	임 두 성 의원 TEL : 784-5369, 788-2913 FAX : 788-3208	한나라당 보건복지가족위 2008년10월17일

건강보험을 통한 부당이득금 매년 증가

연평균 18만건, 441억원

고의/범죄로 인한 이득 175억원, 교통사고51.8% 폭행36.9% 가장 많아

-건강보험 부당이득금 환수사례 유형별 분석(‘04~’08.6)-

□ 건강보험 부당이득으로 인한 환수금액 매년 증가

- 부당이득금 환수 내역 연평균 18만건, 441억 규모 (`04~`08.6)

- 269억(`04)→ 371억(`05)→ 406억(`06)→ 504억(`07)→ 433억(‘08.6)

- 근로복지공단청구 51.7%, 고의 및 범죄행위 23.7%, 민사상 부당이득 12.3%,

구상합의후 수급 9.4% 순

□‘고의 및 범죄행위’부당이득금 매년 44,443건, 175억원

- 고의 및 범죄행위 부당이득 199,997건, 78,785억원 (`04~`08.6)

- 유형별로 보면, 교통사고 51.8%, 폭행 36.9%, 자해 6.7%, 요양기관환수 2.8%, 자살시도자 1.9% (‘07.7~’08.7)

□ 민사상부당이득, 건강보험증 대여 등 도덕적 해이 근절 안돼

- ‘민사상부당이득’ (업무상 재해를 건강보험으로 진료) 매년 49억

: 12,701건(‘04)→ 20,756건(’05)→ 19,945건(‘06)→ 27,016건(’07)→ 23,212건(‘08.6)

- ‘건강보험증 대여 수급’ 매년 급증... 근절 안 돼

: 1,662건(`04)→  2,337건(`05)→  3,740건(`06)→  9,285건(`07)→  7,385건(‘08.6)

- 부당한 건강보험 청구사례가 해마다 증가하고 있는 것으로 나타났다. 특히 교통사고․폭행․자살시도․자해 등 고의 및 범죄행위로 인한 부당이득 사례가 매년 늘고 있고, 민사상부당이득, 건강보험증 대여 등 도덕적 해이 현상도 증가하고 있는 것으로 드러났다.

- 이러한 사실은 한나라당 임두성의원(보건복지가족위)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은「건강보험 부당이득금 환수결정 사례별 현황(‘04~’08.6)」을 분석한 결과 확인됐다.

- 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」제52조(부당이득의 징수)에 근거하여 사위(詐僞) 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용을 부당이득금으로 처리하여 환수조치하고 있다.

- 환수유형별로는 고의 및 범죄행위, 구상합의후 수급, 건강보험증 대여수급, 민사상 부당이득, 근로복지공단 청구 등이 있다.

◎ 건보 부당이득금 환수금액 매년 증가 (연평균 18만건, 441억원)

민사상 부당이득, 건강보험증 대여수급 등 도덕적 해이 심각

- 건강보험의 부당이득금 환수결정 현황을 분석한 결과, 부당이득금 규모는 2004년 78,883건 269억원, 2005년 156,581건 371억원, 2006년 170,872건 406억원, 2007년 210,589건 504억원, 2008년6월 225,295건 433억원으로 매년 증가하고 있다.

- 최근 4년 동안 부당이득 환수건수는 166%, 환수금액은 87%나 증가하여 연평균 18만건, 441억원에 달하고 있다.

- 민사상 부당이득, 건강보험증 대여 수급 등 도덕적 해이 현상도 나타나고 있다. 민사상 부당이득은 업무상 재해를 건강보험으로 진료 받은 경우로서, 환수규모는 매년 49억 정도이다.

- 해마다 문제가 되고 있는 건강보험증 대여 수급도 근절되지 않고 매년 증가하고 있다. 건강보험 대여 수급자 수는 2004년에 1,662건, 2005년 2,337건, 2006년 3,740건, 2007년 9,285건, 2008년 6월 현재 7,385건으로 최근 4년간 5.6배나 증가하였다.

<부당이득금 환수결정 사례별 현황(‘08.7.31기준)>

(단위 : 건, 백만원)

구분	계		고의 및 범죄행위		구상합의후 수급		건강보험증 대여수급		민사상 부당이득		근로복지공단 청구
	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액	진료 건수	결정 금액
계	842,220	198,506	199,997	78,785	78,910	13,172	24,409	936	103,720	22,356	435,184	83,257
2004	78,883	26,976	40,936	17,228	15,554	2,797	1,662	99	12,701	3,825	8,030	3,027
2005	156,581	37,100	43,980	17,161	17,548	2,766	2,337	119	20,756	4,145	71,960	12,909
2006	170,872	40,625	46,393	16,535	17,548	2,733	3,740	141	19,945	3,975	83,246	17,241
2007	210,589	50,406	45,947	18,255	18,314	3,023	9,285	339	27,106	5,592	109,937	23,197
2008.6	225,295	43,399	22,741	9,606	9,946	1,853	7,385	238	23,212	4,819	162,011	26,883

주) 진료건수 : 진료비 청구 명세서 건수.

※ 자료 : 국민건강보험공단, 2008. 9.

【붙임】부당이득금 환수결정금액 상위 5위 유형별 사례(2007년 기준)

◎ 고의 및 범죄행위에 의한 환수 연평균 175억원

- 건강보험은 보험의 원리에 의거 보호하고자 하는 보험사고의 발생에 우연성을 요구하므로, 우연히 발생한 사고가 아닌 가입자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우에는 보험급여를 제한하고 있고, 보험급여를 한 경우에도 공단 부담금을 가입자로부터 환수하고 있다.

- 이러한 원칙에 따라 ‘고의 및 범죄행위’에 대한 환수 규모가 연평균 46,881건에 180억원에 달하는 것으로 나타났다. 2007년 7월부터 2008년 7월까지 발생한 고의 및 범죄행위에 대한 환수실적을 분석한 결과, 교통사고가 51.8%를 차지하고 있으며, 폭행 36.9%, 고의성 자해 6.7%, 요양기관 환수 2.8%, 자살시도 1.9% 등이 포함되어 있었다.

건강보험공단은  ‘고의 및 범죄행위’에 대한 환수실적을 2007년 7월부터 세부항목별로 구분하여 관리하고 있음.

<고의 및 범죄행위에 대한 환수실적(2007.7~2008.7)>

(단위 : 건, 백만원)

구분	계		교통사고		쌍방폭행 (일반)		쌍방폭행 (학교폭력)		자살시도자		자해(고의)		요양기관 환수
	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액	결정 건수	결정 금액
계	7,820	6,450.1	4,048	4,556	2,719	1,396	163	74.1	148	55	525	277	217	92
2007. 7	34	50.1	15	44	8	3	2	0.1	1	1	3	1	5	1
2007. 8	344	268	170	186	119	59	2	1	13	5	29	9	11	8
2007. 9	386	276	222	214	109	43	5	2	10	3	24	11	16	3
2007.10	678	488	375	366	205	87	20	7	16	5	37	19	25	4
2007.11	482	393	234	238	173	97	14	7	7	5	43	44	11	2
2007.12	564	500	282	337	209	119	7	7	11	3	41	23	14	11
2008. 1	1002	648	515	439	334	157	25	10	19	8	84	27	25	7
2008. 2	792	501	386	331	296	130	19	6	17	5	54	25	20	4
2008. 3	806	610	400	420	311	134	14	6	10	4	54	30	17	16
2008. 4	787	630	413	463	279	127	17	9	13	6	49	20	16	5
2008. 5	638	627	339	447	216	142	13	6	17	5	39	22	14	5
2008. 6	684	693	359	517	244	139	15	7	6	2	34	20	26	8
2008. 7	623	766	338	554	216	159	10	6	8	3	34	26	17	18

주) 환수결정건수별 회수(징수) 현황 : 하나의 결정건수에 여러개의 진료비청구명세서 건수가 포함될 수 있음

※ 자료 : 국민건강보험공단, 2008. 9.

- 이러한 결과와 관련해 임두성의원은 “보험재정이 한정돼 있는 만큼, 부당이득금이 많아지면 혜택을 받아야 할 사람들의 몫이 줄어들 수밖에 없다. 부당이득금을 노린 고의청구 방법이 갈수록 치밀해지고 있기 때문에, 부당이득금 사례별 사전확인을 강화하고, 병원, 파출소 등 관련기관 등과 긴밀한 협조체제를 갖추어 부당한 사례를 적발하고 이득금을 철저히 환수해 나가야 한다”고 강조했다.

【붙임】부당이득금 환수결정금액 상위 5위 유형별 사례(2007년 기준)

1) 고의 및 범죄행위

① 환수결정금액 : 36,177,720원

╺ 교통사고사실확인원과 본인 진술상 수진자는 2006.12.03 양산시 소재 OO아파트앞 도로에서 음주상태로 자신의 차량을 운행중 수진자가 중앙선을 침범하여, 마주오는 버스와 충돌하면서 수진자가 부상을 입고 △△병원 등에서 진료를 받은 건임

② 환수결정금액 : 35,121,850원

╺ 수진자는 2006.11.10일 무면허로 오토바이를 운전하고 아산시 소재 지방도로 편도1차선 시속미상으로 진행하던 중 같은 방향으로 진행하던 차량의 후미 부분을 추돌하여 부상을 입고 △△병원에서 입원진료한 사고임

③ 환수결정금액 : 29,317,460원

╺ 수진자는 2007.4.14일 노원구 소재 농협∇∇지점 앞 노상에서 서울XXXX호의 오토바이를 타고 OO사거리 방향으로 1차로를 운행 중 신호등이 설치된 사고지점에서 신호를 위반하고 진행하여 좌회전하는 차량의 화물적재함 좌측부분을 충돌하는 부상으로 △△병원에 입원하여 진료 받은 건임

④ 환수결정금액 : 27,946,100원

╺ 수진자는 2007.02.02일 사천시 소재 휴게소 앞 신호대 교차로에서 본인의 차량을 운행 중 신호대기 중인 차량을 추돌하여 넓적다리의 골절부상을 입었으며, 경찰 조사결과 음주운전, 안전운전의무위반으로 확인됨

⑤ 환수결정금액 : 24,547,260원

╺ 수진자는 2006.10.22일 오후5시경 △△병원에 문병을 다녀오다 음주한 상태로(0.123퍼센트) 해안도로 운전 중 사고지점에 이르러 중앙선을 침범하여 마주오던 상대방 차량 좌측 앞 범퍼 부위를 충격하면서 부상하여 ∇∇병원으로 후송되어 치료 받음

2) 구상합의후수급

① 환수결정금액 : 10,164,060원

╺ 수진자는 2006.8.2일 XX여행사 사무실에서 친구 OOO가 규사채취와 관련된 문제점을 인터넷 신문에 올려 이를 못마땅하게 여기면서 얼굴을 손바닥으로 가격하여 뇌출혈로 AA의료원에 응급처치 후 BB병원으로 전원하여 입원진료 받음. 공단부담금진료비에 대하여 가해자와 진료개시일부터 합의 하였으므로 수진자에게 환수함

② 환수결정금액 : 8,379,830원

╺ 수진자는 1995.11.01일 신길6동 소재 XX아파트 앞 노상에서 AAA가 운전하는 차량에 충격을 당하여 머리 등에 부상을 입고 가해차량 가입 보험사인 OO보험과 1998.08.01일 합의후 계속 진료 받음

③ 환수결정금액 : 8,112,030원

╺ 수진자는 2006.06.05 아버지 AAA가 운전하는 차량에 탑승하여 송산면 용포리 조섬 지점에서 직진하던 중 조섬에서 고정리 방면으로 좌회전하는 BBB의 차량이 AAA의 차량 전면을 충격하면서 수진자가 중상을 입고 OO병원에 입원하여 가해자의 책임보험으로 진료 받다가 한도초과(2천만원)로 2007.01.03 MM병원 입원진료부터 건강보험으로 청구되었으며 가해자와는 2006.11.17 합의함

④ 환수결정금액 : 7,743,620원

╺ 수진자는 2006.07.03일 고아읍 소재 OO주유소 앞에서 교통사고가 발생하였으며 2006.07.26일 가해자와 합의한 사실이 있어 합의일 이후 진료분은 구상합의후 수급으로 수진자에게 환수함

⑤ 환수결정금액 : 7,718,030원

╺ 수진자는 2005.12.9 구로구 소재 QQ식당내에서 가해자 OOO과 함께 술을 마시던 중 사소한 언쟁중에 의자에 앉아 있는 수진자를 OOO이 밀어 넘어뜨려 대퇴부 골절상을 입어 AA병원과 BB의원에서 진료 받은 건으로 합의후 (2006.2.3) 진료임

3) 건강보험증대여수급

① 환수결정금액 : 20,390,030원

╺ 사업실패 등으로 주민등록이 말소된 OOO가 사업상 알게된 피해자 Ａ의 신분증번호를 무단 도용하여 △△병원 등에서 진료를 받아 발생함．

② 환수결정금액 : 18,933,840원

╺ 증대여수급자 OOO는 중국동포로 남편과 함께 한국에 입국하여 건강보험 미취득 상태로 거주 중 폐암 진단을 받고 동서인 증소유자 BBB로부터 증을 양도받아 진료를 받은 것을 남편이 자진 신고함.

③ 환수결정금액 : 11,639,720원

╺ 양도한 자 OOO와 대여수급자 AAA는 형제 관계로 형인 AAA가 경제적 어려움 등으로 동생인 OOO의 건강보험증을 사용하여 진료를 받아 발생함.

④ 환수결정금액 : 11,495,600원

╺ 국외이주 차 출국하였던 OOO씨가 국내 재입국 후 자신의 형 ＫＯＯ의 건강보험증을 무단으로 사용하여 암수술 및 진료를 받아 발생함．

⑤ 환수결정금액 : 10,790,610원

╺ 증 중간대여자인 OOO가 자신의 먼친척인 ＬOO에게 부친의 건강보험증을 무단으로 대여하여 발생함.

4) 민사상부당이득

① 환수결정금액 : 25,905,480원

╺ 수진자는 2006.08.24. 10:30경 XX개발(주) 소속 근로자로 사고당일 경남 양산시 소재 현장에서 외벽 4m 높이에서 판넬 작업중 변압기에 감전되어 부상을 당하여 근로기준법에 의한 요양보상책임이 있는 사용자에게 민사상부당이득금 청구

② 환수결정금액 : 22,867,710원

╺ 수진자는 2003.10.2. 업무과다로 인한 피로누적으로 발생한 뇌출혈로 진료하였고 근로복지공단 산재공단에 2004.2.5. 산재가 승인되어 건강보험공단부담금을 근로복지공단에 청구하였으나 청구시효(3년)를 이유로 일부 부지급되어 민사상 부당이득으로 근로복지공단에 청구

③ 환수결정금액 : 20,737,300원

╺ 수진자는 (주)XXXX 직원으로 근무중 '07.01.25. 17:00경 XX동 공사현장에서 작업중 추락사한 사고로 근로기준법에 의한 요양보상책임이 있는 사용자에게 민사상부당이득금 청구

④ 환수결정금액 : 20,093,900원

╺ 수진자는 XXXX(주)에 근무 중 2006.08.22 12:30경 창원시 소재 XXXX공업내 공사 현장에서 용접 작업중 부주의로 4m 높이에서 추락한 사고로 근로기준법에 의한 요양보상책임이 있는 사용자에게 민사상부당이득금 청구

⑤ 환수결정금액 : 19,704,500원

╺ 수진자는 사업장 XXXX산업의 일용직 근로자로서 2007.01.02일 11시경 완산구 소재 XX웨딩홀 공사현장에서 작업중 벽면의 벽돌이 무너진 사고로 근로기준법에 의한 요양보상책임이 있는 사용자에게 민사상부당이득금 청구

5) 근로복지공단청구

① 환수결정금액 : 46,685,950원

╺ 수진자는 사업장내에서 과중한 업무와 노무관리 업무를 전담하면서 과로한 스트레스 및 기초질환인 B형간염이 악화로 산재보험 승인되어 근로복지공단에 대체청구

② 환수결정금액 : 45,808,860원

╺ 수진자는 2006.04.18. XXX하우징에서 업무상 재해를 입어 2006.09.11 산재보험 승인됨.

③ 환수결정금액 : 34,877,530원

╺ 수진자는 (주)XXXX기획에 근무하는 자로 2006.10.11일 업무추진 중, 교통사고로 갈비뼈 골절상 등 부상을 입어 2006.11. 07일 산재보험 승인됨

④ 환수결정금액 : 33,943,000원

╺ 수진자는 2006.04.18 작업장에서 청소를 하다가 2m정도의 높이에서 지면으로 추락한 사고로 2006.08.08 산재보험 승인됨

⑤ 환수결정금액 : 33,693,160원

╺ 수진자는 2006.11.29 울산시 소재 작업현장 사무실내에서 화재 사고로 화상을 입어 산재 승인전 건강보험으로 진료하여 근로복지공단에 청구