국 정 감 사 보 도 자 료 국회의원 정 하 균 (보건복지가족위원회)

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▶친박연대(비례대표) ▶표지포함 3매 (담당: 장기정 비서) 2009년 10월 13일(화)

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<건강보험심사평가원 국정감사 보도자료 >

심평원, 전산심사 확대실적 지지부진

- 6년이 지나도록 전산심사 처리건수의 비율은, 전체의 절반도 안되는 45% -

- 심사물량 효율적 대처와 보험재정절감 위해 전산심사 확대 시급 -

국회 정하균의원(친박연대, 비례대표)은, 10월 13일 열린 건강보험심사평가원 국정감사 자리에서, 심평원의 부진한 전산심사 확대실적을 지적하며 대책마련을 촉구했다.

심평원에 청구된 진료비는 매년 급증하는데 비해, 심사를 통해 진료비를 삭감한 액수는 예년과 별반 차이가 없어, 심평원이 보험재정에 무책임하다는 지적이 오래전부터 있어왔다.

가장 큰 원인은 심사물량은 지속적으로 늘어나는데 비해, 심사할 인력과 시간은 한정되어 있는 관계로, 많은 건에 대해서 심도 있고 정밀한 검사가 이루어지기 어렵기 때문인 것.

이런 한계를 해결하기위해 심평원은 2004년 상병단위 전산심사를 도입하였지만, 6년이 지나도록 전산심사 대상상병의 개발실적은 매년 들쑥날쑥하여 올해 말까지 103개 정도가 될 예정이고,  전산심사 처리건수의 비율은 45%정도 수준으로, 전체의 절반도 되지 않아 실적이 매우 부진하다는 것이 정의원의 지적이다.

또한 전산심사 대상상병들의 전산 로직개발이 지지부진한 이유가 기술력의 한계 같은 것이 아니라, 단순히 담당 인력이 부족하기 때문이라고 꼬집었다.

심사대상 전체 상병수는 1,668개 이지만 심사 빈도수가 높은 220개 상병들이, 전체 심사건수의 85%정도를 차지하고 있기 때문에, 전산심사 대상상병의 최종목표는 220개 정도 되는 것이 가장 효율적이다.

따라서 전산개발 인력을 확충하기만 한다면, 단기간 내에 220개 상병들에 대한 전산심사는 가능해질 수 있다.

정하균 의원은 “전산심사가 확대되면, 전산작업의 정확성으로 인한 재정절감효과가 있을 것이고, 또 심사 직원들이 각각의 심사 건에 대해 더욱 세밀한 검사를 할 수 있게 되어, 결국 더 많은 재정절감 효과를 기대할 수 있다”고 말하며, “이렇게 전산심사 확대를 통해 보험재정을 절감할 수 있는 금액은, 수백억에서 수천억원 규모가 될 수 있다”고 하였다.

또 정의원은 “이를 위해 직원을 새로 뽑을 필요 없이, 개발 완료될 때까지만 타 부서의 전산인력을 활용하는 방법도 있을 것이고, 또 비용이 발생된다고 해도 보험재정 절감효과를 따져보면, 비교가 안될 것이다”며 “심사물량 증가에 대한 효율적인 대처와 보험재정 절감효과를 위하여, 전산심사 확대 계획을 하루속히 세워 추진해야 한다”고 강조하였다.

■ 첨부 1. 심평원 심결총진료비 대비 조정금액(종별)

2. 연도별 전산심사 대상상병, 전산심사 처리건율 추이  <끝>

< 첨부 >

1. 심평원 심결총진료비 대비 조정금액(종별)

[심결총진료비]						(단위:백만원)
구 분	2004년	2005년	2006년	2007년	2008년	2009년상반기
총 계	22,355,887	24,796,776	28,557,969	32,258,975	35,036,562	19,110,787
종합전문	3,216,253	3,512,589	4,194,126	4,855,099	5,328,901	3,047,413
종합병원	3,140,983	3,487,909	4,116,763	4,844,470	5,324,204	2,715,198
병 원	1,620,502	1,881,706	2,391,180	3,202,717	3,916,478	2,268,688
의 원	6,110,975	6,633,162	7,387,768	7,908,181	8,246,865	4,425,172
치과병원	37,829	43,041	48,833	57,790	63,586	34,799
치과의원	947,758	984,442	1,023,448	1,051,572	1,078,721	570,693
조 산 소	239	270	295	339	547	196
보건기관	130,653	134,531	144,877	149,292	154,401	83,244
약 국	6,167,663	7,033,331	8,035,769	8,885,087	9,561,027	5,199,576
한방병원	81,638	82,707	85,297	104,408	102,457	55,922
한 의 원	901,394	1,003,088	1,129,613	1,200,021	1,259,374	709,885
[조정금액]						(단위:백만원)
구 분	2004년	2005년	2006년	2007년	2008년	2009년상반기
총 계	236,066	192,305	170,565	238,406	271,566	132,722
종합전문	44,103	31,837	25,733	37,433	44,435	20,120
종합병원	43,216	37,980	31,496	40,203	49,584	21,520
병 원	40,822	37,859	40,845	66,505	70,837	34,705
의 원	84,692	66,990	56,836	73,862	82,370	43,154
치과병원	751	500	377	573	642	442
치과의원	10,496	8,047	6,817	8,760	10,594	6,056
조 산 소	2	10	17	8	7	1
보건기관	958	585	430	653	604	436
약 국	3,208	2,188	2,912	3,479	3,998	1,539
한방병원	1,691	1,612	1,768	2,893	3,636	1,951
한 의 원	6,129	4,696	3,335	4,038	4,858	2,798

2. 연도별 전산심사 대상상병, 전산심사 처리건율 추이

구 분	‘04년	‘05년	‘06년	‘07년	‘08년	‘09년
전체 상병수	1,663개	1,663개	1,662개	1,664개	1,669개	1,668개
전산심사 대상상병 (누적)	22개	29개	34개	68개	81개	103개(목표)
전산심사 처리건율	12.2%	15.4%	19.1%	35%	39%	45%(목표)