	국회의원 김 용 익 보 도 자 료
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“심사결과 공개, 진료비심사 획기적 전환점”

베일에 가려있던 심평원 ‘진료심사평가위원회 심사결과’ 세상 밖으로

심평원-의료기관 갈등 감소, 예측가능성 증가, 심사역량 강화 기대

베일에 가려있던 건강보험심사평가원의 ‘진료심사평가위원회 심사결과’가 내년부터 공개된다. 심사결과 공개 결정이 보건의료계에 미칠 파급 효과도 상당할 것으로 전망된다.

그간 심평원은 전산심사 이외에 난이도가 높거나 전문성을 요구하는 진료심사평가위원회 심사 건에 대해서는 심사결과를 거의 공개하지 않았다. 지난해 진료심사평가위원회는 총 9,487건의 안건을 심의했는데, 심사결과를 공개한 것은 96건에 불과했다.

하지만 심평원은 지난 16일 국정감사에서, 민주통합당 김용익 의원의 지적에 따라 진료심사평가위원회 심사결과를 내년부터 공개키로 결정했다.

당시 김용익 의원은 오전 질의에서 “심평원이 심사결과를 공개하지 않는 것은 재판부가 판결문을 공개하지 않는 것과 같다”며 “오후 질의 때까지 심평원이 심사결과 공개 방안을 마련하여 제출하라”고 심사결과 공개를 촉구했다.

이에 심평원은 국정감사 과정에서는 이례적으로, 오후 질의 중간쯤에 ‘진료심사평가위원회 심의건 공개방안’을 확정하여 직접 발표했다. 배일에 가려있던 심사결과가 세상 밖으로 나오게 되는 순간이었다. (붙임자료 1. 참조)

공개방안의 내용을 보면, 조혈모세포이식 및 면역관용요법 사전승인 심의 건은 그 동안 전면 비공개해왔지만, 급여대상자로 인정된 심의결과에 대해서는 내년 1월 1일부터 모두 공개키로 결정했다.

또한 급여대상자로 인정되지 않은 심의결과에 대해서도 대표적인 유형과 사례를 내년 1월 1일부터 홈페이지에 공개하여 의료기관과 환자의 이해를 돕기로 했다.

복지부 고시 제정(개정)과 관련된 심사결과와 학회의견을 조회 중인 심사결과도 그간 전면 비공개 대상이었지만, 복지부 고시로 반영되지 않은 심사결과와 학회의견 조회가 끝난 심사결과에 대해서는 내년 1월 1일부터 모두 공개할 방침이다.

진료환자 개별상태에 국한된 특정 건이기 때문에, 실익이 없다며 공개를 거부했던 심사결과도 내년 1월 1일부터는 전면 공개된다. 다만, 공개하지 말아야 할 상당한 이유가 있는 경우에 대해서는 비공개할 수 있다.

심평원 7개 지원에서 수행하고 있는 지역심사평가위원회 심사결과에 대해서는 상근인력 부족 등 현지 심사역량이 부족한 점을 감안하여 2015년부터 자체적으로 공개키로 했다.

평가위원들이 진행하는 진료심사평가위원회 심사결과뿐만 아니라, 심평원 심사직원들이 진행하는 ‘전문심사 심사결과’도 공개된다.

다만, 전문심사 심사결과가 연간 1억5천만 건에 달한다는 현실적인 제한점 때문에, 내년 1년 동안 전문심사 결과를 최대한 세부적으로 유형화하는 작업을 거쳐 2014년부터 공개키로 결정했다.

이번 조치는 심평원의 진료비 심사에 있어 획기적인 전환점이 될 것으로 전망된다. 심평원-의료기관 간의 갈등 감소, 심평원 심사에 대한 의료기관의 예측가능성 증가, 심평원 심사역량 강화 등 세 가지 측면에서 큰 의미를 부여할 수 있다.

첫째, 심평원과 의료기관 간의 불필요한 갈등을 줄일 수 있다.

그간 의료기관들은 심평원의 진료비 삭감 조치에 대해 그 이유가 무엇인지 알 수 없었다. 그래서 심평원에 심사결과를 공개하라는 민원이 빈번했던 것이 사실이다. 심사결과를 공개하게 되면 의료기관의 궁금증을 해소하여 갈등 소지를 줄일 수 있고, 민원 처리에 따른 불필요한 행정력 낭비도 줄일 수 있게 된다.

둘째, 의료기관 진료의 예측가능성을 높일 수 있다.

심사결과가 공개되면, 초기에는 심사결과를 높고 심평원과 의료기관 간의 의견차이가 발생할 수도 있다. 하지만 심사결과가 ‘공론화’ 과정을 거치게 되면서 의견 차이를 줄일 수 있고, 이러한 과정을 계속 거치다보면 진료비 심사기준이 모두가 합의하는 방향으로 수렴될 수 있다. ‘공론화’ 과정을 거쳐 확립된 진료방법이 의료계 전체에 알려지면, 진료비 심사에 대한 의료기관의 예측가능성도 그만큼 높아지게 된다.

셋째, 심평원의 심사 역량을 강화할 수 있다.

진료비 심사는 누가 심사하느냐에 따라 개인 편차가 존재할 수 있다. 또한, 심평원의 7개 지원 간에도 심사결과에 차이가 있을 수 있다. 공개된 심사결과를 심평원 외부의 전문가, 환자, 시민단체가 피드백 하는 과정을 거친다면, 심평원이 심사의 질과 일관성을 확보하는데 큰 도움이 될 것으로 전망된다.

결론적으로, 심사결과 공개는 우리나라 건강보험체계에서 요양기관과 보험자 사이의 공정한 심판자 역할을 맡고 있는 심평원 역할을 더욱 공고히 할 수 있는 계기가 될 수 있다. 또한 의료기관에 진료의 방향을 제시하고 예측가능성을 높여 줌으로써 불필요한 진료를 감소시켜 의료자원의 효율적 활용과 건강보험재정 건전화에도 도움이 될 것으로 전망된다.

<붙임자료 1.>

진료심사평가위원회 심의건 공개방안

구 분	현 행	개 선	시행시기
조혈모 세포이식 및 면역관용요법 사전승인 심의건	전건 비공개	○ 위원회 심의안건 중 요양급여대상자로 인정건 공개 ○ 요양급여대상자로 인정하지 않은 건 중 대표적 유형과 사례 홈페이지 게재 홍보	2013.1.1.
고시 건의건 및 학회의견 조회 후 결정키로 유보한 건	전건 비공개	○ 고시 건의 후 미반영 결정이 확인되면 공개 - 의사결정 검토과정 중에 있는 건 비공개 ※ 고시로 반영된 건은 고시로 공개됨 ○ 학회의견 조회 후 최종 급여여부 결정시 공개	2013.1.1.
진료환자 개별상태에 국한된 특정 건	비공개	○ 원칙적으로 공개하되 - 매우 특별한 이유가 있을때 비공개	2013.1.1.
지역심사평가위원회 심의 건	비공개	○ 지역심사평가위원회 심의건 중 중앙진료심사평가위원회 심의 회부건 점진적 확대 ○ 지역심사평가위원회 위원의 역량강화 후 지원 자체적으로 공개 추진 ○ 국회는 지역심사평가위원회 위원 증원을 위해 법 개정 추진 노력 - 현행 상근 50명 이내, 비상근 1,000명 이내 (국민건강보험법 제66조 제2항)	2015년 이후 점진적 확대
전문심사 사례 유형화 공개	비공개	○ 심사위원 심사결과 심사사례 유형별로 가능한 세분화하여 공개 - 초기 쉬운 것부터 추진	2014년 이후 점진적 확대