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심평원 레보투스 시럽 11년간 부실심사!

- 잘못된 요양급여기준 적용으로 11년간 600억여원의 건보재정 손실

- 전현희 의원 “단 한건의 부실심사라도 하루 빨리 찾아내기 위해 전산심사 대폭 확대 필요”

국회 보건복지위원회 전현희 의원은 심평원이 기침 약으로 널리 알려진 레보투스 시럽 등에 대하여 2000년 4월부터 2011년 3월까지 11여년동안 요양급여기준을 잘못 적용하는 부실심사가 있었고, 이로 인해 600억이 넘는 건보재정이 누수되어 상병 전산심사의 대폭적 확대가 필요하다고 지적했다.

레보투스 시럽 등 레보드로프로피진 성분 약제는 1999년 식약청 허가를 받았고, 당시 허가는 급·만성 기관지염에 의한 기침으로 허가를 받았다.

2000년 4월부터 레보투스 시럽 등은 식약청 허가를 기준으로 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 요양급여로 등재되었다.

즉, 레보투스 시럽 등은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」요양급여기준 및 방법에 따라 허가 또는 신고된 사항의 범위안에서 처방되도록 규정되었고 이 기준에 부합할 경우 요양급여비용을 지급하도록 규정된 것이다.

그러나, 심평원은 레보투스 시럽 등에 대하여 식약청이 허가한 급․만성 기관지염에 의한 기침 이외에도 일반 기침 증상 까지도 요양급여로 인정하였던 것이다. 결과적으로 심평원이 심사과정에서 식약청 허가 사항과 요양급여 심사기준을 제대로 파악, 숙지하지 못하고, 요양급여기준에 해당되지 않는 것에 대하여 요양급여를 지급하도록 심사한 것이다.

전현희 의원은 이러한 문제점이 2011년 심평원에서 추진중인 상병 전산심사 적용 과정에서 확인되었고, 2011년 3월 25일부터 일반 기침 증상에 대한 레보투스 시럽 등의 요양급여비용 청구에 대하여는 삭감처분을 내리기 시작했다고 밝혔다.

전현희 의원은 “심평원의 부실심사로 인해 최대 600여억원의 건강보험 재정이 누수되었을 것으로 추정한다.”고 밝혔다.

실제, 레보투스 시럽 등에 대한 삭감처분이 내려진 다음달인 2011년 4월 한달 삭감금액만 해도 4억 7천만원이었고, 이것을 평균으로 하여 계산할 경우 1년이면 56억, 심평원이 레보투스 시럽 등에 대한 부실심사를 한 2000년부터 계산할 경우 11년동안 620억원의 건강보험재정의 누수가 발생한 것이다.

만일, 일반감기에 대하여 레보투스 시럽 등이 아닌 다른 약제가 부득이 사용되어 건강보험이 지출되었다 할 지라도 레보투스 시럽 등이 동일한 효능의 다른 약제보다 3배정도 비싸다는 점을 감안하면 최소 400억원이상의 건강보험재정 누수를 발생시켰다고 볼 수 있는 것이다.

전현희 의원은 “레보투스 시럽 등에 대한 심평원의 부실심사에 대해서는 심평원에게 분명한 책임이 있다.”고 지적하며, “ 그러나, 이번 문제는 의약품의 전산심사 확대과정에서 확인된 것으로, 현재 15,000여개의 약품중 2,600여개만을 추진하고 있는 전산심사에 예산 및 인력이 더 많이 투입되어 더욱 확대되고 이를 통해 단 1건의 부실심사라도 하루빨리 찾아내는 것이 필요하다”고 밝혔다.

또한, 전현희 의원은 “전산심사가 신속하고 일괄적으로 적용됨에 있어 요양기관이 사전에 인식하지 못하고 있는 경우가 있을 수 있으므로 심사기준 변경 등이 발생할 경우 의료계 등과 사전에 협의하여 요양기관 수용성 제고에 노력하여야 할 것이다.”라고 지적했다.