2008.10.23(목) 대한적십자사 보건산업진흥원	2008 국정감사 민주당 국회의원 최영희	문의 : 784-2061
6. 희석의심 검체 발생 시 대처방안 마련해야 “희석의심 검체 발생 대비, 검체분리 혈액백 조기 도입해야”

■ 희석의심 검체

- 희석의심 검체란, 혈액 중 단백질 생화학 검사에서 총 단백질 5.5g/dl(데시리터, 1데시리터는 0.1리터) 이하인 경우를 말함.

- 이러한 희석의심 검체가 발생할 경우 ALT(간 기능검사) 등의 검사결과에 영향을 줄 수 있어 이를 예방하기 위해 생화학 검사 중 총 단백질 결과가 낮은 경우, 결과 전송보류 및 출고보류 조치를 위하고 재 채혈과 재검사를 통해 헌혈혈액에 대한 정확도 검사결과를 도출한 후 출고여부를 결정하도록 하여 안전성을 확보하기 위한 것임.(‘희석의심 검체 발생 시 처리절차’, ’08.1.15제정)

■ 사건의 개요

- ’08년 8월7일 헌혈자 김 모씨에 대한 헌혈선별검사를 실시하여 희석의심 검체를 발견하고 처리절차에 따라 재 채혈을 실시하고 특별검사를 의뢰.

- ’08년 8월9일 공급과 담당자가 핵산증폭검사(NAT) 결과 음성 유선통보 내용만 확인하고 일반선별검사 결과를 확인하지 않고 출고 보류조치를 해제하고 유효기간이 임박한 농축혈소판제제를 출고함.

- ’08년 8월11일 미출고 혈액제제 2 Unit(개) 출고보류 조치 및 재 채혈 검체 및 실무 혈액제제로 재검사 실시

- 최초 재 채혈 검사결과는 C형 간염 양성이었으나, 핵산증폭검사 및 확인검사인 면역블롯검사에서 음성 확인. 최종적으로 C형 간염음성 판정.

■ 질문 내용

o 희석의심검체에 대해 질문함.

o 금년 8월7일 헌혈자 김 모씨에 대한 채혈과정에서 희석의심 검체를 발견하고 적십자사의 희석의심 검체 발생 시 처리절차에 따라 재 채혈을 실시하고 특별검사를 의뢰했지요?

o 그런데 문제는 8월9일 공급과 소속 담당자가 핵산증폭검사(NAT) 결과 음성이라는 유선통보 내용만 확인하고 일반선별검사 결과를 확인하지 않고 출고 보류조치를 해제하고 유효기간이 임박한 농축혈소판제제를 출고했지요?

o 이러한 일련의 내용을 8월11일 확인하고 미출고 혈액제제 2 Unit(개) 출고보류 조치 및 재 채혈 검체 및 실물 혈액제제로 재검사 실시를 했는데,

o 최초 재채혈 검사결과는 C형 간염 양성이었지요?

o 그러나, 핵산증폭검사 및 확인검사인 면역블롯검사에서 음성 확인되어 최종적으로 C형 간염음성 판정으로 결정이 났는데, 만일 양성으로 확인됐다면, 수혈감염사고로 이어질 수 있는 중대한 사건이었음.

o 따라서 이러한 문제를 개선하기 위해서는 검체분리 혈액백의 조기 도입이 필요함. 어떻게 생각하는가?

o 아울러 혈액의 재고관리보다 안전성이 우선이라는 점을 직원들이 명심해야 한다는 것임.