건강보험공단 보장률 산출 방법 재검토 필요하다 !

- 통계청, “비급여 제외 진료비 비중을 보정계수로 사용, 타당성 떨어져” -

질의

o 건강보험공단이 2004년 이후 매년 산출하고 있는 건강보험 보장률 산출방법에 대해 질의하겠습니다.

o 제가 9월26일 보건복지부 국정감사에서 건강보험공단이 산출한 2009년 보장률 가운데 상급종합병원과 종합병원 보장률에 거품이 있을 수 있다는 지적을 하자, 해명자료를 냈죠?

o 해명자료에 따르면, ‘분모에 포함된 비급여본인부담의 범위와 차이에 기인한다’면서 ‘미용․성형․일반진료로 발생한 비급여진료비가 포함되었을 것’이라고 해명했습니다.

o 하지만, 보건산업진흥원에 따르면, 일반진료는 확실하게 제외된 자룝니다. 미용과 성형부분이 포함되어 있을 수 있지만, 이것이 차지하는 비중은 매우 미미하다는 점을 말씀드립니다.

o 그리고 공단은 해명자료를 통해 ‘통계청의 품질진단 과정도 거치므로 제시된 결과는 정확함’이라고 했는데, 통계청 품질진단 결과를 말씀드리겠습니다.

o 이 보고서입니다.

▶ ‘건강보험환자진료비실태조사 2011년 수시통계품질진단’(서울대학교 산학협력단, 책임연구원 이태진 교수)

o 품질진단 결과를 요약하면, ‘보장률 산출방법에 대한 재검토가 필요하다’는 지적입니다.

o 구체적으로 ‘실태조사에서 전체 보장률을 산출할 때, 가중치로 이용하는 보정계수에서 비급여본인부담금을 반영하지 못해 타당성이 떨어진다’, ‘전체 보장률을 추정하는 방법에 대한 재검토가 필요하다’는 것입니다.

o 아울러 ‘전산업체가 직접 조사 자료를 제출하지 않고 요양기관이 이를 받아서 제출할 경우 요양기관의 축소보고 가능성을 배제할 수 없다’고 지적하여 지속적으로 제기되어 왔던 요양기관의 조사자료 (비급여 부분) 축소 보고 가능성도 확인했습니다.

o 해명자료처럼 현재 공단이 수행하고 있는 보장률 산출이 과연 정확하다고 할 수 있습니까? 현실을 제대로 반영하고 있습니까?

o 이 보고서는 이러한 문제점을 개선하기 위해 ‘요양기관 진료정보 활용에 대한 법적인 근거 마련’, ‘요양기관을 거치지 않고 청구 전산업체를 통해 직접 자료 수집’, ‘의료이용자 대상으로 출구조사’, ‘(개인정보를 훼손하지 않는 방법으로)연구자에게 세부통계 제공’등을 제시했는데, 이러한 방안을 검토하고 있습니까?

o 좋습니다. 그 내용은 서면으로 제출해주시고요,

o 아울러 건강보험 보장률 산출방법의 과학화가 필요합니다. 제가 분석한 것과 같이 상급종합병원과 종합병원은 의료기관회계보고(한국보건산업진흥원에) 자료를 활용하는 방법 또는 의료기관 코호트를 구축해서 매년 조사대상 의료기관이 바뀌어서 현실을 제대로 반영하지 못하는 한계를 개선해야 합니다. 이에 대한 대책을 말씀해주시기 바랍니다.