보도자료		2012년 10월 16일 (火)
	국회의원 김 현 숙 (복지위·여가위) 서울특별시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 572호 ◈ 전화 : 02-784-5260 ◈ 이메일 : annakim@na.go.kr

「2012년 국회 보건복지위원회 국정감사」

<건강보험심사평가원>

1. 무리한 다이어트, 몸 안에 돌덩이 만든다!

2. 응급의료비 대지급금 상환의무자 중 상환무능력자 89.5%, 상환율은  4.3%에 불과

3. DUR 참여율 98.6%인데도, 금기의약품 처방 지속되고 있어

- 1년 6개월간 병용금기 2만 6,712건 연령금기 3만 1,626건, 임부금기 1만 248건 등 총 6만 8,586건

4. 2007년～2012년 6월까지 항암제 사용범위 확대품목 195개 중 약가조정약품‘0’

5. 의약품 공급업체 1% 현장 확인 했는데, 현장실사업체 58%가 허위보고 중

6. 2011년～2012년 8월까지 심평원 해킹시도 총 10,949건

- 2012년 모의 악성메일 훈련 결과, 훈련 대상자의 53%가 메일 열람 -

7. 무허가 의약품으로 11만명이 22억원 보험료 청구하는 동안 심평원은 순순히 건강보험료 지급하고 있었네?

8. 선진국과 격차 커진 환자분류체계, 심사평가원 어떤 준비를 하고 있나?

보도자료		2012년 10월 16일 (화)
	국회의원 김 현 숙 (복지위·여가위) 서울특별시 영등포구 여의도동 1번지 국회의원회관 572호 ◈ 전화 : 02-784-5260 ◈ 이메일 : annakim@na.go.kr

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

무리한 다이어트, 몸 안에 돌덩이 만든다!

2011년 담석증 진료인원 11만5천명, 5년 전에 비해 30% 증가

2011년 담석증 진료환자 20대 여성이 20대 남성보다 1.7배 많아

비만뿐만 아니라 무리한 다이어트도 주의해야

○ 새누리당 김현숙 국회의원이 건강보험심사평가원(이하 : 심평원)으로부터 제출받은 「심사결정자료」를 이용하여 ‘담석증’ 질환에 대한 최근 6년간(2007~2012년 상반기)의 진료경향에 대해 분석한 결과,

- 진료인원은 2007년 약 8만9천명에서 2011년 약 11만6천명으로 5년간 약 2만7천명이 증가(30.2%)하였고, 연평균 증가율은 6.8%로 나타났으며, 2012년 상반기까지의 진료인원이 약 7만3천명으로, 이 추세라면 2012년 진료인원은 약 14만6천명이 될 것으로 추정됨.

- 총진료비는 2007년 약 1,197억원에서 2011년 약 1,693억원으로 5년간 약 496억원이 증가(41.4%)하였고, 연평균 증가율은 9.2%로 나타났으며, 2012년 상반기까지의 진료비가 약 731억원으로, 이 추세라면 2012년 총 진료비는 약 1,463억원이 될 것으로 추정됨.

[표 1] <담석증> 진료인원 및 진료비 현황(2007~2012년)

구 분		2007년	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년 상반기	2012년 (추정)
진료인원 (명)	계	88,962	93,493	102,751	109,669	115,870	73,154	146,308
	남	41,248	43,583	48,370	51,647	54,534	34,591	69,182
	여	47,714	49,910	54,381	58,022	61,336	38,563	77,126
총진료비 (백만원)	계	119,739	125,403	138,429	162,809	169,306	87,581	175,161
	남	57,959	61,145	66,810	79,732	82,003	42,723	85,446
	여	61,780	64,258	71,619	83,076	87,302	44,857	89,715

※ 2012년도 수치는 2012년 상반기까지의 실적에 두 배(×2)를 하여 계산한 수치이므로, 실제와 다를 수 있음.

[그림 1] <담석증> 진료인원 및 총 진료비 추이(2007~2012년)

○ 담석증의 성별 진료인원 현황을 비교해보면 남성이 2007년 41,248명에서 2011년 54,434명으로 약 1만3천명이 증가했으며, 여성도 2007년 47,714명에서 2011년 61,336명으로 약 1만 3천명이 증가했다. 성별 비율은 매년 약 1.1~1.2 수준으로 여성이 다소 많았고, 연평균 증가율은 남성이 약간 높게 나타남.(남성 7.3%, 여성 6.5%)

[표2] <담석증> 진료인원 성별 점유율 및 증감률(2007~2012년상반기)

구 분		2007년	2008년	2009년	2010년	2011년	연평균	2012년 상반기
성비(남성대비여성)		1.16	1.15	1.12	1.12	1.12	-	1.11
점유율	남	46.4%	46.6%	47.1%	47.1%	47.1%	-	47.3%
	여	53.6%	53.4%	52.9%	52.9%	52.9%	-	52.7%
전년대비 증감률	계	-	5.1%	9.9%	6.7%	5.7%	6.8%	-
	남	-	5.7%	11.0%	6.8%	5.6%	7.3%	-
	여	-	4.6%	9.0%	6.7%	5.7%	6.5%	-

[그림 2] <담석증> 성별 진료인원 추이(2007~2011년)

□ 담석증 진료인원을 연령별(10세구간)로 분석한 결과 2011년을 기준으로 70대이상에서 23.7%로 가장 높은 점유율을 보였고, 50대 22.6%, 60대 20.9%의 순으로 나타났음. (50대이상 진료인원 : 전체의 67.3%)

[표 3] <담석증> 연령별/성별 진료인원 및 점유율(2007~2012년상반기)

구 분		진 료 인 원 (명)						연령별 점유율
		2007년	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년상반기	2007년	2008년	2009년	2010년	2011년	2012년 상반기
20세 미만	계	678	727	769	788	828	507	0.7%	0.8%	0.7%	0.7%	0.7%	0.7%
	남	303	328	343	373	353	223
	여	375	399	426	415	475	284
20~ 29세	계	4,309	4,255	4,484	4,742	4,670	2,609	4.7%	4.4%	4.3%	4.2%	3.9%	3.5%
	남	1,545	1,508	1,662	1,688	1,706	1,001
	여	2,764	2,747	2,822	3,054	2,964	1,608
30~39세	계	11,309	11,762	12,509	12,973	14,020	8,089	12.4%	12.3%	11.9%	11.5%	11.8%	10.9%
	남	4,891	5,027	5,447	5,590	5,983	3,487
	여	6,418	6,735	7,062	7,383	8,037	4,602
40~49세	계	16,443	16,671	17,939	18,797	19,315	11,800	18.1%	17.4%	17.0%	16.7%	16.3%	15.9%
	남	7,821	8,041	8,691	9,187	9,305	5,640
	여	8,622	8,630	9,248	9,610	10,010	6,160
50~59세	계	19,923	20,855	23,143	24,984	26,808	17,136	21.9%	21.8%	22.0%	22.2%	22.6%	23.0%
	남	9,608	9,993	11,078	12,041	12,895	8,221
	여	10,315	10,862	12,065	12,943	13,913	8,915
60~69세	계	19,735	20,756	22,854	24,155	24,853	15,975	21.7%	21.7%	21.7%	21.5%	20.9%	21.5%
	남	9,806	10,436	11,582	12,249	12,616	8,146
	여	9,929	10,320	11,272	11,906	12,237	7,829
70세 이상	계	18,697	20,695	23,572	25,907	28,142	18,318	20.5%	21.6%	22.4%	23.1%	23.7%	24.6%
	남	8,236	9,267	10,702	11,782	12,920	8,458
	여	10,461	11,428	12,870	14,125	15,222	9,860

※ 연령구간별로 중복인원이 발생할 수 있어 연령별 총계는 <표1>의 연도별 계와 다를 수 있음.

[그림 3] <담석증> 연령별 진료인원 추이 비교(2007년/2011년)

○ 담석증이 발생하는 대표적인 위험요소로 고령과 비만을 꼽을 수 있다. 담석증 진료인원에서 고령환자 비중이 높고, 50대 이상에서 2007년에 비해 많이 증가한 것은 인구구조의 고령화에 따른 것으로 볼 수 있음.

- 담석증은 대부분의 연령구간에서 남성대비 여성의 비율이 큰 차이를 보이지 않으나, 20~29세 구간에서 여성이 약 2배 많게 나타나는 것이 특징임.

- 장기간 또는 과도한 다이어트로 인해 지방섭취를 극도로 제한할 경우 담즙이 십이지장으로 배출되지 못하고 담낭에 고인상태로 농축이 되어 결국 돌이 만들어지게 됨.

- “S라인, 몸짱”등의 유행으로 20대 여성의 경우 체형관리를 하기위해 단기간 과도한 다이어트를 시도하는 경우가 많은 데 이런 현상이 원인이 되어 젊은 연령에서 여성 담석증 환자가 남성에 비해 많은 것으로 추측됨.

[표 4] <담석증> 연령별 남성대비여성 비율

구 분	20세미만	20~29세	30~39세	40~49세	50~59세	60~69세	70세이상
2011년	1.35	1.74	1.34	1.08	1.08	0.97	1.18
2012년상반기	1.27	1.61	1.32	1.09	1.08	0.96	1.17

[그림4] <담석증> 연령별 진료인원 남성대비 여성 비율(2011년)

○ 담석이란 담즙 내 구성 성분이 담낭이나 담관 내에서 응결 및 침착되어 형성된 물질을 말함. 담석이 담낭 경부, 담낭관 혹은 총담관으로 이동하여 염증이나 폐쇄를 일으켜 증상을 일으키는 것을 담석증이라고 함.

○ 담석이 생성되는 원인은 비정상적으로 콜레스테롤의 수치가 높아지는 경우이다. 따라서 고령, 고지방 식이(서구화된 식습관), 비만 및 체중 감소, 임신 등을 위험인자로 볼 수 있음.

○ 이에 대해 새누리당 김현숙 의원은 “담석증을 예방하기 위해선 과식을 피하는 것이 좋으며, 야채나 과일을 충분히 섭취하고 꾸준한 운동으로 비만이 되지 않도록 하는 것이 좋다.” 며 “또한 무리한 다이어트로 날씬함을 추구하기 보다는 규칙적인 운동습관을 가지고 적정체중의 건강한 몸매를 유지하는 것이 좋다”고 밝혔음.

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

응급의료비 대지급금 상환의무자 중

상환무능력자 89.5%, 상환율은 4.3%에 불과

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 심평원은 지난 1995년부터 응급진료를 받고 진료비를 지불할 능력이 없는 경우 응급의료기금에서 대지급하고, 이후 환자와 보호자로부터 상환 받는「응급의료비 대지급 제도」를 시행하고 있음.(제도설명 추가)

○ 1995년~2012년 6월까지 지급된 대지급금은 전체 170억원 중 건강보험 가입자가 71.9%인 73억원, 무자격자 56억원(30.6%), 외국인(불법체류자) 46억원(24.8%), 의료급여 9억원(5.0%) 등임.

<1995년~2012년 6월까지 보험유형별 대지급금 이용현황>

(단위 : 건, 백만원, %)

구분	계	건강보험	의료급여	외국인	무자격자 등
건수	39,482	28,400(71.9)	4,872(12.4)	1,313(3.3)	4,897(12.4)
금액	18,387	7,288(39.6)	914(5.0)	4,553(24.8)	5,632(30.6)

※ 무자격자 등 : 건보·의료급여 미가입자, 급여제한자, 교도소 수감자, 행려자

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ 이 중 경제적 약자인 의료급여가입자, 무자격자, 외국인(불법체류자)가 전체 지급액의 60%를 차지하고 있음. 이들의 경우 건강보험 자격자에 비해 1건당 상환금액이 약 3배 이상 높아서, 경제적 부담이 더욱 클 것으로 예상됨.

□ 문제점

(1) 응급의료비 대지급금 상환의무자 중 상환무능력자 89.5%, 상환율은 4.3%에 불과

○ 현재 심평원는 재산이 있는 상환능력자의 경우에도, 심평원은 구체적인 재산목록을 파악할 수 없어 미상환시 강제징수 조치를 취할 수도 없는 실정임. 이에 현재 대지급금 상환율이 4.3%에 불과한 실정임.

<1995년~2012년 6월까지 응급의료비 대지급금 지급·상환·결손처분 현황>

(단위 : 건, 백만원, %)

구분	지급	상환	결손처분	비고
건수	39,482	5,222	4,865	상환율 : 4.3%
금액	18,387	788	4,193

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ 이와 관련해 심평원이 지난 2011년 응급의료비 대지급금 상황의무자의 소득·재산을 조산한 결과를 보면, 상환 무능력자가 89.5%로 나타났음.

<2011년 상환능력조사 현황>

(단위 : 건, %)

조사의뢰	상환능력자			상환무능력자
	계	소득	재산
4,523	474(10.5)	316	158	4,049(89.5)

(출처 : 건강보험심사평가원)

(2) 대지급금 구상권 소멸시효 적용기간 확대해야

○ 지난 2011년 심평원은「응급의료에 관한법률」을 개정하여, 경제적 취약계층의 상환부담을 덜어주기 위해 대지급금 구상권 소멸 시효를 3년으로 개정했음. 그러나 법 개정 이전 대지급금을 집행한 건에 대해서는, 종전대로 10년의 소멸시효를 적용하고 있음.

<응급의료에 관한법률>

○ 제22조의3(구상권의 시효) ① 제22조제4항에 따른 대지급금에 대한 구상의 권리는 그 대지급금을 청구할 수 있는 날부터 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

○ 이로 인해 대지급금 이용자간 형평성 문제가 제기되고 있음. 또한 이용자 중 미상환자들이 생계형 취약계층이 대부분임을 고려하면, 일반채권 소멸시효 기간인 10년을 적용하여 상환 받고 있는 것은 동 제도가 시행취지와 맞지 않게 운영되는 측면이 있음.

○ 이에 대지급금 구상권 소멸시효 3년을 대상자들에게 통일적으로 적용시켜, 소득·재산조사 실시후 상환무능력자로 확인된 건에 대해서는 조기에 결손처분하도록 제도를 개선하는 것이 필요함.

DUR 참여율 98.6%인데도, 금기의약품 처방 지속되고 있어

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 심평원은 지난 2004년부터 의약품 사용 평가(Drug Utilization Review)제도를 도입하여, 의약품 처방ㆍ조제 시 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간으로 제공하여 부적절한 약물 사용을 사전에 점검할 수 있도록 하는 시스템을 마련했음.

- 관련예산은 2009년부터 편성하여 4년간 약 104억원 집행

<DUR 시스템 구축 관련 예산집행현황>

(단위 : 천원)

2009년	2010년	2011년	2012년	계
437,065	5,719,884	2,888,807	1,391,765	10,437,521

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ DUR은 2008년 요양기관 자체점검을 시작으로 2009년 5월 약국중심 점검, 2009년 11월 의료기관·약국 이중점검, 2010년 12월 전국으로 확대됐음.

- 2012년 7월 31일 기준 의료기관 및 약국 등 요양기관 참여율 98.6%

<2008년~2012년 현재까지 연도별 DUR 추진경과>

구분	처방전내 점검 (1단계)	처방전간 교차점검(2단계)
		고양시 시범사업	제주도 시범사업	전국확대
기간	‘08.4월~	‘09.5월~’10.11월	‘09.11월~’10.11월	‘10.12월~
방법	요양기관 자체점검	약국중심 점검	의료기관․약국 이중점검	의료기관․약국 이중점검
참여율	전체 96%	전체 82% ∙병원 30%(동구) ∙의원 68%(동구) ∙약국 91% (고양시전체)	전체 90% ∙병원 38% ∙의과의원 85% ∙치과의원 92% ∙약국 99% ∙보건기관 100% ※ 약국판매약 시범사업 58% (‘10.5월~11월)	전체 98.6% (2012.7.31.기준)

(출처 : 건강보험심사평가원)

□ 문제점

(1) 2010년 12월 DUR 전면 시행후 1년 6개월간

병용·연령·임부 금기 의약품 처방건수 6만 8,586건

○ 심평원은 의료기관 및 약국의 DUR 참여율이 98%에 이르는 만큼 의약품 안전성 높아졌다는 입장임. 그러나 2010년 12월 DUR 전면 시행 후에도 2012년 6월까지 지난 1년 6개월간 병용금기 2만 6,712건, 연령금기 3만 1,626건, 임부금기 1만 248건 등 총 6만 8,586건이 발생했음.

○ 이처럼 수 만건에 이르는 금기의약품 처방이 지속되고 있다는 것은, 지난 2004년부터 9년간 준비한 현재 심평원의 DUR 시스템이 제대로 작동이 안 되고 있다는 것을 방증함.

<2009년~2012년 4월까지 병용·연령·임부금기 조정현황>

(단위 : 건)

구 분	병용금기	연령금기	임부금기	계
2009년	13,851	10,605	12,324	36,780
2010년	20,640	35,746	15,077	71,463
2011년	20,583	20,322	7,352	48,257
2012년 6월	6,129	11,304	2,896	20,329
계	61,203	77,977	37,649	176,829

(출처 : 건강보험심사평가원)

(2) 금기약품 처방시 부작용 발생 문제

○ 심평원은 지난 2004년부터 병용금기 의약품 부작용에 613회나 고시했음. 그럼에도 매년 부작용이 발생할 수 있는 처방이 지속되고 있었음.

○ 2012년 6월까지 처방된 금기의약품 중 상위 5위까지 병용·연령·임부금기 의약품 처방현황을 보면, 병용금기 의약품 처방시 ‘고칼륨혈증’으로 만성신부전증 등을 초래할 수 있는 "potassium chloride, spironolactone"간 병용금기 의약품 처방이 1,997건이나 발생했음.

<2012년 6월까지 병용금기 상위 5위 의약품 처방 현황>

(단위 : 건)

순위	성분명	조정현황	부작용정보
1	potassium chloride, spironolactone	1,997	고칼륨혈증
2	furosemide, netilmicin sulfate	554	신독성 및 청각독성증강
3	epinephrine, salbutamol sulfate	404	부정맥 또는 심정지
4	diclofenac, ketorolac tromethamine	366	중증의 위장관계 이상반응
5	meropenem, valproate	235	간질발작 재발

○ 이밖에 연령금기 사항인 “ketoprofen 외용제 처방”이 3,513건, 임부금기 사항인 “methylergometrine” 처방이 647건이나 처방됐음.

<2012년 6월까지 연령금기․임부금기 상위 5위 의약품 처방 현황>

(단위 : 건)

순위	임부금기 상위 5위 의약품 처방 현황		연령금기 상위 5위 의약품 처방 현황
	성분명	조정현황	성분명	조정현황
1위	ketoprofen 외용제	3,513	methylergometrine	647
2위	acetaminophen encapsulated	1,767	micronized progesterone	616
3위	loperamide HCl	950	dydrogesterone	548
4위	ciprofloxacin HCl	918	oxytocin	393
5위	cetirizine HCl	666	misoprostol	160

○ 한편 금기 의약품 중 연령·임부 의약품은 부작용이 무엇인지 알 수 없는 상황임. 심평원은 연령·임부 금기 의약품은 임상검사 시행 시 위험정도가 어느 정도인지 알 수가 없어 아동 및 임산부에 대해 실시하기 어렵기 때문에, 부작용이 무엇인지 파악할 수 없다는 입장임.

○ 이는 결국 일반 성인에 대한 금기 의약품 처방도 위험하지만, 특히 아동·임산부가 금기의약품을 처방받는 것이 얼마나 위험한 것인지 알 수 있는 것임.

(3) 금기약품 처방시 처벌근거 마련해야

○ 그럼에도 심평원은 DUR 규정을 위반한 병·의원 및 약국에 대한 처벌을 할 수 있는 규정이 없다는 이유로, 처벌이나 환수 조치 대신 규정위반 의료기관에 대해 요양급여를 불인정하는 조치만 취하고 있음.

○ 심평원은 의사와 약사의 의약품 안전 확인 의무를 신설하여, 의무 불이행시 과태료를 부과하는 등의 처벌규정을 마련해야 할 것임.

※ 현재 이낙연 의원이 약사의 의약품 안전 확인 의무를 신설하는 내용의 약사법 일부개정안을 발의했으나, 처벌규정이 없어 실효성을 확보하기 어려운 상황임. (2012.6.20.)

2007년~2012년 6월까지 항암제 사용범위

확대품목 195개 중 약가조정품목 ‘0’

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 암질환은 완치가 어려워 질환정복을 위해 항암제 개발에 많은 투자가 이뤄지고 있음. 신약이 개발되고 보험이 등재된 이후에도 계속 타 암종에 대한 임상시험을 실시하여 적응증이 점차 확대되는 추세임.

※ 예) 표적치료제인 글리벡은 당초 만성골수성 백혈병 치료제로 개발됐지만, 이후 위장관기질종양(GIST), 피부섬유육종 등으로 적응증을 확대하여 사용중

○ 특히 암환자에게 사용되는 약제의 경우 2007년~2011년까지 최근 5년간 평균 약품비 증가율이 9.7%로, 전체 약품비 평균 증가율 9.0%보다 높고, 건강보험부담율(95%)도 타 질환 치료제(일반적으로 70%)보다 높음. 이처럼 사용량이 증가함에도 약가 조정을 제대로 이뤄지지 않고 있음.

<2007년~2012년 6월까지 약품비 및 항악성 종양제 청구현황>

(단위 : 억원, %)

구분	전체 약품비	전년대비 증가율	항악성 종양제 약품비	전년대비 증가율
2007년	95,126	-	4,891	-
2008년	103,853	9.17	5,407	10.55
2009년	116,546	12.22	5,782	6.94
2010년	127,694	9.57	6,556	13.38
2011년	134,290	5.17	7,095	8.21
2012년 6월	67,477	-	3,671	-
평균 증가율	-	9.0	-	9.7

(출처 : 건강보험심사평가원)

□ 문제점

○「건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제13조 제4항 제3호 및「약제의 결정 및 조정기준」제8조 제2항 제2호에 따라 사용범위가 확대된 약제는 확대 전후 6개월간 사용량이 30%이상 증가한 경우, 약가를 조정해야 함.

<건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조 제4항 제3호>

○ ④보건복지부장관은 다음 각 호에 해당하면 이미 고시된 약제의 요양급여대상여부 및 상한금액을 직권으로 조정하여 고시할 수 있다

3. 직전년도 보험급여 청구량과 비교하여 보건복지부장관이 정하는 비율 이상 증가된 경우

<약제의 결정 및 조정기준 제8조 제2항 제2호>

○ 2. 요양급여기준 제13조제4항제2호에 따른 사용범위 확대에 따른 사용량은 허가․신고 사항의 추가일 또는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 개정일 이후 6개월이 경과한 시점의 보험급여 청구량을 분석하여 산정한다. 이 경우 그 사용량이 허가․신고 사항의 추가일 또는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 개정일 이전 같은 기간의 보험급여 청구량과 비교하여 30%이상 증가한 경우 조정한다.

○ 그런데 심평원은 지난 2007년~2012년 6월까지 단 한건도 약가를 조정하지 않았음.

- 2007년~2012년 6월까지 사용범위가 확대된 품목은 195개이고, 이중 35%인 68개 품목의 건강보험 청구액이 증가했으나 약가가 조정된 품목은 없는 상황임.

<2007년~2012년 6월까지 항악성 종양제 중 사용범위 확대 및 약가조정 현황>

(단위 : 개, %)

사용범위 확대 품목	전후 6개월 청구량이 30%이상 증가한 품목	약가 조정 품목
195개	68개(34.87)	없음

※ 2012년 6월 약제급여평가위원회보고 품목(2011년 8월 확대)까지 대상으로 함

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ 심평원이 확대 약제의 약가 조정을 위해서는 확대된 적응증에 의해 사용량이 증가됐음을 확인할 수 있어야 하나, 현재 이러한 내용을 파악할 수 있는 사용량 관리체계가 마련되지 않았기 때문임.

※ 항암제의 경우 여러 약제를 병용하는 요법으로 사용하고, 같은 암종에서 같은 요법을 사용했다고 해도 신규환자에게 사용했는지 또는 재발 환자에게 사용했는지 구분 산출해야 하나, 심평원은 이런 체계를 마련하지 않고 있음.

<참고>

<항암제 적응증 확대사용 사례>

○ 유방암에 사용되는 ‘허셉틴’이라는 약제는 ‘HER2(human epidermal growth factor recepter 2 protein) 과발현 stageⅣ 유방암‘에는 고식적요법(palliative)으로 사용됨. 그러나 ’HER2 과발현 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm을 초과하는 림프절 음성 유방암‘에는 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 사용되고 있음.

○ 이에 심평원은 구분 산출을 위한 ‘항암화학 요법별 코딩화’를 통해서, 각 요법별 대상환자수 및 사용량을 관리하는 방안을 마련해야 할 것임.

의약품 공급업체 1% 현장 확인 했는데,

현장실사업체 58%가 허위보고 중

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 심평원의「의약품관리종합정보센터」은 지난 2007년부터 약사법 제47조의 2에 의거 의약품의 생산·수입·공급 및 사용내역 등 의약품유통정보의 수집·조사·가공·이용 및 제공을 위한 업무를 수행하고 있음.

<약사법 제47조 제47조의2 의약품관리종합정보센터의 지정·운영 등>

① 보건복지부장관은 의약품의 생산·수입·공급 및 사용내역 등 의약품유통정보의 수집·조사·가공·이용 및 제공을 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전문기관 또는 단체를 의약품 유통정보관리기관으로 지정하여 그 업무를 수행하게 할 수 있다.

② 의약품 품목허가를 받은 자·수입자 및 의약품 도매상은 의료기관, 약국 및 의약품 도매상에 의약품을 공급한 경우에는 의약품관리종합정보센터에 그 공급 내역을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 제출하여야 한다.

○ 동 업무수행을 위해서는 의약품의 생산·수입·공급 등 유통실적을 체계적이고 정확하게 관리하여 우리나라 보건의료 정책의 기초자료를 제공하여야 함. 특히 의약품 관련 정책결정 및 의약 관련업체의 사업방향 등을 결정하기 위해서는 정확한 정보제공이 무엇보다 중요할 것임.

□ 문제점

(1) 완제의약품 생산실적자료 심평원 및 식약청 발표자료 서로 달라

○ 2011년 기준 국내에서 생산하는 완제의약품에 대한 생산실적자료가 심평원 발표로는 약 13조 5,360억원인데, 식약청은 약 14조 1,094억원으로 양 기관 간 약 5,734억원의 차이가 발생하고 있음.

<2011년까지 심평원 및 식약청 완제의약품 생산실적 비교>

(단위 : 억원)

구 분	심평원	식약청	차이
2009년	131,448	133,637	2,189
2010년	137,964	142,347	4,383
2011년	135,360	141,094	2,189

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ 동 자료 산출과 관련해, 식약청은 약사법 시행규칙 제44조에 따라 완제의약품의 생산·수입 실적을 한국의약품수출입협회 및 한국제약협회를 통해 분기별로 보고받고, 연단위로 자료를 다시 보고받아 누락부분을 보정하여 통계를 산출하고 있음.

<약사법 시행규칙 제44조>

○ 제44조(의약품등의 생산·수입실적 등의 보고 등) ① 법 제38조제2항에 따라 의약품의 품목허가를 받은 자와 의약외품의 제조업자는 해당 연도의 생산실적을, 법 제42조제4항에 따라 의약품등의 수입자는 해당 연도의 수입실적을 식품의약품안전청장이 정하는 바에 따라 식품의약품안전청장에게 보고하여야 한다. 다만, 완제의약품(마약, 한외마약 및 향정신성의약품을 포함하되, 의료용고압가스는 제외한다)의 경우에는 분기별로 생산 또는 수입실적을 식품의약품안전청장 및 법 제47조의2제1항에 따른 의약품관리종합정보센터(이하 "의약품관리종합정보센터"라 한다)의 장에게 보고하여야 한다.

○ 그런데 심평원은 한국의약품수출입협회 및 한국제약협회에서 분기별 자료를 제출받아 바로 연간통계를 산출하고 있어, 누락부분에 대한 보정을 하지 않고 있음. 이에 자료의 정확성이 떨어지고 있는 것임.

○ 이와 같은 자료의 부정확성을 보완하기 위해서, 심평원은 식약청과 업무협조를 강화해 연간 통계작성 전 통계보정을 위한 조치를 취해야함.

○ 한편 심평원에 공급업체들이 직접 보고하는 의약품 공급내역 보고와는 달리 수입․생산 의약품은 협회를 통하여 실적이 보고되고 있음. 이에 정확한 실태파악을 위해서는 심평원에서 제조사 및 수입사로부터 직접 자료를 보고받을 수 있는 대책도 함께 고려해야 할 것임.

(2) 공급업체 보고실태 확인점검도 매년 1% 수준

- 확인결과 공급신고 누락 등 위반사항도 확인업체의 50% 이상

○ 또한 심평원에서 의약품공급업체의 공급내역 보고의 정확성을 확보하기 위해 현장실사를 한 결과를 보면, 심평원은 전체 대상업체 2,400개소 중 약 1% 정도만 현장 확인했는데, 현장 실사 업체의 약 58%가 누락 또는 거짓보고에 관한 위반사항이 적발되고 있었음.

- 현지 조사의 경우 의약품관리종합정보센터 홈페이지를 통해 보고 받은 공급업체 자료들을 이용해 데이터마이닝을 하여 데이터의 신뢰성이 떨어지는 업체를 선별하여 현지조사를 나가고 있음

<2009년~2012년까지 심평원 의약품 공급내역 현지확인 현황>

(단위 : 개,%)

구분	공급업체수 (A)	현지확인			공급확인율 (B/A)
		업체수 (B)	위반업체수 (C)	위반율 (C/B)
계	-	79	46	58.2	-
2009년	2,095	10	5	50.0	0.48
2010년	2,308	19	15	78.9	0.82
2011년	2,402	32	18	56.2	1.33
2012년 6월	2,383	18	8	44.4	0.76

(출처 : 건강보험심사평가원)

○ 극소수의 업체점검에서 위반사항이 적발되는 비율이 높은 상황이므로, 이에 조사방법을 보다 체계적으로 보완하고 공급업체에서 스스로 오류가 발생하지 않도록 전산점검 확대 등의 조치가 필요한 상황임.

○ 또한 공급내역 보고사항에 오류 및 착오가 다수 발생하는 업체를 ‘특별관리업체’로 선정해서 집중적으로 관리하는 방안도 마련해야 할 것임.

2011년~2012년 8월까지 심평원 해킹시도 총 10,949건

2012년 모의 악성메일 훈련 결과, 훈련 대상자의 53%가 메일 열람

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 현재 심평원은 개인정보가 담긴 진료기록 등 연간 약 12억건의 자료를 취합·운영하고 있어, 개인정보보호 등을 위한 사이버 보안대책이 중요한 기관임.

○ 건강보험심사평가원의 심사평가시스템은 국가 주요정보통신 기반시설로 지정(2002.1.)

□ 문제점

(1) 2011년~2012년 8월까지 심평원 해킹시도 총 10,949건

○ 심평원 위협경보발령 통계에 따르면, 지난 2011년부터 2012년 8월까지 심평원에 대한 해킹 시도건수가 총 1만 949건에 이르렀음.

- 주의등급 이상인 주의·경계·심각 건수가 2011년 725건, 2012년 117건이 발생하고 있음

- 이처럼 사이버 위협이 지속되는 상황인만큼, 심평원 직원들의 보안의식 함양도 매우 중요할 것임

<2011년~2012년 8월까지 심평원 위협경보발령 통계현황>

(단위 : 건)

구 분	정 상	관 심	주 의	경 계	심 각	계
2011년	4,839	3,212	548	73	104	8,776
2012년	777	1,279	39	75	3	2,173
계	5,616	4,491	587	148	107	10,949

(출처 : 건강보험심사평가원)

(2) 심평원 직원 절반이상은 보안의식 불량

○ 심평원은 지난 2011년과 2012년 직원을 대상으로 악성메일에 대응하는 훈련을 실시했음. 그 결과 심평원 직원의 보안의식이 매우 취약하여, 동종 수법의 해킹시도가 있을 경우 심평원 PC 및 정보시스템 대부분이 해커에 장악될 가능성이 높은 상황임.

① 2011년 악성메일 대응훈련 실시결과, 심평원 직원의 48%가 메일 열람

○ 심평원은 2011년 전 임직원을 대상으로 3일간(10.5~10.7) 악성메일 대응훈련을 실시했음. 동 훈련은 사전에 문서안내·히라넷 게시판 공지 안내방송을 시행한 후 실시했으나, 수신건수 1,788건중 48%인 859건의 메일이 열람된 것으로 확인됐음.

- 이후 심평원은 당해 10월 25일 전직원을 대상으로 악성메일 대응요령 교육 시행

<2011년 심평원 악성메일 대응훈련 결과>

(단위 : 건,%)

수신건수	신고건수	본문열람	URL이동	첨부파일 실행
1,788	491(27.4)	859(48)	180(10)	0

(출처 : 건강보험심사평가원)

② 2012년 모의 악성메일 훈련 결과, 훈련 대상자의 53%가 메일 열람

○ 심평원은 지난 2011년에 이어, 전 직원의 약 30%인 594명을 대상으로 모의 악성메일 훈련을 실시한 결과 53%인 317명이 메일을 열람했고, 20%인 116명이 파일을 실행했음.

- 심평원은 훈련이후 각 부서에 훈련 결과 안내 및 부서별 정보보안 담당자 32명을 대상으로 악성메일 대응요령 교육을 2012년 8월 7일에 실시하였음.

- 2013년부터는 악성메일 대응 및 자체 정보보안점검 우수부서에 대해 포상제도 운영 예정임.

<2012년 심평원 모의 악성메일 훈련 결과>

(단위 : 명,%)

구 분	대상자	메일열람	파일실행
총 계	594	317 (53)	116 (20)
본원 총계	421	233 (55)	83 (20)
지원 총계	173	84 (49)	33 (19)

(출처 : 건강보험심사평가원)

(3) 효과 없는 심평원 사이버 보안교육

○ 심평원이 매년 해킹과 관련한 훈련 및 교육을 실시하고 있음에도, 직원들의 보안의식이 높아지지 않는 것은 현재 교육과정이 효과적이지 않다는 것은 나타낸다고 봄.

- 이에 교육과정을 개편하고, 훈련결과를 인사고과에 반영하는 등의 조치가 필요하다고 판단함

무허가 의약품으로 11만명이 22억원 보험료 청구하는 동안 심평원은 순순히 건강보험료 지급하고 있었네?

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 지난 2012년 9월 27일 경찰청 특수수사과 는 자궁경부암 조기진단에 쓰이는 약품인 ‘인유두종바이러스 43종 검사(HPA DNA 칩)을 불법 제조·판매하고 진단검사를 실시한 바이오벤처기업 대표 문모(58)씨와 환자 소개업체, 의약품 도매상, 병원 등의 관계자 27명을 불구속 입건했음.

○ 동 사건조사 결과를 보면, 전국 611개 산부인과와 2곳의 대형 종합병원에서 2007년부터 전국 여성환자 11만명을 검사하고 검사료 22억원 상당의 건강보험을 허위로 청구했음.

<참고>

○ HPV(인유두종 바이러스)란 자궁경부암의 중요한 원인 인자로 알려져 있으며, 100여종의 인유두종 바이러스 중 40여종이 생식 기관에서 발견되며, 이 중 고위험군(high risk group) 인유두종 바이러스는 자궁경부암, 전암성 병변, 항문․생식기암을 유발하고, 저위험군(low risk group)은 생식기 사마귀나 재발성 호흡기유두종과 관련이 있음

○ HPV CHIP검사란 여성 자궁에서 채취한 검체를 전기연동을 통해 유전자를 증폭(PCR반응) 시킨 후 유리슬라이드에 도포하여 화학적 반응을 통해 인유두종바이러스의 감염여부를 확인하는 검사로, 기존 HPV 검사에 비해 정확도가 높고 검사가 간편하며 검사 소요시간이 짧아 최근 유행하고 있으며, HPV CHIP은 식약청 허가제품임, 현재 6개 회사 7개 제품이 허가

□ 문제점

(1) 무허가 의약품 시행한 자궁경부암 검사결과 신뢰할 수 있나?

○ 경찰청에 따르면, 동 사건의 업체는 전국 611개 병 의원에서 의뢰한 여성환자 11만명을 상대로 허가를 받지 아니한 43종 HPV DNA CHIP을 사용하여 자궁경부암 조기진단검사를 하였음. 그러나 허가되지 아니한 시약으로 행한 검사는 검사결과를 신뢰할 수 없어(검사결과오류) 의뢰한 여성들에게 상당한 피해를 준 것으로 판단하고 있음.

※ 검사결과오류가 발생할 경우, 문제가 없는 여성에게 조직검사 등 정밀검사를 받게 하여 불필요한 추가비용을 부담하게하거나, 문제가 있는 여성의 경우 정밀진단시기를 놓쳐 적절한 치료를 받지 못하는 문제점

○ 또한 무허가 의약품으로 건강보험을 청구한 지역 병원·산부인과 의원에서는 검사비용을 2.5~5배이상 부풀려 청구하고 있던 것으로 확인됐음.

- 검사 원가는 11,000원 상당이자만, 지역 병원·산부인과 의원은 10~20만원 청구

※ 건강보험 청구시 4만원→이에 대해 심평원은 “통상적으로 청구되는 동 검사금액이 약 4만 7,000원 정도이기 때문에 사전에 의심되는 사항은 아니었다.”는 입장임

(2) 전국 여성환자 11만명이 검사료 22억원 청구하는 동안

건보료 심사에서 적발하지 못하고 방치한 심평원

○ 이처럼 무허가 의약품으로 많은 여성들이 피해를 입고, 허위로 건강보험료가 청구되고 있었음에도, 건강보험료 심사기관인 심평원은 이 사실을 전혀 파악하지 못하고 있었음.

1) 심평원 심사 과정상 알 수 없었나?

○ 현재 식약청은 심평원에게 허가 의약품 및 의료기기에 대해 고시하고 있음. 이에 심평원은 허가품목 중 ‘의료행위시 행위료에 포함되지 않고, 별도로 건강보험료를 지급해야 하는 의약품 및 의료기기 품목’에 대해서는 무허가 제품을 구별해, 보험료를 지급하지 않고 있음.

※ 심평원 검사료 지침에 따르면, 인체에 주입된 약제·부하시험시 사용된 약제 등 일부 의약품에 대해서는 별도산정하고 있음

<심평원 검사료 산정지침>

검사에 사용된 약제 및 재료대(1회용 주사침 및 주사기 포함)는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음의 경우에는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의하여 별도 산정된다.

(가) 인체에 주입된 약제

(나) 부하시험시 사용된 약제

(다) 안기능검사시 사용된 필름, 형광물질, 사진현상 및 인화료

(라) 내시경검사시 사용된 슬라이드 필름 및 사진현상료, 포라로이드필름 또는 칼라프린터 인화지

(마) 핵의학 기능검사시 사용된 방사성 동위원소 및 약제

(바) 제2장 분류항목에 별도로 규정한 약제 및 치료대

(사) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료대

○ 그런데 의료행위 전체비용으로 청구되는, 행위별 수가항목(예 : 맹장수술-수술과정상 모든 의료비를 한 품목으로 계상하여, 보험료 청구)은 세부적으로 어떤 의약품 및 의료기기를 사용하는지 파악하고 있지 않아서, 무허가 제품을 사용해도 적발할 수 없는 시스템으로 운영되고 있음.

○ 이에 이번 경찰청에서 적발된 사항은 무허가 의약품이 사용됐지만, 행위별 수가제에 포함된 사항이라서 심평원에서 사전에 적발하지 못했던 것임.

2) 심평원은 무허가 의약품 및 의료기기로 인한 보험료 청구현황 파악대책 세워야

○ 심평원은 무허가 의약품 및 의료기기 제품으로 인한 건강보험료 지급을 예방하기 위해, 심사과정에서 행위별 수가에 포함되는 의약품 및 의료기기를 구분할 수 있는 전산코드 입력 방안을 마련해야 할 것임.

선진국과 격차 커진 환자분류체계,

심사평가원 어떤 준비를 하고 있나?

□ 현  황

제311회 정기국회-국정감사(건강보험심사평가원)                             국회의원 김현숙

○ 최근 국민건강보험법시행령 제28조제1항제5호에서는 ‘환자분류체계의 개발·관리’를 심사평가원의 업무로 규정했음.

<국민건강보험법시행령 제28조제1항제5호>

- 제56조제1항제1호부터 제6호까지의 업무와 관련된 교육․홍보 및 환자분류체계의 개발․관리

(‘12. 6.12. 개정, ‘12. 7.1. 시행)

○ 환자분류체계란, 환자를 상병, 시술 등을 이용하여 자원소모나 임상적 측면에서 유사한 그룹으로 분류하는 체계를 말함. 이런 환자분류체계는 포괄수가제의 지불단위가 됨과 동시에 각종 병원 간 진료비 비교 등의 기준으로 사용되고, 심사평가원의 심사·평가 제반 업무에서 환자분류체계가 광범위하게 활용되고 있음.

<환자분류체계의 종류>

명칭	입원,외래 구분	용도	관리 개수 (최종DRG)	개발 연도
KDRG	입원	일반용 (V3.4)	1,874개	V1.0 1986 V2.0 1991 V3.0 2003
		신포괄용 (V1.1)	1,941개	V1.0 2010
KOPG	외래	외래 (V1.1)	485개	V1.0 2006
KOPG-OM	외래	한의 (V1.0)	272개	V1.0 2010
588 분류	외래	보건기관 (V1.0)	591개	V1.0 2003

<환자분류체계의 활용>

업무	활용분야	환자분류체계
		KDRG (입원)	KOPG (외래)	KOPG-OM (한의 외래)
진료비 지불	포괄수가 지불단위	○
심사	심사대상 선정	○	○	○
	적정급여자율개선제 지표연동관리제	○	○	○
평가	평가지표 산출	○	○
현지조사	자율시정통보		○	○
급여관리	약제처방요양급여비용 가산지급제		○
의료기관평가	상급종합,전문병원 지정	○

□ 문제점

(1) 활용도 뛰어난 입원환자분류체계(KDRG) 개정 안 이루어져

○ 이러한 환자분류체계를 심사평가원에서는 입원환자분류체계, 외래환자분류체계, 한의외래환자분류체계 등으로 관리를 하고 있음. 그런데 용도나 활용 면에서 가장 큰 비중을 차지하고 있는 입원환자분류체계, 즉 KDRG의 경우 2003년 개발 이후에 10여년간 제대로 된 개정이 이뤄지지 않았음.

- 때문에 이번 7월 포괄수가제 병·의원급 전면 확대 실시 과정에서 임상현실의 반영이 미흡하다며 의료계가 강한 불만을 표출하기도 했음.

○ 포괄수가제를 전면 확대한다고 하면서 토대가 되는 환자분류체계 관리는 왜 제대로 안 해놓은 상황임. 이에 환자분류체계 개선방안이 필요함.

(2) 저작권 마련도 하지 있지 않은 환자분류체계

○ 외국 사례를 조사해보니 대부분의 선진국에서는 환자분류체계를 굉장히 체계적으로 관리하고 있었음.

- 호주 같은 경우엔 2009년 한 해에 957만 호주달러, 우리 돈 약 110억원이 넘는 비용을 환자분류체계 개발·발전에 투자할 뿐만 아니라 독일이나 싱가포르 같은 국가에 판매하여 라이센스 비용을 받고 있었음.

- 또, 독일의 경우에는 호주에서 라이센스 비용을 주고 수입하고도 별도의 전담조직(InEK)을 따로 설립해서 체계적으로 관리하고 있었음.

○ 반면 심사평가원에서는 환자분류체계와 관련해 따로 저작권을 마련하고 있지 않음. 이에 심사평가원에서도 체계적으로 업무를 수행하기 위해선 저작권에 대한 법률적 관계를 명확히 해야함.

○ 또한 해외의 환자분류체계 관리 동향을 파악해 효율적이고 환자분류체계를 제대로 관리할 수 있는 향후 방향을 마련해야 할 것임.

<외국의 환자분류체계 관리 동향>

구 분	미국	영국	호주	캐나다	프랑스	독일	북유럽	한국
관리 기관	CMS	NHS IC	NCCC	CIHI	ATIH	InEK	NCC	심사평가원
기관 성격	보건부 산하	보건부 산하	보건부 산하	비영리 법인, 정부예산	공공 기관	공보험, 사보험, 병협 설립 연구소 (사회보건법 근거)	5개 국가 보건부	복지부 산하
기관의 주요 기능	공보험 관리	국가 통계 관리 (보건, 사회보장)	ICD, ICHI, PCS	ICD,ICF CCI, PCS	보건의료정보, 수가책정, 성과측정	지불관리, 통계, 성과측정	북유럽 DRG 관리	공보험, 보건의료 정보, PCS
정보 시스템 보유	○	○	○	○	○	○	○	○
전문 위원회	확인 안됨	○	○ (CCCA)	○ (CAC, NCAC)	확인 안됨	○	○	-
관리 주기	매년	비정기	격년	격년	비정기	매년	매년	비정기