건강보험심사평가원 국정감사	국회의원 이 언 주	2012년 10월16(화)

	현지조사 대상 선정‘고무줄 선정기준’… 7년간 26개 병원 조사제외

❑ 개  요

O 건강보험심사평가원이 요양기관 현지조사 대상 병원을 선정하면서, 최대 5년 전에 현지조사를 받았다는 이유로 26개 병원을 조사 대상에서 제외하는 등 ‘고무줄 선정 기준’을 적용했던 것으로 드러났다.

O 이언주 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 심평원은 2005년부터 2011년까지 7년간 실시한 총 28개의 기획조사 중, 본인부담금 징수실태조사 등 7개의 기획조사에서 대상 기준을 임의로 적용하여 결국 26개 병원이 조사를 받지 않았다.

O 요양기관 현지조사는 국민건강보험법에 따라 허위․부당청구 개연성이 높은 요양기관을 조사대상기관으로 실시된다. 또한 보건복지부 「요양기관 현지조사 지침」은 동일 요양기관을 대상으로 이미 조사했던 기간과 중복되면 재차 조사하지 않도록 규정하고 있다.

국민건강보험법 제97조(보고와 검사) ②보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

O 그런데 심평원은 「요양기관 현지조사 지침」을 따르지 않고, 7번의 기획조사에서 적용제외 기간을 최대 5년으로 늘려 잡는 등, 지침을 자의적으로 운용했다.

O 이렇게 되면, 특정 병원을 조사대상에서 빼주기 위해 적용제외 기간을 늘리는 일이 생길 수 있는 등 공정성과 신뢰성이 훼손될 수 있다.

O 심평원은 향후 조사대상 요양기관을 선정할 때 동일한 기준을 적용하여 현지조사를 받아야 하는 기관이 누락되는 일이 없도록 해야 한다.

기획조사 대상 선정 제외사유 적용 현황(2005~2011년)

선정 제외 사유		선정제외 사유 적용 기획조사 사항명	제외기관 수
과거조사 이력 관련	직전 조사 후 1년 이내	▸ 수시 개․폐업 기관 실태조사(2005년), 비급여 진료 후 이중청구(2005년), 의약품 대체청구(2005년)	3개
	직전 조사 후 3년 이내	▸ 원외처방유실률이 높은 기관에 대한 조사(2005년), 법정 본인부담금 징수실태 조사(2006년), 척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사(2008년), 본인부담금 징수실태조사(2011년) 등	21개
	직전 조사 후 5년 이내	▸ 시설 및 수진자정보 등을 공유하는 기관 실태조사(2007년)	1개
	조사 1회 이상	▸ 척추수술 청구기관 실태조사	1개

출처：심평원

❑ 질 의 서

☞ 현지조사 대상 요양기관 적용제외 기준에 대해서 질의하겠습니다.

☞ 요양기관 현지조사는 국민건강보험법에 따라 허위․부당청구 개연성이 높은 요양기관을 조사대상기관으로 실시됩니다. 다만 조사의 실효성을 높이기 위해 이미 조사한 요양기관을 다시 조사하는 것은 복지부 지침으로 금지되어 있습니다.

국민건강보험법 제97조(보고와 검사) ②보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

☞ 그런데, ‘이미 조사한 요양기관’이라는 표현이 다소 애매한데요, 심평원이 그 기간을 자의적으로 해석하여 최대 5년에서 최소 1년까지 ‘고무줄 잣대’를 적용했습니다.

☞ 심평원은 2005년에 비급여 이중청구 등 3개 기획 현지조사를 하면서 1년 이내에 조사를 받았던 기관 3곳을 빼준 반면, 2007년 수진자정보 실태조사에서는 5년 이내에 조사를 받았던 기관 1곳을 빼줬습니다. 이렇게 7년간 26개 요양기관이 현지조사를 받지 않았습니다.

기획조사 대상 선정 제외사유 적용 현황(2005~2011년)

선정 제외 사유		선정제외 사유 적용 기획조사 사항명	제외기관 수
과거조사 이력 관련	직전 조사 후 1년 이내	▸ 수시 개․폐업 기관 실태조사(2005년), 비급여 진료 후 이중청구(2005년), 의약품 대체청구(2005년)	3개
	직전 조사 후 3년 이내	▸ 원외처방유실률이 높은 기관에 대한 조사(2005년), 법정 본인부담금 징수실태 조사(2006년), 척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사(2008년), 본인부담금 징수실태조사(2011년) 등	21개
	직전 조사 후 5년 이내	▸ 시설 및 수진자정보 등을 공유하는 기관 실태조사(2007년)	1개
	조사 1회 이상	▸ 척추수술 청구기관 실태조사	1개

출처：심평원

☞ 이렇게 되면, 특정 병원을 조사대상에서 빼주기 위해 적용제외 기간을 늘리는 일도 생길 수 있고, 심평원 현지조사의 공정성과 신뢰성이 훼손될 수 있습니다.

☞ 앞으로는 심평원이 현지조사 대상기관을 선정할 때, 공통된 선정기준에 따라 조사대상을 선정하고, 이를 위해서 기준을 정비해야 한다고 생각하는데, 원장님의 견해는 무엇입니까?