보 도 자 료	국회의원 이언주
	2012년 10월16일(화)
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현지조사 대상 선정

‘고무줄 선정기준’

- 7년간 26개병원 조사제외

건강보험심사평가원이 요양기관 현지조사 대상 병원을 선정하면서, 최대 5년 전에 현지조사를 받았다는 이유로 26개 병원을 조사 대상에서 제외하는 등 ‘고무줄 선정 기준’을 적용했던 것으로 드러났다.

이언주 의원이 심평원으로부터 제출받은 자료에 따르면, 심평원은 2005년부터 2011년까지 7년간 실시한 총 28개의 기획조사 중, 본인부담금 징수실태조사 등 7개의 기획조사에서 대상 기준을 임의로 적용하여 결국 26개 병원이 조사를 받지 않았다.

요양기관 현지조사는 국민건강보험법에 따라 허위․부당청구 개연성이 높은 요양기관을 조사대상기관으로 실시된다. 또한 보건복지부 「요양기관 현지조사 지침」은 동일 요양기관을 대상으로 이미 조사했던 기간과 중복되면 재차 조사하지 않도록 규정하고 있다.

국민건강보험법 제97조(보고와 검사) ②보건복지부장관은 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.

그런데 심평원은 「요양기관 현지조사 지침」을 따르지 않고, 7번의 기획조사에서 적용제외 기간을 최대 5년으로 늘려 잡는 등으로 운용했다.

이렇게 되면, 특정 병원을 조사대상에서 빼주기 위해 적용제외 기간을 늘리는 일이 생길 수 있는 등 공정성과 신뢰성이 훼손될 수 있다.

심평원은 향후 조사대상 요양기관을 선정할 때 동일한 기준을 적용하여 현지조사를 받아야 하는 기관이 누락되는 일이 없도록 해야 한다.

기획조사 대상 선정 제외사유 적용 현황(2005~2011년)

선정 제외 사유		선정제외 사유 적용 기획조사 사항명	제외기관 수
과거조사 이력 관련	직전 조사 후 1년 이내	▸ 수시 개․폐업 기관 실태조사(2005년), 비급여 진료 후 이중청구(2005년), 의약품 대체청구(2005년)	3개
	직전 조사 후 3년 이내	▸ 원외처방유실률이 높은 기관에 대한 조사(2005년), 법정 본인부담금 징수실태 조사(2006년), 척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사(2008년), 본인부담금 징수실태조사(2011년) 등	21개
	직전 조사 후 5년 이내	▸ 시설 및 수진자정보 등을 공유하는 기관 실태조사(2007년)	1개
	조사 1회 이상	▸ 척추수술 청구기관 실태조사	1개

출처：심평원