<국감 질의 참고 자료>

※ 전체 요지

Ⅰ. 의료민영화 ‘가능성’이 있는 조치들 비판

1) 금융위의 실손보험 개선 대책의 개요

의료민영화로 ‘의심’되는 조치들의 내용

2) 의료민영화를 하지 않고, ‘비급여’를 합리적으로 정비하는 방안

예상되는 금융위원회의 ‘해명’ 논리와 그에 대한 재반박

Ⅱ. 실손 보험의 자기부담금 확대 (보장한도 축소)

1) 자기부담금 관련 현행 제도

- ‘자기부담금’ 확대 관련, 금융위원회 주장 비판

2) 비급여의 가격표준화 단계와 비급여의 급여화

Ⅲ. 실손 보험은 80세가 되면 ‘매월 166만원’을 지불해야

- 금융위의 갱신료 대책은 조삼모사에 불과하다.

1) 실손 보험 80세가 되면 ‘매월 166만원’을 지불해야 한다.

2) 실손 보험은 ‘태어날 때부터’ <갱신료 폭탄>을 안고 태어났다.

3) ‘건강한’ 2040세대에게 팔고, ‘늙고 병든’ 60대는 배제하는 실손 보험

4) 미국 사례 - ‘연령’으로 인한 가입 차별을 원천적으로 금지함.

Ⅳ. 정리 및 몇 가지 정책 제언

1) 도덕적 해이 방지를 위한 ‘바람직한’ 대안

- 민간위탁 대행기관 대신, <급여내 본인부담금>은 ‘실손보험’ 영역에서 제외해야

2) 도덕적 해이 방지 3단계 조치

- ①비급여 코드화 ⇒ ②비급여 가격 표준화 ⇒ ③비급여 급여화

- 민간위탁 대형기관이 아닌, ‘개별 건수’별로 심사위탁은 무방함.

3) 실손보험 가입 시, 연령 차별을 금지하고, 위반시 처벌조항을 신설해야

4) ‘보장 한도’까지 <갱신료 인상률 증가분>에 대한 설명 의무의 법제화 필요성

실손 의료보험 관련 질의서

Ⅰ. 의료민영화 ‘가능성’이 있는 조치들 비판

◆ 1. 금융위원회 실손보험 대책의 개요 (2012.08.30.)

1) 의료보험의 구성 :

급여 부분		비 급여 부분
건강보험	본인부담금 (*도덕적 해이 방지 취지)	비급여 부분
약 60%	20%	20%
건강보험	실손 보험 적용 구간

- 의료보험은 크게 <급여-급여내 본인부담금-비급여 부분>으로 구성됨.

2) 금융위원회 실손보험 대책의 주요 내용

① 실손의료보험 단독 상품 출시

② 보험료 갱신 주기 단축 (3년 ⇒ 1년)

③ 보장내용 변경 주기 단축

- 현재 : 3년 갱신형 + <동일한 내용>으로 + 100세까지

- 개정안 : 1년 갱신형 + 최대 15년마다 ‘내용을 변경’하여 + 재설계

④ 자기부담금 선택권 확대 (10% ⇒ 20%로 )

※ 의료민영화 ‘의도’가 의심되는 대책들

① [지급심사강화] <심사 위탁 대행 기관>을 통한 심평원 심사 의뢰

- 명분은 ‘불합리한’ 보험료 인상 요인 억제

▶ 문제점 비판 및 바람직한 대안

1) 문제점

⇒ <심사 위탁 대행기관>은 하면 안 됨. (*민영화의 전 단계가 될 수 있음.)

2) 바람직한 대안

⇒ ‘개별 건수별’로 심사위탁을 하는 것은 인정될 수 있음.

② 보험금 지급정보 공유

금융위원회 대책 중에는 “부당 청구건에 대하여 공-사간 보험금 지급 정보를 공유할 수 있는 관리체계 마련”이라고 되어 있는데,

<공-사간 지급 정보를 공유>해야 할 이유는 무엇인가?

▶ 문제점 비판 및 바람직한 대안

1) 문제점

<공보험-사보험의 ‘지급 정보 공유’>를 해야 할 하등의 이유가 없음.

<지급 정보 공유>는 삼성생명의 ‘의료민영화 전략보고서의 핵심적인  내용에 해당함.

2) ‘바람직한‘ 대안

비급여 진료비 불합리 문제는 <비급여 코드화> + <비급여 가격 표준화>를 통해서 더욱 잘 해결할 수 있음.

③ 민영의료보험 협의회 신설 + 진료비 심사방법 ‘주기적’ 협의

금융위원회 대책 중에는 “소비자-정부-업체(의료기관.보험사)가 보장범위, 진료비 심사 방법 등을 주기적으로 협의”한다고 되어 있다.

위의 방안은 다음과 같은 문제가 있다. 1)“업체가 포함될” 필요성? 2)“진료비 심사 방법’을 주기적으로 협의해야 할 필요성”이 무엇인가?

▶ 문제점 비판 및 바람직한 대안

1) 문제점

도대체 <소비자-정부-(보험)업체의 ‘주기적 협의체’>가 필요한 이유는 무엇인가?

공보험과 사보험의 지급 정보를 공유하는 것과 <주기적(=정기적) 협의체>를 조직하는 것은 ‘맥락상’ <심사평가원 정보의 공적 유출>을 위한 예비적 조치로 해석될 여지가 있음.

2) 바람직한 대안

◆ 2. 의료민영화를 하지 않고, ‘비급여’를 합리화하는 방법

1) 보험회사-금융위의 ‘합리적’ 문제의식

비급여 부분에 대해서 ‘과잉 진료비’ 가능성이 존재한다는 것임.

그런데 이러한 현상이 나타나는 원인은 크게 두 가지인데, ① 급여 부분의 저가 중심의 공적 통제 + 비급여 부분의 ‘봐주기’ 의료 정책 ② 비급여 부분의 ‘비표준화’로 인한 의료기관의 과잉진료-과잉병원비 청구 조장 시스템 때문임. (=사보험 체계 자체가 내재하고 있는 ‘도덕적 해이’ 구조)

2) ‘비급여’의 의료비 남용에 대한 ‘바람직한’ 해결 방법

① <비급여 코드화> + <비급여 가격 표준화>로 해결해야 함.

② <민간위탁 대행기관>은 안됨

⇒ ‘개별 사건’마다 심평원에 심사 의뢰하는 경우에는 인정될 수 있음.

※ 예상 가능한 금융위원회의 해명논리 및 재반박

◆ 1. 금융위원회가 사용가능한 몇 가지 논리

1) 민간위탁 대행기관 관련

① 소액결제의 경우, ‘규모의 비경제’가 발생한다.

② 자동차 보험의 경우, ‘이미’ 하고 있는 제도이다.

③ 실손 의료비의 ‘도덕적 해이’를 막지 않으면, 결국 보험소비자에게 피해가 돌아간다.

④ 보험 사기 등의 경우가 있을 수 있다.

2) 본인부담금 10%를 20%로 확대하는 문제

① ‘도덕적 해이’의 문제가 심각하다.

② 20%를 ‘일방적’으로 축소하는 것이 아니라 10% 또는 20%로 ‘소비자 선택권’을 보장하고 있기 때문에 일방적인 축소와는 다르다.

◆ 2. 금융위원회 논리의 재반박

1-①의 경우> 소액결제와 규모의 비경제

▶ 재반박

<개별 위탁 방식>인 자동차 보험의 경우에도, 지급보험금 대비 (50만원 이하) 소액결제 비중이 73.0%에 달함.

실손의료보험의 경우 지급보험금 대비 (50만원 이하) 소액 결제 비중은 83.6% 정도인데, 자동차 보험과 <질적인 차이>를 갖는다고 하기 어려움.

<질적인 차이>가 없음에도 불구하고 <민간 위탁 대행 기관>을 만들려는 ‘저의’가 의심스럽지 않을 수 없음.

1-②의 경우> 자동차 보험에서 이미 ‘심평원 심사 위탁’을 하고 있다.

▶ 재반박

자동차 보험과 실손보험은 ‘질적으로’ 다르다.

▷ 첫째, 자동차 보험은 (법적으로 강제된) 책임보험이다.

▷ 둘째, 자동차 보험의 심평원 심사 위탁은 ‘공보험 시스템’을 위협하지 않는다.

1-③의 경우> 도덕적 해이와 소비자 부담 전가의 논리

▶ 재반박

도덕적 해이는 ‘줄여야’ 한다. 그런데, <실손보험 구조> 그 자체가 도덕적 해이를 내재하고 있다.

바람직한 해법은 <비급여 표준화>를 위한 조치로서, ①(각각의 비급여 의료서비스에 대한) <코드의 표준화> ⇒ ② <낮은 단계의 비급여 가격 표준화>(표준가격제 발표 및 권고, 비급여 가격 비교 공시 제도) ③ <높은 단계의 비급여 가격 표준화>(=비급여 가격 심사 강화 및 통제) ⇒ ④ <비급여의 급여화>

1-④의 경우> 보험 사기 등이 있을 수 있다.

▶ 재반박

보험사기의 대부분은 ‘자동차 보험’에서 발생하고 있다.

게다가 보험사기의 50% 가까이는 <보험회사의 지급 거부>를 보험사기로 ‘몰아가고’ 있는 측면이 있다. (이 경우는 보험사기인지, ‘지급 거부’인지 조금 더 정확한 실태조사가 필요하다.)

금융위의 보험사기 관련 자료에 따르더라도, 보험사기 중에서 <실손 보험>에 해당하는 것은 ‘집계’도 되어 있지 않은 상태임. (발표된 내용에 따르면, 보험사기 중에서 ‘실손보험’은 비교적 미미한 것으로 추정됨. “보험사기 관련, 금융위원회 보도자료” 참조.)

2-①의 경우> 도덕적 해이 방지의 필요성

▶ 재반박

도덕적 해이 방지 필요성 적극 공감한다.

기본 방향성을 <비급여의 표준화>로 설정하고, 이를 위해 낮은 단계부터 <비급여 의료서비스 코드의 표준화> ⇒ <비급여 가격 표준화 기반 조성> ⇒ <비급여 가격 표준화> ⇒ <비급여의 급여화> 단계를 밟아가야 함.

2-②의 경우> 본인부담금 20% 확대는 <일률적 조항>이 아닌, ‘소비자 선택권’이 보장되어 있다.

▶ 재반박

소비자 선택권의 문제만을 고려한다면, <30%~40%~50%> 모두 가능하다.

문제의 핵심은, 결과적으로 동일한 보험가입자를 대상으로, <보장한도 축소>로 귀결될 것이라는 점이다.

※ [참고] 자동차 보험과 실손보험의 ‘민간 심평원’ 설립의 차이점

⇒ 금융위는 ‘자동차 보험’도 유사한 제도를 도입했기 때문에 실손보험에서도 같은 대안을 모색했던 것이라고 보도자료에서 밝힌 바 있음. 그러나 자동차 보험과 비교하는 것은 문제가 있는 발상임. (*이유는 아래 설명)

1) 자동차 보험 관련 동향

18대 국회 말에, 자동차 보험에 대해서 심평원에 위탁하는 법이 통과됨.

자동차 보험의 경우에도 ‘나이롱 환자’를 비롯해 <의료비 남용>의 상황이 심각한 상태임. 그래서 국가 전체로 보면 의료비 지출 증가를 조장하는 인센티브가 존재함.

그래서 자동차 보험에 대해서 심평원의 가격 평가 위탁을 의뢰했고, 내년 초부터 제도적으로 실행될 예정임. (=바람직한 정책으로 판단됨.)

2) 실손보험의 ‘민간 심평원’(=보험정보원) 설립의 차이점

① 자동차 보험은 (법적으로 강제되는) ‘책임보험’이다.

② 자동차 보험은 <위탁 대행 기관>을 별도로 만들지 않는다.

- ‘개별 건수’별로 심평원에 위탁하는 방식이다.

금융위원회는 <소액 의료비>가 많기 때문에 <위탁 대행 기관>을 설립해서 ‘규모의 경제’를 만들겠다고 하는데, 자동차 보험의 경우에도 ‘소액 진료비’는 유사한 상황이다. 그러나 자동차 보험의 경우 위탁대행기관을 만들지 않는다. (=그래서 금융의가 ‘꼼수’를 부린 것이 아닌지 의심이 가는 대목임.)

③ 자동차 보험은 (의료보험 시장과 달리) ‘공보험’ 시스템과 충돌하지 않는다.

자동차 보험은 설계 시점부터 ‘민간’ 보험 영역이다. 그래서 공보험 시스템을 침해하는 것이 없다.

반면, 실손보험의 경우 (암보험, 종신보험의 ‘정액’ 보상형과 달리 ‘실비’ 보상형이기 때문에) <태생적으로> 건강보험 시스템과 충돌하는 측면이 있다. 2005년~2006년에 법제화된 실손보험의 탄생에 대해서 의료민영화 세력이 적극적으로 노력했던 이유이기도 하다. (*삼성생명 의료민영화 전략보고서는 2005년 작성 문건임.)

※ [참고] 심평원의 심사평가 건수와 ‘비급여’ 실태 정비

건강보험 급여 부분의 경우, 연간 1억 2천만건을 심사하고 있음.

내년 초부터 ‘자동차 보험’에 대해서도 심사평가를 하게 되는데, 연간 200만건이 예상됨.

현재 실손보험의 연간 지급 사례 건수는 약 200만건임.

향후 심평원의 계획은 △자동차 보험(을 통한 의료비 지출) △산재보험(을 통한 의료비 지출) △실손보험(을 통한 의료비 비출)의 영역이 모두 <비급여> 부분이기 때문에, 이에 대한 현황 파악, (비급여) 코드 표준화, (비급여) 가격 표준화를 통해서 <급여화의 예비적 인프라 구축>(=건보 보장성 확대)을 할 수 있음. (*심평원의 기능을 이와 같은 방향으로 가도록 협력-압박-지원할 필요 있음.)

Ⅱ. 실손 보험의 자기부담금 확대 (=보장한도 축소)

◆ 1. 자기부담금 관련 현행 제도

1) 현행 : 10% 자기부담금 (2009년도, 보상한도 100% ⇒ 90%로 축소)

2009년 이전에는 보상한도가 100%였음.

당시에도 ‘도덕적 해이’ 방지를 명분으로 100% ⇒ 90%로 축소했음.

현재 불과 3년밖에 지나지 않았음.

2) 금융위 대책 내용

- 자기부담금을 현행 10%에서 <10% 또는 20%로 확대>함

즉, ‘보상한도’를 현행 90%에서 ⇒ 80% (또는 90%)로 축소하는 것임.

※ 금융위는 ‘도덕적 해이’를 정말 예상하지 못했나?

그런데 불과 3년전이었던 2009년에 100% 보상한도를 90%로 축소했음. 그리고 다시 80% 한도로 축소하는 정책을 추진하고 있는 셈임. (이런 상황을 예상하지 못했던 말인가? 아니면, 보험료 가입만 왕창 받으면 된다고 생각하는 것인가?)

80%를 보장한도를 ‘축소’한 이후에도 도덕적 해이가 해결되지 않는다면, 다시 70%, 60%로 계속 축소할 것인가?

※ ‘자기부담금’ 확대 관련, 금융위원회 주장 비판

◆ 1. 도덕적 해이 관련, 금융위원회의 ‘원죄’

1) <급여 부분 ‘본인부담금’> 부분은 <실손 보험>에서 제외해야

현행 국민건강보험 체계는 급여 부분 중 본인부담금이 존재한다. 아래 그림에서 ②에 해당하는 부분이다.

급여 부분		비 급여 부분
①건강보험	②본인부담금 (*도덕적 해이 방지 취지)	③비급여 부분
약 60%	20%	20%
건강보험 구간	실손 보험 적용 구간

‘급여 내 본인부담금’이 존재하는 이유는, <도덕적 해이>를 방지하기 위함이었다.

그러나 금융위원회는 2005년~2006년 실손 보험의 본격적인 판매를 허용하면서, <급여 내 본인부담금> 역시도 실손보험의 대상으로 편입시켰다.

도덕적 해이에 대한 우려가 핵심이라면, 지금이라도 <급여내 본인부담금>은 실손보험의 대상에서 제외시켜야 한다.

◆ 2. ‘사보험’(=실손의료보험) 자체가 도덕적 해이 조장

사보험(=실손의료보험 등)은 그 자체가 <도덕적 해이>를 조장하는 인센티브를 갖고 있다. 그것은 크게 두 가지 이유 때문이다.

▷ 첫째, <가격의 투명화-표준화>가 안되고 있기 때문이다.

현재 비급여 부분은 (동일한 진료 시설일지라도) 병원마다-의사마다 그야말로 ‘부르는게 값’이다.

그 이유는 <가격의 투명화-표준화>가 이뤄지지 않고 있기 때문이다.

▷ 둘째, 사보험 자체가 <과잉의료 - 과잉 가격 책정 - 현금화>의 인센티브를 갖고 있다.

건강보험 방식은 <현물(=실제로 이뤄진) 의료서비스>에 대한 지불만 이뤄지고 있다.

반면, 사보험 방식은 <현물 의료서비스>에 대한 <‘현금’ 보상> 방식으로 이뤄지고 있다. 바로 이 지점 때문에 <과잉진료 - 과잉 가격 책정 – 현금화>의 인센티브가 작동하게 된다.

▷ 셋째, 현금화를 위한 보험사기-내통 가능성도 존재한다.

의사-병원과 보험가입자(=의료소비자)가 서로 공모하여 ‘이익’을 나눠 갖기 위해서 보험사기를 하고, 내통할 가능성도 존재한다.

▷ [소결] ‘사보험’과 ‘실손보험’ 체계 그 자체가 도덕적 해이를 조장한다.

국민건강보험 공단(=건강보험)을 대상으로 ‘도덕적 해이’가 작동하는 경우는 <과도한 ‘현물(의료)서비스’를 받는 방식 밖에 없다. 즉, 건강보험의 경우 <현금 보상>이 아니라 <현물 보상> 방식이다. 바로 이 지점에서 ‘도덕적 해이’의 인센티브가 취약하다.

그러나 <민간 의료보험>의 경우, ‘현금화’가 가능하다. 그것은 △실손보험 △암보험 △종신보험의 경우 모두가 해당한다.

◆ 3. [정책 과제] ‘도덕적 해이’를 막기 위해서도, <건강보험을 강화>해야

1) <급여 내 본인부담금>을 ‘실손 보험’에서 제외시켜야

도덕적 해이를 막는다는 명분으로, 현재 금융위가 추진하고 있는 자기부담금 비중을 10%에서 10% 또는 20%로 확대하는 정책은 ‘미봉책’일 뿐만 아니라, 실효성 있는 대책이 될 수 없다.

오히려 <급여 내 본인 부담금>을 실손보험에서 제외시켜야 한다. 그것이 <국가 전체의 의료비 남용>(=도덕적 해이) 방지를 위해서도 훨씬 더 효과적이다.

※ [참고] ‘비급여 가격 표준화’의 각 단계와 ‘비급여의 급여화’

① 비급여 의료서비스에 대한 ‘코드화’ (가격표준화의 전 단계)

② 비급여 의료서비스에 대한 (낮은 단계의) 가격 표준화 (*권고)

- 표준가격 권고안 작성 (행정적 유도)

- 비급여 의료서비스에 대한 ‘비교 공시’ 제도 (현행 추진 중)

③ 비급여 의료 서비스의 가격 표준화 (=높은 단계의 가격 표준화 / *강제)

- 비급여 의료서비스에 대해서도 ‘가격표준화’가 이뤄짐.

④ 비급여의 급여화 (=건강보험 보장성 강화 = 건강보험 하나로)

- 이런 경우, 급여분의 ‘수가 현실화’가 연동되어야 하며 + 100만원 본인부담 상한제가 연동되어야 함.

Ⅲ. 실손 보험은 80세가 되면 ‘매월 166만원’을 지불해야

금융위의 ‘갱신료’ 대책은 조삼모사에 불과하다.

◆ 1. 실손 보험 80세가 되면 ‘매월 166만원’을 지불해야 한다.

1) 금융위원회 발표, 갱신료 인상분

2012.08.30. 발표된 금융위원회의 자료에 의하면, <갱신료 인상>은 평균 60%였다.

20%는 ‘연령 증가’였고, 40%는 ‘위험률 증가’로 인한 것이었다. (*위험률 증가란, 보험사가 ‘최초에 설계된’ 보험료에 비해서, ‘실제 지불된’ 보험료 증가분의 비율을 의미한다.)

금융위 발표에 의하면, <80세가 넘으면 월 보험료가 60만원>에 이르게 된다.

2) 민병두 의원실의 시뮬레이션

향후 갱신료 인상에 대해 금융위원회가 2012년 08월 30일에, 80세가 될 경우 보험료가 <월 80만원>이 된다고 발표하였다. (40세 가입자, 1.5만원 가정, 3년마다 20% 증가 가정)

그러나, <현행 보험료 인상분>이 ①연령증가분 20% ②위험률 증가분 40%였다. 총 60%였다. 이를 금융위원회처럼 ‘20%’로 추계할 아무런 이유가 없다. 과소추계를 해도 지나치게 과소추계를 한 셈이다.

이에 민병두 의원실은 <연령+위험률 합산 40% 증가율 가정>을 제외하고, 나머지는 금융위와 동일한 조건인 40세, 1.5만원을 가정하고 <보험료 인상분>에 대한 시뮬레이션을 했다.

(최근 3년간 갱신료 인상분이었던 60%보다는 적게 설정된) 인상률 40% 가정하고 실손 보험료 인상분을 추계하면 아래 [표]와 같다.

나이(세)	갱신회차	금액(원)
40	가입 시점 기준	15,000
43	1회	21,000
46	2회	29,400
49	3회	41,160
52	4회	57,624
55	5회	80,673
58	6회	112,943
61	7회	158,120
64	8회	221,368
67	9회	309,915
70	10회	433,881
73	11회	607,434
76	12회	850,408
79	13회	1,190,572
82	14회	1,666,801 (매월 166만 6,801원)

[표] (실손 의료 보험 관련) 인상률 40% 적용

◆ 2. 실손 보험은 ‘태어날 때부터’ <갱신료 폭탄>을 안고 태어났다.

1) 40세 기준, 80세~84세의 암 발병률 ‘증가율’은 17배에 달함.

아래 [표]는 연령별 암 발병률을 보여주고 있다. (국가암등록본보, 08년 자료)

아래 [표]에 의하면, 40세 남성을 기준점 ‘1’로 간주할 때, 80~84세가 되면 ‘암 발병률’이 17배가 증가한다는 것을 알 수 있다.

이러한 사실이 함의하는 것은 실손 보험은 태어나는 그 순간부터 <갱신료 폭탄>을 안고 태어났다는 것을 의미한다.

성별 연령별	남자		여자
	연령군별 발생률 (명/10만 명)	상대비	연령군별 발생률 (명/10만 명)	상대비
0-4	20.7	0.12	18.5	0.05
5-9	11.1	0.06	8.4	0.02
10-14	11.8	0.07	11.8	0.03
15-19	17.5	0.10	18.3	0.05
20-24	19.6	0.11	40.4	0.10
25-29	31.7	0.18	89.7	0.24
30-34	57.6	0.33	166.3	0.44
35-39	95.0	0.54	253.2	0.67
40-44	174.9	1	378.6	1
45-49	303.9	1.7	509.1	1.3
50-54	524.9	3.0	585.7	1.5
55-59	841.5	4.8	644.4	1.7
60-64	1255.9	7.2	729.9	1.9
65-69	1823.4	10.4	806.8	2.1
70-74	2384.9	13.6	965.9	2.6
75-79	2896.3	16.6	1105.4	2.9
80-84	2980.9	17.0	1191.4	3.1
85세이상	2765.3	15.8	1174.6	3.1
전체	375.7	2.1	348.1	0.9

◆ 3. ‘건강한’ 2040세대에게 팔고, ‘늙고 병든’ 60대는 배제하는 실손 보험

1) 실손 보험 유지율은 5년이 지나면, ‘절반’으로 줄어든다.

실손 보험의 유지율은 6년차가 되면 48.5%로 줄어든다.

또한, 10년차가 되면 14.7%로 줄어들게 된다.

구분	13차월 (1년1개월	37차월 (3년1개월)	49차월 (4년1개월)	61차월 (6년1개월)	121차월 (10년1개월)
실손 유지율	90.5%	68.6%	58.6%	48.5%	14.7%

2) 실손 보험의 연령별 가입 현황

아래 [표]에 나온 실손보험의 연령별 가입 현황을 보면, 20대~40대의 가입률은 전체 가입률의 55.1%를 차지한다.

여기서 유의할 것은 65세 이상 어르신의 가입 비율이 3.9%에 불과하다는 점이다.

구분	10세 미만	10대	20대	30대	40대	50대	60대
비중	13.2%	14.5%	15.2%	20.2%	19.7%	13.3%	3.9%

3) ‘전체 생애 의료비’의 69.2%에 달하는 65세 이상 어르신들은 ‘가입 배제’

아래 [표]를 보면, 전체 생애 의료비는 (생존자, 남성 기준)  1억 3천만원 정도 된다. 그런데 이중에서 65세 이상 어르신의 (상대 개념) 생애의료비 지출이 전체 의료비 지출의 69.2%를 차지하게 된다.

문제는 정작 <의료비 지출>의 69.2%를 차지하는 세대는 65세 이상의 어르신들인데, 이들에 대해서는 사실상 실손 보험 회사들이 ‘가입 회피’를 하고 있다는 점이다. (*가입률 3.9%가 그것을 말해준다.)

구분	연령	생애의료비	상대생애 의료비	생애의료비 (생존자 기준)	상대생애의료비 (생존자 기준)
남성	0	74,150,249	100.0%	131,356,795	100.0%
	20	64,727,070	87.3%	121,881,278	92.8%
	40	58,498,927	78.9%	115,547,888	88.0%
	65	36,090,998	48.7%	90,901,359	69.2%
	85	4,402,997	5.9%	37,789,763	28.8%
여성	0	86,868,399	10%	120,040,231	100%
	20	79,756,055	90.8%	111,890,043	93.2%
	40	70,961,236	80.8%	102,989,675	85.8%
	65	46,045,374	52.4%	76,996,817	64.1%
	85	7,387,556	8.4%	28,041,484	23.4%

* 금액단위는 ‘원’이며, 비율은 %이다.

◆ 4. 미국 사례 - ‘연령’으로 인한 가입 차별을 원천적으로 금지함.

미국의 공공의료보험인 메디 케어(MediCare)에 대한 <보충형 민간 의료보험>인 메디갭(MediGap)의 경우, 나이와 성별 등의 이유로 <가입거부>를 못하도록 하고 있음.

한국의 실손 보험도 <연령>을 이유로 하는 <가입 차별-가입 배제>를 원천적으로 금지하고, 이에 대한 처벌 조항을 신설할 필요가 있다.

Ⅳ. 정리 및 몇 가지 정책 제언

◆ 1. ‘도덕적 해이’ 방지 위해 <급여 내 본인부담금>은 실손 보험에서 제외해야

1) ‘민간위탁 대행기관’ 대신 <급여내 본인부담금>을 실손보험에서 제외해야

‘민간위탁 대행기관’은 의료민영화를 위한 <민간 심평원>의 기능을 작동하게 된다. (의도하건 아니건과 무관하게)

그리고 실제로 ‘도덕적 해이’를 방지하는 실효적인 대책도 되지 못한다. (=보험사가 주도하여 병원과 별도 가격을 체결하는 <높은 수준의 의료민영화>를 실현하면 물론 도덕적 해이 문제는 해소될 수 있을지도 모른다.)

오히려 애초에 ‘도덕적 해이’ 방지를 위해서 제도적으로 설계된 <급여내 본인부담금>을 실손보험에서 제외시키는 것이 ‘도덕적 해이’ 방지 차원에서 훨씬 더 바람직한 제도이다. 그리고 이러한 방안은 <공적 건강보험 시스템>를 훼손하지 않는 방법이기도 하다.

◆ 2. 도덕적 해이 방지 위한 3단계 조치

1) 도덕적 해이 방지를 위한 3단계 조치

총 3단계에 걸쳐서 ‘비급여 합리화’ 조치를 취할 수 있음.

이러한 방법은 금융위 문제의식의 합리적 핵심, 실손보험 회사가 갖는 문제의식의 합리적 핵심을 반영하면서도, ‘의료민영화’가 아니라 공적 보험을 강화한느 방향으로 해결하는 방법이기도 함.

▷ 첫째, 비급여 코드화를 진행해야 한다.

▷ 둘째, 비급여 가격 표준화를 진행해야 한다.

- 낮은 단계 : 표준 가격 권장, 비급여 가격 비교 공시 제도 실시

- 높은 단계 : 비급여 가격 표준화

▷ 셋째, 비급여의 급여화를 실시한다.

- 이는 동시에 현재 ‘저가 책정’되어 있는 <의료수가 현실화>를 진행하고,

- <100만원 본인 부담 상한제>를 동시에 실시해야 한다.

2) 금융위원회가 제안한 ‘심사 위탁’에 대한 해법

<민간위탁 대형기관>은 만들어서는 안됨. (*자동차 보험과 다름)

보험회사의 ‘개별 건수’ 별로 심사평가원에 심사위탁을 하는 것은 무방함.

다만, 보험회사는 심사평가원에서 심사평가에 투여되는 비용 분만큼 (원가에 해당하는 수준의) ‘수수료’를 지불할 필요 있음.

◆ 3. 실손보험 가입 시, 연령차별을 금지하고 처벌조항을 신설해야

1) 60대 이상 보험 가입 거절 – 금융당국의 제재조치 마련해야

현재 실손보험 체계는 병원비가 ‘가장 필요한’ 어르신 세대는 배제하고, ‘비교적 건강한’ 젊은 세대를 대상으로 집중적으로 판매하고 있는 꼴이다.

이는 <보험>의 원리에도 맞지 않고, 최근 감사원에서 ‘금리 학력차별’을 했던 것과 유사하게 ‘보험 연령차별’이라고 볼 수 있다.

금융위원회는 <연령차별 금지>에 대한 실효성 있는 대책을 강구해야 한다.

◆ 4. ‘보장 한도’까지 <갱신료 인상률 증가분> 설명의무의 법제화 필요성

1) 100세까지 보장한다는데 ‘갱신료 인상’은 몰라?

실손 보험의 경우 “100세까지 보장”이라고 홍보하며 적극적인 판촉활동을 하고 있다. 그리고 덧붙이기를 보험료가 “인상될 수도 있습니다.”라고 달고 있다. 그러나 사실상 실손보험의 보험료가 인하되는 경우는 없다.

2) 전기납 인지율–9.6%에 불과

게다가 한국소비자원의 조사에 의하면, 실손보험이 보장받는 기간만큼 보험료를 납부해야 하는 <전기납(全其納)>인지에 대한 인지율은 9.6%에 불과하다.

3) ‘보장한도’까지는, 갱신 시마다 <보험료 예상 인상분>을 설명해 줄 의무 필요

그렇다면, <100세까지 보장>될 경우에는 100세까지 계약을 계속할 경우, 인상되는 <갱신 회차별 예상 인상률>을 의무적으로 설명해줄 필요가 있다. 그래서 <소비자 선택권>을 제대로 보장해야 한다.

물론 최근 발표한 금융위원회 대책처럼, <가입 이후 15년까지 보장> + <1년 단위 갱신>이라고 한다면, 최소한 <15회 차에 걸쳐 갱신시마다> 보험료 예상인상액을 소비자에게 제시할 필요성이 있다.

4) [예시] 금융위 개선조치에 의할 경우,

40세 기준, 15년 보장한도, 1년마다 갱신, (갱신률은 연간 약 13% 적용)

갱신률 연간 13% 적용 근거는, 3년 단위 40% 적용했기에 약 1/3로 적용

나이	갱신회차	갱신시 보험료 (원)
40	기준, 가입가격	15,000
41	1회	16,950
42	2회	19,154
43	3회	21,643
44	4회	24,457
45	5회	27,637
46	6회	31,229
47	7회	35,289
48	8회	39,877
49	9회	45,061
50	10회	50,919
51	11회	57,538
52	12회	65,018
53	13회	73,470
54	14회	83,021
55	15회	93,014

만일 위와 같이 갱신시 보험료를 <충분히 고지해주지 않으면> 사실상 갱신 시점의 보험료 인상액을 전혀 모른 채 가입하게 되는 <불완전 판매>와 유사한 측면이 있다. (15년을 보상받기 위해, 치러야 할 위험, 비용을 소비자가 인지할 수 있어야 함.)