부당청구 현지조사 받느니 차라리 폐업한다?

- 현지조사 거부퇴치를 위한 사법경찰권 도입 등 제도적 보완 필요!  -

개요

o 요양기관에 대한 현지조사는 요양기관이 가입자에게 적법한 요양급여를 실시하였는지 또는 가입자, 보험자에게 요양급여비용을 적법하게 부담시켰는지를 확인해 부당하게 부담시킨 사실 등이 확인되는 경우 부당허위청구 진료비를 환수하고 행정처분 등을 행함으로써 의료기관의 진료비 허위청구를 방지하고 건강보험재정을 보호하기 위한 것

o 현지조사 실적은 연간 1천개 정도이며 그 중 부당청구가 확인된 기관은 약 75%~85%에 이르는 등 건강보험 부당청구는 끊이지 않고 있음

<연도별 현지조사 실적>

연 도	조사기관수	부당기관	적발률	부당금액
2008년	1018개소	875개소	85.9%	213억원
2009년	954개소	708개소	74.2%	180억원
2010년	920개소	722개소	78.5%	253억원
2011.7	567개소	483개소	83.9%	140억원

o 특히 문제가 되는 것은 현지조사를 거부하는 의료기관이 매년 증가추세에 있어 이에 대한 제도적 보완이 필요한 시점

방해 및 거부 유형

o 방해행위

- 위협적 분위기를 조성하거나, 부당청구 은폐를 위하여 현지조사반의 자료제출요구를 의도적으로 지연하거나 조작, 부당청구 혐의 부분의 핵심자료 작성자 등 담당자의 잠적 등

o 거부행위

- 심평원이 현지조사를 나온 것에 대한 법적근거 등을 핑계로 거부

- 개인적인 사유를 핑계로(건강상) 폐업하는 경우

- 조사기간 동안에는 비협조적이다가 최종적으로 날인 거부

질문내용

o 요양기관의 허위 부당청구가 여전히 줄지 않고 있습니다.

최근 4년간 현지조사에서 허위․부당청구 적발율은 약 79%이고 확인된 부당금액도 786억원에 달하는 등 요양기관의 심각한 도덕적 불감증으로 인한 보험재정의 누수가 심각한 수준인 것으로 보입니다.

※연도별 적발률(08년 85.9%, 09년 74.2%, 10년 78.5%, 11년 83.9%)

o 그런데 이런 상황에서 현지조사를 거부하는 기관이 2009년 5개에서 2010년에는 10기관으로 증가하더니 올해에는 상반기만 벌써 13개 기관이 현지조사를 거부하고 있는 실정입니다.

o 원장님, 요양기관이 현지조사를 거부하는 이유가 뭐라고 생각하십니까?

※현지조사를 받고 난 후 부당청구 금액을 환수당하고 행정처분을 받느니, 차라리 거부하는 것이 더 약한 처벌을 받기 때문

(허위로 청구한 기관이 현지조사를 거부하면 업무정지와 형사고발 외 부당청구 금액은 환수하지 못함. 형사고발도 1천만원 이하의 벌금으로 환수금액대비 적은 편)

o 현지조사를 받는 것보다 거부하거나 기피하는 것이 더 이익이라면 앞으로 부당청구를 한 요양기관 중 누가 현지조사를 받으려 하겠습니까?

o 이는 제도적으로 심각한 허점입니다. 이에 대한 대책이 있으십니까?

o 특히, 최근 기업형 보험사기가 나타나는 등 요양기관과 환자가 담합할 경우 별다른 대책이 없어 보입니다. 현지조사의 권한을 강화해 허위부당청구를 뿌리 뽑을 수 있도록 특별한 경우에 한해서라도 사법경찰권 제도를 검토해 보는 것은 어떻습니까?

o 복지부도 나와계시죠?

심평원과 함께 대책을 검토해서 확인감사 전까지 제출해 주시기 바랍니다.

<현지조사 거부 주요사례>

연번	조사연도	요양기관	선정사유	거부사유
1	2008	**의원	<별첨 1>	건강보험법 제84조 및 의료급여법 제32조에 의거 건강보험 및 의료급여 현지조사를 나온 보건복지가족부 현지조사반이 2008년 11월07일~2008.11.08, 2008.11.10일 까지 3일에 걸쳐 현지조사에 응할 것을 요구하였으나 진료기록부등 자료제출을 거부하였으며, 요양기관 운영상 어려움 등으로 조사를 계속 받을 수 없다며 현지조사를 거부
2	2008	**한의원	<별첨 2>	자료제출 명령위반 등의 행정처분내용에 대한 설명을 듣고 한동안 고민을 하더니 본인이 처벌을 감수하고 개인적인 사유로 현지조사를 거부
3	2009	**의원	<별첨 3>	업무방해 등의 이유를 대며 조사거부를 하고 당일 보건소에 폐업신고를 하였음.
4	2010	**의원	<별첨 4>	현지조사 거부시 해정처분 등의 내용을 설명하였으나 본인의 개인적인 사정으로 거부하니 묻지 말라하며 조사거부
5	2011	**의원	<별첨 5>	- 조사기관의 종전 개설지역은 경기도 안산시 상록구이나 대표자가 현재는 부산사하구에 소재한 **병원으로 가서 대표자 김필숙과 만나 현지조사 명령서를 주고 현지조사에 대한 구체적인 설명을 하였으나, 조사에 응하지 않겠다고 본인이 진술하고 사실확인서 작성 - 현지조사 거부시 조사거부에 대한 상세한 안내와 행정처분에 대한 고지를 했고 조사거부로 인해 발생되는 모든 행정처분에 대해 본인이 인지하여 책임지겠다고 함
6	2011	**병원	<별첨 6>	폐업 이후 진료기록부, 본인부담수납대장 등 요양급여에 관한 제반자료 및 서류 등을 분실 및 폐기하여 제출할 수 없다하여 현지조사를 거부
7	2010	**약국	<별첨 7>	대표약사의 건강상의 이유로 현지조사 거부
8	2010	**의원	<별첨 8>	폐업상태 등을 이유로 현지조사를 거부
9	2009	**한의원	<별첨 9>	2009.11.18 10:00 조사착수 및 자료제출요구 후 조사요원들이 점심식사를 하고 돌아와 보니 문이 닫혀있고, 보건소확인을 해보니 폐업신고를 하였음
10	2010	**한의원	<별첨 10>	폐업상태 등을 이유로 현지조사를 거부