	보도 자료	배포일	2012. 10. 16(화)
		매 수	총 4매
	선진통일당 정책위의장 겸 원내대변인 국회의원 문정림
		담당자	이백휴 보좌관
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보건복지위원회 국정감사

- 건강보험심사평가원 2012.10.16.(화) 10:00

요양기관, 심평원 요양급여비 삭감에 대한 구제비율 높아

- 심평원 처분에 대한 이의신청 및 행정심판 인용률, 각각 38.1%, 48.8% -

요양급여비용 등에 관한 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 함) 처분에 대한 요양기관의 권리구제비율이 상당히 높은 것으로 확인됐다.

국회 보건복지위원회 소속 문정림 의원(선진통일당 정책위의장 겸 원내대변인)은 최근 5년간 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 등에 관한 심평원의 처분에 대한 요양기관의 권리구제 현황을 분석한 결과, 이의신청 인정율은 38.1%, 행정심판 인정율은 48.8%로 상당히 높게 나타났다고 밝혔다.

이는 최초 요양급여비용 청구 시 삭감되었던 건에 대하여 추후 자료를 정정하거나 증빙자료를 제출하는 등 요양급여비용 청구의 적정성을 인정받는 사례가 많기 때문이다.

* 국민건강보험법상 권리구제제도는, 국민건강보험법에 의해 행해지는 국민건강보험공단(이하 ‘건보공단’이라 함)이나 심평원의 처분 등이 부당하거나 그로 인하여 권리가 제한될 경우 법상의 특정 절차를 통하여 불복하는 수단으로, 건보공단 및 심평원에 대한 ‘이의신청(1단계)’과 복지부에 대한 ‘심판청구(2단계)’가 있다(그림1).

그림1. 국민건강보험법상 권리구제 절차

원처분	청구인	1단계		2단계
건강보험 심사평가원 (요양급여비용, 요양급여 적정성 평가 등)	→ 의료기관/ 건강보험공단	이의신청		심사청구
		이의신청위원회 (건강보험심사평가원)	→	건강보험분쟁 조정위원회 (보건복지부)
국민건강 보험공단 (보험료, 자격관리 등)	→ 가입자/피부양자	이의신청
		이의신청위원회 (국민건강보험공단)

심평원에서 접수 및 처리한 이의신청 결정 현황(2008년~2012년 8월)을 분석한 결과, 총 249만 8,738을 처리하여 이 중 38.1%인 86만 7,530건(570억 1,700만원)이 구제되었다(표1).

표1. 심평원 이의신청 접수 및 처리현황

(단위 : 건, 백만원, %)

구 분		접수	처 리
			계	인정건수(비율)	불인정건수(비율)
2008	건수	394,112	362,174	138,456(38.2)	223,718(61.8)
	금액	50,366	41,318	10,818	30,500
2009	건수	465,367	546,741	251,944(46.0)	294,797(54.0)
	금액	56,506	75,975	13,792	62,183
2010	건수	407,169	391,486	172,714(44.1)	218,772(55.9)
	금액	51,191	46,778	11,043	35,735
2011	건수	460,124	436,698	189,614(43.4)	247,084(56.6)
	금액	60,194	58,366	13,174	45,192
2012.8.	건수	359,331	539,202	114,802(21.3)	424,400(78.7)
	금액	43,025	44,657	8,190	36,467
총계	건수	2,347,385	2,498,738	867,530(38.1)	1,582,381(61.9)
	금액	261,282	267,094	57,017	210,077

* 주 : 심평원(이의신청부) 제출 자료를 토대로 문정림 의원실에서 재구성(2012.10.)

그리고 심평원의 이의신청 결정에 불복하여 복지부 건강보험분쟁조정위원회에 행정심판을 청구한 사건에 대한 처리 현황(2007년~2012년 6월)에 의하면, 총 5만 1,693건을 처리하여 이 중 48.8%인 2만 5,260건(206억 5,200만원)이 추가 구제되었다(표2).

표2. 건강보험분쟁조정위원회 행정심판청구 처리 (결정) 현황

(단위 : 건, 백만원, %)

구 분 연도		처리	기각	각하	취하	인용건수				인용율
						실질인용 소 계	인용	일부 인용	직권 인정
2007	계	3,422	1,735	52	28	1,607	18	421	1,168	47.0
	공단	148	84	42	6	16	4	6	6	10.8
	심평원	3,274	1,651	10	22	1,591	14	415	1,162	48.5
	금액	6,463	4,453	122	72	1,817	8	196	1,613
2008	계	5,438	2,890	36	41	2,471	66	416	1,989	45.4
	공단	168	116	34	1	17	10	5	2	10.1
	심평원	5,270	2,774	2	40	2,454	56	411	1,987	46.5
	금액	6,463	4,049	84	47	2,283	235	298	1,750
2009	계	10,859	4,619	39	130	6,071	64	467	5,540	55.9
	공단	196	145	31	3	17	13	4	-	8.6
	심평원	10,663	4,474	8	127	6,054	51	463	5,540	56.7
	금액	9,210	4,977	21	90	4,122	92	316	3,714
2010	계	17,173	8,659	40	230	8,244	70	661	7,513	48.0
	공단	231	182	32	7	10	6	4	-	4.3
	심평원	16,942	8,477	8	223	8,234	64	657	7,513	48.6
	금액	15,709	8,644	1	86	6,977	77	588	6,312
2011	계	10,382	5,830	47	120	4,385	40	432	3,913	42.2
	공단	212	157	36	7	12	10	2	-	5.6
	심평원	10,170	5,673	11	113	4,373	30	430	3,913	43.4
	금액	9,223	5,430	30	136	3,627	55	385	3,187
2012. 6월	계	5,486	2,875	18	35	2,558	24	353	2,181	46.6
	공단	112	84	18	5	4	4	-	-	3.6
	심평원	5,374	2,791	-	30	2,554	20	353	2,181	47.5
	금액	4,339	2,469	-	44	1,826	44	159	1,623
총계	계	52,760	26,608	232	584	25,336	282	2,750	22,304	48.0
	공단	1,067	768	193	29	76	47	21	8	7.1
	심평원	51,693	25,840	39	555	25,260	235	2,729	22,296	48.8
	금액	51,407	30,022	1,082	475	20,652	511	1,942	18,199

* 주 : 1. 위 금액은 심평원 관련 청구 금액이며, 공단 관련 내용은 법리해석 등 금액 산출이 곤란함

2. 보건복지부(보험평가과) 제출 자료를 토대로 문정림 의원실에서 재구성(2012.10.)

한편 심평원은 평균적으로 법정 처리기일(90일)을 준수하고 있으나, 최장 처리일수는 2012년 452일 등 법정 처리기일을 과도하게 넘기고 있었다.

* 참고로 복지부의 행정심판 평균 처리일수는 2007년 105.4일, 2008년 106.3일, 2009년 104.2일, 2010년 212.2일, 2011년 247.7일, 2012년 306.8일이었고, 최장 처리일수 역시 2007년 424일, 2008년 291일, 2009년 387일, 2010년 531일, 2011년 559일, 2012년 634일이었다.

이와 같이 요양기관이 심평원의 요양급여비 심사 결과를 받아들이지 못해 불복하는 건수가 증가하는 이유는, ① ‘심평원’이 과잉진료 예방 등을 위해 진료비 ‘1차심사’를 강화한 것과 ② 각종 고시 등의 변동사항에 대한 홍보 부족, 요양기관의 인력상 한계 등으로 인해 최초 청구 자료 제출 시 주요기재 사항을 누락․오기하거나 증빙자료를 제출하지 못한 것 때문이다.

특히 심평원 처분에 대하여 심평원 스스로 이의신청을 받아들인 비율이 38.1%이고, 심평원의 이의신청 결정에 대해 복지부 행정심판 단계에서 권리구제된 비율이 48.8%였다. 나아가 요양급여비 심사조정 내역에 대한 취소소송 총 283건 중 승소(32건), 일부승소(19건)한 비율이 18.0%였다(표3).

이와 같이 이의신청 및 인용건수 증가에도 불구하고, 심평원의 이의신청 업무는 대부분 ‘법무지원단(이의신청부)’에서 전담하고 있으며 ‘이의신청위원회’는 심의기구가 아닌 단순 자문기구 내지 추인하는 역할을 수행하고 있을 뿐이다.

이에 대해 문정림 의원은 “국민건강보험법상 권리구제제도는 심평원 등의 부당한 처분에 의하여 요양기관 등의 권리 또는 이익이 침해된 경우 그 시정 요구를 통해 권리구제를 받는 것으로, 제때 권리구제를 받지 못하는 것은 신속성을 특징으로 하는 행정상 권리구제제도의 취지에 부합하지 않다”며, “지속적으로 증가하는 이의신청 사건을 효과적으로 처리하기 위한 근본적인 대책을 마련할 것”을 강력히 촉구하면서, 다음과 같은 구체적인 개선방안을 제시하였다.

(1) 이의신청 인정사유가 ‘요양기관 청구착오, 적정 진료입증’이라는 점에서 요양기관이 최초 요양급여비용 청구 시 상병명을 누락․오기하거나 증명자료를 미제출하는 사례를 방지하기 위해 적극적인 홍보, 교육이 필요하다.

(2) 국민건강보험법상 이의신청제도는 주로 ‘심평원’의 처분에 대한 것으로 증가하는 이의신청 사건을 신속하게 처리하고 하기 위해서는, 복지부(2단계)보다 심평원(1단계) 차원에서 적극적인 조치할 수 있도록 시스템 개선과 함께 이에 필요한 인력을 배치해야 한다.

(3) 권리구제절차를 보다 신속하고 전문적으로 운영하기 위해서는 ‘이의신청위원회’를 내실화할 필요가 있다.

- 이를 위해, 현재 시행령상 ‘이의신청위원회’를 법정 위원회(국민연금법 제109조, 산업재해보상보험법 제104조 등 참조)로 승격시켜 상시적 운영을 통해 전문적인 심의기구의 역할을 수행할 수 있도록 하여야 한다.

(4) 참고로, 실효적인 권리구제제도 운영을 위해 복지부 건강보험분쟁조정위원회의 기능을 확대하자는 주장도 있으나, 심평원 이의신청위원회의 기능을 내실화하여 이의신청 사건을 처리한다면 복지부에 대한 ‘행정심판’ 사건 청구건수가 감소할 것으로 보인다.