유효기간 지난 생리식염수 사용 세척적혈구 수혈

적십자사, 보건당국 사고보고는 14일 지연

- 보고지연 자 경고, 주요 물품 관리지침 부재, 타 혈액원 유사사례 조사 필요

질의

o 적십자사 총재께 혈액사고에 대해 질의하겠습니다.

o 지난 6월 발생한 충북혈액원 헌혈자 사망사고를 비롯하여 부산혈액원 혈액보관사고(기준 온도를 벗어나 냉장실에 보관 중이던 혈액제제 의료기관 출고) 등 일련의 사고로 혈액에 대한 국민적 불안감이 더욱 큽니다.

o 그런데 세상에 잘 알려지지 않은 사고가 또 발생했습니다. 문제는 사고 발생이 가장 기본적인 지침과 적십자사 직원의 근무행태에서 기인했다는 것입니다.

o 세척 적혈구가 뭔지 알고 계십니까?

o 적혈구에 있는 항원 등으로 인해 알러지 반응을 일으킬 수 있는 환자들을 위해 생리식염수로 깨끗하게 닦은 후 공급하는 제제입니다.

o 왜냐하면, 알러지 반응으로 사망할 수도 있기 때문입니다.

o 화면을 보시면(자료1), 유효기간이 지난, 최대 7개월 23일이 지난 생리식염수로 제조된 세척적혈구제제 8개가 의료기관으로 출고됐고, 환자 4명에게 수혈됐습니다.

o 다행히도 수혈 받은 환자에게 이상반응이 나타나지 않았는데, 그렇다고 문제가 무마될 수는 없습니다.

o 적십자사가 이 사실을 인지한 시점이 언제입니까?(지난 7월 4일 인지했지요?) 인지하게 된 계기는 무엇입니까?

o 전북혈액원과 광주전남혈액원이 서로 생리식염수 재고를 확인하는 과정에서 우연치 않게 유효기간이 지난 사실을 알게 됐죠?

o 생리식염수와 같은 중요 물품에 대한 사후관리 규정이 없기 때문에 유효기간이 지났는지? 아무도 확인을 하지 않았습니다. 규정이 없더라도 유효기간 확인은 가장 기본입니다. 기본조차 없습니다.

o 더 큰 문제는 8개 혈액제제가 4명에게 수혈되었다는 사실을 7월6일 확인했음에도 질병관리본부에 보고를 12일이나 지난 7월18일에 보고했습니다. 수혈 받은 환자에 대한 조사도 7월18일 이뤄졌습니다. 도덕적 해이가 심각합니다.

o 현행 ‘혈액관리업무 점검사항 보고 및 처리지침’은 업무과정에서 발생한 점검사항(오류 등)을 발견 즉시 보고하여 필요한 조치를 취하도록 되어있지요?

▶ 전라북도혈액원 의무관리실장과 제재공급팀장은 명확한 사실 확인근거가 없어, 1주일 기간 동안 사실 관계를 더 명확히 파악 후 보고하는 것이 필요하다고 판단

o 그런데 지연 보고한 당사자들(전북혈액원 의무관리실장, 제제공급팀장)은 경고를 받는데 그쳤습니다. 다만, 혈액제제를 제조한 제제공급팀 주임 만 견책(8단위 12만8,340원 변상)을 받았습니다.

o 이것이 바로 적십자사 현주소입니다. 인명사고로 이어지지 않았기 때문에 혈액사고에서 가장 중요한 신속한 보고를 하지 않았음에도 경고에 그쳤던 것 아닙니까?

o 만일 유효기간이 지난 생리식염수가 세균이 오염되어 있었고, 수혈로 인명사고가 발생했더라도 경고 조치 할 겁니까?

o 이러한 사고가 재발하지 않기 위해서는 생리식염수와 같은 중요한 물품에 대한 사용과 재고 등 사후관리 지침이 필요하겠지요?

o 아울러 이러한 사례가 전북혈액원만의 사례는 아니라고 봅니다. 이와 유사사례가 타 혈액원에 있는지 여부도 신속히 파악해야 합니다. 그렇게 하시겠습니까?

※ 사건 발생일지

’10.7.15일, 세척적혈구 제제 1단위 출고(유효기간 28일 경과)

’10.9.10일, 세척적혈구 제제 2단위 출고(유효기간 2개월 24일 경과)

’10.10.18일, 세척적혈구 제제 2단위 출고(유효기간 3개월 1일 경과)

’10.11.4일, 세척적혈구 제제 2단위 출고(유효기간 3개월 17일 경과)

’11.2.9일, 세척적혈구 제제 1단위 출고(유효기간 7개월 23일 경과)

’11.7.4일, 제조 중인 세척적혈구에 유효기간이 경과된 생리식염수가 사용되고 있음을

최초 인지

’11.7.6일, 8단위의 세척적혈구 4명에게 수혈 사실 확인

’11.7.15일, 원장 및 혈액관리본부에 유선 보고

’11.7.18일, 질병관리본부에 보고

’11.7.18일, 수혈자 조사

* 생리식염수 유효기간 : ’10.6.17일

’10.7.15~’11.2.9일 기간동안 세척적혈구가 제조되어 공급