드림 디자이너 심 재 철	보도자료 (2008. 10. 20)	TEL:02) 788-2566,784-4164 FAX:02) 788-3622 www.cleanshim.com cleanshim@assembly.go.kr

전체 요양기관 78% 부당이득금 454억에 달해!!!

- 부당이득금 적발 요양기관, ‘07년 78% → ’08년 85% 증가

- 요양기관 당 평균 1,954만원씩 부당이득, 도덕성 상실

2005년부터 2008년 8월까지 최근 4년간 현지조사 결과 건강보험 요양기관 2,983개소 중 77.9%에 해당하는 2,323개소가 부당이득을 취한 것으로 나타났고, 그 금액만도 454억에 이르고 있는 것으로 드러났다.

건강보험 요양기관 : 「의료법」에 의하여 개설된 의료기관, 「약사법」에 의하여 등록된 약국, 「약사법」 제72조의12의 규정에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터, 「지역보건법」에 의한 보건소·보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 의하여 설치된 보건진료소

이 같은 사실은 건강보험심사평가원(심평원)이 국정감사를 위해 한나라당 심재철의원(보건복지가족위, 안양동안을)에게 제출한 ‘건강보험 요양기관 현지조사결과 부당이득금 현황’  자료를 통해 밝혀졌다.

심평원이 제출한 자료에 의하면, 최근 4년 동안 전국 2,983개소의 건강보험 요양기관을 현지 조사한 결과 업무정지 697개소 및 과징금 576개소로 총 1,273개 요양기관이 행정처분을 받았고, 부당이득금만 환수된 곳이 603개소에 이르고 있다. (2008년 현지조사에서는 작년도 78%에서 85%로 증가)

▶ 건강보험 요양기관 현지조사 현황

(단위 : 개소)

구 분	조사기관수	부당사실 확인 기관수	총 부당금액 (억원)	부당기관당 부당금액 (천원)	행정처분(기관수)			기 타(기관수)
					소 계	업무 정지	과징금	부당이득금만 환수	처분절차 중
2005년	885	689(78%)	89	12,971	447	228	219	241	1
2006년	851	628(73%)	140	22,429	419	230	189	203	6
2007년	744	580(78%)	138	23,744	345	202	143	142	93
2008. 8.	503	426(85%)	87	20,513	62	37	25	17	347
계	2,983	2,323(78%)	454	19,544	1,273	697	576	603	447

1) 부당금액은 추정금액으로 의견검토, 심사청구, 행정소송 등으로 변동될 수 있음

2) 부당이득금만 환수는 부당청구 사실이 확인되었으나, 국민건강보험법 시행령 별표 5의 업무정지처분기준에 미달하여 부당이득금만을 환수하는 기관임

3) 2008년 이행실태 기관(45개소)은 정산 진행 중이므로 부당확인 기관수에서 제외

□ 허위청구의 대표적 사례

○ 진료비 허위청구

- 입원 사실이 없음에도 입원한 것으로 청구하거나, 외래진료 후 입원으로 청구

- 외래 진료 받는 사실이 없음에도 진료 받는 것으로 청구

- 외박기간 중 주사, 검사 및 물리치료등을 실시하지 않고 청구

○ 물리치료료 허위청구

- 물리치료를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구

○ 처치료 허위청구

- 단순처치, 염증성처치, 흡입배농, 하기도증기흡입치료 및 한방처치(침, 직․간

접구, 건․습식부항, 변증기술료등)를 실시하지 않고 청구

○ 검사료 허위청구

- 검사를 실시하지 않고 실시한 것으로 청구

□ 부당청구의 대표적 사례

○ 재활 및 물리치료 부당청구

- 중추신경계발달재활치료를 교육 미이수자가 실시하거나, 이수자가 30분미만

실시하고 청구

- 병상에서 단순운동치료를 실시하고 매트치료나 복합운동치료로 청구

- 한의사가 물리치료 처방(비급여)을 하고 의사가 처방한 것으로 청구

- 복합작업치료(30분미만)를 실시하고 작업치료특수치료(30분이상)로 청구

○ 무자격 약사가 경구약제 조제

- 약사 상근 의무기준에 제외되는 병원(1일 평균 80건 미만 조제기관)에서

의사 지도 감독 없이 간호조무사 등 무자격자가 단독으로 경구약제를 조제

○ 창상처치료(단순 및 염증성 처치) 부당청구

- 의사가 시행하여야 하는 창상처치(단순 및 염증성처치)를 간호사(간호조무사)

나 방사선사가 실시하고 청구

○ 간호처치료 부당청구

- 간호처치(통목욕, 침상목욕, 체위변경, 비강영양 등)를 간병인이 실시하고 청구

○ 정신요법료(지지요법) 부당청구

- 지지요법을 진료기록부등에 기록하지 않고 청구

○ 검사료 부당청구

- 심전도검사를 간호조무사가 실시하고 청구

○ 입원료 및 식대 부당청구

- 24시간이상 외박한 경우 입원료의 35%만 청구하여야 하나, 입원료 100%와

식대를 청구

○ 식대 직영 가산료 위반청구

- 영양사가 비상근임에도 일반식 직영 가산료를 청구하거나 일반식을 제공하고

치료식으로 청구

○ 의료급여절차 위반 청구

- 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된

비용은 100분의 100으로 수급자에게 징수하여야 함에도 그 비용을 청구

○ 본인부담금 과다징수

- 요양기관에서 간병인을 직원으로 직접 고용하여 간병 서비스를 제공하고 간병

명목으로 1일 평균 5천원-15천원씩 별도 징수

- 수가에 포함된 Poly Glove 등과 정액수가에 포함된 물리치료료를 별도 징수

이에 심재철의원은 “병원, 약국, 보건소 등 요양기관의 도덕적 불감증이 심각한 수준”이라고 지적하며 “국민의 생명을 담보로 요양기관들이 부당이득금을 청구하는 것에 대한 처벌을 더욱 강화해야 하며, 향후 이러한 부당이득금 청구 사례가 재발되지 않도록 정부의 강력한 지도․감독은 물론 요양기관 스스로도 자정의 노력을 기울일 것”을 촉구했다.

2008.  10.  20

국 회 의 원   심 재 철