보도자료		2012년 10월 9일 (火)
	국회의원 김 현 숙 (복지위·여가위) 서울특별시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 572호 ◈ 전화 : 02-784-5260 ◈ 이메일 : annakim@na.go.kr

2012년 국회 보건복지위원회 국정감사

<국민건강보험공단>

1. 최근 5년간 국내 상위 50위 사립대 병원 급여항목 진료비 청구액 17조!

- 정부가 대신 내준 건강보험료 1,441억원! -

2. 건강보험 무자격자 이용실태 심각!

- 무자격자 1명이 4년간 480번 병원치료 받고,

또다른 1명은 5,196만원 의료쇼핑 -

3. 2008년~2012년까지 노인장기요양보험제도 부당청구 17만건!

4. 공무원 출신은 연금소득 있어도, 건강보험료 면제된다?

5. 건강검진 종류별 수검편차 개선대책 마련 필요

- 2011년 건강검진 수검율 : 일반건강검진 72.6%

생애전환기 건강진단 70.6%,암검진 50%, 영유아검진 53.7% -

6. 2009년∼2012년 6월까지 건강검진 부당청구

- 81만 8,267건, 환수결정액 187억원 -

7. 의료기관도 양극화 심화! 대책마련 시급!

최근 5년간 국내 상위 50위 사립대 병원 급여항목 진료비 청구액 17조!

정부가 대신 내준 건강보험료 1,441억원!

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 정부는 공교육의 일부 기능을 사립학교에 위탁할 수밖에 없는 현실과 ‘교육’의 공공성을 고려해, 사립대 교직원에 대한 건강보험료 일부를 정부에서 지원하고 있음.

- 보건복지부 소관법률인「국민건강보험법」상 규정된 ‘교직원’에는 “사립학교나 사립학교의 경영기관에서 근무하는 교원과 직원”을 모두 포함하고 있음

※ 국민건강보험법 제68조에 따라, 본인부담 50%, 사립학교부담 30%, 정부부담 20% 적용

※ 동 제도는 1977년 제정된 ‘공무원 및 사립학교교직원 의료보험법’에 의해 규정되었고 이후 2000년 국민건강보험법으로 통합된 후 현재까지 시행되고 있음

○ 반면 교육과학기술부 소관법률인「사립학교교직원 연금법」에 따라, 사학연금은 교원에 대해서만 정부에서 사학연금을 일부 지원하고, 직원에 대해서는 지원을 하지 않고 있음.

- 이는 교원에 대해서만 사립학교의 교육적 역할을 수행하는 자로 인정하기 때문임

<건강보험료 및 사립학교교직원 연금 부담금 비율 비교현황>

구 분	건강보험료			사립학교교직원 연금
	본인부담금	학교부담금	국가부담금	본인부담금	학교부담금	국가부담금
교원	50%	30%	20%	50%	30%	20%
직원	50%	30%	20%	50%	50%	-

□ 문제점

1) 사립학교 교직원에 대한 국가부담액 2008년~2012년까지 27.7% 증가

○ 건보공단 자료에 따르면, 사립학교 교직원들에 대한 국가부담액은 2008년 1,416억원에서 2012년 1,809억원으로 393억원(27.75%) 증가했음. 그리고 부담액의 절반이상은 사립대학 및 대학교 재단을 대상으로 지원되고 있었음.

- 2008년 국가부담액 1,416억원 중 대학교·대학 건보료 지원 904억원(63.84%)

- 2009년 국가부담액 1,499억원 중 대학교·대학 건보료 지원 974억원(64.98%)

- 2010년 국가부담액 1,629억원 중 대학교·대학 건보료 지원 1,066억원(65.44%)

- 2011년 국가부담액 1,809억원 중 대학교·대학 건보료 지원 1,187억원(65.62%)

- 2012년 국가부담액 703억원 중 대학교·대학 건보료 지원 472억원(67.14%)

<2008~2012년 4월까지 사립학교 교직원 건강보험료 국가부담금 지원 현황>

(단위: 백만원, %)

연도	학교구분	국가부담
2008	소 계	141,645
	대학교, 대학	90,368(63.84)
2009	소 계	149,905
	대학교, 대학	97,362(64.98)
2010	소 계	162,851
	대학교, 대학	106,584(65.44)
2011	소 계	180,888
	대학교, 대학	118,677(65.62)
2012	소 계	70,251
	대학교, 대학	47,249(67.14)

2) 급여항목 진료비 청구액만 약 17조원에 이르는 상위 50위 국내 사립대 부속병원에 건강보험료 정부지원금 약 1,441억원 지원되고 있어

○ 또한「2008년~2012년 4월까지 상위 50위 국내 사립대 부속병원 건강보험료 국가부담금 지원현황」에 따르면, 지난 5년간 비급여 항목을 제외하고 급여항목에 대한 진료비 청구액만 약 17조원에 달하는 사립대 대학병원에, 건강보험료 정부지원금이 약 1,441억원이나 지급되었음.

<2008년~2012년 4월까지 건강보험료 정부지원금 지원현황(상위50위)>

구 분	급여비 지급액	정부지원금
2008년	2조 9,364억 4,500만원	271억 6,500만원
2009년	3조 3,649억 6,900만원	294억 8,900만원
2010년	3조 8,364억 9,400만원	338억 9,700만원
2011년	4조 939억 1,300만원	383억 200만원
2012년	3조 998억 4,500만원	152억 8,900만원
합계	17조 3,316억 6,600만원	1,441억 4,200만원

3) 대학병원 직원 건보료 지원제도, 사학연금과 같은 기준 적용해야

○ 이에 ‘교육’의 직접적인 역할과 거리가 있고, 매년 수백억 이상의 수입을 올리며 수익사업을 하고 있는 대학병원 직원까지 건보료를 지원하는 현 제도를 개선하는 방안을 검토할 필요가 있음.

- 현재 사학연금과 같은 기준으로 정부지원 제도를 변경하여, 제도의 형평성을 맞출 수 있도록 개선이 필요함

건강보험 무자격자 이용실태 심각

무자격자 1명이 4년간 480번 병원이용 하고,

또다른 1명은 5,196만원어치 의료쇼핑

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 건보공단에 따르면 지난 2008년~2012년 6월까지 건강보험 무자격자가 건강보험을 적용받아 적발된 인원이 11만 5,431명에 이르고 있고, 적발건수로는 50만 8,561건에 이르고 있음. 적발금액으로는 109억원에 이르고 있으나, 환수액은 36.2%인 39억원에 불과함.

<2008년~2012년 6월까지 건강보험 무자격자 이용적발 현황>

(단위: 명, 건, 백만원)

구 분	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년 6월	합계
적발인원	123	13,204	6,336	20,159	75,609	115,431
적발건수	1,182	71,325	28,810	89,758	317,486	508,561
적발금액	44	1,547	773	2,160	6,461	10,985
환수금액	26	912	454	826	1,763	3,981

□ 문제점

○ 무자격자 이용적발 상위 10순위 자료를 보면, 1명의 건강보험 무자격 이용건수가 최대 480건에 달하고 있음. 또한 금액상위 10순위로 보면 1명이 의료쇼핑을 해서 최대 5,196만원의 건강보험료를 청구한 것으로 나타났음.

- 문제는 건강보험 무자격자들은 대부분 외국인이거나, 내국인도 국적이 상실됐거나 해외로 출국한 경우가 대부분이기 때문에 적발해도 환수가 거의 불가능함.

<건강보험 무자격자 이용적발 현황-상위 10순위>

(단위: 건, 천원)

순위	적발건수 상위10순위			적발금액 상위 10순위
	적발건수	적발금액	환수금액	적발금액	적발건수	환수금액
1	480	7,712	0	51,196	78	40,530
2	307	3,333	0	24,507	5	0
3	293	4,171	0	15,655	10	0
4	265	3,612	3,612	14,848	10	0
5	230	3,169	3,169	14,324	87	0
6	220	2,985	0	14,281	84	0
7	209	1,798	1,798	13,121	14	0
8	208	2,386	0	12,612	194	0
9	208	4,578	4,578	12,480	21	0
10	204	1,928	7,102	12,006	6	0

1) 다빈도(多頻度) 의료기관 이용 무자격자, 사전에 예방 못한 건보공단

○ 건보공단은 건강보험 무자격자 진료비 발생원인을 현재 의료기관의 환자 진료 전 건강보험 자격확인이 안되고 있기 때문으로 설명하고 있음.

<건강보험 무자격자 진료비 발생원인>

○ 1998. 9월, 의료보험 진료절차 등을 정한 보건복지부 고시 ‘요양급여기준’에 요양기관의 환자 진료 전 건강보험 자격확인 의무규정이 감사원의 규제개혁 권고에 따라 삭제됨.

→ 요양기관의 수급자격 확인사항을 임의규정으로 변경함

○ 이후, 무자격자 진료비를 청구하는 경우, 진료비를 요양기관에게 지급 후 환자에게 부당이득금으로 징수함.

○ 그러나 현재 공단은 건강보험 무자격자를 적발할 수 있는 시스템을 갖추고 있었음

- 이러한 제도가 있는데도 불구하고 무자격자가 장기간 병원을 많이 이용하거나, 높은 진료비를 쓴 경우도 적발하지 못했다는 것은, 공단의 적발 및 사후조치가 미흡했음

※ 공단에서 무자격자를 추출해서 환수 및 정당급여 여부를 결정하는데 약 1개월이 걸리고 있음

<건강보험 무자격자 적발 시스템 설명자료>

부당수급 가능자 발췌 (본부)		부당수급 유형별 발췌기준에 의거 매월․매분기 각각 발췌 (본부발췌 → 지사 통보)
수진자 진료사실 확인 (지사)		진료사실확인서 통보 (1차 일반우편 발송 후, 미제출시 2차 등기우편 발송)	→ ←	수진자 제출
		유관 기관 자료 확인 (상실자, 급여정지자 관련)	→ ←	법무부.,행안부 외교통상부, 출입국관리소
		진료기록부 요청	→ ←	요양기관 제츨
환수 및 정당급여 여부 결정 (지사)		가입자의 부당수급 건 : 부당이득금 요양기관 착오 또는 부당청구 건 : 급여조사 파트로 이관하여 요양기관 환수 정당한 사유에 의한 진료 : 정당급여

2) 정부, 병원, 약국 등 각각의 입장차이로 건강보험 무자격자 사전확인 불가능

○ 현재 복지부 건강보험정책심의위원회에서 건강보험 무자격자의 사전확인제도 부활을 위한 논의를 추진중이나, 정부(복지부 및 건보공단)·병원·약국 등의 입장차이로 제도개선에 어려움을 겪고 있음.

- 병원입장 : 즉시 자격확인이 안될 경우 환자 대기의 문제가 있으며, 법률상 자격과 전산망의 자격이 상이한 경우 대책 필요함. 또한 재진 및 당일내원환자까지 모두 자격 조회하는 것은 실무적으로 어려움이 있고, 건강보험증 도용의 경우는 실질적인 본인확인 방법이 없음.

- 약국입장 : 전산망 다운시 ARS로 확인 가능하지만, 환자 대기시간이 늘어나는 문제가 예상되므로 자격상실자 내역을 제공하는 방안 등 즉시확인이 어려운 경우에 대비한 대책 필요

- 정부입장 : 개인정보 비밀을 이유로 무자격자 명단을 제공하는 것은 어렵다고 판단하고, 그 밖의 전산망 다운문제, 법률상 자격과 전산망의 자격이 상이한 경우의 문제 등에 대해서도 심각성이 있는 사안이 아님

<건강보험 무자격자 사전확인제도 부활 진행 경과>

○ (’11.12.20) 의약단체에 협조요청 … 공단, 의협･병협･치협･한협･약사회

∙ (공단) 진료 전 건강보험 자격확인 요청

∙ (의약계) 현실적으로 재진까지 전부 자격확인은 곤란함

○ (’12.2.29～) 요양기관에 대한 자격확인 안내문 발송

∙ (’12.2.29～3.5) 약국을 제외한 61,897개 요양기관에 안내문 발송

∙ (’12.3.14～계속) 매월 1회, 자격상실자 진료비 청구 요양기관 안내

→ 총 6차례 실시, 11,219개소 22,490건 안내

○ 건강보험정책심의위원회(건정심) 안건으로 논의

※ 건정심 심의･의결 사항 : ‘요양급여의 기준’ … 국민건강보험법 제4조

∙ (’12.3.28) 제8차 건정심 안건 논의

∙ (’12.4.9) 건정심 소위원회 안건 논의

○ 지금은 무엇보다 합리적인 의사결정 시스템을 구비해서, 건강보험 무자격자의 의료쇼핑을 예방할 수 있는 방안마련이 중요한 시점임.

- 이에 정부 및 의료계가 서로간에 한 걸음씩 양보하는 자세로 대화를 추진해서, 합리적이고 실질적인 대안을 마련해줄 것을 당부함

2008년~2012년까지 노인장기요양보험제도 부당청구 17만건!

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 노인장기요양보험제도는 산재·의료·연금·고용보험에 이어 다섯 번째로 도입된 사회보험으로서 2008년 7월 1일부터 시행됨.

가족의 영역에 맡겨왔던 치매, 중풍 등 노인의 장기간에 걸친 간병, 장기요양 문제를 국가와 사회연대 원리에 따라 분담함으로써 노인뿐만 아니라 장기요양을 직접 담당하던 중장년층과 자녀 등 모든 세대에게 혜택을 주는 제도

- 2012년 5월 현재 노인장기요양기관은 시설 4,617개소(10만 9,295명), 재가기관 1만 9,392개소(20만 1,357명) 등 총 2만 4,009개소(31만 652명) 운영

- 2008년 제도 도입 시점과 비교해, 시설수는 2.68배, 재가기관수는 2배 증가, 시설이용 인원은 1.9배, 재가기관이용 인원은 2.2배 증가

<2008년~2012년 5월까지 노인장기요양기관 운영 현황>

(단위 : 개소, 명)

구 분	2008년	2009년	2010년	2011년	'12.5월
계	11,208 (143,828)	14,160 (253,304)	22,826 (305,324)	23,877 (308,278)	24,009 (310,652)
시설	1,717 (55,524)	2,593 (68,164)	2,691 (92,411)	3,929 (104,640)	4,617 (109,295)
재가기관	9,491 (88,304)	11,567 (185,140)	20,135 (212,913)	19,948 (203,638)	19,392 (201,357)

※ 시설 : 요양시설, 노인요양공동생활가정, 재가기관 : 주·야간 보호, 단기보호, 방문요양·목욕 등

※ 개소수는 2012년 5월 기준, 인원은 2012년 6월 기준임

(출처 : 국민건강보험공단 2012.7)

○ 건보공단으로부터 제출받은「2008년~2012년 7월까지 노인장기요양보험 부당청구 결정 및 환수실적」에 따르면, 노인장기요양보험제도가 실시된 2008년 7월부터 2012년 7월까지 17만 4,450건의 부당청구건이 적발됐음. 같은 기간 부당청구 결정금액은 526억원이고, 이 중 환수된 금액은 485억원(92.2%)임.

<2008~2012년 7월까지 노인장기요양보험 부당청구 결정 및 환수실적>

(단위 : 건, 백만원)

구 분	부당청구 건수	환수결정금액	환수금액
2009년	13,859	5,605	4,572
2010년	63,954	20,660	17,991
2011년	69,255	17,984	17,348
2012년 7월	27,382	8,351	8,590

(출처 : 국민건강보험공단)

□ 문제점

1) 장기요양보험 수급질서 확립위한 강력한 대책 시급히 마련해야

○ 최근 장기요양보험 서비스 현장에서 장기요양기관이 수급자가 부담해야 하는 본인부담금을 면제 또는 할인해주겠다고 하면서 수급자를 확보하거나, 이미 다른 기관에서 서비스를 받고 있는 수급자를 빼내는 등 수급질서 문란행위가 발생하고 있음.

- 그러나 건보공단은 본인부담금 면제․할인행위나 수급자 유인․알선행위에 대한 처벌 규정이 없다는 이유로 전국 실태조사 및 개선대책을 마련하지 않고 있음

<장기요양보험 수급질서 문란행위 사례>

구 분	위 반 사 항
본인일부부담금 면제․할인	- △△방문요양센터의 대표자는 본인일부부담금 면제를 은폐하기 위하여 인터넷뱅킹을 이용하여 매달 대표자의 개인통장에서 기관통장으로 각 수급자 명의로 본인일부부담금을 입금함으로써, 마치 수급자들이 본인일부부담금을 납부한 것처럼 보이도록 조작함
	- ○○케어센터는 수급자 00명에게 기관 통장으로 본인일부부담금을 납부하게 한 후, 본인일부부담금의 일부 또는 전액을 현금으로 추후 환급해주는 방법으로 본인일부부담금을 면제 또는 할인해줌
요양보호사 또는 수급자에게 현금 등을 지급	- ○○재가장기요양센터의 대표자 고○○는 수급자를 발굴한 요양보호사에게 소개비 명목으로 수급자 1인당 10만원씩 현금으로 지급하였으며, 요양보호사교육원생이 수급자를 소개한 경우, 대표자가 해당 교육원생의 교육비를 대납하였음

(출처 : 국민건강보험공단)

○ 또한 건보공단이 2008년~2011년까지 장기요양기관 3,659개소에 대한 현지조사 결과 2,864개(78.2%) 기관의 위법사항을 적발했음.

- 그런데 2,864개 기관 중 약 30%인 856개 기관이 행정처분을 회피할 목적으로 자진 폐업 후 배우자나 가족 또는 친인척 명의로 재개설하여 운영하는 등의 부작용이 나타나고 있으나, 그럼에도 공단은 이에 대한 대책을 수립하지 않고 있는 실정임

<2011년 행정처분을 받은 기관 중 폐업후 재개설한 기관현황>

(단위 : 개)

현지조사기관	부당청구기관	재개설 기관 대표자
		계	본인	배우자	자녀	부모	형제	기타
3,659	2,864	856	496	219	80	35	20	6

(출처 : 국민건강보험공단)

2) 노인장기요양보험 부당청구 예방할 수 있는 인력수급 대책 세워야

○ 건보공단이 노인장기요양보험 제도 시행이후 부당청구 지도·점검을 실시한 2009년부터 2012년까지 연도별 부당청구 현황을 보면, 2009년 적발건수 9,717건, 환수결정금액 18억원에서 2011년에는 적발건수 5만 2,477건, 환수결정금액 62억원으로 적발건수는 5배, 환수결정금액은 3.3배나 급증했음.

○ 2008년~2012년 7월까지 노인장기요양보험 부당청구 유형별 적발현황을 보면, 사망일 이후 청구·중복수급·월 한도액 초과청구 등 급여사후부문에서 전체 적발건수의 66%인 11만 5,319건이 적발됐고, 건보공단의 현지조사에서 4만 393건(23.1%), 현지확인심사에서 1만 8,738건(10.7%)가 적발됐음.

○ 급여사후부문의 세부항목별 적발현황에 따르면, 수급자 국외체류 기간 중 청구·영업기간 이외 청구 등 기타 환수사유로 인한 부당청구 적발건수가 2009년 990건, 2010년 2,094건, 2011년 30,337건으로 증가하여 2009년 대비 2011년 약 30배 급증했고, 2012년 7월까지 7,609건이 적발됐음.

- 또한 사망일 이후 청구로 2009년 205건, 2010년 774건, 2011년 1,354건, 2012년 1월~7월까지 919건이 적발됨. <세부자료 후면첨부>

○ 이처럼 노인장기요양보험 부당청구가 지속적으로 발생하고 있으나, 이를 사전에 예방해야 할 지자체와 건보공단의 인력이 매우 부족한 상황이므로 개선방안 마련이 필요함.

- 현재 기초지자체의 경우, 장기요양기관에 대한 지도·감독 업무 담당자가 1명인 경우가 대부분

- 또한 건보공단도 정원 2,797명 중 146명이 부족한 상황

<공단 노인장기요양보험 업무담당자 현황>

구분	계(명)	임원	요양직	행정직	건강직	전산직	연구직	기능직
정원	2,797	1	2,329	426	-	28	12	1
현원	2,651	1	2,260	329	27	24	9	1
과부족	△146	-	△69	△97	27	△4	△3	-

(출처 : 국민건강보험공단)

< 장기요양기관에 대한 유형별 부당 결정 및 환수 실적 >

붙임

2012.7.31현재 (단위 : 건, 백만원)

구분	구체적 사유(적발 사유)	총계			2009년			2010년			2011년			2012년 7월
		결정건수	결정금액	환수금액	결정건수	결정금액	환수금액	결정건수	결정금액	환수금액	결정건수	결정금액	환수금액	결정건수	결정금액	환수금액
총 계		174,450	52,600	48,502	13,859	5,605	4,572	63,954	20,660	17,991	69,255	17,984	17,348	27,382	8,351	8,590
급여 사후	소계	115,319	16,126	15,546	9,717	1,871	1,580	31,696	4,504	4,428	52,477	6,213	5,920	21,429	3,538	3,618
	사망일 이후 청구	3,252	162	159	205	18	13	774	63	63	1,354	50	50	919	31	33
	이용지원 현지확인	2,002	828	824	617	285	260	956	347	354	377	140	150	52	56	60
	기관자진신고	11,245	2,677	2,654	84	32	30	3,475	874	799	6,769	1,562	1,499	917	209	326
	장기요양급여 중복수급 금지(규칙 17조) 위반 청구	6,963	436	437	751	44	43	5,020	311	298	1,075	74	80	117	7	16
	무자격 요양보호사 청구	3,799	690	652	1,821	390	264	1,367	212	279	291	45	66	320	43	43
	월 한도액 초과청구(동일기관)	777	80	81	183	12	12	311	44	41	214	20	22	69	4	6
	수급자 의료기관 입원기간 중 청구	35,415	4,603	4,484	2,526	329	261	13,663	1,727	1,730	9,052	1,090	988	10,174	1,457	1,505
	바우처와 동일시간 중복서비스청구(동일요양보호사)	6,057	443	439	215	11	11	3,137	245	225	2,673	185	201	32	2	2
	복지용구관련	2,033	397	384	363	113	105	319	65	64	142	11	11	1,209	208	204
	기획조사	2,636	739	727	1,962	484	447	580	210	194	83	40	65	11	5	21
	기타 환수 사유	41,140	5,071	4,705	990	153	134	2,094	406	381	30,447	2,996	2,788	7,609	1,516	1,402
현지조사		40,393	29,966	26,578	2,586	3,314	2,578	21,439	12,388	10,228	11,061	9,654	9,151	5,307	4,611	4,621
현지확인심사		18,738	6,508	6,378	1,556	420	414	10,819	3,768	3,335	5,717	2,117	2,277	646	202	351

※ 입소시설과 재가기관을 포함한 총 장기요양기관에 대한 부당 결정․환수실적임.

※ 2009년 부당결정현황 : 2008년 부당결정현황(복지용구관련 환수-결정건수 20건,결정금액 16,582,600원, 환수금액 16,582,600원 )을 합산함.

※ 환수금액은 결정연도와 관계없이 해당연도 중에 실징수한 금액임.

공무원 출신은 연금소득 있어도,

건강보험료 면제된다?

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 건강보험의 피부양자로 분류되어 있으나 국민·공무원·사학·군인·별정우체국 등 각종 연금소득이 있는 사람이 2012년 8월 기준 약 148만명에 이르고 있음.

- 이중 연간 2천만원을 초과하는 연금소득자는 약 16만 2,508명임

- 건강보험 피부양자로 등록되어 있으면, 연간 소득이 있어도 건강보험료를 전혀 납부하지 않음

<연금종류별 건강보험 피부양자 연금소득 현황>

(단위: 명)

계		1천만원이하	1천만원초과 2천만원이하	2천만원초과 3천만원이하	3천만원초과 5천만원이하	5천만원초과
총계	1,485,718	1,241,617	81,593	89,909	72,497	102
국민연금	1,260,453	1,239,606	20,845	2	-	-
공무원연금	173,056	1,511	50,067	70,391	51,036	51
사학연금	22,970	282	3,468	8,361	10,838	21
군인연금	28,523	206	6,738	10,926	10,623	30
별정우체국	716	12	475	229

□ 문제점

1) 건강보험 피부양자 소득인정기준에 연금은 제외된다?

○ 현재 연간 1천만원 이하의 소득으로 건강보험을 납부하는 직장가입자는 약 80만명임.

- 이중 건강보험 최저소득인 월 28만원을 받으며 8,120원의 건강보험료를 납부하는 직장가입자도 약 3천 3백명에 이르고 있음

<연금종류별 건강보험 피부양자 연금소득 현황>

(단위: 천명)

연도별 보수월액	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년
계	11,501	11,844	12,280	13,123	13,570
연간 336만원(월 28만원이하)	26	28	30	30	33
연간 999만원(월 83만원이하)	927	854	770	698	746

○ 반면 연간 연금소득액이 2천만원을 초과하는 건강보험 피부양자 중 국민연금 수급자는 단 2명만 있고, 대부분 공무원·사학연금과 같은 특수직역연금을 받고 있는 사람들임.

- 건강보험 피부양자 중 연간 2천만원을 초과하는 소득을 올리는 자는 공무원 연금 수령자 중 70%, 사학연금 83.6%, 군인연금 75.6% 등임

- 결국 건강보험 피부양자 기준으로 혜택을 받는 사람들은 주로 공무원 출신으로, 국민들의 시각으로는 전관예우로 비칠 수 있음

<연금종류별 건강보험 피부양자 연간 2천만원 초과 연금소득자 현황>

(단위: 명, %)

계		2천만원초과 3천만원이하	3천만원초과 5천만원이하	5천만원초과	계
총계	1,485,718	89,909	72,497	102	162,508(10.9)
국민연금	1,260,453	2	-	-	2
공무원연금	173,056	70,391	51,036	51	121,478(70.0)
사학연금	22,970	8,361	10,838	21	19,220(83.6)
군인연금	28,523	10,926	10,623	30	21,578(75.6)
별정우체국	716	229			229(31.9)

2) 피부양자 인정기준상 “보수 또는 소득이 없는자”에 연금소득자는 해당 없다?

○ 보건복지부 고시(제2006-96호) 피부양자 인정기준 제2조에 따르면, “보수 또는 소득이 없는 자”에 대해서만 건강보험 피부양자로 등록될 수 있음.

- 현재 건보공단은 피부양자 소득요건 인정기준으로 ‘사업소득+임대소득+금융소득(이자+배당)’을 포함하고 있을 뿐, 연금소득은 제외하고 있음

- 그런데 복지부 고시는 “보수 또는 소득”이라고 규정하고 있을 뿐, 소득의 종류를 열거하지는 않았음. 이에 국민건강보험법 시행규칙을 개정해 연금소득을 소득기준에 포함시키는 것이 얼마든지 가능함에도 건보공단은 각종 연금공단측과 협의가 어렵다는 이유로, 불공평한 건보료 부과체계를 유지하고 있는 것임

제2조(피부양자 자격의 인정기준 등) ① 「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제5조제2항에 따른 피부양자 자격의 인정기준은 다음 각 호와 같다.

<보건복지부고시 제2006-96호, 2006. 11. 29. 피부양자 인정기준>

제2조(피부양자 인정요건) 이 규정에 의한 피부양자가 되기 위하여 다음 각 호의 요건을 충족하여야 한다.

1. 법 제5조제2항 및 규칙 제2조제1항의 규정에 의한 부양요건

2. 소득요건(보수 또는 소득이 없는 자)

○ 이에 건보공단은 복지부와 협의해서 시급히 시행규칙을 개정해, 불합리하게 운영되는 제도를 개선해야 할 것임.

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

건강검진 종류별 수검편차 개선대책 마련 필요

2011년 일반건강검진 72.6%, 생애전환기 건강진단 70.6%,

암검진 50%, 영유아 검진 53.7%

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 국민건강보험공단은 건강보험가입자를 대상으로 성별·연령별 특성에 적합한 맞춤형 건강진단을 통하여 주요 만성질환 및 건강위험요인을 조기 발견하여 치료 및 관리로 연계함으로써 건강증진을 도모하기 위해 건강검진사업을 실시하고 있음.

○ 현재 동 사업추진과 관련하여 ① 건강검진 종목 중 암 검진, 영유아 검진의 수검률이 낮고 ② 1차 수검율이 비해 저조한 2차 수검율 ③ 소득하위계층의 수검율이 낮은점 ④ 건강검진 부당청구 금액 증가 등의 문제점이 있어 개선이 필요한 상황임.

<건강검진 종류별 시행현황>

구분	일반건강검진	암 검진	생애전환기 건강진단	영유아 건강검진
목표 질환	심뇌혈관질환 (고혈압, 당뇨 등)	위암, 유방암, 간암 대장암, 자궁경부암	일반검진 목표 질환 골다공증, 치매, 우울증	성장․발달이상, 청각․시각이상 등
대상	40세 이상 가입자, 단, 직장가입자 및 지역세대주는 연령 제한 없음	일반검진대상자중 ․위암/유방암 /간암(40세 이상) ․대장암(50세 이상) ․자궁경부암(30세)	만40․66세	만5세 이하 영유아
검진 주기	2년 1회 (단, 비사무직 매년)	2년 1회 (간암, 대장암은 매년)	평생 2회 (만40, 66세)	생후 4~71개월(7차) (4,9개월, 2․3․4․5․6세)
비용 부담	공단 전액부담	공단 90% 수검자 10%부담 (자궁경부암 : 공단 전액)	공단 전액부담	공단 전액부담

□ 문제점

(1) 건강검진 수검율 종목별, 지역별, 소득별 편차 문제 개선대책 수립 필요

1) 건강검진 종목 중 암 검진 및 영유아 검진율 저조 문제

○ 일반건강검진, 생애전환기 건강진단, 암검진, 영유아 검진 등 건강검진 종목 4가지 중 암검진 및 영유아 검진율이 상대적으로 저조함.

- 2011년의 종목별 수검율을 보면, 일반건강검진 72.6%, 생애전환기 건강진단 70.6%에 반해, 암검진은 50%, 영유아 검진은 53.7%에 불과한 실정임

<2011년~2012년 7월까지 전체 건강검진 수검현황>

(단위 : 명, %)

구분	건강검진 종목명	대상자	수검자	수검율
2011년	일반건강검진	15,249,449	11,070,431	72.60
	생애전환기 건강진단	1,073,003	758,222	70.66
	암검진	14,088,952	7,054,375	50.07
	영유아검진	2,746,618	1,477,273	53.79
2012년 7월	일반건강검진	16,542,079	4,795,669	28.99
	생애전환기 건강진단	1,147,434	388,319	25.13
	암검진	21,667,824	3,550,452	16.39
	영유아검진	3,205,177	1,042,240	32.52

(출처 : 국민건강보험공단)

2) 건강이상 발생한 2차 건강검진 수검대상 수검율 저조

- 70대 이상 노인층 수검율은 전체 평균보다 훨씬 낮아

○ 또한 1차 건강검진 수검자 중 건강에 심각한 이상 징후가 포착된 자에 한하여 실시하는 2차 건강검진(고혈압·당뇨)의 경우, 건강검진 수검율이 매우 저조한 것으로 나타나고 있음.

- 2008년부터 2011년까지 수검율을 보면 1차 건강검진 수검율은 2008년 65%에서 2011년 72%로 상승하고 있으나, 2차 수검율은 2008년 47.4%에서 2011년 35.5%로 하락하고 있음

<2008년~2012년 7월까지 1차·2차 건강검진 수검현황>

(단위 : 명, %)

구 분	1차 검진			2차 검진
	대상인원	수검인원	수검율	대상인원	수검인원	수검율
2008년	15,124,755	9,878,548	65.31	3,893,203	1,847,391	47.45
2009년	15,036,607	9,927,538	66.02	1,558,511	580,053	37.22
2010년	15,917,939	10,851,277	68.17	1,130,883	439,339	38.85
2011년	15,249,449	11,070,431	72.60	1,111,396	395,053	35.55
2012년 7월	16,542,079	4,795,669	28.99	456,649	90,802	19.88

(출처 : 국민건강보험공단)

○ 그리고 1차 및 2차 건강검진 수검현황을 연령별로 보면, 건강이상시 생명에 더욱 큰 위협을 받을 수 있는 70대 이상 노인 연령층의 건강검진 수검율이 더욱 낮은 것으로 분석됨.

- 2011년 1차 건강검진의 평균 수검율은 72.6%인데, 70대는 65% 80대 이상은 35.4%에 불과함

- 2차 건강검진은 평균 수검율이 35.5%인데, 70대는 22.9% 80대 이상은 16.4%에 그치고 있음

<2011년 2012년 7월까지 70대 이상 건강검진 수검현황>

(단위 : 명, %)

구 분		1차 검진			2차 검진
		대상인원	수검인원	수검율	대상인원	수검인원	수검율
2011년	전체	15,249,449	11,070,431	72.60	1,111,396	395,053	35.55
	70대	1,262,416	820,986	65.03	129,571	29,707	22.93
	80대이상	409,418	144,982	35.41	19,290	3,168	16.42
2012년 7월	전체	16,542,079	4,795,669	28.99	456,649	90,802	19.88
	70대	1,475,118	579,442	39.28	92,773	11,456	12.35
	80대이상	533,552	108,474	20.33	14,988	1,323	8.83

(출처 : 국민건강보험공단)

3) 1만원 이하 건강보험 납부자들, 건강검진 수검율 전체 평균보다 매우 낮아

○ 소득하위계층인 1만원이하 건강보험 납부자들의 건강검진 수검율이 2010년 49%, 2011년 59%로 해마다 전체 평균 수검율보다 낮게 나타나고 있음.

- 특히 이들은 일용직, 생계형 근로자들로서 건강검진을 위해, 시간을 별도로 할애하기 어려운 소득계층임. 이에 맞춤형 건강검진제도가 필요함

<2008년 2012년 7월까지 건강보험 1만원 이하 납부자 건강검진 수검현황>

(단위 : %)

보험료수준	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년 7월
전체	65.31	66.02	68.17	72.60	28.99
1만원 이하	39.48	50.96	49.00	59.10	26.38

(출처 : 국민건강보험공단)

2009년~2012년 6월까지 건강검진 부당청구 적발 건수 81만 8,267건, 환수결정액 187억원

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                                     국회의원 김현숙

○ 건보공단의「2009년~2012년 6월까지 건강검진 부당청구 적발현황」자료에 따르면, 지난 2009년부터 2012년 6월까지 부당 건강검진으로 적발된 건수는 81만 8,267건, 환수결정액은 187억원에 이르는 것으로 나타났음.

- 2009년 부당 건강검진 적발건수는 13만 3,921건에 환수결정액은 18억원이었으나, 2011년 부당 건강검진 적발건수는 48만 391건, 환수결정액은 149억원으로 증가했음. 적발건수로는 72% 증가하고, 환수결정액은 약 8배 증가했음

<연도별 부당 건강검진 적발현황>

2012. 6.30 현재, (단위 : 건, 천원)

구 분	적발건수	환수액
2009년	133,921	1,871,318
2010년	80,587	953,364
2011년	480,391	14,961,277
2012.6월	123,368	979,769

※ 2011년도 및 2012년도는 검진위탁 경영으로 환수 결정된 내역이 포함됨.

□ 문제점

1) 광주지역 병원 1곳, 의원 2곳에서 불법 위탁 건강검진 40만여건 적발

- 건보공단 6개 지사에서 실시하고 있는‘검진기관관리팀’확대 운영해야

○ 2010년 부당 건강검진 적발건수는 약 8만여건이었으나, 2011년에는 약 48만여건으로 약 6배 급증했음. 이는 지난 2011년 광주지방검찰청에서 병원 1곳, 의원 2곳의 불법 위탁 건강검진 실시(의사가 아닌 사람을 고용해서 출장검진 시행)에 대해 첩보를 받아 수사한 결과가 포함되었기 때문임.

○ 이처럼 건강검진 부당행위가 급증하자, 건보공단은 2012년 1월 1일부터 공단의 모든(6개) 지역본부에 검진기관관리팀을 설치해서 운영하고 있음.

- 각 지역본부별 검진기관관리팀은 관내 민원 및 출장빈도가 높은 검진기관을 50개씩 선정해서 집중조사를 실시하고 있음

- 그런데 현재 건보공단 본부는 각 지역본부별 집중조사 결과를 파악하지 못 하고 있음. 이에 의욕적으로 추진한 검진기관관리팀 업무가 효과적으로 운영되는지 여부를 판단하고 있지 못함

2) 보건소 및 보건지사에서도 건강검진 부당청구하고 있어

- 의사 단순 입력 착오라며, 보건기관에 면죄부 발행하는 건보공단

○ 한편 2009년~2012년 6월까지 부당건강검진 적발현황을 병원규모별로 보면 종합병원급은 3만 1,986건, 병원급 24만 5,730건, 의원급 50만 2,727건, 보건소 및 보건지사 등 보건기관에서 8,752건이 발생했음. 전체 적발건수 81만 8,267건 중 병·의원급이 74만 8,457건(91.4%)

<건강검진기관 규모별 부당청구 적발현황>

(단위 : 건)

구 분	종합병원	병원	의원	보건기관	합계
2009년	29,072	48,143	56,373	333	133,921
2010년	9,846	20,822	49,908	11	80,587
2011년	9,630	157,078	313,234	449	480,391
2012.6월	12,510	19,687	83,212	7,959	123,368
합 계	31,986	245,730	502,727	8,752	818,267

○ 특히 공공의료기관인 보건기관(보건소 및 보건지사)의 건강검진 부당청구 적발 건수가 지난 2010년 11건에서 2011년 449건, 2012년 7,959건으로 급증했음.

- 이처럼 보건소의 부당청구가 급증한 것은 공단이 지난 2012년 5월 실시한 Full Pacs(영상저장 및 전송시스템) 검진비 청구 적정성 조사를 실시해, 보건기관에서 약 7,300여건이 적발됐기 때문임

※ Full Pacs(영상저장 및 전송시스템) 검진비 청구 적정성 조사는 65개 의료기관의 검진결과 14만 3,934건을 대상으로 실시했음. 그 결과 검진건수의 14.8%인 2만 1,251건을 적발했음

<보건기관 부당청구액 환수현황>

(단위 : 건, 원)

검진항목	계		공단부담검진비		위탁검진비
	건수	금액	건수	금액	건수	금액
계	21,251	24,096,353	21,251	23,906,010	1,043	190,343
일반(생애)	19,207	18,974,010	19,207	18,974,010	0	0
위 암	734	1,912,457	734	1,896,317	364	16,140
유방암	1,310	3,209,886	1,310	3,035,683	679	174,203

○ 현재 건보공단은 적발건수의 대부분을 의사들이 단순 착오로 인해 보험료 청구를 잘못한 것으로 파악해 입력방법을 재교육 했다며, 향후에는 이 같은 일이 반복되지 않을 것이라는 입장임.

- 그런데 이 적발사항은 단순 착오가 아니고 영상의학과 전문의 및 Full Pacs 시스템이 없는 보건기관에서, 마치 전문의가 있는 것처럼 또는 장비가 있는 것처럼 건강검진 대상자들을 속여서 건강검진을 시행한 것으로 볼 수 밖에 없음

○ 적발 시스템 개선 및 부당청구기관에 대한 페널티를 부여 및 철저한 현장확인 등의 추가대책이 필요함

의료기관도 양극화 심화! 대책마련 시급!

제311회 정기국회-국정감사(국민건강보험공단)                          국회의원 김현숙

□ 현  황

□ 2012년 8월 현재 건강보험급여비를 압류당한 의료기관은 총 1,000개소에 압류액은 3,794억원에 달했음.

□ 특히 의원, 약국등 1차 의료기관이 77.4%, 압류액은 전체의 71.3%를 차지하고 전년과 비교해 종합병원, 병원급의 압류는 줄었으나 의원, 약국의 압류액은 증가한 것으로 나타나 의료기관간의 양극화가 더욱 심해지고 있는 것으로 나타났음.

□ 한편 인천 남동구의 모의원은 210억원, 광주 북구의 모의원은 162억원의 건강보험료를 압류 당했으나 현재도 버젓이 운영을 계속하고 있었음. 이렇게 경영난이 심각한 요양기관은 과잉진료, 부당청구 등 무리한 운영을 할 가능성이 매우 높음.

※ 건강보험급여비 압류

- 건강보험 급여비는 의료행위에 대한 대가로 환자부담금을 보조하기 위해 건강보험에서 지급하고 있음. 그런데 경영난의 악화로 이 급여비가 압류당하고 있는 것임

□ 문제점

(1) 경영난으로 건보급여비 압류 기관 중 의원, 약국 등 1차 의료기관 대다수

□ 경영난의 악화로 건강보험급여비를 압류당한 의료기관은 2012년 8월말 현재 총 1,000개였고 압류액은 3,794억1천8백만원이었음. 이중 의원이 553개소, 약국 221개소로 77.4%를 차지했음. :[표 1]참조.

(2) 작년과 비교해 규모가 큰 종합병원․병원들의 상황은 차츰 개선되어 가고 있으나 의원․병원급은 계속 열악해져 양극화 심화.

□ 전년과 비교해 다른 점은 전체 압류요양기관수는 62개가 줄었으나 급여압류액은 14억5천8백만원이 증가하였음. 특히 전체 압류액에서 규모가 큰 종합병원과 병원급 요양기관이 차지하는 비율은 감소했고, 1차의료기관인 의원과 약국은 증가한 것으로 나타나 의료기관간 양극화가 심해지고 있는 것으로 나타남. :[표 1]참조.

□ 종합병원, 병원의 압류율은 각각 2011.8 전체의 1.6%, 36.6%에서 2012.8 1.4%, 27.3%로 감소!

□ 의원, 약국의 압류율은 각각 2011.8 전체의 54.7%, 8.1%에서 2012.8 62.4%, 8.9%로 증가!

□ 2011년 대비 2012년 전체 건보급여비 압류액 중 종합병원․병원의 압류액은 38.2%→28.7%로 9.5%, 총 318억3천5백만원 감소! 반면 의원․약국의 비율은 62.8%→71.3%로 8.5%, 총 332억9천4백만원 증가!

<건강보험급여비 압류 요양기관 및 압류액 현황>

(단위 : 개소, 백만원)

자료 : 국민건강보험공단

구 분		계	종합병원	병원	의원	약국	기타
2011.8	기관수	1,062	17	198	611	235	1
	압류액	377,960	6,019	134,613	206,669	30,648	11
			140,632		237,317
	압류액 비율	100%	1.6%	36.6%	54.7%	8.1%	0.003%
			38.2%		62.8%
2012.8	기관수	1,000	22	203	553	221	1
	금액	379,418	5,163	103,634	236,734	33,877	10
			108,797		270,611
	압류액 비율	100%	1.4%	27.3%	62.4%	8.9%	0.003%
			28.7%		71.3%

/ 2011.8.31., 2012.8.31 기준 / 김현숙의원실 재구성

※ 병원은 요양병원, 한방병원, 치과병원이 포함되고, 의원은 한의원, 치과의원 포함

(3) 수백억 건보급여 압류당한 요양기관의 과잉치료, 부당청구 등 무리한 운영을 할 가능성 매우 높아 특별관리 필요.

□ 건강보험급여액 압류 상위 20순위를 살펴보면 인천 남동구의 모 의원은 무려 210억원, 광주 북구의 모의원은 162억원을 압류당했음. 하지만 이들 병원을 포함한 상위 20개 의료기관 모두 현재도 버젓이 영업 중인 것으로 밝혀졌음

□ 200억원에 달하는 건강보험급여비를 압류당한 의원이 제대로 진료를 할 수 있을 지 확인해야할 것임. 이러한 요양기관들은 과잉진료, 부당청구 등 무리한 운영을 할 가능성이 매우 높음. 건강보험공단은 건강보험급여비를 압류당한 의료기관에 대한 정확한 실태를 파악하여, 국민들이 피해를 보는 일이 없어야 할 것임. 이에 일정 금액이상 건보급여비를 압류당한 요양기관에 대해 특별관리를 해야 될 필요성이 있음.

<건강보험급여비 압류액 상위 20순위 요양기관 현황>

2012.8.31.현재(단위 : 백만원)

순위	종별	지역	압류금액
1	00 의원	인천 남동구	21,024
2	00 의원	광주 북구	16,211
3	00 병원	경북	9,112
4	00 병원	경북	9,089
5	00 병원	대전 서구	6,793
6	00 병원	서울	6,718
7	00 의원	서울	5,215
8	00 병원	부산 동래구	4,842
9	00 의원	부산 북구	3,595
10	00 의원	경기	3,161
11	00 병원	충북	2,948
12	00 병원	전북	2,842
13	00 약국	부산 동래구	2,717
14	00 병원	제주	2,520
15	00 의원	서울	2,465
16	00 의원	전남	2,442
17	00 약국	전북	2,295
18	00 의원	강원	2,279
19	00 의원	경북	2,250
20	00 의원	대구 수성구	2,244

자료 : 국민건강보험공단