報道資料 2008. 10. 21. (화)
	국회의원 안 홍 준 한나라당 제5정책조정위원장 / 마산 乙
서울시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 626호 T.(02)784-5702, 784-2397 / 마산시 양덕2동 66-8(2층) T.(055)296-7580
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- 건강보험심사평가원 -

1. 전체 국민 의료비 중 비급여 등 관리 사각지대 30.6%인 17조2,280억원

국민의료비 54.4조원(06년) 중 59.8%만 통계 관리

보건의료정책 효율적 집행 위해 국민의료비 관리 강화 시급

2. 약국관리료, 복약지도료, 의약품관리료로 07년 한해만 1조원 소모

약제비 비중 급증…건강보험 지속가능성 위협 최대 주범

고가약 처방 2006년부터 다시 상승 추세

08년4월 이후 특정금기연령 사전점검 의무화 불구 2,254건 처방

약제비 지속적 관리 강화 및 어린이 의약품 관리도 개선 필요

3. 치료재료 등재현황, 6년 사이 2배 증가…비급여는 25배 폭증

1건당 치료재료 비용, 종합전문병원이 전체 평균 보다 11배 높아

대형병원간 편차 심해…서울대병원, 서울아산병원의 1.6배

국민 보호 위해 치료재료 비용․효과성․유효성 재평가 필요

4. 요양병원 진료비 뻥튀기 심하다…의사․간호사수 마구잡이 부풀려

병상수, 의사․간호사수 허위신고 금액 무료 70억1,600여만원

실시기관 317개 중 51.1%인 162개 요양병원이 의사수 등 조작

정액수가 따른 상향 청구․의사 허위신고 지속적 관리 필요

5. 심평원, 암 등 중증질환 치료약제 환자 접근성 원천적 훼손

비용 효과성 판단 치중…실질적 보장성 강화 외면

생명연장 직결되는 치료약제는 비급여 판정 신중해야

화상환자 본인부담비용 과중…편견 등 사회적 고립도 심해

중중 화상․안명화상 환자 등에 대한 정책적 보험급여 필요

건강보험심사평가원 국정감사

’08.10.21(화) 오전 10시

국민의료비 54.4조원(06년) 중 59.8%만 통계 관리

산재․자동차보험 포함해도 국가 통계관리는 69.4%에 불과

비급여 등 관리 사각지대 의료비가 30.6%인 17조2,280억원 차지

보건의료정책 효율적 집행 위해 국민의료비 관리 강화 시급

❍ 건강보험심사평가원은 우리나라 국민에 대한 연간 10억건에 달하는 건강보험 및 의료급여 등의 진료세부내역 정보를 총괄하여 보유하고 있는 명실상부한 진료정보의 허브기관이라고 할 수 있습니다.

❍ 보건복지가족부의 ‘국민의료비 추계잠정결과(2006년)’에 따르면 2006년도를 기준으로 우리나라 전체 국민의료비는 54.5조원에 달하는 것으로 보고되고 있습니다.

- 향후 국민의료비는 2010년 74조원, 2020년 171조원, 2030년에는 373조원까지 증가할 것으로 예상되고 있습니다.

<국민의료비 증가율>

연 도	국민의료비 (對GDP비율)	전년대비 증가율(%)	1인당 국민의료비	전년대비 증가율(%)
ʼ90	7.5조원 (4.0%)	19.1%	175천원	19.9%
ʼ95	15.6조원 (4.0%)	13.6%	346천원	12.4%
ʼ00	26.5조원 (4.6%)	10.0%	564천원	10.9%
ʼ01	32.5조원 (5.2%)	22.6%	687천원	21.8%
ʼ02	35조원 (5.1%)	7.7%	734천원	6.9%
ʼ03	39.3조원 (5.4%)	12.3%	820천원	11.7%
ʼ04	42.8조원 (5.5%)	8.9%	891천원	8.5%
ʼ05	48.5조원 (6.0%)	13.3%	1,007천원	13.0%
ʼ06 (잠정)	54.5조원 (6.4%)	12.4%	1,128천원	12.0%

※자료: 보건복지가족부, 「2006 국민의료비 추계잠정결과(‘08.6)」

<향후 우리나라 국민의료비 추계(중립적 시나리오 가정시)>

연 도		2001		2010		2020		2030
국민의료비		33조원		74조원		171조원		373조원
GDP대비(%)		6.1%		8.1%		11.4%		16.8%

※ 출처 : 김창엽, ｢공공병원 확충방안 개발에 관한 연구｣, 2004

❍ 그럼에도 불구하고 건강보험심사평가원에서 연간 다루는 진료비용은 2006년 기준으로 건강보험 28조5,580억원, 의료급여 3조9,389억원, 보훈대상자 진료비 704억원, 국가무료진료비 46억원 등 32조5,719억원에 불과합니다.

- 즉, 국가에서 실질적으로 다루고 있는 국민의료비 통계는 건강보험과 의료급여 등을 포함하여 OECD 국민보건계정 대비 59.8% 머물고 있는 실정입니다.

<진료비 심사현황>  (단위: 천건, 억원, %)

구분	2005년		2006년		2007년
	건수	총진료비	건수	총진료비	건수	총진료비
총계	848,298 (100)	280,441 (100)	900,255 (106)	325,719 (116)	1,034,752 (122)	365,723 (130)
건강보험	799,644 (100)	247,968 (100)	842,503 (105)	285,580 (115)	967,735 (121)	322,590 (130)
의료급여	48,515 (100)	32,372 (100)	56,721 (117)	39,389 (122)	65,862 (136)	42,228 (130)
보훈	139	94	1,028	704	1,150	845
무료진료	0.4	7	3	46	5	60

※자료 : 심사평가원, ‘05년7월부터 무료진료환자, ’05.10월부터 보훈환자 진료비 심사

❍ 여기에 별도기관에서 관리하고 있는 산재보험 약 3조2천억원(2006년), 자동차보험 약 1조5천억원(2005년 추정) 등을 모두 통합한다 하여도 약 37조2,719억원으로 전체 국민의료비 54조5,000억원의 약 69.4%에 불과합니다.

- 다시 말하면 국가 차원에서 제대로 통계관리가 되지 않는 국민의료비 현황이 30.6%인 17조2,281억원에 달한다는 것입니다.

- 물론, 비급여 자료의 경우 건강보험공단에서 매년 표본조사를 통하여 산출하고 있으나 이 역시 정확한 자료가 되지 못하고 있고, 그 결과도 공표되지 못하고 있는 상황입니다.

❍ 국가 보건의료정책의 중요성은 국가 경쟁력 확보라는 측면에서 재차 강조해도 부족함이 없을 것입니다.

- 그럼에도 불구하고 국가에서 통계를 잡지 못하는 국민의료비가 30.6%에 달한다는 것은 국가보건의료정책의 허술함을 단적으로 나타낸다 할 것입니다.

- 또한, 이는 의료산업화를 추구하는 정부의 정책결정의 방향성에도 영향을 미칠 수밖에 없을 것입니다.

❍ 국가차원에서 보건의료정책관리가 용이하도록 정확한 자료를 산출하는 것은 정책을 수립하고, 효율적으로 집행하는 것 못지않게 중요하다 하겠습니다.

- 약제비의 경우 심사평가원에서 이미 의약품관리종합정보센터를 구축하여 운영하고 있어 약제비에 대한 정책결정을 뒷받침하는 정보자료뿐 아니라, 제약산업의 발전에 도움을 주는 쪽으로 정보 자료들을 생산하고 있습니다.

❍ 따라서, 진료비에 대한 현황만 현행보다 더 다양하게 집적된다면 OECD에 제출하는 국민의료비 통계를 정확하게 산출할 수 있을 뿐 아니라, 이러한 자료는 국가에서 보건의료정책을 수립하는데 바탕이 될 수 있을 것으로 생각됩니다.

- 이는 의료계나 제약계에서도 병원운영 방향이나 사업방향 설정 및 기초 연구에 도움이 될 수 있을 것입니다.

☞ 건강보험심사평가원은 우리나라 국민의료비 통계의 허브를 자처하는 기관입니다. 따라서 이와 같은 국민의료비 자료생산의 정확성을 높이기 위하여, 자료 확보에 최선을 다하여 명실상부한 보건의료통계의 Herb역할을 담당해야 할 것이며, 아울러, 비급여 내역에 대한 자료도 확보할 수 있도록 적극 추진해야 할 것입니다. 이에 대한 심평원에 대한 입장과 향후 계획을 마련해 본의원에게 보고바랍니다.

약제비 비중 급증…건강보험 지속가능성 위협 최대 주범

05년 대비 07년 원내약품비, 원외약품비 각각 42%, 35% 증가

고가약 처방은 2006년부터 다시 상승 추세

약국관리료, 복약지도료, 의약품관리료로 07년 한해만 1조원 소모

처방건당 의약품 품목수 3.86개로 선진국 1~2개 보다 많아

08년4월이후 특정금기연령 사전점검 의무화 불구 2,254건 처방

약제비 지속적 관리 강화 및 어린이 의약품 관리도 개선 필요

☞ 원장님, 혹시 우리나라 건강보험에서 약품비가 차지하는 비중이 어느 정도인지 아십니까?

○ 2007년 건강보험에서 약품비 지출은 9조5천억원이며, 이는 건강보험 전체 진료비의 29.5%에 해당합니다.

- 2001년부터 건강보험 약품비는 매년 큰 폭으로 증가하고 있고, 그 증가속도는 진료비 증가율을 상회하고 있는 등 약제비 증가율이 우려할 만한 수준입니다.

다만, 2007년에는「약제비적정화방안」의 시행으로 약제비증가율이 진료비증가율과 비슷한 수준인 13%로 떨어져 점차 안정화되어 가는 추세

이에 대해 전체 진료비가 상대적으로 외국에 비해 낮기 때문에 약제비가 높게 보이는 것이지 실제 약제비가 높은 것은 아니라는 주장도 있음

○ 실제로 심사평가원 자료에 따르면 지난 2005년 대비 2007년 원내약품비는 42% 증가했고, 원외약품비는 35% 증가한 것으로 나타나고 있습니다.

<약 처방 건수 및 청구금액 현황(‘05～’07년)>  (단위 : 만건,억원,%)

연도	원내 약품비	(증가율)	원외 처방전건수	(증가율)	원외 약품비	(증가율)
2005년	20,141	(100)	35,102	(100)	47,127	(100)
2006년	24,604	(122)	37,855	(108)	56,783	(120)
2007년	28,522	(142)	39,224	(112)	63,396	(135)

※ 자료 : 심사평가원

○ 외국과 비교해 보면 우리나라 국민 1인당 약제비 수준은 OECD 평균의 84% 수준에 불과하지만 전체 의료비에 비해 높은 편이고, 5년간('98~'03) 증가율이 OECD 평균 보다 2.1배나 높습니다.

<OECD 약제비 관련 통계(1998~2003)>

	OECD평균	한국	미국	프랑스	독일	일본
약제비 증가율('98~'03, %)	6.1	12.7	9.6	5.8	3.5	2.2
국민 1인당 약제비('03, USD PPP)	366	309	728	606	436	393
보건의료비중 약제비 비중('03, %)	17.8	28.8	12.9	20.9	14.6	18.4
국민 1인당 의료비('03, USD PPP)	2,308	1,074	5,635	2,903	2,996	2,139

※ 자료 : 보건복지가족부

1) 보건의료비 : 치료․예방․간호(병)․건강증진 보건프로그램․재활(장애)․호스피스 등의 의료서비스 및 의료보험, 공공보건의 행정비용, 기타 기금 포함 / 2) 처방․비처방의약품 외에도 백신, 비타민, 미네랄, 경구용 피임약 등이 포함되며, 우리나라의 경우 한약이 포함됨

○ 또 고가약 처방비중을 연도별로 보면 2003년 27.72%에서 2005년 22.77%까지 감소하더니 2006년 22.85%로 소폭 상승하고, 2007년에는 23.32%로 다시 상승 추세입니다. 전반적으로 저가 의약품 사용이 활성화되지 않고, 특히 종합전문병원이 의원에 비해 고가약을 선호하고 있는 것으로 분석되고 있습니다.

<고가약 처방비중 연도별 추이>(단위 : %)

구 분	’03. 3분기(A)	’04. 3분기	’05. 3분기	’06. 3분기(B)	’07. 3분기(C)		증감률
							C/A	C/B
전 체	27.72	24.18	22.77	22.85	23.32	(23.26)	-15.9	2.1
종합전문	65.65	54.01	56.88	59.36	60.32	(60.29)	-8.1	1.6
종합병원	54.05	45.01	45.43	46.41	47.04	(46.82)	-13.0	1.4
병 원	28.26	25.52	25.25	25.22	25.43	(25.43)	-10.0	0.8
의 원	25.21	21.90	20.08	19.99	20.16	(20.09)	-20.0	0.9

※ 자료 : 보건복지가족부

1) 전체는 평가받은 요양기관 모든 종별이 대상임(전산청구기관, 서면기관 포함) / 2) ’03년부터 평가를 시작한 고가약 처방비중은 평가 대상 성분의 약을 처방한 빈도 중 해당 고가약을 처방한 빈도임 / 3) ’07년 3분기 (   )안은 건강보험과 의료급여를 합한 통합 지표임

○ 이밖에 연도별 요양급여비용현황을 보면 약국의 경우 기본조제기술료 및 조제료와 별도로 약국관리료, 복약지도료, 의약품관리료로 지난 2007년 한해만도 9,874억여원 급여를 제공해 1조 가까운 비용이 지급됐습니다.

<연도별 요양급여비용 현황(04~08년6월)>

요양기관 종별	구분		2004년	2005년	2006년	2007년	2008년 상반기
의료기관	진찰료		5,017,704	5,566,493	6,140,782	6,483,273	3,409,162
약국	조제료등 행위료	소계	1,808,359	1,953,023	2,171,201	2,290,839	1,220,109
		약국관리료	247,147	259,332	281,681	289,538	145,506
		기본조제기술료	73,714	75,720	83,980	85,012	81,649
		복약지도료	212,550	224,064	247,370	256,201	142,900
		조제료	939,252	1,022,988	1,146,777	1,218,430	636,276
		의약품관리료	335,695	370,920	411,393	441,659	213,778

※ 자료 : 심사평가원

○ 이렇듯 약제비 비중이 계속해서 증가하고 있고, 아울러 노인인구의 급속한 증가, 만성질환자의 증가 및 혁신적 신약의 출시 등으로 현재의 약제비 증가추세는 지속될 전망입니다.

☞ 약제비 관리를 적절히 하지 않을 경우 건강보험의 지속가능성에 많은 문제를 야기할 수 있습니다. 또 비용문제를 떠난 의약품을 오남용하는 것은 국민건강에도 악영향을 미친다고 하겠습니다. 구체적인 약제비 관리 개선 방안을 마련해 본의원께 보고바랍니다.

☞ 원장님, 혹시 우리나라의 경우 처방건당 약품 품목수가 몇 개나 되는 줄 알고 계십니까?

(평균 3.3~4.0개)

○ 처방건당 품목수는 2002년 4.12개에서 2007년 3.86개로 점차 감소 추세에 있긴 하지만 선진국의 1~2개에 비해 많은 편입니다. 특히 의원급 요양기관의 처방품목수가 상대적으로 많습니다.

<처방건당 품목수>  (단위 : 개, %)

구 분	’02. 3분기(A)	’03. 3분기	’04. 3분기	’05. 3분기	’06. 3분기(B)	’07. 3분기(C)		증감률
								C/A	C/B
전 체	4.12	3.95	3.93	3.94	3.91	3.86	(3.89)	-6.3	-1.3
종합전문	3.18	3.11	3.18	3.21	3.28	3.27	(3.30)	2.8	-0.3
종합병원	3.79	3.77	3.78	3.82	3.86	3.81	(3.88)	0.5	-1.3
병 원	3.67	3.71	3.76	3.78	3.78	3.76	(3.83)	2.5	-0.5
의 원	4.22	4.05	4.03	4.03	3.99	3.94	(3.95)	-6.6	-1.3

※ 자료 : 보건복지가족부

1) 전체는 평가받은 모든 요양기관 종별이 대상임(전산청구기관, 서면기관 포함) / 2) ’07년 3분기 (   )안은 건강보험과 의료급여를 합한 통합 지표임

○ 환자당 원외처방전건수를 보면 2005년 9.2건에서 2006년 9.6건, 2007년에는 9.8건으로 계속해서 증가하고 있습니다.

- 특히 4세 이하 어린이의 경우 환자당 원외처방전건수가 2005년 14.8건에서 2006년 15.8건, 2007년에는 16.1건까지 증가하고 있습니다. 이는 노인을 포함해 전체 원외처방전건수 9.8건 보다 164%나 높은 것입니다.

<환자당 약품비 및 환자수(2005～2007년)>  (단위 : 건,원,명)

전체	환자당 원내약품비	원내 환자수	환자당 원외처방전건수	환자당 원외약품비	원외 환자수
2005년	59,392	33,912,384	9.2	123,698	38,098,021
2006년	70,315	34,990,880	9.6	144,549	39,282,845
2007년	81,119	35,161,192	9.8	158,444	40,011,570
4세이하	환자당 원내약품비	원내 환자수	환자당 원외처방전건수	환자당 원외약품비	원외 환자수
2005년	19,028	2,657,446	14.8	60,535	3,304,215
2006년	21,907	2,666,403	15.8	83,895	3,109,578
2007년	24,214	2,721,206	16.1	69,489	3,076,819

※ 자료 : 심사평가원

1. EDI로 청구된 건강보험(심사년도) 기준 / 2. 원외처방약제비는 의료기관의 원외처방전에 의한 의약품 상한금액을 적용하여 산출한 것으로 실제 청구금액과는 상이함

<연령별 원외 처방건 당 약품목수>  (단위 : 약품수)

연령구분	2005년	2006년	2007년
전체	4.07	4.08	4.02
4세이하	4.67	4.67	4.59
5-9세	4.48	4.52	4.38
10-14세	4.11	4.16	4.02
15-19세	4.01	4.07	4.00

※ 자료 : 건강보험심사평가원

☞ 원장님, 4세 이하 어린이의 경우 환자당 원외처방전 건수와 원회 처방건 당 약품목수가 전체 보다 너무 높습니다. 어린이의 경우 의약품이 오남용 되고 있는 것은 아닙니까? 원장님은 어떻게 생각하십니까?

☞ 원장님, 혹시 특정연령금기 의약품에 대해서 아십니까?

(소아 등 취약계층을 보호하기 위해 의약품을 특정연령에 사용하지 못하도록 제한)

○ 심사평가원의 특정연령금기 의약품 조정현황에 따르면 2007년의 경우 1만2,444건, 올해 6월까지 4,439건의 특정연령금기 의약품이 처방된 것으로 나타났습니다. 특히 연령금기 약품을 처방조제 단계에서 사전점검하는 프로그램의 설치를 의무화한 올해 4월 이후에도 4월달 797건, 5월달 659건, 6월달 798건 등 모두 2,254건이 처방된 것으로 드러났습니다.

<특정연령금기 약품, 08년4월 이후 조정건수, 조정금액>

심사월	조정건수	조정금액
4월	797	2,780,650
5월	659	1,333,779
6월	798	1,471,066
총합계	2,254	5,585,495

※ 자료 : 심사평가원

☞ 원장님, 2008년4월 이전에는 금기약물 사전점검 프로그램 설치를 의무화하지 않아 금기의약품 건수가 일부 발생했다고 하더라도 2008년4월 이후 처방된 것은 어떻게 된 겁니까? 요양기관에 대한 홍보 부족 또는 심평원의 관리 등 모니터링이 부족했던 것은 아닙니까?

☞ 소아 연령금기의 경우 특정한 부작용보다는 안전성 유효성 미확립으로 인해 금기인 경우가 있는 만큼 보완이 필요한 부분은 보완하는 등 어린이들이 먹는 의약품에 문제가 발생하지 않도록 더욱 각별한 주의가 필요합니다. 특정연령금기 의약품에 대한 관리 개선 방안을 마련해 본의원에게 보고바랍니다.

<특정연령금기 의약품 조정 현황>

순위	조정기관명	조정건수	조정금액
2007년도
총합계		12,444	22,195,967
1	서울대학교병원	258	1,924,704
2	연세대의대세브란스병원	196	3,467,567
3	혜명심의료재단울산병원	113	59,370
4	아름다운피부과의원	108	214,025
5	푸른가정의원	107	22,725
6	서울아산병원	106	673,320
7	세기약국	94	16,321
8	강남병원	93	113,957
9	HN병원	78	53,088
10	열린약국	76	118,268
2008년도(1～6월)
총합계		4,439	8,599,971
1	창원파티마병원	227	152,559
2	연세대의대세브란스병원	128	2,473,247
3	세종옵티마약국	81	21,699
4	아름다운피부과의원	51	150,472
5	늘푸른약국	40	27,111
6	서울대학교병원	39	57,612
7	첨단종합병원	37	119,394
8	HN병원	33	13,606
9	의료법인철원길병원	32	114,209
10	건국대학교병원	31	499,776
2008년도(4월 이후)
1	창원파티마병원	227	152,559
2	연세대의대세브란스병원	49	1,591,601
3	늘푸른약국	40	27,111
4	광주동림병원	31	10,785
5	의료법인철원길병원	29	93,921
6	첨단종합병원	26	83,198
7	녹십자약국	18	2,464
8	명성의료재단영양병원	17	18,217
9	안동성소병원	17	37,680
10	광양사랑병원	16	46,734

※ 자료 : 심사평가원

<총 진료비중 약제비중 변화 추이>

<진료비와 약제비 증감율>

치료재료, 6년 사이 2배 증가…비급여는 25배 폭증

치료재료 비중 총 요양급여비의 4.2%

약제비의 1/7수준 불구…진료결과에 영향 커 중요성 증대

1건당 치료재료 비용, 종합전문병원이 평균 보다 11배 높아

대형병원간 편차 심해…서울대병원, 서울아산병원의 1.6배

국민 보호 위해 치료재료 비용․효과성․유효성 재평가 필요

❍ 건강보험에서 치료재료가 차지하는 비중이 2005년도 정부의 보장성 확대 등을 기점으로 비중과 절대 금액에서 점차 증가하고 있습니다.

- 건강보험 치료재료 등재현황을 보면 2002년 6,309개에 불과하던 것이 2008년9월 현재 12,934개로 6년 사이에 2배 이상 급증했습니다. 특히 비급여 치료재료의 경우 2002년 41개에서 2008년 1,032개로 25배 넘게 폭증했습니다.

<건강보험 치료재료 등재현황>

구분	총계	급여			비급여	비고
		계	본인 일부 부담	별도 산정불가
2002	6,309	5,789	5,789	-	41
2003	7,340	6,516	6,335	181	124
2005	9,460	8,259	7,952	307	207
2006	10,399	9,646	9,287	359	753
2007	11,661	10,773	10,408	365	888
2008	12,934	11,483	11,483	419	1,032	수입 70% 국내 30%

※ 자료 : 심사평가원

❍ 치료재료 비중은 2007년 약 1조3,500억원으로 총 요양급여비의 4.2%를 차지하고 있습니다. 이는 약제비 비중 29.5%(약 9조5천억원)에 비해 1/7 수준에 불과하지만 최근 들어 증가율이 상승하고 있는 실정입니다.

❍ 치료재료는 최근 들어 의학기술의 발전과 함께 환자의 진료 결과에 미치는 영향이 크게 증가하면서 의료기관, 정부, 보험자, 국민 모두 중요성을 절감하게 있습니다.

- 그러나 관리체계나 하부구조가 취약해 개선이 시급하다고 하겠습니다.

<총 요양급여비용 대비 치료재료 비용 현황>  (단위 : 십억원, %)

구분	요양급여비용		재료대비용		재료대 구성비
	비용	전년대비 증가율	비용	전년대비 증가율
2004	22,356	-	823	-	3.68
2005	24,797	10.9	835	1.6	3.37
2006	28,558	15.2	1,218	45.8	4.27
2007	32,259	13.0	1,350	10.8	4.18

※ 자료 : 심사평가원

❍ 심사평가원이 제출한 의료기관 종별 치료재료 청구내역을 보면 2007년도 전체 의료기관 합계 1건당 치료재료 비용은 2007년 2만2,316원인 것에 비해 종합전문병원의 경우 24만5,788원으로 11배 이상 많은 것으로 나타났습니다.

<의료기관 종별 치료재료 청구내역>

구분	2006년도			2007년도
	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재료대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재료대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】
합계	45,616	924,752	20,273	50,037	1,116,623	22,316
종합전문병원	1,766	367,641	208,197	1,803	443,167	245,788
종합병원	2,975	282,849	95,063	2,805	361,500	128,882
병원	3,203	145,188	45,328	3,156	182,108	57,697
요양병원	181	920	5,084	335	1,863	5,565
의원	17,610	98,951	5,619	18,803	100,215	5,330
치과병원	408	871	2,136	418	1,076	2,574
치과의원	19,423	28,220	1,453	22,670	26,556	1,171
보건의료원	50	113	2,286	47	138	2,939

※ 자료 : 심사평가원

1. 위표의 1건당 치료재료비용은 재료대비용청구액 대비 명세서청구건수를 기준으로 산출 : 명세서청구건수는 당일 또는 수일 내원(입원포함)에 대한 진료내역청구 건수임 / 2. 재료대비용청구액은 연도별 건강보험 전산 청구분에 대한 심사 지급 실적 기준으로 “치료재료급여비급여목록및급여상한금액목록표”에 고시된 개별 품목만을 대상으로 함 : ※ 이외에도 치료재료는 혈액투석 재료 등 수가에서 별도로 산정한 재료와 복강경시술 등 급여기준에서 정액 재료비용으로 고시한 경우로 구분 / 3. 한편, “건강보험 통계지표”상의 재료대 금액은 상기 치료재료(개별품목, 정액비용 등)이외 PACS이용료, C-ARM영상증폭장치 등 장비 비용도 일부 포함되어 실제 치료재료 비용과 상이 / 4. 연도별 산출기준은 심사년도를 기준으로 함(진료연월 기준이 아님)

❍ 또 같은 종합전문병원 간에도 치료재료 비용의 편차가 심한 것으로 나타났습니다.

- 서울대학교병원, 연세대세브란스병원, 서울아산병원, 삼성서울병원 등 주요 4개 대형의료기관의 2007년도 1건당 치료재료 비용을 보면 서울대학교 병원이 41만5,449원으로 서울아산병원의 경우 25만4,691원 보다 1.6배가 많은 것으로 조사됐습니다.

<4개 대형 의료기관 치료재료 청구내역>

구분	2006년도			2007년도
	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재료대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재료대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】
서울대학교 병원	62	25,584	413,873	66	27,388	415,449
연세대의대 세브란스병원	82	27,431	332,768	101	32,067	318,346
서울아산병원	177	40,595	229,745	190	48,294	254,691
삼성생명공익재단 삼성서울병원	123	29,894	242,962	112	33,759	302,572

※ 자료 : 심사평가원

☞ 심평원장은 같은 종합 전문병원간에도 치료재료 비용의 차이가 심하게 나타나는 이유가 무엇이라고 생각하십니까?

☞ 이들 기관에서 치료재료를 과도하게 사용하고 있는 것은 아닙니까? 어떻게 생각하십니까?

☞ 의료기관의 특성에 따라 약간의 차이가 발생할 수 있겠지만 불필요하거나 과도하게 치료재료를 사용하는 것은 문제인 만큼 심평원의 적절한 관리가 필요하다고 보는데, 원장은 동의하시는지?

❍ 이밖에 진료과목별 1건당 치료재료 비용을 보면 2007년의 경우 해부병리학과(74만1,137원)가 가장 높게 나타났으며, 다음으로 흉부외과(49만9,967원), 산부인과(10만4,664원), 비뇨기과(9만8,153원), 신경외과(7만3,722원), 내과(6만7,056원), 일반외과(6만5,668원) 순으로 나타났습니다.

❍ 현재 치료재료는 한번 급여 또는 비급여로 등재되면 수입․제조업체가 식약청 허가사항을 반납하거나 혹은 취소 후에 자발적으로 삭제 요청을 하기 전에는 지속적으로 급여 목록표에 등재가 유지되고 있습니다.

☞ 현재 치료재료와 관련해 장관 고시인 ‘신의료기술의 결정 및 조정기준’에 재평가를 하도록 명시하고 있으나 의약품과 같이 세부적인 절차가 아직 마련되지 못하고 있는 것으로 알고 있습니다. 심평원장께서는 그 이유가 무엇이라고 생각하십니까?

❍ 일반적으로 효능과 기술이 더 우수한 신제품이 더 낮은 가격에 시장에 진입하고, 사용량이 증가하는 치료재료는 사용량 증가에 따라 원가가 낮아지기 때문에 기존의 제품은 가격을 낮추거나 시장에서 퇴출될 수밖에 없는데, 재평가가 없으면 이런 변화가 반영되기 어렵습니다.

☞ 치료재료는 산업 발달과 더불어 시간이 지나면서 더 발전된 신제품이 계속해서 시장에 나오고, 다품종 소량 생산되는 제품 특성상 그 주기가 점점 짧아지고 있습니다.

- 따라서 정해진 기간 마다 비용․효과성과 유효성을 평가해야 최종 소비자인 국민을 보호할 수 있는 만큼 치료재료의 재평가가 제대로 이루어져야 한다고 생각됩니다. 이에 대한 심평원장의 견해와 향후 계획을 간단히 밝혀주십시오?

<진료과목별 치료재료 청구내역>

구분	2006년도			2007년도
	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재 료 대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재 료 대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】
합계	45,616	924,752	20,273	50,037	1,116,623	22,316
일 반 의	2,811	11,392	4,053	2,927	11,669	3,987
내과	4,890	267,671	54,741	4,744	318,104	67,056
신 경 과	162	7,029	43,428	177	8,014	45,188
정 신 과	64	834	13,023	76	490	6,489
일반외과	1,613	64,762	40,144	1,648	108,225	65,668
정형외과	9,825	284,963	29,003	10,644	345,521	32,462
신경외과	1,371	91,793	66,931	1,412	104,089	73,722
흉부외과	92	37,858	410,272	96	48,137	499,967
성형외과	110	5,315	48,191	117	4,441	38,121
마 취 과	226	1,648	7,293	249	1,593	6,391
산부인과	490	48,815	99,553	540	56,535	104,664
소 아 과	661	6,485	9,808	704	8,359	11,877
안과	297	16,156	54,435	309	16,665	53,951
이비인후과	504	13,413	26,591	520	15,497	29,828
피 부 과	14	97	7,012	22	209	9,734
비뇨기과	225	22,952	101,904	247	24,264	98,153
진단방사선과	884	2,889	3,270	852	3,266	3,835
방사선종양학과	22	151	6,909	19	165	8,490
해부병리학과	0	0	52,592	0	8	741,137
임상병리학과	3	9	3,327	3	9	2,963
결 핵 과	28	58	2,053	23	41	1,817
재활의학과	394	2,517	6,394	471	3,529	7,497
핵의학과	2	8	3,655	4	9	2,629
가정의학과	254	934	3,678	293	1,141	3,889
응급의학과	493	6,229	12,638	526	7,375	14,026
산업의학과	1	6	10,368	1	39	55,232
예방의학과	1	2	2,185	0	2	13,916
치과	20,129	30,650	1,523	23,368	29,089	1,245
보건	50	113	2,286	47	138	2,939

※ 자료 : 심사평가원

<연령별 치료재료 청구내역>

연령그룹	2006년도			2007년도
	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재 료 대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】	명세서 청구건수 (천건) 【A】	재 료 대 비용청구액 (백만원) 【B】	1건당 치료재료 비용(원) 【B/A】
계	45,616	924,752	20,273	50,037	1,116,623	22,316
0-4세	1,686	12,721	7,543	1,743	15,148	8,692
5-9세	3,635	12,424	3,418	3,797	13,753	3,622
10-19세	5,011	36,374	7,259	5,614	42,859	7,634
20-29세	5,504	44,975	8,172	5,808	55,495	9,555
30-39세	6,339	69,580	10,976	6,711	81,802	12,190
40-49세	7,885	133,973	16,990	8,555	153,198	17,908
50-59세	6,854	176,573	25,762	7,824	210,638	26,923
60-69세	5,392	239,797	44,474	6,066	286,718	47,269
70-79세	2,669	161,518	60,513	3,146	209,705	66,665
80-89세	598	34,357	57,494	717	44,425	61,954
89-99세	41	2,419	58,454	54	2,837	52,076
100세 이상	1	41	49,160	2	46	22,681

※ 자료 : 심사평가원

요양병원 진료비 뻥튀기 심하다…의사․간호사수도 부풀려

07년 대비 08년 상반기 입원일당 진료비 증가율 5.13%

요양병원 각 기관당 진료비도 8.14% 증가

환자분포도, 경도․신체기능저하군→중도․문제행동군 이동

신체기능저하군 10% 감소, 의료중도 환자 9.8% 급증

병상수, 의사․간호사수 허위신고 금액 무려 70억1,600여만원

실시기관 317개 중 51.1%인 162개 요양병원이 의사수 등 부풀려

정액수가 따른 상향 청구․의사 허위신고 지속적 관리 필요

❍ 요양병원 입원환자에 대한 수가 적용 기준이 행위별 수가에서 입원일당 정액수가로 전환되어 2008년 1월부터 시행되고 있습니다.

❍ 심사평가원이 본의원에게 제출한 ‘행위별 수가에서 입원일당 정액수가 전환에 따른 요양병원 청구현황’을 보면 2007년 대비 2008년 상반기 증가율을 보면 행위별 수가에 비해 정액수가가 입원일당 진료비가 5.13% 증가했으며, 요양병원 기관당 진료비도 8.14% 증가했습니다.

<요양병원 수가제 청구 건수․금액 현황>  (단위: 개소, 건, 천원)

수가 형태	요양개시 분기	청구 기관수	심결 건수	심결 요양 급여비용 총액	입원일당 진료비(원)	기관당 진료비
행위별 수가	‘07.1/4	414	168,014	189,499,093	54,299	457,727
	2/4	496	194,031	216,392,717	53,234	436,276
	3/4	548	227,454	252,212,841	52,685	460,242
	4/4	622	252,149	279,706,376	53,193	449,689
정액 수가	‘08.1/4	635	283,817	299,065,051	54,912	470,969
	2/4	637	286,942	321,104,499	57,074	504,089

※자료 : 건강보험심사평가원

1. ‘08.년도 수가는 정액수가가 기본이나 일부 행위별수가 적용(특정기간, 특정항목, 제외환자)건이 포함됨. / 2. 정액수가는 ‘08년도 행위별수가 인상율이 반영 되어 ’07년 대비 약 1.29% 인상된 것임.

☞ 2008년도 정액수가는 행위별수가 인상율이 반영되어 2007년 대비 약 1.29% 인상된 것이긴 하지만 행위별 수가에 비해 진료비가 증가하고 있는데요. 심평원장은 그 이유가 무엇이라고 생각하는지?

❍ 현행 정액수가 제도가 수가가 높은 환자군의 분포가 증가하는 시범사업의 문제점을 보완하여 시행되는 것으로 알고 있으나, 환자 상태 및 환자에게 제공된 의료서비스 종류․양에 따라 작성하는 환자평가표에 의해 결정되기 때문에 환자평가표 작성시 수가를 높게 적용받기 위해 간호사의 주관적 판단이 개입될 소지가 있습니다.

❍ 실제로 ‘정액수가 시행전과 시행후의 환자군 분포 변동 현황’ 자료에 따르면 신체기능저하군의 경우 10% 넘게 감소한 반면 의료중도군의 환자는 사업 전 26.9%에서 2008년3/4분기의 경우 36.68%로 9.8%가량 증가했습니다. 또 문제행동군과 인지장애군이 9.5%, 9.4%에서 각각 15.13%, 14.59%까지 증가했습니다. 의료중도군의 ‘세부 사유별 환자 분포 추이’를 보면 경미․중등도 통증이 50.59%로 절반 이상을 차지하고 있는 실정입니다.

<7개 환자군 분포 변동 현황>   (단위 : %)

구분	사업 전	‘08.1/4분기	2/4분기	3/4분기
정액명세서(계)	100	100	100	100
의료최고도	4.2	3.30	2.80	2.73
의료고도	28.7	26.11	24.07	22.95
의료중도	26.9	34.29	35.91	36.68
문제행동군	9.5	15.23	14.75	15.13
인지장애군	9.4	12.27	14.18	14.59
의료경도	3.9	1.64	1.52	1.46
신체기능저하군	17.4	7.16	6.77	6.46

<의료중도군 세부 사유별 환자 분포 추이>  (단위 : %)

세부분류		‘08.1/4분기	2/4분기	3/4분기
의료 중도	계	100	100	100
	마비·파킨슨·희귀난치	29.18	28.38	27.05
	2단계피부궤양	2.64	2.41	2.14
	당뇨매일주사	7.15	7.13	7.37
	경미·중등도 통증	44.61	47.76	50.59
	정맥주사	8.41	8.23	7.57
	네블라이저요법	0.56	0.58	0.58
	수술창상·개방창치료	0.99	0.90	0.99
	위루·요루·장루	0.76	0.68	0.70
	배뇨훈련	5.69	3.94	3.00

※자료 : 건강보험심사평가원

3/4분기는 7월과 8월 진료분

☞ 요양병원 입원환자에 대해서는 포괄수가제에서 경증환자를 중증환자로 상향 청구하는 경향이 상존(常存)하는 것과 같은 문제가 발생하는 것입니다. 요양병원 수가제는 장기요양이 필요한 노인에 대하여 행위별수가 적용상의 단점을 보완한 좋은 제도이나 경증환자를 중증환자로 상향 청구하는 경향을 방지하기 위한 지속적 관심과 관리가 필요할 것으로 생각되는데 이에 대한 심평원의 대책은 무엇입니까?

❍ 요양병원 수가제 시행과 더불어 기존 행위별수가제에서 시행되던 ‘간호인력 확보수준에 따른 입원료차등제’의 기준이 일부 변경 적용되었고, ‘의사인력확보수준에 따른 입원료차등제’가 새로이 실시되었습니다.

요양병원의 의사등급제는 총 5개 등급으로서 가산적용 등급이 1개, 감산적용 등급이 3개이고, 간호등급제는 총 9개 등급으로서 가산적용 등급이 4개, 감산적용 등급이 4개임

- 이 같은 요양병원 입원료 차등제는 의사 및 간호등급에 따라 입원환자 1인에 대하여 1일당 요양병원 입원료의 50%를 가산하거나 90%를 감산 적용됩니다. 따라서 높은 등급을 적용받기 위하여 병상 수 및 의사․간호인력 수에 대한 허위신고가 있을 수 있다고 판단됩니다.

❍ 실제로 심평원이 본의원에게 제출한 ‘입원료 차등제 관련 병상수 및 의사․간호인력에 대한 허위신고 현황’에 따르면 요양병원 619개 중 입원료 차등제 실시기관 317개 기관에 대한 2008년 상반기 현지 확인 결과 51.1%에 해당하는 162개 요양병원이 허위신고를 한 것으로 드러났으며, 관련 금액이 무려 70억1,630만원인 것으로 조사됐습니다.

❍ 또 ‘등급별 의료기관 분포 현황’을 보면 의사등급 신고 현황의 경우 가산기관율이 17.5%에서 29.2%로 증가한 것에 반해 감산기관율은 37.4%에서 9.4%로 감소하고 있습니다. 또 간호등급 신고 현황의 경우 가산기관율이 52.1%에서 무려 75.5%로 증가한 것에 비해 감산기관율은 31.8%에서 17.3%로 감소한 것으로 드러났습니다.

☞ 심평원에서는 의사․간호인력의 등급 상향 허위신고와 같은 문제점을 예상하고 조치한 것이 있는지, 앞으로의 대책은 무엇인지 말씀해 주시기 바랍니다.

<입원료 차등제 관련 허위신고 현황(2008년 상반기)>  (단위: 개소/천원)

대상 기관	실시 기관	적발 기관	적발 등급 분야			관련 금액
			의사	간호	의사+간호
619	317 (51.2%)	162 (51.1%)	10	106	48	7,016,305

※자료 : 건강보험심사평가원

2008년 상반기 병상수, 의사․간호인력 수에 대한 허의신고 현황 자료 /관련금액은 심사조정, 환수, 청구방지 금액을 모두 포함한 금액임

<등급별 의료기관 분포 현황 - 의사등급 신고현황> (단위 : 개소)

가산 기관율 : 17.5% → 23.9% → 29.2% /감산 기관율 : 37.4% → 15.3% → 9.4%

구분		계	1	2	3	4	5
1 분기	기관수	570	100	257	109	42	62
	(%)	100	17.5	45.1	19.1	7.4	10.9
2 분기	기관수	619	148	376	61	17	17
	(%)	100	23.9	60.7	9.9	2.7	2.7
3 분기	기관수	648	189	398	47	6	8
	(%)	100	29.2	61.4	7.3	0.9	1.2
입원료 가산율(%)			10	0	-15	-30	-40

<등급별 의료기관 분포 현황 - 간호등급 신고현황> (단위 : 개소)

가산 기관율 : 52.1% → 70.1% → 75.5% / 감산 기관율 : 31.8% → 20.8% → 17.3%

구분		계	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1 분기	기관수	570	30	67	101	99	90	109	27	13	32
	(%)	100	5.3	11.8	17.7	17.4	15.8	19.1	4.7	2.3	5.6
2 분기	기관수	619	46	113	147	128	56	87	25	5	12
	(%)	100	7.4	18.3	23.7	20.7	9.0	14.1	4.1	0.8	1.9
3 분기	기관수	648	65	138	187	99	47	88	11	4	9
	(%)	100	10.0	21.3	28.9	15.3	7.3	13.6	1.7	0.6	1.4
입원료 가산율(%)			40	30	20	10	0	-15	-30	-40	-50

심평원, 암 등 중증질환 치료약제 환자 접근성 훼손

비용 효과성 판단 치중…실질적 보장성 강화 외면

돈없는 사람, 새로운 치료기회 원천 박탈

허울 좋은 보장 보다 실제적 보장 위해 노력 필요

생명연장 직결되는 치료약제는 비급여 판정 신중해야

화상환자 본인부담비용 과중…편견 등 사회적 고립도 심해

중증 화상․안면화상 환자 등에 대한 정책적 보험급여 필요

○ 정부는 2004년 이후 암, 뇌혈관 질환 등 진료비 부담이 큰 중증질환 위주로 건강보험 보장성을 대폭 강화하는 정책방향 설정했습니다.

- 그러나 2007년도 건강보험의 보장률(비급여 포함)은 여전히 60%대에 머물러 정체 현상을 보이고 있습니다.

<보장성 강화 로드맵(‘05.6) 목표 대비 실적>

	2004	2005	2006	2007	2008
목 표		64%	68%	70%	71.5%
실 적	61.3%	61.8%	64.3%	64.6%

○ 건강보험 보장성 강화가 본격 시행되기 전인 ‘04년 대비 3.3%p 향상된 것이고 ’06년 대비 0.3%p 향상된 것이긴 하나 국민들의 입장에서는 체감하지 못하는 수준입니다.

- 지난 참여정부에서 시행된 식대급여(‘06.6), 내시경 수술 재료급여(’06.6), PET(양전자 단층 촬영)급여(‘06.6), 본인부담 상한액 인하(’07.7) 및 6세 미만 아동 외래 본인부담률 인하(‘07.8) 했으나 국민들이 체감하는 실제적인 보장성 강화에는 미치지 못했다는 평가를 받고 있습니다.

○ 특히 진료비가 500만원 이상인 고액진료비 환자, 즉 중증질환일 가능성이 높은 환자의 보장률은 2006년 64.7%에서 2.9%p 증가한 67.6%에 그치고 있습니다.

<건강보험공단 제출-연도별 고액진료 환자 보장률>

‘04년 49.0% ⇒ ’05년 59.6% ⇒ ‘06년 64.7% ⇒ ’07년 67.6%

<고액진료비 환자의 진료비 구간별 보장률 추이>

○ 이러한 이유로 복지부는 2008년부터 △출산 장려 △생명과 직결되는 중증질환 △생존을 위해 계속적인 치료가 필요한 항목 우선으로 보장성 강화한다는 계획입니다.

<복지부 보장성 강화 예산안>

보장성 항목	소요재원	대상자 수
계	3,206억	943,400명
- 산전 진찰 지원 - 신생아 중환자실 입원치료기준 확대 - 백혈병 골수이식 - 화상환자 급여확대 - 의료행위 및 치료재료 급여 확대 - 항암제 급여확대 - B형․C형 간염 치료제 급여확대	1,300억 177억 116억 1,050억 318억 78억 167억	600,000명 18,000명 800명 5,300명 300,000명 400명 18,900명

○ 그러나 심평원은 보건복지부의 이러한 방침에 부응하지 못한 채 생명과 직결 및 생명 유지 치료에 처방되는 치료약제의 보험급여 여부 판단에 경직된 기준을 적용하여 암 등 중증질환 치료약제의 환자 접근성을 훼손하고 있습니다.

- 중증질환인 암 치료제의 경우 지난 참여정부 시절 시행된 Positive list (2006. 12월)이후 기등재된 약 성분과 유사한 복제약을 제외하고 공단 협상을 거쳐야하는 신약은 겨우 2개 제품만 등재되었습니다.

- 더욱이 중증질환치료제에 해당하는 항암제의 경우 Positive list 시행 이후 6개 성분의 신약이 비급여 판정되었습니다.

<암치료제 급여등재 현황>

구 분	등재 수	비고
2006년 12월 이후 전체 등재 약품목 수	123개 품목	항암제 기준, 복제약 위주
2006년 12월 이후 공단협상 등재 신약 제품	2개 제품	스프라이셀, 다코젠주

○ 임상적 근거가 부족하거나 학문적 근거가 없는 경우는 급여결정 신청 약제의 비급여 판정은 당연한 결과일 것입니다.

- 그러나 일부 약제의 경우는 임상적 유용성이 인정되는데도 불구하고 재정소요가 크거나 비용효과성이 불분명하다는 이유만으로 비급여로 판정되었습니다.

<Positive list 시행 이후 일부 항암제 비급여 평가 사유>

약제 성분명	적응증	평가	평가 사유
carmustine	외과적 절제를 해야 하는 재발성 다형성교모세포종 환자에서 수술시에 보조제로 사용되어 환자의 생존을 연장시킴	비급여	비용효과성 불분명
L-asparaginase	급만성 백혈병, 악성 임파종	비급여	비용효과성 불분명
lapatinib	진행성 또는 전이성 유방암 환자의 치료에 카페시타빈과 병용 투여를 통한 생명연장	비급여	임상적 유용성 인정되나 급여 가능한 비교약제에 비해 고가로 재정소요가 크므로 비급여
cetuximab	양성 전이성 직결장암 환자 일부의 Irinotecan과의 병용요법	비급여	임상적 유용성 인정되나 예측된 재정소요가 크므로 비급여

○ 중증질환자의 생명연장에 직결되는 약제를 건강보험에서 보장하지 않는 것은 해당 약제를 복용하지 못하는 돈 없는 환자들은 생존기간 연장을 통한 새로운 치료기회를 잃는다는 의미로 보아야 하고 이것은 곧 생명권을 박탈하는 결과를 초래합니다.

- 이는 우리 건강보험이 사회보장보험인 공보험으로서 본연의 목적에 충실하지 못하게 된 결과이며, 동시에 윤리적 문제까지 안고 있다는 반증입니다.

○ 더불어 복지부에서 생명 연장 및 유지 치료에 중점적으로 보장성을 강화하겠다고 정책을 발표하였는데도 불구, 심평원은 정책 엇박자를 내고 있는 셈입니다.

☞ 원장, Positive list가 시행된 2006년12월부터 현재까지 거의 2년에 가깝도록 우리 국민들에게 지급된 항암제 신약이 겨우 2개 제품이라는 건 선뜻 이해가 가지 않습니다. 그리고 임상적 유용성이 인정된 약제가 급여 판정을 받지 못하는 이유는 무엇입니까?

(의약품 선별등재 정책에 따라 비용효과적인 약제를 선별하여 등재하기 때문임)

○ 비용 효과성이라는 기준은 우리나라에만 사용되고 있는 것이 아닙니다. ‘비용효과성’을 급여결정 기준으로 도입하고 있는 대표적 국가인 호주, 영국의 경우 생명의 연장에 직결되는 항암제와 같은 약물에 대해서는, 질병의 위중도를 고려하여 비용-효과적이지 않은 약물도 급여를 하고 있는 실정입니다.

☞ 즉 가격이 비싸고 돈이 들더라도, 국민의 생명을 연장시키는 약물이라고 하면, 급여를 하는 것이 이윤을 추구하는 사보험과 다른 공보험의 기능이 아닐까 생각합니다. 우리나라 환자들은 그런 외국과 같은 공보험 하에 있으면서, 단지 싼 약, 즉 비용-효과적인 약만을 쓸 수 있다고 하면, 정작 비싸지만 ‘없으면 죽을 수밖에 없는 약’ 등은 개인적 사비로 구입해야만 한다는 뜻 입니까? 원장, 어떻게 생각하십니까?

☞ 원장, 평생 건강보험료를 내오던 가난한 암 환자의 가족이 건강보험 적용은 안 되지만 생명연장 효과가 있는 값비싼 약이 있다는 사실을 인지했을 경우 건강보험제도에 대해 어떻게 생각할 것 같습니까? 원장님이 만약 그 환자의 가족이라면 어떻게 하시겠습니까?

○ 건강보험은 사회보장보험으로서 소득의 재분배 효과도 고려해야 할 것이고 윤리적인 문제도 분명히 해결해야 할 것입니다. 중증질환자의 생명연장 및 유지에 필요한 약제이면서 임상적 유용성이 인정된 약제에 한해서는 복지부가 발표한대로 건강보험을 적용하도록 하여 국민들로 하여금 재산의 많고 적음을 떠나 의료이용의 형평성을 보장해주시길 바랍니다. 원장은 이러한 문제를 간과해서는 안 될 것입니다.

☞ 더불어 약품 가격이 높아 임상효과 대비 비용효과성이 떨어질 경우 무조건 비용효과성에 대한 근거를 요구하기보다 우선 현재 시점에서 제시할 수 있는 가격으로 급여를 적용하여 신약의 접근성을 제고하고, 제약사 등의 반발은 추후 비용효과성의 근거가 될 수 있는 임상적 근거가 제출되었을 경우에 한해 해당 약제의 상한가를 조정해주는 방법으로 건강보험의 약가 협상력을 극대화하는데 일조할 수 있길 당부 드립니다.

○ 지금까지 사회보장보험인 공보험으로서 우리 건강보험이 중증질환치료제에 대한 급여판단의 기준을 어떻게 가져가야 하는지를 언급했다면, 이번에는 정책적인 판단이 필요한 부분입니다. 모든 질병과 부상이 그러하겠지만 특히 화상환자는 진료과정 및 진료 후의 상황 등으로 많은 고통을 받고 있습니다.

○ 심사평가원의 건강보험 청구 자료를 분석한 결과를 보면 우리나라 화상환자의 수가 해마다 늘어나고 있습니다.

<2002~2006년 화상 에피소드>  (단위: 건수)

화상 코드/연도	2002	2003	2004	2005	2006
T20 (머리 및 목의 화상 및 부식)	25,736	27,678	29,096	29,789	31,015
T29 (다발성 신체부위의 화상 및 부식)	6,753	6,448	7,068	7,218	7,649
T30 (상세불명 신체부위의 화상 및 부식)	14,461	15,527	17,803	18,190	19,968
T31 (포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상)	44,400	49,012	53,900	60,301	65,611
T32 (포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식)	448	674	768	507	583

※ 자료 : 건강보험심사평가원

○ 외래, 입원에 관계없이 환자의 치료 시점부터 종료 시점까지 건강보험 청구자료를 묶은 에피소드로 파악했을 때 2006년 화상환자는 약 42만 명으로 추정됩니다.

- 중증 화상환자의 수는 조금 감소하고 있지만, 전체 화상환자는 2003년 35만명, 2004년 38만명, 2005년 40만명보다 증가한 수치입니다.

- 특히, 안면 화상의 경우는 명확하게 안면화상이라 분류할 수 있는 상병명 T20(머리 및 목의 화상 및 부식)만 3만1천건에 이르고 있습니다.

☞ 원장, 혹시 화상 환자들이 퇴원 이후 겪는 어려움에 대해서 알고 있습니까?

○ 우리나라의 화상 환자는 진료 후의 상황에서 더 많은 고통을 받고 있다는 보고가 있습니다.

- 국내 한 연구(오원희 외, 2003)를 보면 화상 환자의 76.4%가 화상 흉터 때문에 공공장소 이용이 불편하다고 하였고, 66.3%가 다른 사람이 화상 흉터를 쳐다봐서 괴롭고, 퇴원 후 생활이 막막하다고 응답하였습니다.

- 뿐만 아니라 화상 환자는 화상 사고 이전보다 이혼, 별거 등을 많이 경험하고 가족, 친척, 친구들과 자주 갈등을 겪는 것으로 나타났습니다. 화상 환자 중 특히 안면 화상 환자는 외모와 신체에 대한 가정, 직장, 지역사회의 편견 때문에 사회적 고립이 더욱 심각합니다.

- 특히 안면 화상 환자는 외모와 신체에 대한 가정, 직장, 지역사회의 편견 때문에 사회적 고립이 더욱 심각하다는 점에서 특별한 보호와 배려가 필요하다고 할 것입니다.

☞ 원장, 화상 환자에 대한 정책적 배려가 필요하다고 보는 견해에 대해 어떻게 생각합니까?

○ 그런데 많은 관심과 보호를 받아야 할 화상환자에 대하여 건강보험 화상 진료시 오히려 보험급여가 많이 제한됨으로 해서 과중한 본인부담금을 부담해야 하는 등 고통을 받고 있는 실태이어서 이에 대한 제도적 개선이 시급합니다.

- 화상 환자 단체와 시민단체에서는 화상 치료 시 건강보험으로 급여되지 않는 부분이 많아 다른 진료에 비해 본인부담금을 과중하게 부담하여 어려움을 겪고 있음을 호소하고 있습니다. 이러한 내용은 2003년 화상치료전문병원에서 치료를 받은 환자를 대상으로 한 연구(오원희, 2003)에서도 확인된 바 있습니다.

- 이 연구에서 화상환자는 최대 1억6천만원, 평균 1,488만원의 치료비를 부담하는 것으로 조사되었고 이는 건강보험공단의 2005년 본인부담진료비 실태 조사에서 암 진료비 중 가장 높았던 백혈병의 건당 진료비 1,100만원보다 높은 금액입니다.

☞ 이는 화상 환자가 높은 본인부담금을 부담하고 있는 실태를 반영한 것이라 보여 지는데 원장의 의견을 어떻습니까?

○ 화상 환자의 특성을 고려하지 않은 건강보험급여 정책이 화상 환자에 과중한 본인부담금을 지우고 있습니다. 따라서 화상환자에 대한 건강보험 급여가 확대 적용되어 이중으로 고통 받는 화상환자들의 어려움을 덜어 주어야 할 것입니다.

- 그러려면 먼저 화상환자의 본인부담금이 과중한 원인과 이에 대한 해결책으로서 급여확대를 위해 고려할 사항에 대한 검토가 필요할 것입니다.

☞ 원장은 화상환자의 본인부담금이 과중한 원인이 무엇이며 급여 확대시 고려하여야 할 사항이 무엇이라고 생각하십니까?

❍ 앞에서 지적한 바와 같이 화상환자는 화상 흉터, 후유증 등으로 진료 후에도 많은 어려움을 겪고 있어 건강보험에서도 이러한 후유증을 최소할 할 수 있는 정책적인 관심이 필요하다 할 것입니다. 특히 화상환자에 대하여는 건강보험의 일반적인 급여제한 사유에 대한 경직된 적용을 탈피하여 그 분들이 사회적응을 잘 할 수 있도록 하는 관점에서 과감한 보험급여의 확대가 필요할 것입니다.

- 보건복지가족부에서는 본의원의 지적과 같은 문제점을 인식하고 화상 환자의 보장성을 높이기 위하여 2009년에 1,050억원의 예산을 배정한 것으로 알고 있습니다. 이는 아주 적절한 조치라고 생각됩니다.

❍ 그러나 이러한 예산배정만으로 해결이 되는 것이 아니며 앞에서도 지적했던 바와 같이 보다 실제적인 보장이 될 수 있도록 화상환자의 본인부담금이 과중한 원인과 이에 대한 해결책으로서 급여확대를 위해 고려할 세부적인 사항에 대해 검토하여 화상환자들에게 실제적인 도움이 될 수 있도록 하여야 할 것입니다.

☞ 원장은 심평원이 요양급여기준을 설정하고 보건복지부의 건강보험 정책에 대한 지원업무를 담당하고 있는 기관임을 유념하셔서 화상 환자의 보험급여가 합리적으로 확대될 수 있도록 노력해주시길 바랍니다.