	보 도 자 료
	배포일시	10.20	보도일시		10.20	매수	총19매
	국회의원 윤 석 용 (서울 강동을, 장애인위원장)		☎	02) 784-4138		팩스	02) 788-3401
			홈페이지	http://www.yoonsy.co.kr
			E-mail	koreawelfare@hanmail.net

“2008년 국정감사 건강보험심사평가원 질의”

1. 의료기관의 부당청구 계속 증가하고 있어, 지난 4년간 연평균 130억 원대...

- 2008년 조사기관의 95% 부당청구하고 있어,

- 진료비환불 보장 법적기간은 10년, 그러나 자료보관은 5년이면?

2. 야심 찬 상대가치점수 제도, 시작부터 부작용 발생

- 원가조차 반영되지 않은 상대가치점수로 사회 불만 고조

- 조기 실시를 위한 협상을 강화하여 제도 정착의 만전을 기해야

3. 심평원, 의약품관리종합정보센터의 주무부서로 지정,

개인 정보 유출 방지 대책 마련해야

- 민감한 의약품관리정보의 개인정보, 처방정보 유출 방지를 위하여 보안 대책 및 정보 가공에 대한 규제 대책을 마련해야

4. 장애인 우선구매제도 및 장애인고용률 개선해야

- 2.29% 장애인고용률, 3% 이를 때까지 직원채용에 있어 6%를 장애인으로 채용해야

- 저조한 장애인생산품 구매율 높일 수 있는 대책 필요

- 적정한 편의시설기준으로 편의시설을 점검·개선해야

<첨부자료>

1. 의료기관의 부당청구 계속 증가하고 있어, 지난 4년간 연평균 130억 원대...

- 2008년 조사기관의 95% 부당청구하고 있어,

- 진료비환불 보장 법적기간은 10년, 그러나 자료보관은 5년이면?

< 현황 및 문제점 >

○ 2005년 이후, 의료기관의 부당청구는 조사 요양기관의 약 80%에서  발생하고 있으며, 그 액수도 연평균 130억 원대로 밝혀짐.(2006년 이후),

- 국민들이 의료비 부담이 실제 지불해야 하는 부담보다 많은 부담을 하고 있어, 신뢰에 문제가 발생.

<요양기관 현지조사 현황>

(2008. 9월말 현재, 단위:개소)

구 분	조 사 기관수	부당 사실 확인 기관수	총 부당금액 (억원)	부당기관당 부당금액 (천원)	행정처분(기관수)				처 분 절차중
					소계	업무 정지	과징금	부당이득금 만 환수주2)
2005	885	689	84	12,284	688	228	219	241	1
2006	851	628	136	21,741	624	231	190	203	4
2007	744	595	132	22,206	490	207	144	139	105
2008	677	641	132	20,641	113	49	39	25	528

○ 또한 심사평가원의 현지조사로 의료기관의 부당청구현황이 적발되었을 시, ‘과징금’을 내야 하는 기관이 제대로 이행하고 있는 지를 살펴보아야 함.

- 이로 인해, 국민들에게 부당금을 받아 낸 의료기관이 사후에 계속적으로 방만한 태도를 보이지 않도록 해야 함.

○ 이와 관련한 벌금․과징금․과태료 부과 진행현황을 보면,

- 최근 3년 동안 665개 기관에 부과한 금액은 441억원으로 이 중 수납액은 217억원이며, 미납액이 224억원임.

- 공단이 국민들에게 부당하게 발생된 금액에 대한 책임이 소극적임을 보여 줌

- 또한 심사평가원의 현지조사로 의료기관의 부당청구현황이 적발되었을 시, ‘과징금’을 내야 하는 기관이 제대로 이행하고 있는지 살펴보면, 상위 90여개 기관의 상당수가 독촉에 지나지 않고 있음을 보여줌.

<벌금․과징금․과태료 등의 부과 및 징수현황>

구분 연도별	과 징 금
	기관수	부과액	수납액	미납액
총계	665	44,188,783	21,786,735	22,402,048
‘06년	282	10,360,340	8,467,717	1,892,623
‘07년	288	15,801,990	11,820,886	3,981,104
‘08.6월말	95	18,026,453	1,498,132	16,528,321

(단위 : 기관수, 천원)

< 요양기관별 체납 조치 현황 >

연번	부과연도	요양기관명	체납조치	비고
1	2006	OO병원	독촉
2	2006	OO병원	독촉
3	2006	OO병원	독촉
4	2006	OO병원	압류중
5	2006	OO병원	압류중
6	2006	OO약국	독촉
7	2006	OO약국	압류중
8	2006	OO약국	독촉
9	2006	OO의원	독촉
10	2006	OO의원	압류중
11	2006	OO의원	압류중
12	2006	OO의원	압류중
13	2006	OO의원	압류중
14	2006	OO의원	독촉
15	2006	OO의원	독촉
16	2006	OO의원	압류중
17	2006	OO의원	압류중
18	2006	OO의원	압류중
19	2006	OO한방병원	압류중
20	2007	OO병원	독촉
21	2007	OO병원	독촉
22	2007	OO병원	독촉
23	2007	OO병원	독촉
24	2007	OO병원	압류중
25	2007	OO병원	압류중
26	2007	OO병원	압류중
27	2007	OO병원	압류중
28	2007	OO병원	압류중
29	2007	OO병원	독촉
30	2007	OO병원	독촉
31	2007	OO병원	독촉
32	2007	OO병원	독촉
33	2007	OO병원	독촉
34	2007	OO병원	집행정지중
35	2007	OO약국	독촉
36	2007	OO의원	독촉
37	2007	OO의원	독촉
38	2007	OO의원	독촉
39	2007	OO의원	독촉
40	2007	OO의원	독촉
41	2007	OO의원	독촉
42	2007	OO의원	독촉
43	2007	OO의원	독촉
44	2007	OO의원	압류중
45	2007	OO의원	압류중
46	2007	OO의원	압류중
47	2007	OO의원	압류중
48	2007	OO의원	압류중
49	2007	OO의원	압류중
50	2007	OO의원	독촉
51	2007	OO의원	독촉
52	2007	OO의원	독촉
53	2007	OO의원	독촉
54	2007	OO의원	독촉
55	2007	OO의원	독촉
56	2007	OO의원	집행정지중
57	2007	OO종합병원	독촉
58	2007	OO종합병원	압류중
59	2007	OO종합병원	독촉
60	2007	OO치과의원	압류중
61	2007	OO한방병원	독촉
62	2008	OO병원	독촉
63	2008	OO병원	독촉
64	2008	OO병원	독촉
65	2008	OO병원	독촉
66	2008	OO약국	독촉
67	2008	OO의원	독촉
68	2008	OO의원	독촉
69	2008	OO의원	독촉
70	2008	OO의원	독촉
71	2008	OO의원	독촉
72	2008	OO의원	독촉
73	2008	OO의원	독촉
74	2008	OO의원	독촉
75	2008	OO의원	독촉
76	2008	OO의원	독촉
77	2008	OO의원	독촉
78	2008	OO의원	독촉
79	2008	OO의원	독촉
80	2008	OO의원	독촉
81	2008	OO의원	독촉
82	2008	OO의원	독촉
83	2008	OO의원	독촉
84	2008	OO의원	독촉
85	2008	OO의원	집행정지중
86	2008	OO종합병원	독촉
87	2008	OO종합병원	독촉
88	2008	OO종합병원	집행정지중
89	2008	OO종합병원	집행정지중
90	2008	OO치과의원	독촉
91	2008	OO치과의원	독촉

<행정처분 및 형사고발의 기준>

ꋫ 행정처분

- 국민건강보험법령에 의한 부당이득금 환수 및 업무정지 또는 과징금 부과처분

- 의료법령 및 약사법령에 의한 자격정지 처분

ꋫ 형사고발

- 국민건강보험법에 의한 고발

<업무정지>

ꋫ 1년 범위 내에서 월평균부당금액과 부당비율에 의하여 처분기간 산출

ꋫ 진료기록부 등 관련서류를 제출하지 않거나, 허위 자료를 제출하거나, 조사를 거부․방해한 경우 180일 또는 1년의 업무정지처분

【 업무정지처분의 효력 】

◈ 업무정지처분을 받은 자는 업무정지기간 중에는 건강보험 가입자 및 피부양자에 대한 요양급여를 행하지 못함

<과징금>

ꋫ 보건복지부에서 정한 ｢요양기관 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침｣에 의하여 일정 요건을 충족하고 요양기관이 원하면 업무정지처분을 대신하여 과징금으로 처분하고 있음

- 과징금은 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액의 2배, 업무정지기간이 10일을 초과하여 30일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 3배, 30일을 초과하여 50일까지에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배, 업무정지기간이 50일을 초과하는 경우에는 총부당금액의 5배로 과징금 부과

<면허자격정지>

ꋫ 부정한 방법으로 진료비 또는 약제비를 허위청구한 때에는 10월 범위내에서 면허자격 정지처분

<형사고발>

ꋫ 현지조사를 거부․기피․방해하거나 자료제출 명령을 위반한 때에는 업무정지등 행정처분과 별도로 건강보험법 제95조의 규정에 의하여 1천만원 이하의 벌금에 처함

ꋫ 요양급여비용을 허위청구한 때에는 형법상 사기죄 고발

○ 2007년 여의도성모병원의 ‘백혈병 환자들의 민사소송’을 시작으로, 병원 측이 진료비로 부당 청구한 금액을 환급받으려는 민원처리가 해마다 급증하고 있는 추세임.

<진료비 확인민원 처리현황>

(단위 : 건, 백만원)

구 분	2004년	2005년	2006년	2007년	2008년상반기
건 수	6,670	10,701	9,619	15,569	15,598
환불결정금액	893	1,481	2,507	15,172	5,829

* ‘05년 무통분만, ’06년 상반기 MRI, ‘06.12~’07 상반기 백혈병 관련 집중

○ 하지만, 환자들이 민법상 부당이득반환청구 민사소송을 10년 안에 제기할 수 있도록 되어 있지만, 심사평가원에 제출해야 하는 나머지 서류들의 보관기간이 대부분 5년임.

- 5년이 지난 환자들은 심평원의 진료확인요청제도로 부당이득반환청구를 할 수 없음.

- 고액의 비용이 드는 중증환자일 경우, 수 천 만원에 이르는 고액의 치료비가 부당으로 청구되었을 때 병원비로 인한 생활고로 어려움을 겪고 있음.

□ 진료기록부 보관기간(의료법 21조, 의료법 시행규칙 제18조)

□ 환자명부 5년

□ 진료기록부 10년

□ 처방전 5년

□ 수술기록 10년

□ 검사소견기록 5년

□ 방사선 사진과 그 소견서 5년

□ 간호기록부 5년

□ 조산기록부 5년

□ 진단서 등 부본(진단서, 사망진단서, 시체검안서 등 별도 구분해서 보존) 3년

□ 진료비영수증, 진료비상세내역서 보관기간 : 5년

< 대안 >

○ 해마다 급증하는 부당청구 금액이 최대한 발생하지 않도록 의료기관의 현지조사의 횟수를 늘리거나 강제성이 더욱 가미된 처벌규정을 적용시켜 더 이상 국민들의 의료비로 인해 억울한 감정이 들지 않도록 해야 함.

○ 진료비확인제도와 관련한 제출서류들의 자료보관기간을 민사소송제기 가능 시효기간과 일치되게 정리해, 중증환자 혹은 부당하게 진료비를 청구 받은 국민들의 불편함을 최소한으로 줄여야 함.

2. 야심 찬 상대가치점수 제도, 시작부터 부작용 발생

- 원가조차 반영되지 않은 상대가치점수로 사회 불만 고조

- 조기 실시를 위한 협상을 강화하여 제도 정착의 만전을 기해야

< 현황 >

○ 2008년부터 적용되고 있는 상대가치점수에 대하여, 지난 4월 2008년도 운영계획을 발표하였음.

- 심평원은 급격한 점수 조정으로 인한 혼란을 방지하기 위해 신상대가치 도입 첫해인 올해는 20%만을 반영한다고 밝혔음.

- 2008년도 고시 점수는 기존상대가치점수 80%와 위험도를 제외한 신상대가치점수 20%, 위험도 상대가치점수 100%가 반영되게 됨.

- 치료재료의 경우 기술발달 등 고가화 등의 문제를 해소하기 위해 행위에 포함되는 재료와 별도로 보상할 수 있도록 치료재료를 분류하도록 했지만, 실제로는 검토된 424 품목 중 기존 행위포함 재료로서 행위점수를 차감한 치료재료 168개에 대해 우선급여를 추진하고 있음.

○ 현재, 상대가치점수 항목수는 종전 4,856개에서 612개 증가한 5,486개 항목으로 증가하였으며,

- 가장 많은 항목수가 늘어난 항목은 제3장 영상진단 및 방사선치료 분야이며, 이는 종전 609개에서 241개 증가한 850개 항목으로 늘었음.

< 문제점 >

○ 상대가치는 위험도나 행위점수 반영을 확대한다는 점에서 긍정적이지만, 소요재료에 대한 보상이 적절히 이루어지지 않고 있음.

- 실제로 치료재료의 경우에는 기술의 발달로 인해 원가부담은 증가하지만, 심평원에서는 이를 별도로 인정되지 못하고 있으며, 이로 인하여 일부 항목에서는 원가도 미치지 못한다고 불만이 많이 발생하고 있음.

○ 또한 상대가치점수에 포함되어 있는 경우에도 소요재료가 보상이 안되는 문제가 발생하여 실시에 지장을 주거나, 실시조차 못하는 사례가 발생하고 있음.

- 소요재료를 상대가치점수 체제내에 반영했어도, 수술시 사용되는 Burr처럼 사용횟수나 가격에 대한 정확한 반영이 어려워 실제 사용이 기피되거나, 의료진이 환자와 비용 조정을 해거나 환자가 민원을 제기하고, 나아가 의료계가 불법을 행하는 것처럼 인식되는 등의 부작용이 발생하고 있음.

○ 또한 상대가치점수가 수년 전부터 적용되던 저평가된 수가를 총점 고정하여 항목간의 상대가치 이동만 있었을 뿐, 실질적인 상대가치를 반영하지 못하고 있음.

- 예로 한방건강보험의 상대가치점수y가 2001년도에 적용되던 가치를 그대로 사용하고 있어, 이의 조정이 반영되도록 해야 함.

< 대책 >

○ 상대가치점수 제도의 부작용에 대한 실태조사를 통해서 보완 대책 마련해야 함.

○ 소요재료의 원가에 대한 반영 체계를 구축하고, 합리적 조정을 위한 협상력을 높여야 함.

○ 2001년도 등 과거에 결정된 상대가치점수의 기준 년도를 현실에 맞추어 반영하도록 기준을 변경하는 문제에 대한 검토 필요

3. 심평원, 의약품관리종합정보센터의 주무부서로 지정,

개인 정보 유출 방지 대책 마련해야

- 민감한 의약품관리정보의 개인정보, 처방정보 유출 방지를 위하여 보안 대책 및 정보 가공에 대한 규제 대책을 마련해야

< 현황 >

○ 지난 18일, 약사법 제 47조의2에 근거하여 의약품관리종합정보센터가 의약품 시장의 투명성을 제고하기 위하여 설립되었음.

- 10월 7일, 국무회의 의결을 거쳐 의약품의 생산, 수입, 공급 및 사용내역 등 의약품유통정보의 수집, 조사, 가공, 이용 및 제공을 위하여 의약품 유통정보관리기관을 설립하도록 하고, 복지부는 건강보험심사평가원을 주관기관으로 지정하고 그 업무를 수행하도록 했음.

○ 의약품정보센터는 의약품 관련 정보를 기능적으로 통합관리한다는  측면에서 발전적으로 평가할 수 있음.

- 약사법 및 국민건강보험법에 따라 기관별로 별도 수집·관리하고 있는 의약품의 생산(수입) 실적(식약청), 공급내역(복지부), 사용·청구내역(심사평가원)을 통합·분석해 유용하고 필요한 시장 정보를 생산하여 정보수요자에게 제공하는 업무를 수행하게 됨.

< 문제점 >

○ 의약품관리종합정보센터의 정보가 사용내역을 넘어 처방정보로 유통될 가능성 상존

- 심평원이 이전의 단순한 의약품유통정보 또는 약사법 개정법령상의 '사용내역' 개념을 넘어서 의사의 환자에 대한 처방에 따른 '건강보험청구정보', 즉 처방정보를 수집․유통시킬 가능성에 대한 우려가 높음.

○ 의약품 유통정보 가공을 통해서 개인 및 지역, 요양기관에 대한 정보로 가공되어 유통될 가능성 상존

- 의약품관리종합정보센터가 2008.6.18자로 공지한 [의약품유통정보 정보공개청구 유형정보] 자료에서 「심사년월」은 심사평가원이 진료비심사를 완료한 월, 「진료년월」은 환자가 병원(약국)에서 진료(조제)한 월이고, 의약품 사용수량/금액은「처방기준」(병의원 원내조제+병의원 원외처방), 「조제기준」(병의원 원내조제+약국조제)으로 산출함. 그러나 이는 요양기관이 요양급여 청구를 위하여 심사평가원에 제출한 자료를 원래 목적과는 다른 용도로 의약품관리종합정보센터가 가공하여 정보를 생성하는 것임.

- 또한 의약품정보공개에서 자사제품의 시·군·구별 요양기관그룹별 사용실적, 요양기관종별 사용실적, 상병별 요양기관그룹별 사용실적, 연령구간별 상병별 사용실적 등으로 구분하고 있어, 언제든지 요양기관의 요양급여청구 자료로 이용될 수 있음.

※ 자료산출 기준 선택

- 요청기간 선택(월별/분기별/반기별/연도별), 기준기간선택(심사년월/진료년월), 보험자구분 선택(건강보험, 의료급여, 보훈 모두 포함/건강보험만), 조제처방구분(조제기준(원내조제+약국조제)/처방기준(원재조제+원외처방))

* 심평원은 개별요양기관이 특정하여 인식되지 않도록 자료를 취급하겠다고 발표.

○ 지난 4월 보건복지부가 심평원 등 11개 기관을 상대로 개인정보 관리실태 파악을 위한 특별감사를 실시하여, 9월 9일 심평원은 비교적 우수한 기관으로 평가되었음.

- 심평원은 개인정보 보안 전담인력/전담부서 부재뿐만 아니라 상시모니터링, ID 관리, 로그 파일 관리 등의 심각한 문제점이 지적되어 개선 조치를 취하고 있음.

- 또 지난 9월 자체 검사로 4명의 직원이 업무 외 개인정부 열람으로 인하여 주의나 경고를 받았으며, 3,300여명의 개인정보가 구글 사이트에서 유포되어 개인정보 보안 시스템에 구멍이 확인되었음.

- 민간한 개인의 건강정보를 취급하는 심평원이 개인정보 보안 시스템에 대한 안전에 신뢰를 받을 수 있도록 보다 적극적인 개선 노력이 필요함.

< 대책 >

○ 민감한 개인정보를 통합적으로 관리하게 될 심평원은 센터의 운영에 있어서 의약품관리․유통에 대한 정보를 제공받음에 있어서

- 제한된 항목, 내용, 범위, 가공방법을 구체적으로 명기하고 그 외 항목에 대해서는 가공하지 못하도록 하는 포지티브 방식의 정보 수집과 관리․유통체계를 형성할 수 있도록 사전에 제한해야 할 것임.

4. 심평원, 장애인 우선구매제도 및 장애인고용률 개선해야

- 2.29% 장애인고용률, 3% 이를 때까지 직원채용에 있어 6%를 장애인으로 채용해야

- 저조한 장애인생산품 구매율 높일 수 있는 대책 필요

- 적정한 편의시설기준으로 편의시설을 점검·개선해야

○ 현황 및 문제점

- 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 1센터 18실 7지원의 업무체계를 갖추고 총 1,744명이 근무하고 있으며, 1,702억의 예산을 집행하는 조직임

- 특히 심평원은 요양급여의 심사 및 요양급여의 적정성 평가업무를 공정하고 효율적으로 수행함으로써, 국민보건의 향상과 사회보장의 증진에 기여함을 목적으로 설립되었으며,

- 또한 윤리헌장을 통하여 법령과 제규정을 준수하고, 바르고 깨끗한 직무수행으로 투명·윤리경영을 실천한다고 밝히고 있음

1. 장애인고용 현황

- 심평원은 장애인고용촉진 및 직업재활법 27조에 의한 장애인고용의무대상임

- 심평원은 장애인고용촉진 및 직업재활법이 2007년 12월 27일 일부개정이 있기 까지는 장애인고용의무율 2%를 준수하는 모범적인 기관이었으나, 현재는 새로 개정된 법률에 의한 의무고용률 3%에 미달하고 있음

- 이에 장애인고용률이 3%에 이를 때까지 직원채용에 있어 6%를 장애인으로 채용하도록 계획을 수립하여 실시해야함

제27조 (국가와 지방자치단체의 장애인 고용 의무) ① 국가와 지방자치단체의 장은 장애인을 소속 공무원 정원의 100분의 3 이상 고용하여야 한다.

② 각 시험 실시 기관(이하 "각급기관"이라 한다)의 장은 장애인이 신규채용 인원의 100분의 3(장애인 공무원의 수가 해당 정원의 100분의 3 미만이면 100분의 6) 이상 채용되도록 시험을 실시하여야 한다.  <개정 2007.12.27>

<관련 법률 조항>

<표> 심평원 최근 4년간 장애인 고용현황

(단위:명)
구분	2005년	2006년	2007년	2008년 9월
상시근로자수	1,674	1,747	1,835	1,795
의무고용인원	33	34	36	35
고용인원	34	38	39	41
고용율(%)	2.03%	2.18%	2.13%	2.29%

2. 중증장애인생산품 우선구매제도 실적

- 이 제도는 장애인 직접재활시설 등에서 장애인이 생산한 생산품을 제도적으로 국가와 지방자치단체 및 각급 공공기관이 우선 구매하도록 의무화한 제도임. 2004년 12월 7일에 개정, 공포되었음. 보건복지부는 이를 통해 중증장애인의 일자리 마련과 소득증진을 통해 장애인들의 자립생활 기반 조성을 지원함

- 심평원의 장애인생산품 우선구매율은 2005년에는 2.3%에 그치는 등 전반적으로 부진하였으나 2007년 14.3%로 개선되었음. 그러나 2008년9월까지의 장애인생산품 구매율은 5.1%에 그쳐 미진한 상태임

- 2008년 남은 기간동안 작년과 같은 장애인생산품을 구매할 수 있는 대책 필요

<표> 심평원 장애인생산품 우선구매율

(단위: 천원)

구분	총물품 구매액	장애인 생산품 구매금액	구매율
2004년	443,945	18,230	4.1%
2005년	520,750	11,900	2.3%
2006년	1,439,094	112,009	7.8%
2007년	1,055,752	150,820	14.3%
2008년 9월까지	1,139,968	58,200	5.1%

3. 장애인편의시설 여부

- 장애인편의시설은 장애인․노인․임산부 등이 안전하고 편리하게 시설 및 설비를 이용하고 정보에 접근하도록 보장함으로써 이들의 사회활동참여와 복지증진에 이바지함

- 이를 위해 국회는 1997년에 “장애인·노인·임산부등의편의증진보장에관한법률”을 제정하였으며, 이 법률에 따라 심평원은 편의시설 의무설치대상 기관임

- 2003년에 실시한 장애인편의시설 실태조사가 개별기관에 관한 평가가 이루어지지 않았고, 외부기관에 의한 편의시설점검을 실시한 적이 없어 객관적 평가를 내리기 어려운 상태임. 2008년 9월 말 심평원 자체로 편의시설을 점검하였으나 파손정도만을 점검한 것이며 적정한 기준에 의한 점검이 아니었음

- 이에 적정한 편의시설기준으로 편의시설을 점검하여 시설을 개선해야함

<표> 심평원 장애인 편의시설 점검결과

점검일 : 2008.09.29(월)

구 분	법적사항	설치여부	점검결과
주출입구접근로	의무	설치	양호
장애인전용주차구역	의무	설치	양호
주출입구 높이차이제거	의무	설치	양호
출입구(문)	의무	설치	양호
복 도	의무	설치	양호
계단 또는 승강기	의무	설치	양호
대변기	의무	설치	양호
소변기	권장	미설치	-
세면대	권장	미설치	-
접수대, 작업대	권장	설치	양호
임산부 등을 위한 휴게시설	권장	설치	양호