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근로복지공단 국정감사 질의서, 2008년 10월 20일(월)

산재 지정병원 96%, 눈먼 돈 노려

1. 현황

❍ ‘08년 현재 산재지정병원은 4,999개로 요양기관에서 청구하는 진료비는 2,897억원이고 근로복지공단에서 32억원을 삭감하여 2,865억원을 진료비로 지급

<산재지정 병원수 및 산재진료비 지급 현황>

(단위 : 백만원, %)

구분	산재지정병원수	진료비청구액	삭감액	진료비지급액	조정율
’08. 8	4,999	289,772	3,262	286,510	1.13
’07	4,904	588,836	7,340	581,495	1.25
’06	4,765	626,025	11,969	614,054	1.95

❍ ‘08년 근로복지공단의 요양기관 136개소 현지실사결과, 허위부정 금액은 4억원, 착오․과잉 금액은 11억원 등 15억원이며, 모든 요양기관이 허위․부정 또는 착오․과잉으로 지적됨

<근로복지공단의 요양기관 실사현황>

(단위 : 개소, 천원)

구 분	현지조사 기관수	지 적 기관수	지 적 내 역
			계	허위․부정	착오․과잉
’08. 8	136	136	1,480,097	392,230	1,087,867
’07	231	231	3,226,745	1,153,026	2,073,719
’06	215	210	3,376,010	215,334	3,160,676
’05	218	215	2,682,752	225,533	2,457,219
’04	295	262	2,253,908	1,086,208	1,167,700

❍ ‘05년 ~ 08.8월 행정처분 현황을 보면 지정취소는 8개소, 진료제한 6개월은 8개소, 3개월 진료제한은 20개소, 경고조치는 386개소임.

<행정처분 현황>

(단위 : 개소)

구분	실사 기관수	적발기관수					형사고발
		계	지정취소	진료제한 6개월	진료제한 3개월	경고
‘08.8	136	74	-	1	2	71	-
‘07	231	153	6	4	8	135
‘06	215	89	2	-	5	82	-
‘05	216	106	-	3	5	98	3

* 08년도 자료는 실사기관수 중 97곳의 자료에 대한 현황

2. 문제점 및 질의

☞‘04년 ~ 08.8월까지 실사현지조사 결과 지적을 당한 기관은 1,095개 기관중 1,054개 기관이며, 무려 96.2%에 달했음. 이와 같이 요양기관의 도덕적 해이는 상당히 심각한 수준이라고 생각하고 있는 바,

- 그 이유 중 하나는 현재의 실사 빈도와 제재 수준이 효율적이지 못하다는 것에서 기인한다고 생각하는데 이사장의 견해는?

- 특히 우리나라는 산재지정병원의 95% 이상이 수익을 추구하는 민간병원이기 때문에 병․의원 의사는 재해근로자의 요양기간을 장기화시키고자 하는 유인을 충분히 가질 수 있다고 생각하는데 이사장의 견해는?

☞ 최근, 정부는 08.7.1 산재보험법시행령 및 시행규칙을 개정하여 ‘산재보험 의료기관에 대한 과징금 부과 기준’, ‘산재보험 의료기관의 지정취소 또는 진료제한 등의 조치 기준’ 등을 법령에 명시하고, 산재보험법을 개정하여 ‘산재보험 의료기관 지정기간, 재지정 금지기간 신설’하였음

- 그러나 현재 공단산하 6개 지역본부 보상부에서 진료비심사업무를 담당하는 전문 인력은 67명에 불과한 것으로 알고 있는데 사실인가?

- 매년 실사 시행은 4,999곳 중 평균 219곳에 대해 실사를 시행함으로 평균 4.3%에 해당하는 요양기관만 실사를 받고 있는 것도 알고 있는가?

- 상식적으로 생각해서 67명의 직원이 5,000여개의 의료기관에 대한 과잉․허위 진료와 재해근로자의 요양실태를 체계적으로 감시하는 것은 사실상 불가능하다고 생각하는데 이사장의 견해는?

- 미국의 경우, 요양기관이나 근로자의 도덕적 해이를 범죄(fraud)로 보고 수사하는 전담기구가 설치되어 있는데 우리나라도 적절한 치료가 이루어지는지를 심사할 수 있는 전담기구를 설치하는 것에 대해서는 어떻게 생각하는가?

☞ 이에 비해, 국민건강보험공단은 현장실사, 수진자를 통한 조회, 전산점검 등 의료기관에 대한 체계적인 조사·관리를 통해, ‘07년 33,632개 의료기관에서 186억원의 부당청구금액을 적발·환수조치 하였음

- 이 사실을 이사장은 알고 있는가?

- 또한 정기현지조사 이외에 ‘기획현지조사’ 계획을 수립하여, 의료기관 관리에 만전을 기하고 있는데 근로복지공단도 체계적인 계획 수립하에 요양기관에 대한 불시․정기적 현장실사를 통해 재해근로자의 요양․치료 상태를 파악하여야 한다고 생각하는데 이사장의 견해는?

․ ‘08년 하반기 기획현지조사 대상은 ’전문재활치료 청구기관‘, 척추·관절수술 다빈도 청구기관’, ‘피부질환전문 치료기관’ 등임.

☞ 한편, 손해보험협회는 ‘07.11월 자동차손해배상보장법 개정을 유도하여 자동차보험 입원환자의 외출·외박시 의료기관의 허락필수화, 의료기관에 대한 자동차보험 입원환자의 외출기록 의무 부여(위반시 과태료 300만원 이하)하는 등 자동차 입원환자 요양관리를 강화함

- 협회는 이를 바탕으로 2008년 3월 384개 의료기관에 ‘교통사고 입원환자 관리 실태조사’를 실시하여, 자동차손해배상보상법을 위반한 31개 병원을 적발, 해당 지자체에 신고하는 등 적극적인 요양관리를 추진하고 있음

- 이에 근로복지공단은 적절한 치료가 이루어지는지를 심사할 수 있는 전담기구 등을 설치하여 요양기관에 대한 불시․정기적 현장실사를 통해 재해근로자의 요양․치료 상태를 파악하여야 할 것입니다. 또한 부정행위를 한 요양기관에 대해서는 범죄행위로 인정하여 강력한 제재를 가해야 할 것입니다