2008.10.22(화) 건강보험심사평가원 문의 : 784-2061	2008 국정감사 민주당 국회의원 최영희
4. 심평원, 자동차보험 진료비 심사 확대 필요하다 - ’05.7 무료진료환자, ’05.10 보훈환자위탁진료기관, ’08.10 보훈병원 진료비 심사 → 자동차보험환자 진료비 심사 확대 필요

■ 심사평가원 진료비 심사 수탁 현황

- 심사평가원은 현재 건강보험 뿐만 아니라 의료급여 심사, 외국인근로자 등 의료서비스 지원금 심사, 보훈환자 진료비 심사 등을 실시하고 있음.

※ 심사평가원 진료비 심사 수탁

- 의료급여 심사(’88.1), 응급의료비용 미수금 대불금 심사(’95.1), 외국인근로자 등 의료서비스 지원금 심사(’05.7), 보훈환자 진료비 관련 위탁병원 심사(’05.10), 보훈병원 진료비 심사(’08.10)

■ 자동차보험 환자 실태

- 교통사고로 입원한 환자 가운데, 외출 시 의료기관의 허락 없이 무단 외출한 환자가 5명중 2명 꼴인 것으로 조사됨.

※ 손해보험협회 조사결과(14개 보험사 공동)

- 총 외출환자 가운데 무단외출 환자 비율이 41.8%.

- 이러한 속칭 나이롱환자, 진료비 부풀리기, 장기입원 등 도덕적 해이와 각종 보험범죄가 만연.

- ’06년 한 해 동안 보험사기 적발건수와 금액은 3만4,567건, 2,490억원으로 전년 동기대비 각각 46.4%, 38.2% 증가. 보험사기 추정액은 2조2,300억원(금융감독원)

■ 개선방안

- 계획된 보험사기 적발을 위해서는 금융감독당국의 지속적인 노력이 필요.

- 다만, 과잉청구 된 진료비, 장기입원 등 불필요한 지출은 진료비 심사제도 개선을 통해 누수 되는 보험료를 경감시킬 필요가 있음.

- 이러한 역할을 심사평가원이 담당하는 방안 적극 모색 필요.

■ 개선내용

o 자동차보험 진료비 심사일원화에 대해 질문함.

o 심사평가원은 진료비 심사 전문 인력으로 구성된 우리나라 최고 기관. 현재 건강보험뿐만 아니라 의료급여, 보훈환자에 대해서도 진료비 심사를 수탁 받아 처리하고 있음.

o 자동차보험의 경우 환자의 의료기관 이용 행태가 보상과 연계되기 때문에 불필요한 진료 및 장기입원 등으로 인해 적지 않은 낭비요인이 있는 것이 사실임.

o 따라서 보상과 연계된 의료이용이 아닌 의학적 판단에 의한 진료서비스 제공 및 국민의료비의 효율적 관리를 위해 자동차보험 환자의 진료비 심사를 심평원이 위탁하는 방안을 적극 모색할 필요가 있다고 생각하는데, 어떻게 생각하는가?

o 자동차보험과 건강보험 환자의 성격이 다르기 때문에 자동차보험 환자에게 불리하다는 일부 지적도 있지만, 심사에 필요한 심사급여기준을 자동차 보험환자에게 맞게 적정하고 재활치료와 휴업보상 등에서 불이익을 당하지 않도록 하는 조치를 병행한다면 별다른 문제가 없을 것으로 보는데, 어떻게 생각하는가?