	보도자료
	배포일시	‘11.09.19	보도일시		‘11.09.19	매수	총30매
	국회의원 윤 석 용 서울 강동을, 보건복지위 대한장애인체육회장		☎	02) 784-4138		팩스	02) 788-3401
			홈페이지	http://www.yoonsy.co.kr
			E-mail	koreawelfare@assembly.go.kr

윤석용 의원 제303 국회(정기회)

건강보험심사평가원 국정감사 질의

<질의 주요내용>

1. 심평원 해킹시도 급증, 정보유출 주의보

- 북한IP 공격시도, 위험도 높은 해킹유형 발생, 보안 준비태세 점검 필요

2. 소아청소년과 항생제 처방율 매년 55%이상

- 항생제 처방율 상위 2번째, 총 투약일수의 절반 투약

- 항생제 적정 투약일수 및 투여량에 대한 처방지침 필요

3. 20년간 한약제제 급여비율 6.6%, 약가도 제자리

- 20년간 한약제제 추가 등재 전무, 한약제제에 대한 약효재평가 및 급여확대 필요

4. 과잉공급 요양병원, 개설기준 강화하고 심사강화 필요

- 2011년 7월 현재 요양병원 942개소, 2000년 대비 50배 증가로 과잉공급

- 요양병원, 병원급 의료기관이나 요양시설에 비하여 인력 및 시설 기준 허술

- 유치경쟁에 따른 도덕적 해이 발생가능성 높아, 입원기준 명확해야

5. 연간 13억 여건에 달하는 심사의 효율성 증대 대책 세워야

- 상급종합병원을 포함한 종합병원의 전산심사 확대 필요

- 경영효율화를 통한 적정 심사담당직원 배치로 심사오류 가능성 낮춰야

6. 허가초과 약제사용 심평원 승인은 무시대상

- 심평원 ‘사용가능’ 승인에도 식약청 심사에서 탈락시켜

1. 심평원 해킹시도 급증, 정보유출 주의보

- 북한IP 공격시도, 위험도 높은 해킹유형 발생, 보안 준비태세 점검 필요

▣ 현황 및 문제점

○ 건강보험심사평가원은 지난 2009년부터 해킹 등 사이버테러에 대응하기 위해 웹서버 및 보안관제를 보건복지정보개발원 내 ‘보건복지사이버안전센터‘에 위탁운영하고 있음.

○ ‘보건복지사이버안전센터‘가 건강보험심사평가원에 대한 외부의 해킹시도 현황을 분석한 결과 지난 2009년 227건이었으나 지난해 946건으로 급증하였으며 올해는 더욱 증가해 지난 7월까지만 930건에 육박하고 있는 실정임.

해킹유형	위험도	2009	2010	~ 2011. 07. 31
DDoS CC-Attack	상	․	․	14
DDoS CC-Attack(D-IN)	상	․	20	8
DoS/DDoS	상	2	18	8
DoS/DDoS(D-IN)	상	1	6	1
웹해킹(SQL Injection)	상	2	57	4
웹해킹(Web Shell)	상	․	18	37
DB Connection Attack	중	73	273	121
Exploit(buffer overflow)	중	5	15	10
Flooding탐지	중	17	48	76
Flooding탐지(D-IN)	중	37	80	63
Scan Attack	중	11	43	4
Scan Attack(D-IN)	중	33	․	․
[긴급]피싱(Phishing)	중	2	6	1
[긴급]해외패턴	중	․	13	46
[긴급]해외패턴(D-IN)	중	1	2	7
[긴급]해킹메일유포(pdf-0day)	중	․	․	24
스파이웨어	중	․	14	46
경유지패턴	중	3	13	․
악성프로그램유포경유지	중	9	13	․
웹해킹	중	10	77	107
웹해킹(XSS)	중	․	16	11
웹해킹(XSS)(D-IN)	중	․	․	1
자료유출경유지	중	․	4	․
정보유출형바이러스	중	17	80	231
취약점공격	중	2	21	5
해외發 악성도메인	중	․	․	6
해외發 유해IP	중	․	16	․
해킹경유지	중	․	60	34
해킹전자우편	중	․	2	6
해킹전자우편(D-IN)	중	1	14	7
DNS Attack	하	․	1	19
웜/바이러스	하	․	3	29
홈페이지위변조탐지	하	1	13	4
합 계		227	946	930

○ 특히 올해에는 정부가 북한과 관련된 IP주소로 확인하고 있는 곳으로부터의 공격도 6건이나 발생한 상황임.

순번	기관	공격건수
1	건강보험공단	24
2	국민연금공단	5
3	건강보험심사평가원	6
4	보건복지사이버안전센터	6

해킹유형	위험도	2009	2010	~ 2011. 07. 31
DDoS CC-Attack	상	․	․	14
DDoS CC-Attack(D-IN)	상	․	20	8
DoS/DDoS	상	2	18	8
DoS/DDoS(D-IN)	상	1	6	1
웹해킹(SQL Injection)	상	2	57	4
웹해킹(Web Shell)	상	․	18	37
합 계	196	5	119	72

○ 2009년부터 올해 상반기까지 이루러진 해킹시도 중 인터넷진흥원에서 위험도가 높은 것으로 평가되는 해킹유형의 시도 건수는 총 196건으로 DB유출이 우려되는 웹해킹도 상당 수 포함되어 있음.

○ 위변조가 탐지된 경우는 공격이 성공하여 데이터가 위조 또는 변조된 경우로서 공공기관 제공 정보의 신뢰성에 문제가 제기될 수 있는 심각한 문제임.

○ 웹서버와 연결된 데이터 베이스 또는 민원업무 처리를 위한 내부 정보가 있는 경우 이를 별도의 보안 규정을 두어 체계적으로 관리하고 웹서버를 통하여 제공한 이력을 관리하고 있어야 정보 제공과 유출을 명확히 할 수 있음.

○ 그러나 건강보험심사평가원은 올해 6월 실시한 모의해킹 결과, 5건의 취약점이 발견되어 지적된 바 있음.

<2011. 6. 심평원 모의해킹 완료보고서 발췌>

○ 이와 함께 2010년 심평원 직원 283명을 대상으로 한 악성메일 모의훈련에서도 59%가 악성메일을 열람하였고, 29%는 악성링크를 클릭하였으며, 해킹 숙주로 변할 수 있는 첨부파일을 실행시킨 비율도 9%에 달하였음.

<2010년 건강보험심사평가원 악성메일 대응훈련 결과> (283명)

○ 건강보험심사평가원의 24시간 사이버테러에 대응하기 위한 보안전담 인력은 총 2명으로 보고하고 있으나 2명 모두 다른 전산업무를 병행하고 있어 실질적으로 시스템 보안관제 업무를 전담하는 인력은 전무한 실정임.

<국민연금공단 전산보안 전담인력 현황>

직책	성명	소속	고용형태	타직무병행
차장	김**	정보기획부	정규직	○
과장	이**	정보기획부	정규직	○

○ 웜바이러스, 스파이웨어, 자료유출 경유지, 정보 유출형 바이러스가 탐지 되어 이에 따른 대응을 수행한 경우 24시간 주야 근무로 실시간 대응이 아닌 이상, 감염 시점부터 탐지시점까지의 시간적 차이로 인하여 악성 프로그램의 활동 시간이 존재 하는 경우에 대한 분석과 감염된 시스템에 보안 자료의 존재 여부 및 그에 따른 조치가 이루어졌는지 확인해야 하는데 이러한 업무를 수행하려면 다수의 전담인력 없이는 불가능하다는 것이 보안전문가들의 판단임.

○ 웹서버와 연결된 시스템 중 내부 시스템과의 직접적인 데이터 교환이 있는 시스템이 있는 경우 별도의 관리 프로세스가 필요하며 국정원은 망분리 사업을 통하여 내/외부 망을 분리하고 다중영역 구분 보안을 이용하여 내/외부 망간의 교류 데이터를 통제하는 것을 제시하고 있음.

2. 항생제 처방율 매년 60%, 55%이상

항생제 처방율 상위 1․2위, 총 투약일수의 절반 투약

항생제 적정 투약일수 및 투여량에 대한 처방지침 필요

▣현황

○ 소아청소년과에 항생제가 매년 55%이상 처방되고 있으며 이는 주요의원전체 항생제 처방률 30%의 2배 가까운 수치임.

○ 또한, 소아청소년과의 경우 총 투약일수 중 항생제 투약일수가 50%에 가까워 항생제가 오․남용의 우려가 제기됨.

○ 뿐만 아니라, 이비인후과의 경우 60%이상의 항생제 처방율과 투약일수를 보이고 있는데 바이러스 질병에 대해서는 항생제가 효과 없음에도 불구하고 감기 등의 바이러스 질병에 대해 항생제가 다수 투여되고 있어 항생제가 남용되고 있음을 알 수 있음.

항생제 처방량 비교 <보건복지부 제출>        (단위: %)

표시과목	2009.1분기	2010.1분기	2011.1분기
의원전체	32.34	29.32	30.30
소아청소년과	58.48	55.54	56.39
일반의	27.89	24.92	25.48
내과	25.10	22.10	23.21
외과	23.69	21.89	21.91
이비인후과	68.22	63.66	64.05
가정의학과	33.50	30.05	31.16

항생제 처방비율 <보건복지부 제출>        (단위: %)

표시과목	2009.1분기	2010.1분기	2011.1분기
의원전체	15.28	13.23	13.79
소아청소년과	50.00	46.26	48.28
일반의	12.22	10.60	10.87
내과	6.55	5.47	5.70
외과	10.90	9.47	9.42
이비인후과	66.88	61.42	61.97
가정의학과	12.83	11.00	11.44

의원급 주요 표시과목별 급성상기도감염 항생제처방률

(건강보험 1분기기준, 단위 : %)

구 분	‘02	‘06	‘07	‘09	‘10	'11
의원전체	72.14	62.40	54.20	57.10	51.79	50.08
일반의	68.67	57.09	51.83	55.74	49.87	48.67
내 과	62.86	50.51	43.06	45.06	39.89	39.11
소아청소년과	72.83	63.27	51.14	50.71	45.52	43.16
이비인후과	85.79	76.80	69.67	71.88	66.23	63.43
가정의학과	72.40	61.83	52.58	55.91	50.90	49.85
외 과	64.94	49.99	46.24	64.94	46.91	44.25

○ 상위 10개 소아청소년과 질병에 대한 항생제 처방률이 매년 증가 하고 있음.

- ‘07년 5억6천만 건에 이르던 항생제 처방율이 ’10년 7억5천만 건으로 증가하였음.

소아청소년과 진료과목 중 항생제 처방율 상위 10개의 항생제 처방량

(단위 : 천건, 천개, 백만원)

년도	처방건수	청구량	청구금액
2007	16,157	560,968	83,122
2008	23,486	641,262	93,112
2009	25,007	700,263	104,396
2010	25,924	751,649	112,542
2011	13,428	406,416	62,035

▣문제점

○ 항생제 과다사용으로 인하여 슈퍼박테리아에 감염될 경우 항생제를 사용하여도 치료가 되지 않으며 소아․청소년의 경우 면역력이 없어 생명이 위태로울 수 있음.

▣대안

○ 항생제 처방율 상위 질병에 대한 항생제 사용평가를 실시하여 적정 투약일수 및 투여량을 산정하여 처방지침을 만들고 이를 따를 수 있도록 지도하여야 함.

<참고자료> 소아청소년과 진료과목 중 항생제 처방율 상위 10위

년도	순위	상병명칭	처방건수	청구량	청구금액
2007	계		16,157	560,968	83,122
	1	급성 기관지염	5,249	169,536	25,607
	2	급성 편도염	2,483	66,482	9,304
	3	화농성 및 상세불명의 중이염	1,692	76,957	10,786
	4	천식	1,548	62,071	9,731
	5	급성 부비동염	1,504	63,260	8,442
	6	급성 세기관지염	881	26,558	3,858
	7	급성 인두염	859	22,336	2,962
	8	상세불명 병원체의 폐렴	715	31,362	6,180
	9	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염	712	19,292	2,834
	10	만성 부비동염	514	23,114	3,418

2008	계		23,486	641,262	93,112
	1	급성 기관지염	7,748	199,812	30,071
	2	급성 편도염	3,434	79,686	11,050
	3	화농성 및 상세불명의 중이염	3,138	98,106	13,755
	4	급성 부비동염	2,285	77,291	10,080
	5	천식	2,036	60,482	9,457
	6	급성 세기관지염	1,352	31,001	4,469
	7	급성 인두염	1,052	23,088	2,993
	8	상세불명 병원체의 폐렴	885	28,151	4,960
	9	만성 부비동염	780	26,761	3,981
	10	다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도 감염	776	16,884	2,296

2009	계		25,007	700,263	104,396
	1	급성 기관지염	9,241	240,141	37,197
	2	급성 편도염	3,482	81,294	11,864
	3	화농성 및 상세불명의 중이염	3,023	98,903	13,834
	4	급성 부비동염	2,371	83,378	11,068
	5	천식	2,024	62,200	9,682
	6	급성 세기관지염	1,343	32,166	4,622
	7	급성 인두염	1,038	23,921	3,361
	8	상세불명 병원체의 폐렴	893	28,004	4,937
	9	만성 부비동염	831	28,905	4,375
	10	혈관운동성 및 알레르기성 비염	761	21,351	3,456

2010	계		25,924	751,649	112,542
	1	급성 기관지염	9,971	267,675	41,539
	2	화농성 및 상세불명의 중이염	3,300	112,467	15,983
	3	급성 편도염	3,176	78,108	11,315
	4	급성 부비동염	2,414	85,835	11,604
	5	천식	1,877	59,621	9,269
	6	급성 세기관지염	1,398	34,281	4,959
	7	급성 인두염	1,083	26,558	3,782
	8	상세불명 병원체의 폐렴	991	31,664	5,507
	9	만성 부비동염	863	30,499	4,526
	10	혈관운동성 및 알레르기성 비염	851	24,941	4,058

2011	계		13,428	406,416	62,035
	1	급성 기관지염	5,280	146,306	23,239
	2	화농성 및 상세불명의 중이염	2,093	73,164	10,461
	3	급성 부비동염	1,249	46,785	6,360
	4	급성 편도염	1,248	31,320	4,752
	5	천식	901	29,359	4,619
	6	급성 세기관지염	771	19,764	2,891
	7	상세불명 병원체의 폐렴	519	17,626	3,172
	8	만성 부비동염	466	16,986	2,586
	9	급성 인두염	454	11,446	1,738
	10	혈관운동성 및 알레르기성 비염	447	13,660	2,217

3. 20년간 한약제제 급여비율 6.6%, 약가도 제자리

- 20년간 한약제제 추가등재 전무, 한약제제 약효재평가 및 급여확대 필요

▣ 현황

○ 식약청 허가 한약제제는 총 3,531품목(일반의약품은 95%, 전문의약품은 5%)이나,
이에 비해 건강보험이 적용되는 한약제제는 생산․유통되고 있는 한약제제 중 6.6%에 불과하며, 유통되고 있는 약제 중 대부분은 일반의약품으로 약국 및 한의원에서 비급여로 판매되고 있음.

구분	소계	단미엑스산제	혼합엑스산제	기타 (일반의약품)	전문의약품
유통기준(점유율)	100.0%	0.3%	6.3%	93.2%	0.3%

○ 한방 약제비에 대한 요양급여지출액은 ‘08년, 182억 ’09년 178억, ‘10년 155억원으로 최근 3년간 지속적인 감소 추세를 보이고 있음.

▣ 문제점

○ 현재 급여되고 있는 한약제제 또한, 단미엑스산제 68종(686품목)과 혼합엑스산제 56종(603품목)으로 이는 20년 전과 동일함.
한약제제의 급여 확대와 관련하여 지속적인 건의가 있었음에도 불구, 추가 한약제제 등재가 없음.

○ 또한, 건강보험이 적용되고 있지 않은 복합제제가 유사 효능의 건강보험 대상 혼합엑스산제(기준처방)보다 오히려 비용․효과적이며, 부형제 감소로 복용량이 줄어 복약순응도와 약리 효과가 월등한 것으로 나타남.

<한약제제 종류 및 급여 대상 여부>

구분	한약제제		한방생약제제(복합제제)			한방첩약
급여여부(근거)	급여(고시)		비급여(규칙)			비급여(규칙)
종 류	단미 엑스산제	혼합 엑스산제	과립제	액제	정제 등	원료의약품
제 형	산제	산제	과립제	액제	정제 등	-
건강보험 등재여부	등재	등재	미등재	미등재	미 등재	-
식약청허가	허가 대상					허가대상 아님.

처방명	1일 기준 가격(원)
	혼합단미엑스산	복합과립제	복합/혼합(%)
加味逍遙散(가미소요산)	1,865	449	24.08

<가미소용산 사례: 혼합엑스산제에 비해 약가는 33%, 복용량은 1/4수준>

○ 가격면에서는 한약제제의 원료비가 상승하였음에도 불구, 20년동안 약가변동이 없어 현실성 있는 가격 산정이 시급함.

<수급조절품목 가격변동 현황>

(원/600g)
품목	’10. 1. 22.(A)	’10. 8. 27.	’11. 1. 7.(B)	상승률(B-A/A,%)
구기자	15,500	15,000	19,000	23
당귀	4,500	7,100	16,800	273
맥문동	10,000	12,000	15,000	50
백수오	7,500	7,200	11,000	47
산수유	9,000	12,500	26,000	189
시호	15,500	16,000	19,500	26
오미자	12,000	12,000	24,000	100
작약	4,500	5,700	8,100	80
건지황	9,000	9,500	9,600	7
천궁	4,500	5,800	7,200	60
천마	25,000	25,000	35,000	40
택사	3,500	7,600	9,300	166
황금	13,000	14,000	15,000	15
황기	10,700	11,600	16,000	50

* 대구광역시 한약재 도매시장가격(http://herb.daegu.go.kr) 기준

▣ 대책

○ 현재 급여 범위가 매우 제한적인 한약제제의 급여를 확대하도록 하고 한약제제의 원료비를 조사하여 적정한 보험약가가 산정될 수 있도록 해야 할 것임

4. 과잉공급 요양병원, 개설기준 강화하고 심사강화 필요

- 2011년 7월 현재 요양병원 942개소, 2000년 대비 50배 증가로 과잉공급

- 요양병원, 병원급 의료기관이나 요양시설에 비하여 인력 및 시설 기준 허술

- 유치경쟁에 따른 도덕적 해이 발생가능성 높아, 입원기준 명확해야

▣ 현황 및 문제점

○ 1994년 7월 8일에 시행된 의료법에 ‘요양병원’에 대한 기준이 제정되어 우리나라에 요양병원이 공식적인 의료기관으로 법적 테두리에 속하게 된 것은 약 15년이 되었음

- 의료법 제3조 2에서는 ‘요양병원이란 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 필요한 요양병상을 갖춘 병원’이라고 정의됨

○ 그러나 최근 요양병원이 우후죽순으로 생겨나면서 크고 작은 문제가 제기되었고 요양병원에 대한 엄격한 관리가 필요하다는 인식이 확산되고 있음.

- 요양병원의 양적 증가로 인한 건강보험 지출 증가

- 일부 질이 현격하게 저하되어 사회문제화

- 장기요양시설과 요양병원 간의 환자 중복

○ 2000년 19개이었던 요양병원은 2011년 7월 현재 요양병원은 942개소이며 2000년 대비 2011년 7월 현재 요양병원의 증가는 50배에 이름.

○ 병상수도 이와 유사한 증가 경향을 나타내고 있음

- 2010년 기준으로 요양병원의 병상 수를 인구 수에 대비하여 환산해보면, 인구 천명당 2.1병상이며, 65세 이상 노인 인구 천명당 19.1병상임

- 우리나라보다 앞서 노령화를 경험하고 있는 일본, 프랑스와 비교해보면, 2007년 일본은 인구 천명당 2.8병상, 65세 이상 노인 인구 천명당 13.2병상이고 프랑스는 1.1 병상, 6.6병상임

- 따라서 외국과 인구 대비 장기요양 병상 수를 단순 비교하면 우리나라는 공급과잉 상태라고 할 수 있음

○ 이러한 급격한 증가는 건강보험 지출을 증가시키는 요인임

- 2008년 요양병원의 요양급여비용은 9,981억원이었으나 2010년에는 1조 7,345억원으로 73.7% 증가하였음. 이러한 수치는 같은 기간 건강보험 요양급여비용의 증가율 52%를 증가하는 수치임

․ 2010년 1분기 대비 2011년 1분기 증가율을 비교하여도 건강보험의 요양급여비용 증가율은 8.1%이나, 요양병원은 30.4%의 급격한 증가세를 나타냄

- 건강보험 요양급여 내원일수를 2010년 1분기 대비 2011년 1분기 증가율로 분석해보면 면 5.9%이나, 요양병원의 경우는 16.2%로 2.7배나 많음

<진료형태별 요양병원 심사실적>

(단위 : 천일, 억원, %)

	2008년		2009년		2010년			‘10.1분기		‘11.1분기		증감율
	내원 일수	요양급여비 용	내원 일수	요양급여비 용	내원 일수	요양급여 비 용		내원 일수	요양급여비 용	내원 일수	요양급여비 용
소계	18,337	9,981	22,516	13,257	26,473	17,345		6,123	3,739	7,113	4,876	16.2	30.4
입원	16,013	9,444	19,643	12,569	23,671	16,593		5,443	3,560	6,448	4,694	18.5	31.9
외래	2,324	537	2,873	688	2,802	752		680	179	665	182	-2.2	1.7

<건강보험 요양급여비용>

		2006년	2007년	2008년	2009년	2010년		‘10. 1분기	‘11. 1분기	증감률
총계	내원일수	1,176,797	1,207,911	1,235,606	1,329,284	1,369,920		320,218	338,981	5.9
	요양급여비용	285,580	322,590	350,366	394,296	436,570		100,754	108,910	8.1
	급여비	211,367	239,419	258,073	290,924	326,264		74,742	81,312	8.8

(단위 : 천일, 억원, %)

○ 요양병원의 시설, 장비, 인력 등의 구조적인 부분과 의료서비스 질적인 부분의 병원 간 변이가 사회문제화된 바 있음

- 2008년 건강보험심사평가원에서 요양병원 질 모니터링 점검표를 통하여 각 기관별 질 지표를 산출한 결과 주요 지표에서 기관마다 상당한 변이가 존재하는 것으로 파악됨

○ 2008년 7월 1일부터 노인장기요양보험이 시작되면서 장기요양시설과 요양병원 간에 환자가 중복된다는 문제가 제기되고 있음.

- 주요 상병은 치매와 뇌졸중으로 유사함.

- 장기요양 등급 판정을 위한 ‘장기요양 인정조사표’와 요양병원의 환자분류군을 결정하는 ‘환자평가표’에는 완전히 일치하지는 않아도 매우 유사한 항목이 다수 존재함.

○ 환자분류군의 구성이 요양병원 일당정액수가 개발 당시와 크게 변화하였음.

- 의료최고도, 의료고도, 의료중도가 전체 입원일수 중 약 60%를 차지할 것으로 추정하였는데 2009년 현재 무려 88%에 달하고 있어 거의 대부분을 차지하고 있으며,

- 반면 신체기능저하군은 일당정액수가 개발 당시에는 전체 입원일수의 약 17%를 차지할 것으로 추정하였으나 2009년의 경우 5%에도 미치지 못하여 추정치보다 크게 낮았음.

- 요양병원 전체 청구 금액 중 약 35%가 행위별수가로 청구되고 있어 큰 비중을 차지하고 있으며 행위별수가 부분의 청구가 환자분류군의 특성에 관계없이 이루어지고 있음.

▣ 대책

1. 개설 기준 강화

○ 요양병원은 병원급 의료기관이나 요양시설에 비하여 인력 및 시설 기준이 단순하여 개설이 용이함.

- 인력기준에서는 의사는 1일 입원환자 40명마다 1인으로 되어 있는데 다른 종별의 경우 1일 입원환자 20명마다 1인으로 규정 (요양병원은 의사에 한의사를 포함)

- 간호사의 경우 종합병원과 병원은 환자 2.5명마다 1인, 한방병원은 5명마다 1인인 반면 요양병원은 6명마다 1인이고 간호조무사를 간호사 정원의 2/3 범위 내에서 둘 수 있도록 허용하였음

<요양병원과 병원급 기타 기관과의 인력 기준 비교>

구분	요양병원	병원	종합병원
의사 또는 한의사	연평균 1일 입원환자 40명마다 1명을 기준으로함(한의사를 포함하여 환산함)	연평균 1일 입원환자를 20명으로 나눈 수(이 경우 소수점은 올림). 외래환자 3명은 입원환자 1명으로 환산	연평균 1일 입원환자를 20명으로 나눈 수(이 경우 소수점은 올림). 외래환자 3명은 입원환자 1명으로 환산
간호사	연평균 1일 입원환자 6명마다 1명을 기준으로 함(다만, 간호조무사는 간호사 정원의 3분의 2 범위 내에서 둘 수 있음)	연평균 1일 입원환자를 2.5명으로 나눈 수(이 경우 소수점은 올림) 외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산	연평균 1일 입원환자를 2.5명으로 나눈 수(이 경우 소수점은 올림) 외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산

- 병원급 다른 의료기관에는 임상검사실, 방사선장치를 설치하도록 되어 있는데 요양병원에는 이러한 규정이 없음

- 다만 요양병원에는 ‘거동이 불편한 환자가 장기간 입원에 불편함이 없도록 식당, 휴게실, 욕실 및 화장실 등 편의시설을 갖추어야 한다.’는 규정이 있음. 그러나 이러한 규정도 기준이 명문화되어있지 않기 때문에 유명무실함

○ 특히 요양시설과 비교하였을 때 요양시설의 설치 기준은 비교적 자세하고 엄격한 데 비하여 요양병원은 기타 다른 요양기관과 다르지 않아서 기능장애가 있는 환자에 적합하지 않다고 할 수 있음

<노인요양시설의 설비기준>

구분	기준
침실	⑴ 독신용·합숙용·동거용 침실을 둘 수 있음. ⑵ 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실 및 여실로 각각 구분하여야 함. ⑶ 입소자 1명당 침실면적은 6.6㎡ 이상이어야 함. ⑷ 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 함. ⑸ 합숙용 침실에는 입소자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 보관시설을 설치하여야 함. ⑹ 적당한 난방 및 통풍장치를 갖추어야 함. ⑺ 채광·조명 및 방습설비를 갖추어야 함. ⑻ 노인질환의 종류 및 정도에 따른 특별침실을 입소정원의 5% 이내의 범위에서 두어야 함. ⑼ 침실바닥면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 함. ⑽ 침대를 사용하는 경우에는 노인들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 함. ⑾ 안전설비를 갖추어야 함.
식당 및 조리실	조리실바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 함.
세면장 및 목욕실	⑴ 바닥은 미끄럽지 아니하여야 함. ⑵ 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 노인의 전신이 잠기지 아니하는 깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 수직의 손잡이기둥을 설치하여야 함. ⑶ 급탕을 자동온도조절장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 40도 이상이 되지 아니하도록 하여야 함.
프로그램실	자유로이 이용할 수 있는 적당한 문화시설과 오락기구를 갖추어 두어야 함.
물리(작업)치료실	기능회복 또는 기능감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 지장이 없는 면적과 필 요한 시설 및 장비를 갖추어야 함.
의료 및 간호사실	진료 및 간호에 필요한 상용의약품·위생재료 또는 의료기구를 갖추어야 함.
그 밖의 시설	⑴ 복도, 화장실, 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 함. ⑵ 계단의 경사는 완만하여야 하며, 치매노인의 낙상을 방지하기 위하여 계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 함. ⑶ 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 함. ⑷ 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매노인이 임의로 출입할 수 없도록 잠금장치를 설치하고, 배회환자의 실종 등을 예방할 수 있도록 외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 함.
경사로	침실이 2층 이상인 경우 경사로를 설치하여야 함. 다만, 승객용 엘리베이터를 설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있음

○ 의료법 상 요양병원의 역할인 장기입원이 필요한 환자에게 의료적 처치를 제공하기 위해서는 현재와 같은 법적 기준은 부족함. 따라서 병원급 의료기관의 시설 및 인력기준 정도과 노인요양시설의 시설 기준을 참고하여 기준을 강화할 필요가 있음.

2. 입원 기준 마련

○ 대상 질환 및 상태의 정의, 장기요양의 정의, 의료행위, 요양에 대한 정의를 명시하고, 이를 바탕으로 입원 환자의 기준을 마련하는 것이 불필요한 입원을 막는 방안을 모색할 필요

- 각 정의를 명시하는 것이 구체적인 적용에 있어서는 논란의 여지가 있음으로 심도 있는 논의가 요구됨

○ 요양병원의 경우 유사한 다른 시설과의 환자 중복 등의 문제가 발생하고 있으므로 입원 전 타당성 평가(pre-admission review)를 통하여 외래에서 치료를 받을 수 있거나 장기요양시설에서 요양하여야 하는 환자들은 입원할 수 없도록 하는 것이 필요함.

- 타 기관(급성기 병원, 요양병원, 요양시설)에서 전원되는 환자는 환자 분류군 평가에 대한 의사소견서를 첨부하도록 하고 그 외 환자의 경우 청구 시점이 아닌 입원시점 10일 이내에 환자평가표를 웹으로 제출하도록 하고 무작위 추출하여 현지 점검 실시

3. 환자분류군 구성 및 기준 조정

○ 현재 대분류 7개, 중분류 22개는 너무 세분화되어 upcoding의 소지가 있으므로 대분류를 단순화함.

○ 현재의 환자분류군이나 환자평가표를 크게 변경시키지 않는 한도 내에서 기준 및 문항의 객관성을 높이고 심사의 용이성 및 정확성을 증진시키는 방향으로 조정하고 특정 기준에 의해서 지나치게 많은 환자들의 환자분류군이 결정된다면 이는 환자를 요양병원으로 유입시키는 통로가 되고 있다는 의미하므로 합리적으로 수정하는 것이 바람직함.

○ 환자평가표에 의사 서명을 추가하여 책임을 확실시 하도록 함.

4. 불필요한 입원 억제 및 불필요한 입원 기간 단축을 위한 수가 조정

- 현재 신체기능저하군은 요양병원의 정의로 볼 때 입원이 부적합한 환자이지만 노인 인구가 급증하는 현실에서 사회적으로 입원 요구도가 발생하는 집단임.

- 신체기능저하군은 향후 수가를 크게 하향 조정이 필요함

- 따라서 현행 입원 181일부터 360일까지 5% 감산을 10% 감산으로 상향조정하고 입원 361일부터 10% 감산을 20% 감산으로 상향조정

5. 행위별수가 적용 항목 및 기간 조정

○ 현재 요양병원에서 실효성이 없는 중환자실, 외과적 수술은 특정기간에서 제외함.

○ 요양병원 급여비용의 약 6%를 차지하는 전문재활은 환자분류군에 관계없이 과도하게 청구되는 경향이 있음.

- 그런데 전문재활을 일당정액수가에 포함할 경우 과소진료의 우려가 있음.

- 단기적으로는 전문재활에 대한 급여기준을 재정비하고 심사를 강화하면서 중장기적으로는 요양병원 중 재활전문병원으로서의 자격을 갖춘 병원에서만 전문재활을 제공하도록 함.

6. 인력차등수가 조정

○ 74%의 병원에서 의사인력 수준에 따라 1등급에 속하여 가산을 받고 있기 때문에 차등수가로서의 의미가 축소되었음.

- 따라서 평균 금액을 일당정액수가에 일부 포함시키고 향후 인력의 축소 여부 등을 평가에 반영함.

7. 심사 강화

○ 포괄 수가가 안고 있는 태생적인 한계인 과소진료 여부는 확인이 필요함. 그런데 현재는 진료 내역을 자세하게 알 수 있는 자료가 없으며 청구 건 전체에 대하여 의무기록 자료를 추가적으로 요구하는 것은 불가능한 상태임

○ 환자평가표 외에 의료서비스 제공 내역을 청구명세서 특정 내역 등을 활용하여 청구하도록 표준화

○ 자원 현황 및 입원 적정성 평가 결과와 연계하여 문제가 있다고 판단되는 기관을 선별하여 방문심사 등으로 집중 심사함으로써 심사의 효율성을 높임.

8. 요양병원 관리를 위한 인프라 구축

○ 문제가 있는 기관을 선별하기 위한 기관별 DB와 환자 상태 및 의료이용 행태를 모니터링하기 위한 환자별 DB 구축하여 그 결과를 심사 및 평가에 활용

○ 요양병원 진료행태 및 이용현황의 주기적인 모니터링을 위한 시스템 구축 필요

5. 연간 13억 여건의 심사, 효율성 증대 대책 세워야

- 상급종합병원을 포함한 종합병원의 전산심사 확대 필요

- 경영효율화를 통한 적정 심사담당직원 배치로 심사오류 가능성 낮춰야

▣ 현황

○ 심사평가원의 심사실적 자료에 의하면 진료비 청구 건수와 총진료비가 끊임없이 증가하는 것으로 나타나고 있음

- 2005년 8억건(총진료비 28조원) 정도에서 2010년 13억건(49조원)으로 증가함

- 이는 노인인구의 증가, 국민의 건강수준 향상, 보장성 강화 정책 등으로 국민의 의료이용이 증가하는 것이므로 앞으로도 꾸준히 증가할 것이라고 예상됩니다.

< 연도별 진료비 증가 추이 >

(단위 : 천건, 백만원)

구분	2005	2006	2007	2008	2009	2010
청구건수	848,299	900,255	1,034,753	1,198,929	1,281,214	1,307,827
청구금액	28,276,528	32,798,941	36,851,800	39,914,968	44,769,357	49,915,811

○ 그동안 심평원의 전산청구율을 99.9%에 달하게 하였고, 청구건수의 50% 이상을 전산심사로 해결하고 있음

< 연도별 상병전산심사 개발현황>

구 분	2008년	2009년	2010년	2011년
주상병개수	81개	103개	132개	165개
전산심사점유율	39%	45%	50%	55%

▣ 문제점

1. 소규모 병․의원 대상 중심의 전산심사

○ 그간의 전산심사는 주로 진료내역이 단순한 소규모 병․의원을 대상으로 실시하였으나, 상급종합병원을 포함한 종합병원에도 보다 적극적인 개발을 통해 전산심사를 확대할 필요가 있음

< 요양기관 종별 상병전산심사 적용현황 >

구분	상급종합병원	종합병원	병원	의원
적용건수	-	9,817천건	13,534천건	264,577천건
점유율	0%	3.4%	4.7%	91.9%

※ 2010년 자료(한방, 치과 제외)

2. 심사오류 발생 가능

○ 의료환경 변화에 따른 수가 및 급여기준의 잦은 변경으로 심사의 난이도가 높아지는 상황에서 심사직원의 업무과다로 인해 심사오류가 발생할 가능성이 높아짐. 이로 인하여 건강보험재정 관리가 미흡해질 수 있음

○ 진료비 심사물량의 증가되는 현상 속에서 경영선진화 등으로 최근 심사 담당직원은 계속 감소하고 있음.

- 이에 따라 직원 1인당 심사건수는 더욱 증가하고 있음

- 심사직원 1인당 연간 건수는 2006년에 155만 1천건이었으나, 2010년에는 244만 9천건으로 57.8%가 증가하였음

- 이에 반해 심사담담 인력은 2006년 547명이 배치되었으나 2010년에는 534명이 배치되어 오히려 3.4%가 감소되었음

< 심사담당 인력 현황 >

구 분	2005	2006	2007	2008	2009	2010
심사인원(명)	547	527	554	552	541	534
심사직원 1인당 연간 건수 (천건)	1,551	1,708	1,868	2,172	2,368	2,449

▣ 대책

◯ 심사평가원은 그간 축적된 심사노하우를 활용하여 국제적으로 인정받는 과학적인 전산청구 심사체계를 구축하고, 외래 청구건수의 50% 이상을 전산심사로 해결하게 된 것은 바람직한 일임. 그러나 좀 더 향상된 전산심사 시스템 구축과 오류발생가능성을 최소화시키기 위한 노력을 기울여야 함

1. 상급종합병원을 포함한 종합병원의 전산심사 확대 필요

2. 경영효율화를 통한 적정 심사담당직원 배치

6. 허가초과 약제사용 심평원 승인은 무시대상

- 심평원 ‘사용가능’ 승인에도 식약청 심사에서 탈락시켜  -

▣ 현황 및 문제점

○ 의료현장에서는 희귀질환이나 환자의 체질적 문제로 인해 쓸 수 있는 적절한 약제가 없을 경우 의학적으로 타당성이 있지만 허가되지 않은 약제를 환자 치료에 이용하는 사례가 있는데 이를 약제의 ‘허가초과 사용’(OFF-LABLE-USE)이라고 함.

○ 지난 2008년부터 특정 의약품의 허가 범위를 초과하여 사용하려고 할 경우, 해당 병원의 윤리위원회(IRB)의결을 거쳐 건강보험심사평가원의 승인을 얻도록 규정되어 있음. 이는 환자의 안전을 지키고 병원이 임의로 비용을 징수하던 문제를 개선하기 위한 것임.

허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차2010.6.25. 고시 제2010-43호(2010.7.1. 시행)

○ 이에 따라 2011년 8월 기준으로 총 329건의 허가초과 약제사용이 신청되어 이 중 221건이 승인되었음.

<허가초과 비급여 약제 신청 및 처리현황> (2008.8~2011.8월 현재)

구분	신청	승인	미승인	기타	검토중
2008	44	27	7	10	-
2009	76	57	7	12	-
2010	109	85	13	8	3
2011	100	52	10	8	30
총 계	329	221	37	38	33

주) 기타 건은 신청대상이 아닌 약제 및 신청대상 요건 미비로 반려 건, 승인여부를 검토하던          중 동일한 사례가 요양급여 대상으로 고시되거나 허가사항 추가되어 반려된 건임.

○ 그러나 지난해 고시변경에 따라 허가초과 사용약제를 비급여로 사용하고자 하는 요양기관의 신청을 받은 심평원장은 해당 신청내용을 식약청에 지체없이 통보하도록 하였고, 심평원의 승인여부와 승인내역을 식약청에 알리도록 절차가 변경되었음. (고시 제4조6항 신설)

○ 더불어 승인내역을 통보받은 식약청으로 하여금 승인내역을 평가하여 안전성, 유효성이 확보되지 않은 경우 식약청이 심평원장에게 사용중지를 요청하도록 하였음.

(고시 제4조10항 신설)

허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차

개정 2010.6.25. 고시 제2010-43호(2010.7.1. 시행)

제2조(적용 대상) 요양급여대상으로 급여목록표에 고시되어 있는 약제의 허가 또는 신고 범위를 벗어나 처방·투여하고자 하는 약제로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 약제(이하 “허가초과 사용약제”라 한다)에 적용한다.

1. 대체가능한 약제가 없는 경우

2. 대체가능한 약제가 있으나 투여금기 등으로 투여를 할 수 없는 경우

3. 대체가능한 약제의 투여나 대체치료법보다 비용효과적이거나 부작용이 적고 임상적으로 치료효과가 높을 것으로 기대되는 경우

제4조(비급여 사용 승인 절차 등) ①허가초과 사용약제를 비급여로 사용하고자 하는 요양기관의 장은 건강보험심사평가원장(이하 “심평원장” 이라 한다)으로부터 당해 약제에 대해 비급여 사용 승인을 받아야 한다.

⑥제2항의 신청을 받은 심평원장은 지체 없이 신청내용을 식품의약품안전청장에게 통보하고, 접수일부터 60일 이내에 제5항에 따른 심의위원회의 심의를 거쳐 허가초과 사용약제의 비급여 사용 승인여부 및 승인내역을 신청한 요양기관 및 식품의약품안전청장에게 통보하여야 한다.

⑩제7항에 따라 비급여 사용승인내역을 보고 받은 심평원장은 지체 없이 보고받은 비급여 사용내역을 식품의약품안전청장에게 통보하여야 하며, 식품의약품안전청장은 사용내역 등을 평가하여 안전성·유효성이 인정되지 않는 경우에는 심평원장에게 사용중지를 요청할 수 있다.

제5조(세부운영절차 등) 허가초과 사용약제의 승인에 필요한 서식, 검토절차, 심의위원회의 구성·운영 등 필요한 사항은 심평원장이 정한다.

○ 제5조(운영절차)에서는 허가초과 사용약제의 승인에 필요한 서식, 검토절차, 심의위원회의 구성·운영 등 필요한 사항은 종전처럼 심평원장이 정하도록 하여 외관상으로는 심평원이 허가초과 약제승인을 주도하는 것처럼 고시되었음.

○ 이에 따라 심평원이 허가초과 약제사용을 승인한 이후 식약청이 해당 결과를 번복하는 일이 11차례나 발생하였음.

<심평원 승인 이후 식약청 번복 사례>

연번	약제명	검토 결과	사 유
1	유트로게스 탄연질캅셀	불승인	경구용제제로 질좌제와 다른 품질규격(미생물한도)등 가지고 있고 경구용제제로 개발된 것을 질좌제로 사용할 경우 세균 감염의 우려가 있으므로 경질로는 사용불가
2	라파뮨	불승인	소아환자에서 의학적 근거 불충분
3	싸이토텍	불승인	경구용제제로 질좌제와 다른 품질규격(미생물한도)등 가지고 있고 경구용제제로 개발된 것을 질좌제로 사용할 경우 세균 감염의 우려가 있으므로 경질로는 사용불가
4	레비아정	부분승인	신청사항중 인터넷 중독은 병적 도박과 유사한 기전의 중독 현상으로 볼 수 있으나 이에 대한 근거 자료가 없으므로 사용이 불가할 것으로 사료됨
5	맙테라주	불승인	제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하여 사용불가할 것으로 사료됨
6	액티라제주	불승인	이약은 용해 후 2~8℃에서는 24시간까지, 25℃를 넘지 않는 온도에서는 8시간 까지만 주성분의 안정성(stability)이 확보되어 있고 신청 주사 제형은 보존제 등이 포함되어 있지 않아 소분 시 오염 등으로 인한 세균 감염의 우려가 있으므로 소분하여 보관 후 사용은 불가할 것으로 사료됨.
7	아빌리파이정	부분승인	14세이상 소아의 경우 할로페리돌에 효과가 없거나 부작용이 있어 투여할 수 없는 경우에 한하여 사용하시기 바랍니다.
8	프로토픽 0.03% 연고	부분승인	신청 적응증 중 지루성 피부염(성인, 소아), 건선(소아), 만성 원판상 홍반성 루프스(소아) 환자에 대해서는 승인을 위하여 제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하므로 사용불가할 것으로 사료됨
9	알소벤정	부분승인	<신청내역> ○자궁경 검사, 자궁내막 조직 검사, 자궁내 소파술 등의 대상환자 ○임신중이 아니며, 자궁내 감염의 증거가 없는 폐경 전,후 여성 ○경구,설하 복용 또는 질내 삽입
			<결정내역> 경구용제제로 질좌제와 다른 품질규격(미생물한도)등 가지고 있고 경구용제제로 개발된 것을 질좌제로 사용할 경우 세균 감염의 우려가 있으므로 경질로는 사용불가함. 또한 폐경 후 여성에서의 의학적 근거가 불충분하다고 판단됨.
10	알다라크림	부분승인	16주 이상의 사용에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 사용 기간이 16주를 넘지 않도록 제한하여 사용하도록 조치 필요.
11	프라놀정	부분승인	1세 미만의 영아 중 Kasabach-Merritt 현상을 보이는 혈관종 혹은 혈관내피종 및 연령과 관계없이 이전에 steroid 치료에 반응을 보이지 않거나 치료 종료 후 재발한 혈관종 혹은 혈관내피종에는 승인을 위하여 제출한 자료의 의학적 근거가 불충분하여 사용불가할 것으로 사료됨

○ 허가초과 약제사용을 신청한 병원 입장에서는 기존의 규정대로 심평원의 승인을 얻고나서 환자에게 투약치료를 하려는 과정에서 식약청의 불가 판정을 받게 되어 의사나 환자 모두 곤란한 상황에 봉착하게 되는 사례가 발생하고 있음.

○ 허가초과 약제사용 신청 절차 고시에는 부칙으로 허가초과 약제의 의학적 근거의 범위와 참고가 되는 임상연구 문헌의 의학적 근거수준 및 분류기준을 명시하고 있음.

허가초과 사용약제의 비급여 사용 승인을 위한

의학적 근거의 범위 및 기준(제4조 관련)

1. 의학적 근거의 범위

의학적 근거의 범위는 교과서, 국내·외 임상진료지침, 공인된 학술지에 게재된 임상연구문헌, 제외국의 약제 허가사항 등으로 한다.

2. 임상연구문헌의 의학적 근거수준의 분류 및 기준

임상연구 문헌은 연구유형에 따라 다음의 4가지 범주로 분류하며, 허가초과 사용약제의 비급여 사용을 위해서는 범주 2 이상의 근거가 있어야 한다. 다만, 희귀질환에 사용하고자 하는 경우에는 범주 4 까지 인정할 수 있다.

범주1: 무작위 대조군 시험을 대상으로 한 체계적 문헌고찰(systemic review, meta-analysis)

범주2: 무작위 대조군 시험 또는 범주3을 대상으로 한 체계적 문헌고찰

범주3: 준-무작위 대조군 시험, 환자-대조군 연구(case control study), 코호트 연구(cohort study) 및 기타 관찰적 분석 연구(observational, analytic study)

범주4: 단면조사연구(cross-sectional study), 전/후 비교연구(before/after study), 증례 보고(case report), 환자군 연구(case series), 비 분석적 연구(non-analytic study)

주. 건강보험심사평가원 의료기술평가사업단 EBH팀 「근거문헌수록지침(EBRM: Evidence Based Review Mannual) 제2판 2006년 12월」

○ 위의 적법한 기준에 따라 심평원이 특정약제의 사용을 승인하더라도 식약청이 번복하면 그동안의 검토 절차는 모두 허사가 되는 문제가 발생하기 때문에 ‘옥상옥’이라는 비판을 받고 있음.

▣ 대책

○ 병원 자체적으로 희귀질환자나 위급한 환자 치료를 위해 사전에 자체 윤리위원회 의결을 거쳐 심평원에 승인을 신청하고 있기 때문에 심평원의 유효성 심사절차는 불필요한 것으로 보임.

○ 심평원이 허가초과약제 승인기관으로 주도적인 역할을 하기 위해서는 약제의 유효성보다는 안전성과 관련한 평가인력을 보강하여 단독적인 평가수행이 가능할 수 있도록 해야 할 것이며 그렇게 될 경우에는 식약청이 불필요하게 개입하지 않게끔 고시를 개정할 필요.