부 산하의 방위시민안전국(DDSC)과 협력하여 응급의료부조를 제공하여야 한다. SAMU의 기본이념은 ｢응급의료부조 및 의료이송에 관한 법률(1986. 1. 6)｣ 제1조에 의하면 대략 다음과 같다.

국민은 병에 걸리거나 긴급사태에 빠졌을 때는 누구나 동일하게 구조를 요구할 수 있다.

여기에 대응하기 위해 긴급 의료 기관인 SAMU가 직무를 맡는다.

SAMU는 긴급사태의 대소에 관계없이 어떤 경우에도 대응한다.

SAMU는 전화에 의한 문진에 의거해 중증인 경우 구급전문의 의료팀을 고속 이동 수단으로 구급치료기기와 함께 현장에 파견한다. 또 경증의 경우는 일반 내과의가 대응한다.

SAMU에 의한 긴급의료는 무상으로 하며 치료에 필요로 한 비용은 정부가 보상한다.

(2) 응급환자 이송업체

피해자 이송차량 시스템은 다음과 같다.

민간구급차(ambulance privée)

소방구조대(sapeurs-pompiers)의 피해자․구조지원차량(VSAV : véhicule de secours et d'assistance aux victimes)

소방구조대 간호차량(véhicule infirmier des sapeurs-pompiers)

SAMU의 긴급 소생 모빌서비스(SMUR)

․ 구급차(ambulance)

․ 경량의료차량

․ 헬리콥터

따라서 긴급이송임무는 ①소방구조대 ②SMUR ③민간이송업체가 각각 50%, 17%, 17% 수행하고 있다.  다만, 이는 공식 통계자료가 아니다.

프랑스의 정부간행물센터에 해당하는 정부사무처(SGG: Secrétaire général du Gouvernement) 산하의 프랑스자료국(Direction de la Documentation française)이 발행한 ‘대인구조 보고서’에 의하면, 보건부 “입원의료조직국(DHOS)은 긴급이송업체에 관한 통계를 제공할 능력이 없다”고 적시하고 있다. 다만, 동 보고서에 따르면 2004년도 SAMU 전화호출 건수는 1천만 건으로, 이중 의료성격 호출이 72%, 비(非)의료성격 호출이 26%이며 기타가 1%이다. 호출방식은 15를 통한 직접 전화가 64%이고, 소방호출 연결에 의한 전화가 14%, 112에 의한 전화가 7%, 지역 SAMU 번호에 의한 전화가 4%이며 기타 번호를 통한 전화가 11%이다.

SAMU 조직은 도(道) 중심으로 최소 하나씩 설치되어 있으며, 그 명칭 순으로 01부터 104까지 숫자로 표시되어 있다. Paris는 ‘SAMU 75’이고 Alpes-Maritimes은 ‘SAMU 06’이다. ‘SAMU 06'은 1999년 13만 건의 전화호출을 받았다. 이중 47%에 대해 통제의사(Regulation Doctor)는 응급환자 근처의 일반의에게 왕진을 요청했고, 30%에 대해 문진 처방을 내렸고, 10%에 대해 민간구급차에 의한 이송을 명령했으며 나머지 3%에 대해서만 공익이송수단(소방구조대 또는 SMUR)을 이용했다.

중환자의 경우에는 의사가 출동 한다. 소방서에서 운영되는 구급대의 경우 구급서비스를 무료로 제공하며 국립의료기관이나 지역대학병원에 설치된 SAMU는 전문의사의 출동을 원칙으로 하므로 응급환자에 대한 구급처치 시 400프랑의 요금을 받고 있다.

6. 스페인

(1) 응급의료체계 중 민간이송업

스페인의 응급의료체계 중 긴급이송서비스는 정부와 민간이송업이 공존하고 있다. 정부의 이송서비스는 지자체의 적십자와 서방소가 담당하고 있으나 점점 줄어들고 있는 추세이다. 하지만 관(官)과 민(民)서비스 차이는 다음 표에 나타나 있는 바와 같이 정부서비스(servicio publico)가 압도적이다.

그러나 스페인의 응급의료체계의 민간이송업은 정부서비스와 질적 차이를 강조하며 고급서비스에 집중하며 오랜 전통과 노하우를 축적하고 있는 편이다. 민간이송업은 육로 뿐만 아니라 항공과 해상서비스까지 서비스 영역을 확보하고 있다.

스페인의 대표적인 응급의료 앰뷸런스 서비스업체 중의 하나인 Servicios Sanitarios de La ambulancia azul은 여러 자회사를 가진 그룹형태이다.

민간이송업의 서비스를 받을 경우는 서비스등급에 따라 요금체계를 달리하고 있으며, 보험적용서비스인 Insalud급과 보험의 적용을 받지 않는 회사서비스(일반, 특별, 상시대기)로 구별된다.

(2) 민간이송업의 이송료체계

가. 앰뷸런스등급에 따른 분류

-일반앰뷸런스

-집단앰뷸런스

-집중앰뷸런스(의료진 동승)

-집중앰뷸런스(의료진 무)

나. 제공하는 서비스에 따라

-Insalud(보험적용)

-Servicios a compañías 일반서비스

-특별서비스 Sevicios a particulares

-상시대기 서비스 Servicios de permanencias (최상급서비스)

(3) 응급의료 민간이송업을 규율하는 법률

응급의료 민간이송업에 대한 규정은 지역단위나 지자체의 조례로 정하고 있다.

Ⅶ. 개선방안

현행 민간이송업 문제의 해결을 위하여 몇 가지 대안을 제시하여 보았다.

1. 현행 응급의료체제를 유지하는 방안

(1) 119 구급대와의 업무 구분

소방방재청 구급업무의 범위는 응급환자 처지 및 병원이송을 위한 119 구급대 관리업무를 하고 있으며, 독거노인, 청각언어장애자 등 사회 소외계층에 대한 각종 구급봉사활동이다. 그러나 위 업무는 현재 민간이송업체 또한 하고 있는 것으로 119구급대의 업무 범위를 긴급한 응급환자의 처치·이송에 한하고, 소외계층 및 사회저소득층에 대한 각종 구급봉사활동은 민간이송업체가 담당하도록 한다.

(2) 사회복지법인과 영리 민간이송업체를 동일하게 규율하는 법률 제정

사회복지법인 대한응급환자이송단과 영리 민간이송업체는 각각 조직의 형태가 달라 다른 법률의 규율을 받고 있어 영업지역, 정부에 구급차의 보유기준 · 영업기준 등의 규율을 받을 때 영리 민간이송업체보다 낮은 정도의 규율을 받는 경우가 있다.

양자는 조직의 형태가 다를 뿐 업무의 본질은 같은 것이므로 업무에 관하여 만큼은 동일한 내용과 정도의 규율을 받아야 하므로 이들의 수가, 장비기준, 인력기준, 처벌규정 등을 일원화 할 수 있는 법률을 제정해야 할 필요가 있다.

(3) 사회복지법인 부실운영문제 해결

사회복지법인의 운영상 운영진의 비리와 부실운영이 문제가 되고 있으므로 법인 운영의 투명성을 위해 이사회의 구성 시 「사회복지사업법」이 정하고 있는 특별한 관계가 있는 자가 이사현원의 2분의 1을 초과할 수 없도록 하고, 분사무소의 장은 이사회의 의결을 거쳐 임명하고 임기제로 하며, 관선이사를 선임하여 구조단 운영에 참여시키도록 한다.

또한 이용자 수에 비해 지나치게 많은 분사무소가 설치되어 불필요한 경쟁이 이루어지고 있으므로 법인인 이송업자는 시군구당 1개소의 분사무소를 설치할 수 있도록 규정하고, 설치허가기준을 영리 민간이송업체와 동일하게 적용하도록 한다.

영리 민간이송업자의 경우도 허가받은 영업본부 외에 지부·지점 등을 두어 영업하지 못하도록 함으로서 무분별한 업체의 난립을 막는다.

(4) 이송료 현실화 및 장비지원

1996년 이후 현재 2007년 까지 수가가 조정되지 않음으로서 대부분의 민간이송업체들이 운영상의 어려움을 겪고, 부실한 장비와 불법운행의 원인이 되기도 한다.

기름값·물가상승률을 고려하여 이송료를 현실화 시켜야 하며,  이송처치료의 과다청구를 방지하기 위하여 구급차량 등에 요금기를 설치하여 즉석에서 영수증을 발급하게 하는 방안을 생각해 볼 수 있다

또한 구급차에 전문인력이 탑승할 경우 받을 수 있는 동승요금을 응급의료수가기준에 명시하여 전문인력의 탑승율을 높일 수 있도록 지원한다.

(5) 정신질환자, 알코올중독자 이송 시 법적절차 및 처벌규정의 마련

강제입원시 이송과정에서 정신질환자에 대한 인권침해가 발생할 수 있고, 신체적 강박·폭력·폭언 등이 사용되고 있음에도 이를 제한할 수 있는 규정은 존재하지 않으며, 정상인임에도 불구하고 가족에 의해 입원되는 강제입원을 막기 위해 이송 전에 필수적으로 거쳐야 하는 절차(보호의무자인지 여부 등의 확인 등)를 규정할 필요가 있다.

2. 영리 민간이송업체 중심의 운영

현재 사회복지법인의 운영이 설립취지와 다르게 운영되고 있으며, 비리 등으로 문제가 많이 발생하며 업무에 있어서 영리 민간이송업체와 다르지 않기 때문에 합리적인 법인 청산방안을 마련, 단기 T/F팀을 운영하여 사회복지법인을 청산하고 영리 민간이송업체로서 운영하도록 하는 방안을 생각해 볼 수 있다.

정비 과정에서 지입제 등으로 인한 지부장들의 재산상 손실을 고려하며, 정산지부단독 혹은 부실지부 2~3개소를 통합하여 시도단위의 별도 법인을 설립하여 영리 민간이송업으로의 전환을 유도한다.

3. 소방방재청과 민간이송단의 연계시스템 구축

현재 119 구조대는 수요에 비해 예산과 인력이 부족하여 필요한 서비스를 적시 공급하지 못하는 경우가 발생할 수 있고, 한편으로는 응급처치가 불필요한 준응급, 비응급환자이송률이 37.4%에 이르고 있다.

따라서 민간응급환자이송단과 연계하여 소방중심의 민간파트너쉽을 구축하여 예산과 인력의 문제를 해결할 수 있을 것이다.

소방중심의 민관파트너십은 소방방재청의 주도로 민간이송업체 및 병원과 협약을 체결하여 119 구급대 외에 민간구급대에도 출동지령을 내리는 체계로, 응급환자와 기초생활수급자의 경우 119구급대가 비응급환자의 경우 민간이송단이 이송을 맡는다.

이러한 체제의 장점은 소방방재청이 무리하게 예산을 확충하지 않고서도 공공응급서비스의 제공을 늘릴 수 있으며, 119 구급대와 민간이송업체, 병원이나 보건소 구급대간 경쟁을 통해 성과향상을 추구할 수 있으며 특히 의료기관과 협력관계를 구축함으로서 구급대원의 응급처치수준을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.

[별첨자료 4]

서울 영등포구 여의도동 1번지 국회 의원회관 334호  ☎ (02) 788-2574 / FAX (02)788-3334

2004.10.4

정신요양시설 사망진단서를 통해 본 건강관리, 인권침해 수준

■ 국정감사자료 출처: 보건복지부

1. 정신요양시설내 사망 현황

○ 2004년 6월 현재 전국 55개의 정신요양시설에 12,567명의 정신질환자가 생활하고 있으며, 이들 중 상당수는 한번 요양시설에 들어오게 되면 정신요양시설들 혹은 정신병원을 입소와 퇴소를 반복하다가 사망하게 이르는 경우가 많음.

○ 보건복지부통계연보에 따르면 매년 120~150여명의 사람들이 사망이 이름으로 요양시설을 퇴소함. 이와 관련하여 본 의원실은 2001~2004.6.현재까지 3년 6개월 동안 전국의 정신요양시설이 제출한 사망으로 퇴소한 426명의 사망진단서(또는 사체검안서)를 받아 인도주의실천의사협의회 도움을 받아 분석함.

2. 2003년 일반인 사망통계와 요양시설내 사망통계와 비교

○ 조사망률 비교

- 2003년도 전체 사망자 수는 24만5천8백명 사망으로 조사망률(인구 천명당 사망자수)은 5.1명임인 반면, 정신요양시설은 12,584명(2003말 입소자 현원)중 130명이 사망하여 조사망률은 10.3로 두배 이상됨.

○ 연령계층별 사망 구성비 비교

	30대미만	30대	40대	50대	60대	70대이상	합계
요양시설	1.5%	8.5%	22.3%	28.5%	26.9%	12.3%	100%
일반인	4.2%	3.9%	8.6%	10.7%	19.7%	52.9%	100%

- 일반인의 경우 연령계층이 높을 수록 사망이 증가하는 반면, 요양시설 생활자의 경우 50대가 28.5%로 가장 많았고 그 다음으로 60대와 40대 순으로 사망자가 많음.

○ 원인별 사망 분석

- 2003년 요양시설 사망자 총 132명 중 사망원인이 확인 가능한 74건 분석 결과는 아래와 같음

질환명	명	백분율
악성종양	19	25.7%
폐렴	16	21.6%
뇌혈관질환	10	13.5%
간질환	5	6.8%
폐결핵	5	6.8%
사고사	4	5.4%
대퇴골골절	3	4.1%
심장질환	3	4.1%
패혈증	3	4.1%
경련성질환	2	2.7%
고혈압	1	1.4%
자살	1	1.4%
기타호흡기질환	1	1.4%
정신질환	1	1.4%
계	74	100.0%

- 일반인의 10대 사망원은은 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 당노병, 자살, 간질환, 운수사고, 만성하기도 질환, 고혈압성 질환, 추락사고인반면, 요양시설은 악성종양, 폐렴, 뇌혈관질환, 간질환, 폐결핵, 사고사, 대퇴골골절, 심장질환, 패혈증, 경련성질환으로 나타남.

- 한 가지 특이한 점은 요신요양시설의 경우, 폐렴, 결핵과 패혈증 등 감염성 질환이 높다는 것 3가지 사인을 합하면 사망 일순위임. 2003년 사망통계 중 결핵과 폐렴으로 사망한자수(비율)는 245,800명중 각각 3331명(1.4%), 292(0.1%)인 반면, 요양시설의 경우 12584명 중 각각 5(6.8%), 16명(21.6%)인 것으로 나타나 특히 폐렴의 경우 200배 이상 높음.

3. 2001~2004.6 기간 426건의 사망진단서 분석 주요내용

○ 사망원인이 불확실한 예가 너무 많음:

- 전체 426건 중 177건(41.5%)에 달하며 이 중 사망종류란에 ‘기타 및 불상’으로 체크한 예는 17건(9.6%)에 이름.

- 직접사인, 중간선생사인, 선행사인 등으로 미루어 직접사인을 추정할 수 있는 예는 46건으로 전체의 26.0%임

- 사망종류란에 ‘병사’로 체크되어 있으나 직접사인, 중간선행사인, 선행사인을 살펴보아도 직접사인을 추정하기 곤란한 예(사망원인이 심폐정지, 패혈증, 장마비, 호흡부전 등으로 기록되어 있는 예)는 총 114건으로 전체의 64.4%

○ 사망원인을 확인할 수 있는 예 중 결핵, 폐렴 등 감염성질환으로 인한 사망 예가 많음

- 결핵으로 사망한 예 : 사망원인이 확인가능한 예 249건 중 19건(7.6%)

- 폐렴으로 사망한 예 : 사망원인이 확인가능한 예 249건 중 53건(21.3%)

⇒ 요양시설에 있는 이들의 전신상태가 나빠서 감염성질환에 더 취약한 상태에 놓이게 되었을 가능성을 부인할 수 없으나, 그것을 고려하더라도 폐렴으로 인한 사망비율이 21%에 달한다는 것은, 요양시설 내에서 환자에 대한 적절한 치료와 영양섭취가 이루어지지 못하고 있다는 사실을 드러내는 예가 된다고 볼 수 있음

○ 정신요양시설에서 악성종양 등 중환으로 사망한 예가 많음

사망원인이 확인 가능한 예의 사망원인별 현황(사고사나 자살은 제외)

질환명	명	백분율
감염성질환	77	33.6%
악성종양	41	17.9%
뇌혈관질환	29	12.7%
간질환	21	9.2%
심혈관질환	20	8.7%
경련성질환	12	5.2%
정신질환	7	3.1%
당뇨	7	3.1%
골절	5	2.2%
위장관질환	5	2.2%
호흡기질환	4	1.7%
기타	1	0.4%
계	229	100.0%

- 악성종양, 뇌혈관질환, 간질환 등 지속적인 의료서비스가 필요한 환자들이 적절한 의료서비스를 받지 못한 채 정신요양시설에 방치되어 있다가 사망한 예가 많음을 알 수 있음

<문제점>

정신요양시설 건강관리 인권침해 수준에 이르러

○ 지금까지 정신요양시설의 문제점은 신체적 자유를 억압하는 구금, 구타 등 인권문제가 가장 심각한 문제였으나, 이번 사망진단서 분석을 통해 확인한 사실은 요양시설내 생활자들의 건강관리가 인권침해 수준에 이른다는 것

○ 정신요양시설내 정신질환자의 80%가 기초생활수급대상자로 의료급여 혜택을 받을 수 있으나, 장기 입원이나 중증질환에 대하여 적극적 치료를 해야 하는 경우, 가족들이 이들을 버리는 경우가 많아 비급여부분에 대한 본인부담문제로 인해 의료서비스 사각지대에 방치되어 있는 상태임.

○ 사회복지법인 등 민간참여가 주도로 노인의료복지시설을 확충할 수 밖에 없는 이유로 시설부지에 대한 재정부담이라고 정부는 해명하나, 민간주체 사업중 공시지가를 기준으로 최저 208원짜리 등 저렴한 부지도 없지 않음.

<대 안>

○ 정신질환자들의 건강관리에 대한 책임은 이들의 정확한 의사소통이 어려울 뿐만 아니라 현실적으로 가족들로부터 버림을 받아 국가에 있다할 것임.

○ 따라서 정신요양시설내 정신질환자에 대한 정기적인 건강검진을 받아 조기 발견하고, 필요한 경우 공공의료기관과 담당자를 지정하여 요양시설 의료서비스 담당자로 하여금 적절한 협력관계를 갖추는 등 관련 제도 개선과 의료서비스 제공체계 정비가 시급함.

[별첨자료 5]

보	도	국회의원 김 춘 진 (열린우리당 고창․부안) (보도 요청일: 2005.9.23)
자	료

서울 영등포구 여의도동 1번지 국회 의원회관 334호  ☎788-2574 (FAX)788-3334

7만여 정신질환 입원환자, 150만 의료급여 입원진료비의 32%, 전체 진료비의 18% 사용

김춘진 의원, 2002년 이후 입원진료비 18%씩 증가, 연평균 의료급여 정신질환 입원환자 수 증가율, 의료급여 대상자 증가율의 3배이상 앞 질러, 향후 정신질환 환자 입원 진료비 감당 못 할 것

<연간 정신질환 입원환자 수 얼마나 되나?>

연 7만여명, 전체 의료급여대상자의 4% 미만, 의료급여대상자 증가율의 3배이상

연간 정신병원에 입원한 의료급여 정신질환자 수는 해를 거듭할수록 증가하여  2001년 대비 31.2% 증가하여 연평균 7.8%씩 증가하고 있음. 반면 2004년 의료급여대상자의 수는 10.1%가 증가하여 연평균 2.5%씩 증가하여 의료급여 정신질환 환자 수의 증가폭이 의료급여 대상자 증가폭보다 3배이상  높음.

2001~2005.6. 연도별 정신질환상병 입원환자 현황

(단위: 명, %)

	2000	2001	2000	2003	2004	2005.6.
의료급여대상자((A) (증가율)	1,570,009	1,502,986	1,420,539	1,453,786	1,528,843	1,644,306
입원환자(B) (증가율)	51,747	56,514	58,218	62,154	67,896	60,279
B/A	3.3	3.8	4.1	4.3	4.4	3.7

주) 정신질환상병: F(정신 및 행동장애), G(신경계의 질환)상병

자료: 국민건강보험공단 및 보건복지부

<연 7만여명 의료급여대상 정신질환 입원환자 진료비 얼마나 되나?>

150만 의료급여대상자 전체 입원진료비의 32%, 전체 진료비 18%

2001~2005.6 연도별 의료급여수급권자 정신질환상병 진료실적

(단위: 명, 건수, 백만원, %)

연도	구분	전체 의료급여 진료비	정신질환 진료실적 총진료비(비율)	진료비증가율
2000	입원외래약국합계	1,497,740	274,872(18.4)	-
	입원	761,977	264,589(32.4)	-
2001	입원외래약국합계	1,892,242	276,640(14.6)	0.6
	입원	834,439	241,467(28.9)	-8.7
2002	입원외래약국합계	2,031,276	326,969(16.1)	18.2
	입원	896,202	282,275(31.5)	16.9
2003	입원외래약국합계	2,214,862	388,106(17.5)	18.7
	입원	1,029,13	336,039(32.7)	19.0
2004	입원외래약국합계	2,604,534	458,327(17.6)	18.1
	입원	1,231,128	396,319(32.2)	17.9
2005.6.	입원외래약국합계	1,523,873	25,612(17)	-
	입원	727,137	223,433 (30.7)	-

자료: 건강보험심사평가원

<정신의료기관내 입원 기간 현황>

사립정신병원 가장 길어, 종합병원 정신과의 4배, 입원장기화 및 인권침해 우려 상존

2004.6. 현재 종합병원 정신과 입원환자가 69일로 가장 짧고 사립정신병원은 266일로 가장 길어 두 의료기관 차이는 무려 4배에 이름

특히, 사립정신병원의 경우 경제적 이윤추구동기와 병동의 폐쇄성으로 인하여 정신질환 입원의 장기화와 인권침해 우려 상존하고 있음.

2004.6. 현재 정신의료기관 종류별 입원환자 재원 기간

	국립 정신병원	공립 정신병원	사립 정신병원	종합병원 정신과	병원 정신과	정신과 의원	평균
입원일수	101	260	266	69	168	77	159

자료: 2004 중앙정신보건사업지원단 보고서

주) 입원환자: 건강보험 입원환자 포함.

<인권침해 수준은?>

국가인권위원회 정신보건시설 관련 진정 건수, 2003년 대비 10배 증가

연도 총계	2002	2003	2004	2005.8.31현재
209	1	10	94	104

자료: 국가인권위원회

<장기입원 막는 제도적 장치 유명무실1: 계속입원치료심사제도>

정신보건심판위원회 계속입원치료심사 형식적 심사와 보호자 거부, 지역정신보건의료시설 연계 미비로 퇴원명령률 해마다 낮아져, 2004년 2.2%에 불과

정신보건법에 따르면 자의입원이 아닌 경우 장기입원과 인권침해 소지를 줄이기 위해 시도단위 정신보건심판위원회가 설치되어 6개월 이상 입원한 정신질환자에 대하여 입원 또는 퇴원시킬지를 결정하는 계속입원치료심사제도가 운영중임.

한번에 수백건에 이르는 계속입원치료심사가 월 1회, 1~2시간에 걸쳐 정신질환자 대면심사가 아닌 서류심사 위주로 이루어지고, 퇴원시 보호자 거부와 지역정신보건시설의 적극적인 개입과 연계 부족으로 퇴원명령률 해년마다 감소하고 있음.

2001~2004 연도별 정신보건심판위원회 계속입원치료심사 현황

연도	계속입원 치료심사 건수	계속입원 심사 결과
		총계	퇴원		가퇴원(명령)		계속입원
			건수	%	건수	%	건수	%
2001	66,083	66,083	2,445	3.7			63,638	96.3
2002	68,229	68,229	2,241	3.3			65,988	96.7
2003	65,512	65,512	1,883	2.9			63,629	97.1
2004	75,780	75,780	1,681	2.2			74,099	97.8

자료: 보건복지부

<장기입원 막는 제도적 장치 유명무실2: 정액체감제도>

정신병원 및 정신보건시설간 의료급여 정신질환자 회전문 현상 공공연한 비밀

의료급여 정신질환자의 수가체계는 ‘행위별 수가제’가 아닌 ‘일당정액제’로 정부의 의료비 증가억제 의지를 반영한 것이나, 병원의 입장에서는 의료서비스 질을 향상시킬 요인이 없어, 장기 입원과 서비스의 질 하락 초래함.

한편, 장기입원을 줄이기 위해 6개월 이상 입원시 일당 정액을 주는 정액체감제도는 정신병원간 또는 정신보건시설과의 의료급여 정신질환자 주고 받거나 서류상 퇴원 혹은 단기 퇴원후 다시 입원시키는 소위 ‘회전문 현상’으로 피해나가고 있음.

<회전문현상 의심 사례>

충북 H정신병원, E정신병원, 의료법인 이사장 동일 인물, 같은 부지 마주보고 위치

연도별 H정신병원과 E정신병원간 상호전환한 의료급여 환자 수

(단위: 명)

합계	2003	2004	2005.6.
40	12	21	7

<희망은 없는가?>

서울시 모델 ‘서울정신건강 2020 프로젝트’란 무엇인가?,

- 서울시는 총 4차에 걸쳐 정신보건사업 4개년 계획을 설정

- 광역 및 지역정신보건센터, 공공 응급병상, 사회복귀훈련시설 등 연도별 구체적 목표 설정, 소요 재원 조달 계획 작성

- 2시간 대응관리 정신질환자 응급의료체계 구축 (Anytime 응급서비스 실시)

- 1999년 지역 정신보건사업 수행 위안 ‘정신보건전산망 Mental Health Information System: MHIS' 개발  및 사업 표준화 추진

- 사회복귀시설 15개 추가확보 중 (제1차 4개년 계획 2005~2008)

2004년 서울시 정신보건심판위원회 계속입원치료심사 퇴원결정률 23.4% 전국 평균 11배 높아

2004년 정신보건심판위원회 구성 변경, 탈시설화 위한 사회복귀시설 등 인프라 구축과 광역정신보건센터를 중심으로 한 지역내 지역정신보건시설 등 마련 재원 활용

연도	계속입원 치료심사 건수	계속입원 심사 결과
		총계	퇴원		가퇴원(명령)		계속입원
			건수	%	건수	%	건수	%
2001	493	493	43	8.7			450	91.3
2002	495	495	42	8.5			453	91.5
2003	568	568	55	9.7			513	90.3
2004	760	760	178	23.4			582	76.6

서울시-멜버른시 정신보건분야 협력을 위한 합의각서 체결

- 정신보건정책 개발, 평가, 전문가 교육 및 훈련프로그램 상호 협력 등이 주요 내용

<정책적 제언>

정신질환자 조기발견 및 응급입원지원체계 구축 되어야

지역사회내 정신질환자를 조기 발견하여 조기에 치료함으로써 정신질환자의 만성화를 방지하여 장기입원의 가능성을 감소시키려면, 지역내 정신보건센터 등을 통한 정신질환 조기발견체계가 구축되어야 함.

또한 자해나 타해 가능성이 있는 위급한 정신질환자가 발생할 경우 24시간 응급이송이 가능한 응급입원지원체계가 구축되어야 지역사회내에서의 정신질환으로 인한 안전사고도 방지할 수 있을 뿐 아니라 가족들이 안심하고 환자를 조기퇴원시킬 수 있어 장기입원 방지효과도 거둘 수 있을 것임.

정신질환자 행려환자 및 시설보호대상자 퇴원시 의료급여특례 인정필요

무연고 정신질환자가 행려환자로 입원하여 병원 및 시설에서 보호받고 있다가 퇴원할 경우 주민등록지로 가서 의료급여 또는 건강보험대상자가 되기 까지 2-4주의 기간이 필요함.

이 기간동안 정신질환 치료가 중단됨으로써 다시 재발하여 노숙자가 되거나 행려환자로 재입원하는 사례가 빈번하게 발생하고 있으므로 무연고환자의 퇴원시 1달간 의료급여혜택을 받아 치료가 중단되지 않도록 하는 것이 필요함.

지역사회내 정신보건서비스 제공을 위한 인프라 구축되어야

장기입원을 차단하고 재발에 의한 재입원을 줄이며, 입원한 정신질환자를 탈원화하기 위해서는 지역사회내에서 거주하고 있는 정신질환자와 가족을 지원할 수 있는 인프라가 구축되어야 함.

전국에 일정 인구마다 정신보건센터를 설치하여 정신질환자의 재입원억와 탈원화를 통해 지역사회정신보건정책을 뒷받침하였던 모든 선진국의 사례처럼 우리나라도 전국의 시군구에 정신보건센터 설치운영이 필요하나 234개 시군구중 97개 시군구(41%)에만 국비가 지원되고 있음.

정신보건센터를 통해 지역사회내 정신질환 예방, 조기발견 및 적극적인 사례관리를 통해 치료중단으로 인한 재발과 재입원을 감소시키는 공공 정신보건사업을 조속한 시일내에 전국으로 확대시키는 것이 필요함.

또한 지역주민의 님비현상과 예산부족 등으로 확대가 미진한 정신질환자 주거시설을 확대하여 무연고 정신질환자의 퇴원을 촉진하여야 함.

의료급여 정신질환자 탈시설화 위한 시범사업 도입해야

의료급여대상자의 4%에 불과한 7만여 의료급여 정신질환 입원환자가 의료급여 전체 재원의 17%, 입원진료비의 30%를 차지한다는 것은 매우 심각한 문제임.

사회적 지지체계가 누구보다도 미약한 정신질환자는 가족도 버리는 경우가 많아 세대 독립을 통한 의료급여 대상자로 전환하는 사례가 증가하고, 정신병원들의 이해관계와 맞물려 장기입원과 인권침해, 의료급여 재정부담의 악순환이 형성됨.

따라서 정부는 악순환의 고리를 끊기 위해 정신보건센터와 사회복귀시설 등 인프라가 갖추어진 곳을 선정하여 ‘정신질환 탈시설 시범사업’ 도입을 적극적으로 검토할 필요가 있음.

[별첨자료 6]

<보건복지부>

장애인복지법상 차별에 관한 질의

2004년 국감에서 정신보건시설의 인권침해를 그리고 2005년 국감에선 정신질환자의 장기입원화와 의료급여재정의 부담문제에 대하여 지적한바 있습니다.

2004년에 이어 2005년에도 계속입원심사 퇴원명령률 등 정신보건지표가 별반 나아진 느낌이 들지 않아 매우 무거운 마음입니다.

올해 국감에선 장애인복지법상 정신장애인의 특별한 대우에 대하여 질의하고자 하고자 합니다.

장애인복지법 제13조와 동법 시행령 제10조에 따르면 장애인복지법상 장애인 중 정신장애인은 장애인복지법상 장애인복지시설을 이용할 수 없도록 하고 있습니다.

장관께서는 이러한 사실을 사전에 알고 ,계셨습니까?

장관님 장애인 가운데에서 특정 장애인은 장애인복지시설을 이용하지 못하도록 한 이 규정이 불합리하게 정신장애인을 차별하고 있다고 보는데, 장관께서는 동의하시는지요?

이러한 규정이 어떤 배경하에서 만들어진 것인지 한번 말씀해주시기 바랍니다. 장관께서 답변하시기 어렵다면 실무자가 답변하셔도 좋습니다.

정신장애인은 장애인복지시설을 이용할 수 없기 때문에 장애인직업재활시설을 이용할 수 없습니다. 이로 인하여 정신장애인은 직업재활 등 자립을 어렵게 하고 있습니다. 그러나 이들에게 자립의 욕구가 없는 것은 결코 아닙니다. 자립의 능력이 없는 것은 더더욱이 아닙니다.

이번 국감을 준비하면서 저희 의원실은 정신장애인 부모들을 만나 간담회를 갖고 장애인 부모의 입장에서 정신보건정책에 대하여 바라는 바에 대하여 청취할 기회가 있었음.

모든 부모들은 한결같이 자신이 죽은 다음에 누가 자식을 돌 볼 것인지에 대하여 많은 걱정이 있었으며, 다만 하루에 천원이라도 벌어 가족과 사회에 부담이 되지 않고 스스로 자립할 수 있도록 직업재활훈련을 받을 수 있기를 진심으로 희망하고 있었습니다.

장관님께서는 정신장애인과 정신질환자는 직업재활능력과 권리가 없다고 생각하십니까?

혹시 장관님께서는 뷰티플마인드라는 영화를 보신일이 있으신가요? 천재로 ‘균형이론’의 단서를 발견하고 노벨상까지 받은 존 내쉬는 스키조프리미아 우리나라말로 정신분열증병을 앓는 정신질환자였습니다.

정신질환자 혹은 정신장애인에게 능력이 없거나 의욕이 없는 것이 아닙니다. 우리 사회와 제도가 자립해서 살 수 없도록 했을 뿐입니다.

장애인복지법의 차별외에 다른 제도적 불합리함을 들어 보겠습니다.

의료법, 약사법은 물론이고, 식품위생법 등 21개 법률에서 30여개에 이르는 각종 면허와 자격증 취득을 위한 시험응시자격 제한에 정신질환자를 포함하고 있는데요.

도료교통법만이 제82조 제1항 제2호에서 ‘교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 정신질환자’라고 전체 정신질환자가 아닌 ‘교통상 장해’를 일으킬 수 있는 정신질환자로 제한 할뿐

대부분의 법률에서는 정신질환자로 명시되어 있을 뿐, 정신질환의 정도나 정신질환의 유형을 해당 면허나 자격증과의 연관성을 살피지 않습니다.

현대사회에서 생계와 독립을 위한 수단이라 할 수 있는 각종 면허와 자격증 취득을 취득할 일체의 기회를 정신질환자나 정신장애인을 박탈당하고 있습니다.

장관님 이러한 제한이 불합리한 차별이라고 생각지는 않으십니까?

이처럼 정신장애인은 뷰티풀마인드의 존 내쉬처럼 평생 약물을 먹어야 합니다. 의료비 부담은 일반인에 비하여 더 큼에보 불구하고 정작 경제적으로 자립할 수 있는 길은 제도적으로 완전하게 막혀있습니다.

장관님께서 주장하신데로 국립정신병원을 곳곳에 지어서 입원시켜 살게 하는 것이 합리적인 대안이라고 생각하시나요? 사립병원비해 의료급여재정이 절감될 것입니다.

그러나 더 좋은 방법을 일러 드리겠습니다. 정신장애인과 정신질환자에게 직업재활할 수 있는 방법과 대책을 강구해주십니다.

직업재활을 하면 병원 입원을 통한 의료비 걱정은 결코 하실 일이 없기 때문입니다.

장관님 제가 지난번 말레이시아에서 열린 정신분열증 환우와 가족 심포지엄에 참석한 일이 있습니다. 당시 환우가족모임을 이끄는 짐 크로우라는 회장의 이메일에 따르면

뉴질랜드의 경우 전에는 우리나라와 같이 정신질환자나 정신장애인을 차별하는 규정이 존재했으나, 아주 오래전에 그러한 규정이 없어졌다는 회신이었습니다.

존경하는 안명옥의원님께서도 관련법 개정안을 10여건 내셨지만, 제가 확인한 법안은 21이나 되었습니다.

장관님께 우리나라 법 곳곳에 있는 정신질환자에 대한 차별규정에 대하여 해외 입법례를 살펴 개선할 수 있는 방안에 대한 연구용역을 의뢰해 주실것을 부탁드립니다. 그렇게 해 주실 의향이 있으시죠?

장애인직접재활시설 종류

장애인작업활동시설 : 작업능력이 극히 낮은 장애인에게 주기능으로 작업활동, 일상생활훈련등을 제공하여 기초작업 능력을 습득시키고 부기능으로 작업능력평가 및 사회적응훈련등을 실시하는 시설

장애인보호작업시설 : 작업능력이 낮은 장애인에게 주기능으로 직업훈련 및 일거리등을 제공하여 보호적 조건에서 생산활동에 참여하게 함으로써 이에 상응하는 노동의 대가를 지급하고 부기능으로 직업알선 등을 실시하는 시설

장애인근로작업시설 : 직업능력은 있으나 사회적 제약등으로 취업이 어려운 장애인에게 주기능으로 근로의 기회를 제공하여 생산활동에 참여하게 함으로써 최저임금이상을 지급하고 부기능으로 직업알선등을 실시하는 시설

장애인직업훈련시설 : 직업훈련을 받고자 하는 장애인에게 주기능으로 직업능력평가, 사회적응훈련 및 직업훈련 등을 일정기간 실시하여 직업능력을 향상시키고 부기능으로 직업알선 및 사후지도 등을 실시하는 시설

장애인생산품판매시설 : 주기능으로 장애인생산품의 판매활동을 대행하고 부기능으로 장애인생산품에 관한 상담, 홍보, 판로개척 및 정보제공 등을 실시하는 시설

장애인복지법 시행령

제10조(다른 법률과의 관계)

①법 제2조의 규정에 의한 장애인중 국가유공자등예우및지원에관한법률 제6조·제73조·제73조의2 및 제74조의 규정에 의한 국가유공자와 지원대상자로서 상이등급 1급 내지 7급에 해당하는 자에 대하여는 법 제13조의 규정에 의하여 법 제29조제1항의 규정을 적용하지 아니한다. <개정 2004.12.3>

②법 제2조의 규정에 의한 장애인중 정신보건법의 적용을 받는 장애인에 대하여는 법 제13조의 규정에 의하여 법 제31조제1항제2호 및 제3호의 규정을 적용하지 아니한다.

장애인복지법

第13條(다른 法律과의 관계) 第2條의 規定에 의한 障碍人중 精神保健法과 國家有功者등禮遇및지원에관한法律등 大統領令이 정하는 다른 法律의 적용을 받는 障碍人에 대해서는 大統領令이 정하는 바에 따라 이 法의 적용을 제한할 수 있다.

第31條(再活相談 및 入所등의 措置)

①保健福祉部長官, 市·道知事 또는 市長·郡守·區廳長(이하 "障碍人福祉實施機關"이라 한다)은 障碍人에 대한 검진 및 재활상담을 실시하고, 필요하다고 인정할 때에는 다음 各號의 조치를 하여야 한다.

1. 國·公立病院, 保健所, 保健支所 기타 醫療機關(이하 "醫療機關"이라 한다)에 의뢰하여 의료 및 보건지도를 받게 하는 것

2. 國家 또는 地方自治團體가 설치한 障碍人福祉施設에서 주거편의, 상담, 치료, 훈련등의 필요한 서비스를 받도록 하는 것

3. 第49條의 規定에 의하여 설치된 障碍人福祉施設에 위탁하여 그 시설에서 주거편의, 상담, 치료, 훈련등의 필요한 서비스를 받도록 하는 것

4. 공공직업능력개발훈련시설 또는 사업장내 직업훈련시설이 행하는 직업훈련 또는 취업알선을 필요로 하는 者에 대하여 관련시설 또는 직업안정업무기관에 소개하는것

②障碍人福祉實施機關은 第1項의 재활상담을 함에 있어서 필요하다고 인정할 때에는 第30條의 規定에 의한 障碍人福祉相談員으로 하여금 당해 障碍人의 가정, 障碍人이 주거편의, 상담, 치료, 훈련등의 필요한 서비스를 제공받는 시설이나 의료기관을 방문하여 상담에 응하게 하거나 필요한 지도를 하게 할 수 있다.

第49條(障碍人福祉施設의 設置)

①國家와 地方自治團體는 障碍人福祉施設을 설치할 수 있다.

②第1項에 規定된 者 외의 者가 障碍人福祉施設을 설치·운영하고자 할 때에는 시설소재지 관할 市長·郡守·區廳長에게 신고하여야 하며, 신고한 사항중 保健福祉部令이 정하는 중요한 사항을 변경할 때에도 같다. 다만, 第52條의 規定에 의한 폐쇄명령을 받고 1年이 경과되지 아니한 者는 시설의 설치·운영신고를 할 수 없다.

③第48條第1項第2號의 規定에 의한 의료재활시설의 설치는 醫療法에 의한다.

④第2項의 規定에 의한 障碍人福祉施設의 시설기준, 신고, 변경신고 및 입소등에 관하여 필요한 사항은 保健福祉部令으로 정한다.

정신질환자, 약물 중독자에 대한 자격의 제한 입법례조사 현황

법령명(조항)

법령조항내용

면허

/자격증명

비고

장애인복지법(제65조)

제65조(응시자격의 제한등)

①다음 각호의 1에 해당하는 자는 제64조의 규정에 의한 국가시험에 응시할 수 없다.

1. 정신질환자

2. 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자

3. 금치산자·한정치산자·파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

의지․보조기사시험응시

공중위생관리법(제6조)

②다음 각호의 1에 해당하는 자는 이용사 또는 미용사의 면허를 받을 수 없다.

1. 금치산자

2. 정신질환자 또는 간질병자

3. 공중의 위생에 영향을 미칠 수 있는 전염병환자로서 보건복지부령이 정하는 자

4. 마약 기타 대통령령으로 정하는 약물 중독자

이용사 및 미용사

도로교통법

(제8장)

제82조(운전면허의 결격사유)

①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 운전면허를 받을 수 없다.

1. 18세 미만(원동기장치자전거의 경우에는 16세 미만)인 사람

2. 교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 정신질환자 또는 간질병자로서 대통령령이 정하는 사람

3. 듣지 못하는 사람(제1종 운전면허에 한한다), 앞을 보지 못하는 사람이나 그 밖에 대통령령이 정하는 신체장애인

4. 양팔의 팔꿈치관절 이상을 잃은 사람이나 양팔을 전혀 쓸 수 없는 사람. 다만, 본인의 신체장애 정도에 적합하게 제작된 자동차를 이용하여 정상적인 운전을 할 수 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

5. 교통상의 위험과 장해를 일으킬 수 있는 마약·대마·향정신성의약품 또는 알콜중독자 로서 대통령령이 정하는 사람

운전면허

기르는어업육성법

(제3장)

15조(결격사유)

다음 각호의 1에 해당하는 자는 관리사가 될 수 다.

1. 정신질환자

2. 금치산자·한정치산자 또는 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 마약·대마 그 밖에 향정신성의약품 중독자로서 관리사의 직무를 수행하기에 부적당하다고 해양수산부장관이 인정하는 자

산생물진료관리사

마약류관리에관한법률

(제2장)

③다음 각호의 1에 해당하는 자는 마약류수출입업자·마약류취급학술연구자 또는 대마재배자의 허가를 받을 수 없다.

1. 금치산자·한정치산자 또는 미성년자

2. 정신질환자 또는 마약류의 중독자

마약류수출입업자·마약류취급학술연구자

대마재배자

모자보건법

(제15조)

제15조의2(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 산후조리원을 설치·운영하거나 이에 종사할 수 없다.

2.[정신보건법] 제 3조제1호에 따른 정신질환자

3.[마약류관리에 관한 법률] 에 따른 마약류 중독

산후

조리원

설치·운영

수상레저안전법(제5조)

	수상레저안전법

제5조(조종면허의 결격사유) 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자는 조종면허를 받을 수 없다.

1. 14세 미만인 자. 다만, 제7조제1항제1호에 해당하는 자는 그러하지 아니하다.

2. 정신질환자·정신미약자 또는 알콜중독자

3. 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자

조종면허

수의사법(제5조)

제5조(결격사유)

다음 각호의 1에 해당하는 자는 수의사가 될 수 없다.<개정 1994.3.24, 1999.3.31, 2005.5.31>

1. 정신질환자·정신지체자

2. 삭제<1994.3.24>

3. 금치산자·한정치산자 또는 파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

4. 마약·대마 기타 향정신성의약품중독자로서 수의사의 직무를 수행하기가 부적당하다고 인정되는 자

수의사

식품위생법(제38조)

제38조(결격사유) 다음 각호의 1에 해당하는 자는 조리사 또는 영양사의 면허를 받을 수 없다.<개정 1991.12.14, 1995.12.29, 2000.1.12>

1. 정신질환자

2. 전염병환자

3. 마약 기타 약물중독자

4. 조리사 또는 영양사 면허의 취소처분을 받고 그 취소된 날부터 1년이 지나지 아니한 자

조리사

및

영양사

약사법(제4조)

제4조(결격사유 등)

①다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 약사 또는 한약사의 면허를 부여하지 아니한다.<개정 1991.12.31, 1994.1.7, 2000.1.12, 2002.3.30>

1. 삭제<2000.1.12>

2. 정신질환자

3. 삭제<1991.12.31>

4. 금치산자·한정치산자·파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

5. 마약 기타 유독물질의 중독자

약사 한약사

영유아보육법(제16조)

제16조(결격사유) 다음 각호의 1에 해당하는 자는 보육시설을 설치·운영할 수 없다.1. 미성년자·금치산자 또는 한정치산자

2. 정신질환자

3. 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자

4. 파산자로서 복권되지 아니한 자

보육시설 설치

및 운영

위생사에관한법률(제4조)

제4조(시험자격의 제한 등)

①다음 각호의 1에 해당되는 자는 국가시험에 응시할 수 없으며, 위생사의 면허를 받을 수 없다.

1. 정신질환자

2. 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자

위생사

자격 및

국가시험 응시

유해화학물질관리법(제22조)

제22조 (유독물의 판매 및 공여의 제한)①유독물영업자는 다음 각호의 1에 해당하는 자에 대하여는 유독물을 판매하거나 공여하여서는 아니된다.

1. 14세말만자

2. 정신질환자 또는 마약 기타 유독물질의 중독자

유독물

판매

응급의료에 관한 법률(제37조)

응급의료에 관한 법률

제37조(결격사유) 다음 각호의 1에 해당하는 자는 응급구조사가 될 수 없다.

1. 정신질환자, 정신지체인

2. 마약·대마 또는 향정신성의약품의 중독자

3. 금치산자, 한정치산자, 파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

응급

구조사

의료기기법

(제6조)

제6조(제조업의 허가 등)

⑥다음 각호의 1에 해당하는 자는 의료기기의 제조업허가를 받을 수 없다. <개정 2005.3.31>

1. 정신질환자

2. 금치산자·한정치산자 또는 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자

3. 마약 그 밖의 유독물질의 중독자

의료기기 제조업자

의료기사등에관한법률(제5조)

제5조(결격사유) 다음 각호의 1에 해당하는 자에 대하여는 의료기사등의 면허를 하지 아니한다.<개정 1999.2.8, 2001.12.19>

1. 정신질환자

2. 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자

3. 금치산자·한정치산자·파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

의료기사

의료법(제8조)

①다음 각호의 1에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없다.<개정 1987.11.28, 1994.1.7, 2000.1.12, 2002.3.30>

1. 정신질환자

2. 삭제<1987.11.28>

3. 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자

4. 금치산자·한정치산자·파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

의료인

주세법(제19조)

④다음 각호의 1에 해당하는 자는 주조사가 될 수 없다.

1. 정신질환자 또는 심신박약자

2. 전염병환자

3. 마약·대마 기타 중독성 물질에 중독된 자

주조사

화장품법(제3조)

제3조(제조업의 신고등)

②다음 각호의 1에 해당하는 자에 대하여는 화장품 제조업의 신고를 수리하지 아니한다.

1. 정신질환자

2. 금치산자·한정치산자·파산선고를 받고 부권되지 아니한 자

3. 마약 기타 유독물질의 중독자

화장품 제조업자

경비업법

(제10조)

제10조(경비지도사 및 경비원의 결격사유)

①다음 각호의 1에 해당하는 자는 경비지도사 또는 일반경비원이 될 수 없다.

1. 만 18세 미만인 자, 금치산자, 한정치산자

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형의 선고를 받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형의 집행유예선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자

②다음 각호의 1에 해당하는 자는 특수경비원이 될 수 없다.

1. 만 18세 미만 또는 만 58세 이상인 자, 금치산자, 한정치산자

2. 제1항제2호 내지 제4호의 1에 해당되는 자

3. 금고 이상의 형의 선고유예를 받고 그 유예기간중에 있는 자

4. 행정자치부령이 정하는 신체조건에 미달되는 자

③경비업자는 제1항 각호 또는 제2항 각호의 결격사유에 해당하는 자를 경비지도사 또는 경비원으로 채용 또는 근무하게 하여서는 아니된다.

경비지도사

및

경비원

원자로시설등의기술기준에관한규칙

(제55조)

제55조(자격 및 훈련) 발전용원자로운영자는 영 제102조제1항제4호의 규정에 의하여 적합한 자격을 갖춘 자가 발전소 업무에 종사하도록 다음 각호의 조치를 취하여야 한다.

4.원자로운전원에 대하여 매년 약물복용 및 정신질환 등에 관한 진단을 실시하여 이상이 없는 자가 원자로를 운전하도록 할 것

일본 정신질환자, 약물 중독자에 대한 자격의 제한 입법례조사

법령명(조항)	법령조항 내용	면허/자격증명	비고
약제사법 (제5조)	제5조(상대적 결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 부여하지 아니할 수 있다. 1.심신의 장애에 의해 약제사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성영에 정하는 자 2.마약,대마 또는 아편 중독자	약제사
의족장구사법 (제4조)	제4조(결격사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의한 의족장구사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자. 4.마약,대마 또는 아편 중독자	의족장구사
구급구명사법 (제4조)	제4조 (결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 구급구명사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	구급구명사
시각기능훈련사법(제4조)	제4조(결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의한 시각기능훈련사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자. 4.마약,대마 또는 아편 중독자	시각기능훈련사
이학 요법사 및 작업요법사법(제4조)	제4조(결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자. 4.마약, 대마 또는 아편 중독자	이학 요법사 및 작업요법사
임상공학기사법(제4조)	제4조(결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 임상공학기사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자. 4.마약,대마 또는 아편 중독자	임상공학기사
언어청각사법(제4조)	제4조 (결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 언어청각사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	언어청각사
진료방사선기사법(제4조)	다음에 열거하는 자에게는 전항의 규정에 의한 면허(제20조제2호를 제외하고 이하“면허”라 함)를 부여하지 아니할 수 있다. 1.심신의 장애에 의한 진료방사성기사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자.	진료방사선기사
치과기공사법(제4조)	제4조 (결격 사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 치과기공사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	치과기공사
치과위생사법(제4조)	제4조 다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	치과위생사
보건사.조산사.간호사법 (제4조)	제4조 다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 전 2조의 규정에 의한 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 보건사, 조산사, 간호사 또는 준간호사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	보건사.조산사.간호사
치과의사법 (제4조)	제4조 다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	치과의사
의사법 (제4조)	제4조 다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 의사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	의사
수의사법 (제5조)	제5조 다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 제3조의 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 3.심신의 장애에 의해 수의사의 업무를 적정하게 수행할 수 없는 자로 후생노동성령에 정하는 자 4.마약,대마 또는 아편 중독자	수의사
조리사법 (제4조)	제4조의 2(상대적 결격사유)다음 각호의 1에 해당하는 자에게는 면허를 부여하지 아니할 수 있다. 1.마약, 대마 또는 아편 중독자	조리사
총포도검류 소지 단속법 (제5조)	제5조 (허가의 기준)도도부현 공안위원회를 제4조의 규정에 의한 허가를 받고자 하는 자가 다음 각호의 1에 해당하는 경우 또는 허가신청서나 그 첨부서류 중에 주요한 사항에 대하여 허위 기재가 있거나 중요한 사실의 기재가 결여되어 있는 경우에는 허가를 하여서는 아니된다. 2.정신장애 또는 발작으로 인한 의식장애를 가져오거나 총포 또는 도검류의 적정한 취급에 지장을 미칠 우려가 있는 질병으로 정령에 정하는 것에 관련되는 자 또는 개호보험법(1997년 법률 제123호) 제7조제15항에 규정하는 인지증(치매)인자 3.알코올. 마약, 대마, 아편 또는 각성제의 중독자	총포도검류 소지
조류보호 및 수렴에 관한 법률(제6조)	제6조 다음에 열거하는 자는 수렵면허를 받을 수 없다. 2.정신병자, 지적장애자 또는 간질병자 3.마약, 대마, 아편 또는 각성제의 중독자	조류보호 및 수렴

[별첨자료 7]

서울 영등포구 여의도동 1번지 국회 의원회관 334호  ☎ (02) 788-2574 / FAX (02)788-3334

2007.8.9

전국 정신의료기관과 정신요양시설에 59,223명 강제입원 중, 자의입원률 9.4%에 불과

강제입원율, 정신요양시설(97.4%) 정신의료기관(89.2%)보다 높아

김춘진의원, 보건복지부 제출자료 토대 분석결과 홈페이지 공개

국회 보건복지위원회 위원인 김춘진의원(열린우리당, 고창․부안)은 보건복지부가 국정감사자료로 제출한 정신요양시설 입소자 현황 및 정신의료기관 입원환자 현황에 대한 자료를 분석한 결과 “2007년 6월말 현재 정신요양시설 입소자 11,018명과 정신의료기관 입원환자 54,338명 등 총 65,356명이 입원(이하 입원과 입소를 구분하지 않고 입원이라 함)중이며, 이중 90.6%인 59,223명이 강제입원이고, 자의입원은 6,133명인 9.4%에 불과하다”고 밝혔다.

김의원은 “이번 조사 결과 정신요양시설과 정신의료기관의 자의입원률은 각각 2.6%, 10.5%인 반면, 강제입원률은 각각 97.4%, 89.2%로 정신요양시설의 강제입원율이 정신의료기관에 비하여 높았다”고 밝혔다.

김의원은 “정신요양시설과 정신의료기관 모두 종류별 강제입원 중 부모, 형제자매, 배우자 등 가족에 의한 보호의무자 입원이 각각 69%, 76.4%로 가장 많았다”고 밝혔다.

이번 조사 결과 특이 사항으로 정신요양시설의 경우 무연고입원이 18.7%로 정신의료기관의 7.8%에 비하여 2배 이상 많은 반면, 정신의료기관의 경우 자녀가 부모를 입원시킨 비율이 12.3%로 정신요양시설의 5.4%보다 2배 이상 많았다.

정신요양시설의 경우 시설별로 강제입원율의 차이가 컸었는데 전체 54곳 중 강제입원율 100%인 곳이 15곳(27.7%), 강제입원율이 약 95%이상이 39곳(72.1%)였고, 자의입원률 10%를 넘는 곳은 5곳(9.2%)에 불과하였다. 한편, 자의입원률이 가장 높은 곳은 경기도 동두천요양원으로 41.7%에 달했다.

김의원은 “현행 정신보건법상 정신의료기관과 정신요양시설에 강제입원한 경우 정신질환자 본인의 의사만으로 퇴원할 수 없다는 측면에서 법률에 의하지 아니하고는 신체의 자유를 제한할 수 없다는 헌법(제12조)정신에 비추어 볼 때 강제입원자체가 인권침해소지가 있다”고 밝혔다.

김의원은 또한 “강제입원한 정신질환자는 정신보건심판위원회에 퇴원 요청을 의뢰할 수 있으나, 현재 정신보건심판위원회의 퇴원명령률은 2-3%에 불과하여, 강제입원한 경우 가족 등의 동의를 구하지 못해 장기입원화 될 우려가 높다”고 강제입원의 문제점을 지적하였다.

김의원은 “또한 정신의료기관 입원 정신질환자들은 건강보험환자이기 보다는 의료급여수급권자가 많아 연간 5천여억원의 의료급여재정을 국가와 지방자치단체가 부담하고 있으며, 이러한 재정부담은 정신질환자 수와 정신의료기관 병상 수 증가로 계속해서 늘고 있어 국가적 대책이 시급하다”고 밝혔다.

김의원은 “현재 정신의료기관, 정신요양시설, 사회복귀시설, 정신보건센터 등 분절화된 정신보건시설에 대한 기능을 통합하고 응급서비스 기능을 갖춘 통합형 정신보건서비스기관의 모델 구축이 시급하다”고 정신보건서비스의 대안모델을 밝혔다.

김의원은 높은 강제입원률 문제와 관련하여 “향후 추가 자료요구를 통하여 정신의료기관별 자의입원율과 강제입원율을 공개하여 지속적으로 강제입원율을 낮추는 한편, 자의입원율이 높은 정신의료기관과 요양시설에 대해서는 수가인상이나 운영비 추가지원 등 인센티브제도를 도입하여 자의입원율을 높여가야 한다”고 대안을 역설했다.

별첨: 정신요양시설 입소자 및 정신의료기관 입원환자 현황 1부

시도별 정신의료기관 입원환자 현황 1부

정신요양시설별 입소자 현황 1부

담당: 유경선 보좌관 (02-784-4170, 011-9730-3314)

[별첨자료 8]

정신요양시설 사망인 사망진단서 분석 결과 (2004. 7 ~ 2007. 6)

인도주의실천의사협의회

2007. 10. 1

1. 분석 방법

○ 정신요양시설로부터 받은 총434건의 사망진단서 기재 내용을 기준으로 분석함

○ 사망원인의 경우 직접사인, 중간선행사인, 선행사인, 선행사인의 원인, 기타 신체상황을 모두 검토해 보아도 사망원인이 확실하지 않은 경우는 ‘미상’으로 처리했음

- 사망원인이 ‘심폐정지, 호흡정지, 장마비, 패혈증, 심폐부전, 신부전’ 등으로 기록된 것들

2. 분석 결과 및 해석

가. 사망자의 성별 분포

구분	도수	백분율(%)
남성	253	64.2
여성	141	35.8
※ 결측값의 개수 : 40개

○ 남성이 여성보다 1.8 배 더 많음

나. 사망자의 연령 분포

구분	도수	백분율(%)
0-29세	8	2.7
30-39세	21	7.0
40-49세	51	17.1
50-59세	102	34.1
60-69세	81	27.1
70세-	36	12.0
※ 결측값의 개수 : 135개

○ 50대가 34.1%로 가장 많고 그 다음이 60대, 40대 순임

○ 일반적으로 사망자 중 고령군의 비율이 높은 것이 정상이나, 정신요양시설의 경우 상대적으로 50대가 많이 생활하고 있기 때문에 그 비율이 높게 나온 것일 수도 있고, 실제로 일반 인구 집단에 비해 50대의 사망률이 높아서 이런 결과를 초래했을 수도 있음

- 정신요양시설 생활자의 일반적 연령 분포를 알기 전까지는 확정적으로 말할 수 없음

다. 정신요양시설 소재 지역별 분포

구분	도수	백분율(%)
서울	23	5.3
부산	35	8.1
대구	19	4.4
인천	8	1.8
광주	40	9.2
대전	44	10.1
울산	3	0.7
경기	51	11.8
충북	40	9.2
충남	36	8.3
전북	25	5.8
전남	79	18.2
경북	19	4.4
경남	4	0.9
제주	8	1.8

○ 전남 지역이 18.2%로 가장 많고, 경기, 대전 순으로 많음

○ 이것 역시 위에서 언급한 것처럼 전남 지역에 정신요양시설이 많아서 비율이 높게 나온 것일 수도 있고, 전남 지역 정신요양시설 관리에 문제가 있어서 높게 나왔을 가능성도 있음

- 이것 역시 정신요양시설 및 정원의 지역별 분포를 모르는 상태에서는 확정적으로 말할 수 없음

라. 정신요양시설의 규모별 분포

시설의 정원	도수	백분율(%)
- 200인	91	21.0
201 - 300인	113	26.0
301 - 400인	79	18.2
401인 -	151	34.8

○ 401인 이상의 대규모 시설에서 사망한 이들이 34.8%로 가장 많았다

○ 이 또한 대규모 시설에는 그만큼 많은 정신요양자들이 존재하므로 사망자가 발생할 확률이 많아서 나타난 결과일 수 있으므로 해석에 주의를 요한다

- 시설 규모별 인원 분포를 모르는 상태에서는 확정적으로 말할 수 없음

마. 정신요양시설의 법인 형태별 분포

시설의 정원	도수	백분율(%)
사회복지법인	346	79.7
재단법인	88	20.3

○ 사회복지법인에서 사망한 이들이 더 많았음

바. 사망원인별 분포

구분	도수	백분율(%)
1. 폐렴	84	30.1
2. 악성신생물(암)	42	15.1
3. 뇌혈관질환	38	13.6
4. 심장질환	32	11.5
5. 간질환	15	5.4
6. 결핵	13	4.7
7. 사고	12	4.3
8. 신경계질환	12	4.3
9. 당뇨	8	2.9
10. 치매	6	2.2
기타	18	6.5
※ 원인 미상인 사망건수 155건은 분석에서 제외하였음 ※ 기타의 사망원인 : 자살 5건, 골절 3건, 정신질환 3건, 만성폐질환 3건, 소화기계질환 1건, 화상 1건, 천식 1건

○ 폐렴, 결핵 등 일반 인구집단에서는 분율이 낮은 질환이 상위에 있음

○ 요양시설에 있는 이들의 전신상태가 나빠서 감염성질환에 더 취약한 상태에 놓이게 되었을 가능성을 부인할 수 없으나, 그것을 고려하더라도 폐렴으로 인한 사망 례가 30%에 달한다는 것은, 요양시설 내에서 환자에 대한 적절한 치료가 이루어지지 못하고 있다는 사실을 드러내는 예가 된다고 볼 수 있음

○ 한편, 원인 미상인 사망이 전체 사망의 35.7%인 155건이나 된다는 사실은 1/3이 넘는 환자들이 거의 죽을 때가 다 될 때까지 제대로 된 진찰이나 검사를 받아본 경험이 없었을 가능성을 유추하게 함

- 원인 미상인 사망은 정신질환이나 치매 등이 오래 지속되어 정신이 쇠약해진 상태에서 특별한 의학적 진단이나 치료 과정 없이 정신요양시설에 방치되어 있다가 임종했을 가능성이 많음