약가협상 도입 4년, 약가협상 개선 필요하다 !

- 건강보험 재정에 역행하는 사례에 대한 제도개선 방안 필요 -

질의

o 약가협상에 대해 질의하겠습니다.

o 약가협상은 제약사가 생산한 약의 적정한 보험가격을 산정함과 동시에 보험재정 안정화 측면도 고려되어야 하겠죠?

o 그런데, 약가협상 후 보험재정 안정화에 역행하는 사례가 발생하고 있습니다.

o 공단과 제약사 간 약가협상 시 약의 경제성평가, 예상사용량 등을 협상해서 보험가격이 결정되지요?

o 협상 이후 예상사용량이 30%를 초과할 경우 재협상(‘사용량-약가 연동협상’)을 통해 약가를 인하토록 되어있지요?

o 2007년 약가협상제도 시행 후 현재까지 30% 사용량이 초과가 총 31건이 발생했습니다.

o 그런데 사용량 증가 대비 약가 인하 폭이 상식적이지 않은 경우가 있습니다.

o 화면을 보시면(자료1),

o 2008년12월1일 등재된 약인데, 당초 사용량은 43만2천정이었습니다. 그런데, 2008.12월부터 2009년11월까지 1년 동안 사용량을 모니터한 결과, 1,435만6,295정이 사용됐습니다. 사용량이 33.2배 증가했습니다. 당연히 매출도 33.2배 증가했겠지요?

o 그런데 공단은 2010년 재협상을 통해 9.4% 인하했습니다. 매출은 33.2배 증가했는데, 약가 인하 폭이 9.4%라면 남는 장사 아닙니까?

▶ 기존의 시장점유율이 큰 약제가 시장에서 퇴출되어 해당 약제의 사용량이 예상보다 대폭 증가한 사례.

▶ 사례2.

- 약가협상을 통해 2007년 12월1일 등재된. 당초 사용량은 305만병이었는데, 실제 2008.12월~2009.11월까지 1년 동안 사용량을 모니터한 결과, 628만병이 사용되어 사용량 2.06배 증가. 약가인하율은 5.5%

o 이렇게 상식적이지 않게 약가 인하가 결정되는 것은 현재 보험공단이 운영하고 있는 약가협상지침 상 최대 인하율을 10%로 제한하고 있기 때문입니다.

o 이거 현실에 맞게 개선할 필요가 있지 않습니까?

▶ 개선방안 마련을 위해 연구용역 중.

o 구체적인 개선방안은 별도로 보고해주시기 바랍니다.

o 또 다른 문제도 있습니다.

o 약가협상 시 고가약 대체를 기대했지만, 실제 저가약을 대체하여 보험재정에 부담을 주는 사례입니다.

o 예를 들면, 공단과 약가협상을 하면서 A라는 약이 100원으로 보험가가 결정되면서 동일성분의 200원짜리 B 약을 대체하여 사용될 것으로 기대했지만, 또 다른 동일성분 50원짜리 C 약과 경쟁하면서 새롭게 시장을 확대하거나 넓혀 결과적으로 보험재정에 부담을 주는 경우입니다.

o 이런 사례가 총 6건이 발생했는데, 이에 대한 개선방안도 필요합니다.

o 아울러 상기 2가지 사례에 대해 약가등재 기간 이내라도 재협상을 할 수 있는 가칭 ‘긴급재협상제도’ 도입 방안도 검토할 필요가 있다고 생각합니다. 이에 대한 견해를 밝혀주시기 바랍니다.  ▶ 중장기적 측면에서 검토.