	보 도 자 료
	배포일시	‘09.10.12	보도일시		‘09.10.13	매수	총22매
	국회의원 윤 석 용 (서울 강동을, 장애인위원장)		☎	02) 784-4138		팩스	02) 788-3401
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윤석용 의원, 2009국정감사 건강보험심사평가원 질의

<질  의  내  용>

1. 선택진료제 실시기관 관리에 구멍, 환자 진료비 부담 가중

- 환자들이 영수증을 통해 선택진료비 내역을 손쉽게 알아야

- 선택진료의사 자격의 적격여부 등을 관리할 수 있는 법률 제·개정 필요

2. 신의료기술평가 처리기간의 적정성 문제

- 업무이전에 따른 시행착오 방지하기 위한 준비 철저해야

- 평가프로세스 개선을 통한 처리기간 단축하여 환자의 고통 줄여야

3. 다품목 약제 처방건 약제비 심사방향 및 대책 마련해야

- 다품목약제 병용에 따른 집중적인 심사 필요

- 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 방지를 위한 의료기관간의 협력시스템 필요

4. 한방이학요법(물리치료)에 시급히 보험급여 적용되어야

- 올해 12월 실시예정인 한방 물리치료 보험급여적용 차질 예상

- 보험적용되는 자동차보험·공무상 요양급여와 차등 적용 -

5. 급증하는 약품비, 노인 및 만성질환자의 약품 과다 사용에 대한 현황 파악도 안 되어 있어!

6. 송재성 심평원장, 한 점 의혹 없이 밝혀져야!

- 송재성 심평원장과 바이오 제약사 크레아젠과의 관계는 한 점 의혹 없이 밝혀져야 한다!

7. 만성질환진료에 대한 적정성평가 시급히 도입해야

- 보험재정 절감 및 만성질환자의 의료서비스 수준 제고 필요

- 고혈압·당뇨 등 주요 만성질환 진료환자 ′08년 1,130만명

8. 업무상 국외출장 지침을 준수해야!

9. 제약사 리베이트 비리 근본적 대책 세워야

-2005년 부패방지위 ‘의약품 리베이트 근절방안’관련 후속조치 시급히 뒤따라야-

<첨부자료>

1. 선택진료제 실시기관 관리에 구멍,                      환자들 진료비 부담 가중시켜

- 환자들이 영수증을 통해 선택진료비 내역을 손쉽게 알아야

- 선택진료의사 자격의 적격여부 등을 관리할 수 있는 법률 제·개정 필요

<현황>

○ 선택진료제도는 의료법 제46조에 의거 운영되고 있는 제도로 선택진료에 관한 규칙이 2008.11.28 개정됨으로 심평원이 선택진료 실시 의료기관의 현황을 관리하고 있음

<표> 요양기관종별 선택진료제 실시기관 현황(‘09. 8월 현재)             (단위 : 기관)

구 분	계	종합 전문	종합 병원	병원	치과 병원	한방 병원	요양 병원
전체 기관수	2,610	44	268	1,233	178	147	740
선택진료 기관수	264	44	89	106	14	11	-
비율(%)	10.1	100	33.2	8.6	8.1	7.6	-

<표> 요양기관종별 선택진료제 실시 의사 수  현황(‘09. 8월 현재)          (단위 : 명)

구 분	전체 의사수 (A)	진료가능 의사수 (B)	추가비용징수가능 의사수(C)	추가비용 징수 의사수(D=C*80%)
계	29,774	27,920	11,221	8,420
종합전문	18,678	17,354	6,670	5,247
종합병원	8,735	8,253	3,678	2,643
병원	1,011	977	475	247
치과병원	995	983	286	197
한방병원	355	353	115	86
요양병원	-	-	-	-

-전체 의사 수(A) : 재직 중인 총 의사 수

-진료가능 의사 수(B) : 진료과목별로 전체 의사 수 중 교육․연구만 종사하는 자 또는 6개월 이상 부재자 제외한 실제 진료가 가능한 의사 수

-추가비용 징수 가능 의사 수(C) : (B)중에서 면허 취득 후 ·15년 경과인 자, 전문의 자격인정 받은 후 10년 경과한 자, 대학병원 또는 대학부속 한방병원 조교수 이상인 자

- 추가비용 징수 의사 수(D) : (C)중에서 실제로 추가비용을 징수하고 있는 의사 수

○ 정부가 선택진료를 법제화한 배경은,

- 소비자의 선택으로 의료인의 보상체계를 차별함으로써 자질향상을 위한 유인체계를 마련하고,

- 선택진료에 따른 본인부담금의 인상을 통해서 지나친 의료소비자의 3차 의료기관 선호(집중화)를 예방하며,

- 건강보험급여가 종합병원의 진료원가보다 낮아 손실을 보전해주기 위함이라고 알려지고 있음.

○ 그러나 선택진료제로 인한 환자의 경제 부담은 막대하고, 또한 편법 운용으로 인한 문제점이 계속 발생한 바, 심평원에 접수되는 진료비 확인신청 민원에도 선택진료로 인한 민원이 2009년 6월 현재 3위를 차지하고 있을 정도로 국민의 불만이 큰 항목임

<표> 요양기관종별 선택진료제 실시 의사 수  현황(‘09. 8월 현재)          (단위 : 명)

비고	환 불 유 형	2006년	2007년	2008년	2009년 6월
	계	2,507,043	15,171,811	8,983,095	3,428,535
1	급여대상 진료비를 임의로 비급여 처리	1,429,986	7,700,244	4,621,830	1,643,823
2	별도산정불가항목 비급여 처리	390,128	2,638,937	2,089,155	1,173,378
3	선택진료비 과다징수	154,329	983,337	694,632	243,434
4	상급병실료 과다징수	6,196	1,257	40,349	14,983
5	의약품, 치료재료 임의비급여	306,710	2,757,103	650,272	165,932
6	신의료기술 등 임의비급여	4,800	35,092	17,921	20,814
7	CT 진료비 전액본인부담	53,924	3,388	181,620	94,567
8	제출된 관련자료에 의한 정산처리	27,433	11,598	37,563	68,971
9	기타(청구착오, 계산착오)	133,537	1,040,856	649,753	2,632

○ 그러나 심평원은 선택진료 실시 의료기관의 의사 수만 통보받고 있어, 선택진료 의사 자격여부나 실제 선택진료 여부를 확인․점검할 수 있는 장치가 없으므로, 민원은 많이 받으나, 관리․통제는 할 수 없음.

○ 이전과는 달리 환자들이 개정된 영수증을 통해 선택진료비 내역을 손쉽게 알 수가 없음

2. 신의료기술평가 처리기간의 적정성 문제

- 업무이전에 따른 시행착오 방지하기 위한 준비 철저해야

- 평가프로세스 개선을 통한 처리기간 단축하여 환자의 고통 줄여야

<현황>

○ 신의료기술평가사업은 신의료기술의 안전성과 유효성을 판단하는 사업으로 보건복지가족부가 건강보험심사평가원에 위탁하여 추진되고 있음

○ 본 사업은 한국보건연구원이 설립됨에 따라 내년부터 이관될 예정

○ 신의료기술평가사업이 이관된다면 한국보건의료원은 신의료기술의 안전성과 유효성을 평가하고 건강보험심사평가원은 의료행위전문평가위원회를 통해 안전성과 유효성이 입증된 신의료기술에 대한 급여, 비급여부분을 결정하는 방식으로 이원화 될 예정임

<문제점>

○ 신의료기술평가는 2007년에 55건, 2008년에 359건, 2009년 8월말 현재 98건으로 총 512건이 신청되었음.

○ 2009년 8월말까지 총 24회의 신의료기술평가위원회 개최를 통해 신청건 중 478건(93.4%)을 심의, 그 결과 192건(40.2%)을 평가완료 함.

< 신의료기술평가 처리현황(‘07.5.1~’09.8.31)>                         (단위 : 건)

구분	총 신청건수	평가대상여부 심의전	신의료기술평가위원회 심의 결과
			안전성․유효성 평가비대상 (기존기술, 조기기술, 취하 등)	안전성․유효성 평가대상
				소계	평가 진행중	평가 완료
계	512	34	261	217	25	192
2007년	55	-	30	25	-	25
2008년	359	-	193	166	7	159
2009년	98	34	38	26	18	8

주1) 중복신청건 포함

주2) 평가완료 192건 : 신의료기술 146건, 연구단계기술 38건, 취하 등 8건

○ 신의료기술평가제도는 환자의 건강에 직접적으로 영향을 미치는 의료기술이 도입되기 이전에 국가의 체계적, 객관적 검증을 거치게 하는 것으로 충분한 평가기간이 불가피 함.

<신의료기술평가 처리절차>

○ 그러나 신의료기술 평가제도의 경우 장기간이 소요된다는 것이 가장 큰 문제점으로 지적됨

- 현재 신의료기술 평가는 365일, 신의료기술 결정신청 150일 등이 소요됨

- 기간이 이처럼 길다보니 신의료기술 평가기간 동안 비용산정을 못함으로 활성화의 장애요인이 되고 있음

- 신의료기술 평가와 신의료기술행위 결정신청을 2단계로 진행하는  행정절차로 인해 어려움 발생

○ 장기간의 소요기간과 엄격한 규정으로 인해 요양기관에서는 신의료기술로 인정받기 어려워 활성화가 어렵고 임의 비급여 문제를 야기시킴

○ 획기적인 새로운 치료법이 아닌 기존 치료법을 조금 향상시키거나 감소시키는 것이 대부분으로 검증이 안 된 외국의 신의료기술을 수익창출을 위해 경쟁적으로 도입해 사용할 가능성이 있음으로 평가기준 명확하게 설정할 필요.

<대책>

○ 환자들은 신의료기술로 빨리 혜택 받기를 원함과 동시에, 치료비는 급여 적용돼 적은 비용으로 최신의료 혜택 받기를 원함. 그러나 신의료기술의 경우 보편적인 진료로서 널리 확산되기 전 단계에는 안정성은 물론, 비용 효과성에 대해서도 불확실성이 남아있음

○ 이를 해결하는 방법은 평가프로세스 개선을 통한 처리기간 단축임으로 환자의 고통을 고려하여 세부적인 대책 마련 시급.

3. 다품목 약제 처방건 약제비 심사방향 및 대책 마련해야

- 다품목약제 병용에 따른 집중적인 심사 필요

- 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 방지를 위한 의료기관간의 협력시스템 필요

<현황 및 문제점>

○ 다품목 약제(polyphamacy)처방은 다제 병용으로 인한 약물부작용, 약물상호작용, 동일 및 유사 치료군의 중복 등으로 국민건강의 위해 가능성이 크고, 약제비의 상승, 환자의 복용불편을 초래하는 등 많은 문제를 내포하고 있음.

○ 전체 요양급여비용중 약품비가 차지하는 비중이 2004년 6조 3천억원(28.4%)에서 2008년 10조 3천억원(29.4%)으로 매년 증가추세를 보이고 있음

<연도별 약제비 현황>

(단위 : 억원, %)

구분	2004년	2005년	2006년	2007년	2008년
총요양급여비용	223,558	247,968	285,579	322,589	350,366
약제비총액	63,537	72,289	84,041	95,126	103,036
약제비율	28.4	29.2	29.4	29.5	29.4

○ 우리나라의 처방건당 약품목수는 2005년 의원급 의료기관 기준 4.16개로 OECD 국가중 가장 낮은 미국에 비해 2.1배나 높게 나타나 우리나라의 약제처방 품목수가 대체로 많다고 볼 수 있음

<각국의 처방건당 약품목수>

(‘05년, 의원급 의료기관 기준)

국가	호주	프랑스	독일	이태리	일본	스페인	스위스	영국	미국	한국
처방건당 약품목수	2.16	4.02	1.98	1.98	3.00	2.20	2.25	3.83	1.97	4.16

출처: 의약품 적정사용관리를 위한 외국의 처방행태 평가연구

(한국아이엠헬스(주), 2006 건강보험심사평가원 연구용역)

○ ‘08년 상반기 원외처방전체건 중 종합병원급의 다품목 처방 건은 1회 처방시 10품목이상을 처방한 건이 2.8%나 되고, 약제처방내역도 동일성분 중복처방이 다수임

계	3품목이하	4~5품목	6~9품목	10품목이상
100%	45.9%	30.5%	20.8%	2.8%

< 1회 처방시 품목당 비율 >

- 따라서, 다품목약제 투여건에 대해 품목간 약물 상호작용 문제, 동일성분의 중복투여, 약제 용량 과다여부 등 처방의 적정성에 대한 관리가 필요하므로 다품목 처방빈도가 지나치게 높은 요양기관 또는 수진자당 처방품목수가 다품목인 건을 중심으로 집중심사 지속 실시 필요

○ 심평원은 의약품 적정사용 유도를 위해 ‘07년 2분기부터 처방전당 14품목 이상 처방 건을 중점심사 대상으로 선정하여 집중 심사한 결과, ‘07년 처방전당 14품목이상 원외 처방건은 전체 처방건의 0.24%에서 ’08년에는 0.19%로 5600여건 감소하여 금액으로는 ‘07년 대비 ’08년에는 9억6400만원 감소함

<14품목이상 원외 처방건 현황>

(단위 : 건, 백만원)

구 분	전체		14품목이상
	처방건수	처방금액	처방건수	처방금액
2007년	17,716,739	1,739,038	41,707(0.24)	10,467(0.60)
2008년	18,900,841	1,993,359	36,056(0.19)	9,503(0.48)

- 지속적 관리에도 불구하고 여전히 다품목 약제 처방건수가 많아 ‘09년에는 검토범위를 처방전당 14품목에서 13품목이상으로 확대

- 중점심사 방향은 소화기관용약 처방, 동일성분의 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 등 처방의 적정성에 대하여 정밀심사를 실시

<대책>

○ 다품목약제 병용에 따른 약물 상호작용으로 인한 부작용, 약물치료의 중복, 치료비용 상승하는 등 다품목약제 처방건에 대한 집중적인 심사가 필요.

4. 한방이학요법(물리치료)에 시급히 보험급여 적용되어야

올해 12월 실시예정인 한방 물리치료 보험급여적용 차질 예상

-보험적용되는 자동차보험·공무상 요양급여와 차등 적용 -

[심평원]

▣ 현황

○ 한방 이학요법(물리치료)은 건강보험 급여 대상이 아님.

- ‘운동요법, 전자요법 및 온냉요법’ 등의 한방 물리치료는 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우로 되어 있었음.

- 복지부 장관은 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에  지장이 없는 질환, 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있으나(국민건강보험법 제39조 제3항),

치료목적의 한방 물리치료가 비급여 대상인 것은 건강보험제도의 급여원칙에 부합하지 않음.

○ 제 15차 건강보험정책심의위원회 의결에 따른 2009년도 보장성 확대 대상 결정으로 ‘한방 물리요법 급여화’가 2009년 12월 실시 예정이나 관련 이익집단간 이견이 좁혀지지 않아 지연이 예측됨.

▣ 문제점

○ 한의 의료기관을 이용하는 건강보험적용 환자의 약 70%는 중풍 등의 마비질환 및 요통 등의 근골격계 통증질환 환자로 대부분 이학요법을 시술받고 있으나 건강보험에서 비급여 적용되어 전액 본인 부담하여 부담이 큼.

- 자동차보험 및 공무상 요양급여의 경우에는 한방 이학요법에 대해 환자 진료상 보편·타당성이 있는 의료행위로 인정하여 급여로 적용하고 있음.

○ 동일한 의료행위에 대해 건강보험을 차등하게 적용하는 것은 국민보건 향상과 사회보장 증진이라는 건강보험의 취지에 배치됨.

※ 의과·치과 의료기관을 이용하여 물리치료를 받을 경우에는 보험에서 지급되고 일부분만 본인이 부담.

▣ 대책

○ 기본 이학요법료에 급여 적용

- 대부분의 한의원에서 실시하는 이학요법 시 급여적용하면 국민부담 경감효과  가장 큼.

※ 대상항목: 혈위전자광음요법(혈위적외선요법, 혈위자외선요법, 혈위도전요법, 경근중주파요법, 경근저주파요법, 혈위초음파요법, 혈위극초단파요법, 혈위단파요법 등 8개 항목), 혼냉요법(경피급냉각요법, 경피경근냉됴법, 경피경근온열요법 등 3개 항목) 및 운동요법 1개 항목 등 홍 12개 항목.

○ 단순 및 전문 이학요법료에 급여 적용

※ 대상항목: 한방통전약물요법, 파라핀 요법, 약물욕 치료법, 음양교호욕 치료법, 경근온수이완요법, 증기욕치료, 치료풀, 기기도인술, 작업치료 등 9개 항목.

○ 추나요법에 급여 적용

- 그 동안 자동차보험에서 적용되어왔던  ‘추나요법’에 대해 급여 적용이 확대되어야 함.

5. 급증하는 약품비, 노인 및 만성질환자의 약품 과다 사용에 대한 현황 파악도 안 되어 있어!

▣ 현 황

○ 건강보험 약품비는 매년 10%이상 씩 증가하고 있으며 2008년에는 10조원이 넘어 전체 건강보험 총진료비(35조원)의 29.4% 차지함.

○ 이는 2002년 약품비 약 5조원에서 2배로 증가하였으며 진료비에서 차지하는 약품비의 비중도 25.2%에서 29.4%로 높아져 약품비 증가속도가 진료비 증가속도에 비해 높았던 것을 알 수 있음.

<표> 총약품비 현황                                      (단위 : 억원, %)

구 분	2002년	2003년	2004년	2005년	2006년	2007년	2008년
총진료비	190,606	205,336	223,559	247,968	285,580	322,590	350,366
총약품비	48,014	55,831	63,535	72,289	84,041	95,126	103,036
약품비비중	25.2%	27.2%	28.4%	29.2%	29.4%	29.49%	29.41%
약품비증가율 (전년대비)	-	16.3%	13.8%	13.8%	16.3%	13.2%	8.3%

※ 심평원 진료비통계지표 (2002년~2008년)

▣ 문제점

○ 보건복지가족부는 약품비 증가에 따라 특허만료 약제 가격인하, 제너릭 가격수준 조정, 약제 재평가를 통한 약가 인하 등 약가정책들을 시행하고 있으며, 최근에는 리베이트를 없애고 보험재정 건전화를 위한 약가제도 개편을 추진하려하고 있는 것으로 알고 있음.

○ 더구나 인구 고령화에 따라 복합상병을 가진 만성질환자가 계속 늘어나는 것을 감안하면 이에 대한 대책 마련이 시급할 것임.

○ 전체 진료비에서 차지하는 만성질환자들의 약품비의 현황은 어느 정도인지에 대해서 전혀 파악이 되어 있지 않았음.

○ 실제로, 공단의 2009년 6월 24일 배포자료에 의하면 만성질환자의 진료 현황에서, 약국진료비의 경우 2006년 2조3천억원에 비해 65%이상 크게 증가한 것으로 나타났는데, 심평원은 이에 대한 자료가 없었고, 자료 추출을 요구하는 요청에 ‘시간이 걸리기 때문에 당장은 뽑을 수 없다’ 라는 대답밖에 없었음.

<표> 만성질환 건강보험 진료 현황

수진년도		2006년	2007년	2008년
건강보험 진료인원수		10,208	10,829	11,303
진료비 총액	계	85,373	105,468	121,222
	입원	34,451	42,106	48,646
	외래	27,816	31,468	34,458
	약국	23,106	31,893	38,118

(단위 : 천명, 억원)

* 위의 만성질환자는 고혈압성 질환, 당뇨병, 정신 및 행동장애(간질 포함), 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간질환(만성 바이러스성 간염 포함), 만성신부전증을 주상병으로 2006년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 1회 이상 병․의원에서 진료한 건강보험 수진자를 말하며, 2009년 3월 31일까지 요양급여비용을 청구하여 지급된 건만 추출함

○ 노인환자 또한 마찬가지임. 건강보험에서 차지하는 노인 진료비의 증가는 특단의 대책을 요구할 정도로 심각한 정도. 특히 노인환자는 약품의 과다 처방, 중복 처방 등으로 약품비의 비중이 갈수록 증가함에도 심평원은 역시 이에 대한 현황파악을 전혀 하고 있지 않음.

○ 지난해 일부 의료기관에서 14품목 이상의 약품을 동시에 처방한 건이 36,000여 건(2007년: 41,000여건)이며, 특정 고가약(동일성분․동일제형․동일함량 중에서 최고가)에 편중하여 처방하는 행태를 보이고 있는데 이는 약품비 증가 뿐 아니라 약제 오남용으로 인해 국민 건강에 영향을 미치는 처방행태라 할 수 있음.

▣ 개선방안

○ 고혈압, 당뇨 등 만성질환으로 인한 사회․경제적 부담을 줄이기 위한 처방행태에 대한 관리는 약제비 적정여부를 심사 평가하는 심평원이 반드시 관리해야할 사안으로 불필요하거나 과다하게 사용되고 있는 약제에 대한 관리 대책이 필요함.

6. 송재성 심평원장, 한 점 의혹 없이 밝혀져야!

송재성 심평원장과 바이오 제약사 크레아젠과의 관계는 한 점 의혹 없이 밝혀져야 한다!

▣ 현 황

○ 송재성 건강보험심사평가원장과 바이오제약사 크레아젠과의 '스톡옵션' 논란이 다시 수면 위로 떠올랐음.

○ 건강연대는 7일 성명을 통해 송재성 심평원장과 바이오 제약사 크레아젠과의 관계를 한 점 의혹 없이 밝혀야 한다고 주장.

▣ 문제점

○ 지난 9월22일 한 유력 주간지(주간조선)에서 ‘송재성 심사평가원장의 제약사 스톡옵션 7만주 재산신고 누락’이 보도됨.

○ 송재성 심평원장은 스톡옵션이 재산신고에서 제외된 이유에 대해 주간조선과 통화내용 중“스톡옵션이 자동소멸된 것으로 알고 잊고 살았다”고 말했음.

○ 주간조선에서 나가자 심평원은 곧바로 “2006년11월 스톡옵션을 부여받을 때 조건이 스톡옵션 행사기간은 부여일에서 3년이 경과한 날로부터 5년으로 하며 스톡옵션 행사일 현재 재직 중이어야 한다.”는 해명자료를 냈음.

○ 2008년10월 심평원장으로 오면서 쓰리쎄븐 고문직을 사퇴했기 때문에 문제가 없다는 것임, 보도가 나간 다음날인 9월16일 중외신약은 부랴부랴 이사회를 열고 심평원 송재성 원장의 스톡옵션 행사 권리를 취소함.

○ 송재성 심평원장과 비슷한 시기에 스톡옵션을 부여 받은 사람은 송 원장을 포함해 모두 6명인데 변호사 혹은 신약개발 연구원 등 실질적으로 회사에 기여한 사람들임.

○ 일반 회사의 경우 비상임 고문직에 대해서는 도급계약을 맺어 사안별로 성과급을 지급하는 방식을 취하는데 쓰리세븐은 송재성 원장에게 상시 고용에 준하는 월 200만원의 급여를 주면서 스톡옵션까지 얹어준 것임.

○ 지난 6월 중외신약이 금감원에 제출한 반기보고서에는 송재성 심평원장에게 부여된 7만주를 포함해 24만5000주의 스톡옵션 내역이 정관에 공시돼 있지만, 올해 신고된 송 원장의 재산(6월 22일자 공개, 전체 8억3500만원) 내역 어디에도 스톡옵션은 명기돼 있지 않음.

○ 심평원 감사실은 원장의 제약회사 스톡옵션 보유 논란에 대해 “직원이 제약회사의 스톡옵션을 보유한 전례가 없기 때문에 제약사 주식 또는 스톡옵션을 보유할 수 없다는 내부 규정도 존재하지 않는다”며 “만약 그런 사안이 발생한다면 검토해봐야 할 것”이라고 말했음.

○ 심평원은 제약사 약품의 가격과 보험등재여부에 결정적인 영향력을 행사하며, 생사여탈권까지 쥐고 있다 해도 과언이 아님. 송재성 원장은 이러한 심평원의 현 수장임. 때문에 모든 관련 의혹은 명명백백하게 밝혀져야 이며, 이것은 항간의 의혹의 시선을 불식시키고, 심평원이 본연의 업무에 충실할 수 있는 길이기도 함.

7.만성질환진료에 대한 적정성평가 시급히 도입해야

보험재정 절감 및 만성질환자의 의료서비스 수준 제고 필요

-고혈압·당뇨 등 주요 만성질환 진료환자 ′08년 1,130만명-

▣ 현황

○ ′09년 현재 심평원은 약제급여를 비롯하여 제왕절개분만, 경피적관상동맥중재술, 관상동맥우회로술 등의 적정성 평가를 시행하고 있으며, 질환으로는  뇌졸중, 심근경색 등을 평가대상으로 하고 있음.

- 그러나 현재 심평원의 질환 평가대상인 뇌졸중, 심근경색 등은 1% 미만의 드문 질환으로 일부 대형병원을 제외하면 대다수 국민이나 의료기관은 심평원의 질 평가결과와 큰 관련성이 없다고 보여짐.

○ 인구노령화에 따른 만성질환 유병인구의 급격한 증가와 그에 따른 직접적 의료비용 및 합병증, 장애, 사망으로 인한 사회경제적 비용의 부담이 커지고 있으나 아직 만성질환이 적정성평가 대상 질환이 아님.

- 심평원은 평가기능 확대를 통해 국민의 건강과 의료기관의 전반적인 진료행태와 보다 밀접하게 관련된 평가정보를 제공할 필요가 있음.

<표> 만성질환 건강보험 진료 현황

수진년도		2006년	2007년	2008년
건강보험 진료인원수		10,208	10,829	11,303
진료비 총액	계	85,373	105,468	121,222
	입원	34,451	42,106	48,646
	외래	27,816	31,468	34,458
	약국	23,106	31,893	38,118

(단위 : 천명, 억원)

* 위의 만성질환자는 고혈압성 질환, 당뇨병, 정신 및 행동장애(간질 포함), 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간질환(만성 바이러스성 간염 포함), 만성신부전증을 주상병으로 2006년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 1회 이상 병․의원에서 진료한 건강보험 수진자를 말하며, 2009년 3월 31일까지 요양급여비용을 청구하여 지급된 건만 추출함

※ 만성질환은 복합적인 병인들이 오랜 기간에 걸쳐 누적되어 결과로 나타나므로 조기발견과 조기치료가 매우 중요하며, 발병 이후에는 체계적인 적정관리를 통하여 합병증과 장애를 예방함이 상당히 중요함

※ 이미 영국은 2004년도부터 고혈압 등 주요 질환에 대한 평가를 실시하는 등 만성질환에 대한 평가사업을 체계적으로 수행하고 있으며, 미국에서도 고혈압 등 주요 질환에 대한 평가를 CMS에서 2005년부터 시범사업을 실시하고 있음

▣ 문제점

○ 만성질환으로 인한 사회경제적 비용 급속히 증가하고 있으며, 전 세계 사망자수의 60%, 질병부담의 47%를 차지함.

(WHO, World Health Report 2004)

- 고혈압(주부상병)으로 청구된 건강보험총진료비는 1995년 3,935     억원에서 2005년 3조 2,430억원으로 10년간 9배증가

- 당뇨병(주부상병)으로 청구된 건강보험총진료비는 1995년 2,142     억원에서 2005년 1조 7,120억원으로 10년간 8배 증가

- 20-79세 당뇨병 의료이용환자 145만 명의 건강보험총진료비는     2003년에 3조 3천억 원으로 추정됨(일인당 228만원), 이는 같은     해 20-79세 총 진료비(약 18조원)의 18.28%를 차지

- 전형적인 비전염성 질환(ex: 심혈관계 질병, 암, 당뇨병) 이외에도 전염성 질환(ex: HIV/AIDS, 결핵), 일부 정신질환(ex: 우울증, 정신분열증), 신체구조의 지속적 결함(ex: 절단, 실명, 관절질환) 등이 이에 속하며 우리나라에서의 5대 사인(死因) 중 만성질환이 차지하는 비중도 증가하고 있음.

＊출처: 만성질환 적정관리 평가·보상 시법사업 기획안, 건강보험심사평가원, 2007

○ 만성질환들은 체계적인 적정관리를 통하여 사회경제적 부담을 줄일 수 있으나 우리나라의 만성질환 관리수준은 미흡한 실정임.

- 2000년 미국의 당뇨병환자 연간 1회 이상 당화혈색소 측정률     은 89.9%였으나 반면 2003년 한국의 당뇨병 환자의 측정률은     30.4%로 미국의 1/3에 불과

- 전국표본의무기록 조사결과, 체중관리는 18%, 혈압관리는         56.0%에 불과

- 한국에서는 단편적인 투약위주의 관리가 이뤄지고 있는 실정

- 만성질환은 복합적인 병인들이 오랜 기간에 걸쳐 누적되어 결과로 나타나므로 조기발견과 조기치료가 매우 중요하며 이러한 접근은 진료실 모형을 넘어 지역사회 차원의 접근이 필요함.

＊ 출처: 김재용, Diabetes in Korea 2007,건강보험심사평가원, 2007

▣ 대책

○ 고혈압, 당뇨 등 만성질환으로 인한 사회·경제적 부담을 줄이고, 심장질환 및 뇌혈관질환 등의 합병증과 장애를 줄여 국민의 건강을 보장하기 위해서는 그 질환이 적정한 수준으로 지속적으로 관리되어야 함.

○ 지금의 단순 약제 사용량 평가나 수술·시술의 정도관리로 국한되고 있는 심평원의 적정성 평가 영역을 대다수 국민의 삶의 질에 영향을 주고, 사회적 자원의 소모를 가속화시키는 만성질환 영역으로 시급히 확대해나가야 할 것임.

업무상 국외출장 지침을 준수해야!

국외출장 이후 지침서에 따른 보고서작성 및

노사관련 해외출장 바로 잡아야!

▣ 현 황

○ 임․직원 등의 업무상 국외출장에 대한 계획수립․심의․허가․시행상의 효율성 및 출장보고서의 공동 활용 등 국외출장의 효과성 제고를 위하여 지침을 마련.

▣ 문제점

○ 업무상 국외출장 지침에 따르면 국외출장자는 원칙적으로 귀국 후 30일 내외에 국외출장보고서(이하 “보고서”라 함)를 작성하여 원장에게 제출하고, 동 보고서 및 출장성과 등을 기재한 국외출장평가서를 작성하여 혁신기획실로 제출하여야 함.

○ 또한, 최근에 홈페이지 기재된 보고서 22번, 24번의 경우 내용이 중복 기재되었고, 최근 기재된 55번의 내용은 2008년 12월7일 OECD 보건계정회의 출장보고 (OECD Health committee정례회의) 보고서임에도 2009년 3월19일에서야 기재되어 규정 위반임.

○ 업무상 국외 출장 지침에는 “특별한 사유가 있는 경우를 제외하고는 국외출장 수요가 많은 휴가철, 방학기간, 11월~1월중 등은 가급적 국외출장을 자제함”이라 명시되어 있음.

<심평원 홈페이지 출장보고서 기재란>

○ 가급적 국외출장을 자제토록 명시 되어 있으나 2007년11월28부터～12월6일까지, 2008년11월26일부터～12월2일 까지 선진적 노사관련 해외연수를 다녀옴.

○ 2007년엔 선진노사도 운영실태를 위해 7명이 오스트리아, 체코, 독일, 프랑스 출장에 2천1백5십6만8천원, 2008년엔 선진적 노사관계학습을 위해 6명이 호주, 뉴질랜드 출장에 2천5백7십1만원을 지출.

<2007~2008년 해외연수현황>

년 도	해외연수지	출장자	소요금액
2006년	해당사항 없음
2007년	오스트리아, 체코, 독일, 프랑스	사측: 4명 노측: 3명	총 계: 36,342,603원 항 공 료: 19,719,000원 기관방문비: 3,451,000원 체 제 비: 13,172,603원
2008년	호주, 뉴질랜드	사측: 2명 노측: 3명	총 계: 25,709,970원 항 공 료: 9,025,000원 교 통 비: 4,250,880원 기관방문비: 4,258,290원 체 제 비 : 8,175,800원

○ 노사관계 출장 보고서에 세부일정표를 보면 7일간의 일정 중 기관방문 3회 간담회 1회 이후는 대부분이 문화탐방이었음.

- 출장기간 및 일정 참고

▣ 개선 방안

○ 끝으로, 기존 출장 기간에 소요예산에 관련하여 세부명세 및 영수증이 전무한 상태로 출장비명세의 명확성을 위하여 여비지급 규정의 개정이 필요할 것임.

제약사 리베이트 비리 근본적 대책 세워야

-2005년 부패방지위 ‘의약품 리베이트 근절방안’관련 후속조치 시급히 뒤따라야-

[심평원]

▣ 현황

○ 지난 2004년~2005년 부패방지위원회가 의약품 리베이트를 조사한 결과, 의약품 공급자는 약 10~15%, 일부 제네릭의약품은 20~25%의 리베이트, 랜딩비, 매칭비, 후원금 등을 관행적으로 병·의원에 지급하고 있음.(자료: 국정브리핑, 2005.2.24)

※ 2004년 건보에 청구된 약재비를 10%의 리베이트율로 환산하면 연간 약 6천억 이상의 리베이트가 건네지는 것으로 추정됨.

- 전국공공서비스노동조합 전국사회보험지부에 따르면 약가거품은 제약사의 리베이트와 고평가된 약가가 주원인이며 공정거래위원회는 2007년 제약사 리베이트 등으로 인한 소비자 피해액 등을 2조원으로 추산함

○ 더욱 우려스러운 것은 제약사 내부적으로 병·의원에 대한 처방비 리베이트 지급이 공식적인 결재과정을 거친다는 것임.(자료: 데일리메디, 2004.5.30 )

▣ 문제점

○환자에게 끼치는 대표적인 악영향은 ①치료에 최적인 약을 복용하는 것이 아니라 의사에게 이윤이 제일 많이 남는 약을 복용하게 되는 것과 ②의료비의 증가임.

- 리베이트로 조성된 거품은 건강보험료 인상으로 이어져 지속적인 국민부담 증가로 귀결됨.

- 대학병원들은 제약업체와 약품도매상 양쪽으로부터 리베이트를 받고 있으며 이러한 이중인 리베이트는 환자들에게 그대로 전가됨.

○ 의약품리베이트는 국내제약사들을 우물안 개구리로 만들고 선진 해외제약사에 대한 영원한 추종자로 머무르게 하는 ‘달콤한 독약’임.

- 국내 제약회사들은 원료의약품은 거의 생산하지 않고 외국에서 재료를 들여오거나 비싼 로열티를 내고 국내 생산·판매하는 수준에 머무르고 있음.

- 국내 유명 제약사들은 특허기간이 지난 오리지널 신약을 복사 제조하여 판매하는 소위 ‘제네릭(카피약)’ 생산에 주력하고 있어 문제임.

- 즉, 자체개발한 신약은 거의 없고 모두가 과다한 이윤과 로비를 통한 판촉방식이라는 아주 손쉬운 경영에 안주하고 있음.

▣ 대책

○ 공개경쟁입찰 요양기관 인센티브 부여

- 저가구매 인센티브제 도입

○ 의약품종합정보센터 설립

○ 의약품 검정 및 약효 재평가 관리 강화

- 불량의약품 퇴출 및 유통 중인 약에 대한 재평가 관리

- 의약품 품질 제공방안 마련 등

○ 의약품 구매 전용카드 제도 도입

○ 조사기법의 개발 등 지속적인 감시체계 강화

- 심사평가원에 도매상에 대한 자료 요구권 부여 등

○약국에 대한 변경조제 및 대체청구 실사 강화