A형 혈액을 AB형에게 수혈...

적십자사 혈액원 혈액사고 개선해야

2012년 보건복지위원회 국정감사 (대한적십자사)                국회의원 김현숙

□ 현  황

(1) 헌혈기록카드 뒤바뀐 채로 A형, AB형 채혈...! 결국 수혈까지...!

□ 지난 9월 7일 육군 △△사단에서 헌혈을 하던 중 대한적십자사 강원혈액원 채혈자가 헌혈자와 헌혈기록카드를 제대로 확인하지 않고 헌혈카드가 뒤바뀐 채 군인 박○○(AB형), 이○○(A형)씨의 채혈을 했음.

□ 다음날인 9월 8일, 혈액검사센터에서 헌혈자의 과거 검사결과와 혈액형이 다르다고 강원혈액원에 통보했고, 9월 10일, 헌혈자에게 다시 채혈해 채혈과정에서 채혈한 혈액실물(샘플)과 비교한 후 헌혈기록카드가 뒤바뀐 것을 인식, 라벨과 전산정보를 교체할 것을 강원혈액원에 통보했음.

※ 헌혈자 박, 이모씨의 혈액형 검사 현황

헌혈자	헌혈 기록카드	과거 검사결과	이번 검사결과	최종 검사결과
박○○	AB	AB	A	AB
이○○	A	A	AB	A

자료 : 대한적십자사 혈액관리본부 / 김현숙의원실 재구성

□ 하지만 다음날인 9월 11일, 강원혈액원은 혈액실물(샘플)과 혈액백의 라벨을 같이 교체해야 함에도 샘플의 라벨만 교체한 후 혈액백의 라벨을 교체하지 않는 실수를 저질렀음. 결국 박○○씨의 AB형 혈액은 A형 혈액으로 이○○씨의 A형 혈액은 AB형 혈액으로 수혈용으로 출고되어 2명에게 혈소판제제가 수혈되었음.

□ 문제점

(1) 혈액백라벨을 교체하지 않는 치명적 실수... 혈액관리사업 기강 해이!

□ 결국 9월 11일, 농축혈소판 2단위(unit)가 의료기관에 출고되어 두 명의 환자에게 수혈되었음. 이때까지도 강원혈액원은 그 사실을 까맣게 모르다가 4일이 지난 9월 15일, 의료기관에서 농축적혈구 1단위를 혈액형 불일치로 교환신청을 하자 그때서야 사태를 파악했음.

□ 9월 11일 농축혈소판을 수혈 받은 두 명의 환자는 강릉아산병원의 70대 A형 남성과 춘천성심병원의 40대 AB형 남성으로 현재까지는 특이사항이 발견되지 않았다고는 하지만 경과를 더 지켜봐야 할 것으로 보임. 그나마 전혈(혈액전체)이나 적혈구 성분이 아니라 용혈현상(적혈구 밖으로 헤모글로빈이 탈출하는 현상)은 나타나지 않은 것으로 보이나 자칫하면 생명이 위태로울 수 있는 아찔한 상황이었음.

□ 또한 대한적십자사는 8월4일에도 B형 농축혈소판을 A형 농축혈소판으로 잘못 출고하여 수혈되는 사고가 발생했음. 대한적십자사의 혈액관리에 구멍이 뚫린 것임.

□ 적십자사는 혈액사고의 원인이 열악한 혈액수가라고 주장했지만 혈액수가 인상(2003년부터 2011년까지 혈액수가(320㎖)를 2만8천410원에서 7만3천680원으로 인상) 후에도 연달아 혈액사고가 일어나고 있음. 어이없는 실수로 잘못 출고된 혈액으로 인한 수혈은 언제든지 국민의 생명을 위협할 수 있는데 이 사고의 처리현황 및 결과와 혈액사고 재발방지를 위한 대책 질의

※ (필요할 경우 대한적십자사 총재가 아닌 혈액관리본부장에게 답변을 요구할 필요가 있음.)