급여대상을 비급여대상으로 처방해도 환불 안돼

- 입법 미비..법 개정 서둘러야

국회지식경제위원회

지식경제부 2008. 9. 2 (화) 10:00

국회지식경제위원회

지식경제부 2008. 9. 17 (수) 10:00

국회지식경제위원회

지식경제부 2008. 9. 2 (화) 10:00

국회의원 이 낙 연(보건복지위원회)

건강보험심사평가원 2010.10.19(화)10:00

☐ 현황

○ 심평원이 2003년부터 진료비 확인 신청제도를 운영한 결과,

- 진료비 확인 민원은 ‘07년 15,569건에서 ’09년 43,958건으로 약 280% 증가했고, 환불금액은 ‘09년 72억원을 상회함.

PPT1)             진료비확인 민원 처리현황(단위 : 건, %, 천원)

구분	처리건수
	계	정당	%	취하	%	기타	%	환불	%	환불금액
‘07년	15,569	1,409	9.1	5,285	33.9	1,647	10.6	7,228	46.4	15,171,811
‘08년	24,876	2,455	9.9	6,468	26.0	3,299	13.3	12,654	50.9	8,983,095
‘09년	43,958	6,038	13.7	10,498	23.9	8,793	20.0	18,629	42.4	7,232,275
‘10년 9월말	21,985	3,091	14.0	5,053	23.0	3,844	17.5	9,997	45.5	3,936,454

*출처 : 건강보험심사평가원 제출자료, 이낙연 의원실 재구성

☐ 문제점 및 질의사항

○ 2010년 3월 26일, 진료비 확인신청과 관련한 1차 판결에서 심평원 패소(원고 : 서울대병원/ 금액 30,440,490원/ 2010. 3. 26 1차 판결)

☞ 환자가 심평원에 진료비 확인 민원을 제기해서 심평원이 심사한 결과, 병원의 원외처방이 급여대상인데 비급여로 처리되서 환자가 과도한 약제비를 지불했다는 심사결과에 따라,

- 심평원은 환자에게 약제비를 과다하게 부담시켰기에 병원은 이를 환불하라고 처분했고,

- 병원은 환자가 지불한 본인부담금을 병원이 직접 징수하지 않았기에 환불할 수가 없다고 심평원의 처분에 대해 소를 제기함.

- 판결은, 과다하게 지불된 환자의 본인부담금을 병원이 직접 징수하지 않았기에 현행 법률근거로는 환불처분은 무효라는 함.

PPT2)

☞ 이 소송은 병원에서 원외처방전에 급여대상을 비급여로 처리해 환자에게 약제비 전액을 부담시킨 행위에 대해, 환자에게 정당한 본인부담금을 제외한 차액 약제비 전액을 환불해 주어야 하지만, 법적 근거가 없어 돌려주지 못하는 것인데 맞습니까?

☞ 국민건강보험법 제43조의2에 근거해서 위반사실에 따른 과다본인부담금을 확정하고도 환불이 되지 않아 결국 국민들만 피해를 보는 꼴인데, 법 개정이 필요함. 의견은?