보도자료		2012년 10월 12일
	국회의원 김 현 숙 (복지위․여가위) 서울특별시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 572호 ◈ 전화 : 02-784-5260 ◈ 이메일 : annakim@na.go.kr

대한적십자사 혈액원,

A형, AB형 헌혈자 혈액형 맞바꾼 채 수혈!

◆ 올 9월, 헌혈자 2명 헌혈기록카드 맞바뀐지 모르고 채혈... 이후 사실 인지했지만 샘플만 원위치하고 혈액백은 그대로 출고...!

◆ 농축혈소판제제 2명에게 수혈된 후에도 모르다가 의료기관 이상보고 받고 뒤늦게 파악! 다행히 수혈자는 현재까지 무사해!

◆ 8월에도 A형 혈액 B형으로 출고되어 수혈... 적십자사 혈액관리 이상없나!

□ 대한적십자사 혈액원에서 지난 9월, 헌혈자의 기록카드가 뒤바뀐지 모르고 채혈 한 후 서로 바뀐 혈액형으로 혈액이 출고되어 수혈까지 된 사고가 발생했음. 8월에 A형 혈액이 B형으로 출고되어 수혈 된 사건에 이어 발생한 어처구니없는 사고임.

□ 국회 보건복지위원회 김현숙의원(새누리당․비례대표)가 대한적십자사로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 9월 7일 육군 △△사단에서 헌혈을 하던 중 대한적십자사 강원혈액원 채혈자가 헌혈자와 헌혈기록카드를 제대로 확인하지 않고 헌혈카드가 뒤바뀐 채 군인 박○○(AB형), 이○○(A형)씨의 채혈을 했음.

□ 다음날인 9월 8일, 혈액검사센터에서 헌혈자의 과거 검사결과와 혈액형이 다르다고 강원혈액원에 통보했고, 9월 10일, 헌혈자에게 다시 채혈해 채혈과정에서 채혈한 혈액실물(샘플)과 비교한 후 헌혈기록카드가 뒤바뀐 것을 인식, 라벨과 전산정보를 교체할 것을 강원혈액원에 통보했음.

※ 헌혈자 박, 이모씨의 혈액형 검사 현황

헌혈자	헌혈 기록카드	과거 검사결과	이번 검사결과	최종 검사결과
박○○	AB	AB	A	AB
이○○	A	A	AB	A

자료 : 대한적십자사 혈액관리본부 / 김현숙의원실 재구성

□ 하지만 다음날인 9월 11일, 강원혈액원은 혈액실물(샘플)과 혈액백의 라벨을 같이 교체해야 함에도 샘플의 라벨만 교체한 후 혈액백의 라벨을 교체하지 않는 실수를 저질렀음. 결국 박○○씨의 AB형 혈액은 A형 혈액으로 이○○씨의 A형 혈액은 AB형 혈액으로 수혈용으로 출고되었음.

※ 헌혈 받은 혈액은 농축혈소판 및 농축적혈구등 수혈용이나 분획제제 등으로 사용됨.

□ 결국 9월 11일, 농축혈소판 2단위(unit)가 의료기관에 출고되어 두 명의 환자에게 수혈되었음. 이때까지도 강원혈액원은 그 사실을 까맣게 모르다가 4일이 지난 9월 15일, 의료기관에서 농축적혈구 1단위를 혈액형 불일치로 교환신청을 하자 그때서야 사태를 파악했음.

□ 9월 11일 농축혈소판을 수혈 받은 두 명의 환자는 강릉아산병원의 70대 A형 남성과 춘천성심병원의 40대 AB형 남성으로 현재까지는 특이사항이 발견되지 않았다고는 하지만 경과를 더 지켜봐야 할 것으로 보임. 그나마 전혈(혈액전체)이나 적혈구 성분이 아니라 용혈현상(적혈구 밖으로 헤모글로빈이 탈출하는 현상)은 나타나지 않은 것으로 보이나 자칫하면 생명이 위태로울 수 있는 아찔한 상황이었음.

□ 또한 대한적십자사는 8월4일에도 B형 농축혈소판을 A형 농축혈소판으로 잘못 출고하여 수혈되는 사고가 발생했음. 대한적십자사의 혈액관리에 구멍이 뚫린 것임.

□ 이에 대해 새누리당 김현숙 의원은 “적십자사는 혈액사고의 원인이 열악한 혈액수가라고 주장했지만 혈액수가 인상 후에도 연달아 혈액사고가 일어나고 있다”라고 지적하고 “어이없는 실수로 잘못 출고된 혈액으로 인한 수혈은 언제든지 국민의 생명을 위협할 수 있다”며 혈액관리에 대한 강력한 대책을 주문했음.