	보도 자료	배포일	2012. 10. 16(화)
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	선진통일당 정책위의장 겸 원내대변인 국회의원 문정림
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보건복지위원회 국정감사

- 건강보험심사평가원 2012.10.16.(화) 10:00

심평원, ‘문어발’식 업무영역 확장 어디까지

- 비급여 조사, 자보 및 실손의보 심사, 의료기관 질관리... 다음은? -

국회 보건복지위원회 문정림 의원(선진통일당, 정책위의장 겸 원내대변인)은 16일 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’이라 함) 국정감사에서 최근 심평원의 업무 영역 확장이 도를 넘고 있다고 지적하였다.

보험자(국민건강보험공단)로부터 독립적으로 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위해 2000년 7월 1일 출범 이후 심평원은, 그 고유 업무 외에 의료급여비용 심사, 보훈진료비 심사, 응급의료비용 미수금 대불 업무, 의약품관리종합정보센터 운영 등에까지 업무 영역을 지속적으로 넓혀왔다(국민건강보험법 제62조 및 동법 시행령 제28조 참조).

<심평원의 주요업무>

(1) 요양급여비용의 심사

(2) 요양급여의 적정성 평가

(3) 심사기준 및 평가기준의 개발

(4) (1)~(3)의 규정에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력

(5) 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

- 의료급여비용 심사(의료급여법 제33조제2항 및 의료급여법 시행령 제20조)

- 보훈진료비 심사(한국보훈복지의료공단법 제24조의2 및 시행령 제17조의2제2항)

- 응급의료비용 미수금 대불 업무(응급의료법 제19조제1항 및 시행령 제12조제1항)

- 자동차보험진료수가의 심사·조정(예정)(자동차손해배상 보장법 제12조의2 및 시행령 제11조의2)

(6) 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무

- 현지조사

- 의약품처방조제지원서비스(DUR)

(7) 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무

- 요양급여비용의 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발ㆍ공급ㆍ검사 등 전산 관리

- 요양비 중 보건복지부령으로 정하는 기관에서 받은 요양비에 대한 심사

- 심평원 주요업무와 관련된 교육ㆍ홍보

- 요양급여의 적정성 평가 결과의 공개

- 질병군과 관련한 환자 분류체계의 개발ㆍ관리

(8) 기타 업무

- 의약품관리종합정보센터(약사법 제47조의2 및 시행령 제32조의2)

- 의원 외래처방 요양급여비용 가산지급 사업

이에 그치지 않고 최근 심평원 내외에서 비급여 조사, 자보 및 실손의보 심사 등 그 업무범위를 추가 확장하려 움직임이 끊이지 않고 있다.

문정림 의원이 구체적으로 지적한, 심평원의 업무범위 확장의 문제점은 다음과 같다.

(1) ‘요양급여 이외’의 비용 심사, 평가

❍ 비급여 진료비 직권조사 도입, 비급여(가격) 관리 및 표준화 등

- 별도의 법적 근거 없이 ‘요양급여비용’ 이외의 ‘비급여 진료비 직권조사 도입, 비급여(가격) 관리 및 표준화 등’의 업무를 추진하는 것은 심평원의 설립 취지, 목적에 부합하지 않다.

- 심평원은 ‘비급여 진료비 직권심사에 관한 연구’를 이미 추진한바 있다.

(2) ‘심사, 평가’ 이외의 업무

❍ 의료기관의 질과 효율성에 대한 포괄적인 평가, 평가결과 공개

- 요양급여비용 심사, 요양급여의 적정성 평가 외에 ‘의료 및 의료기관 질관리’까지 담당하는 것이 바람직한지 의문이다(가령 암 수술사망률 평가 및 공개 등).

- 요양급여 이외의 사항에 대한 평가/지표개발은 다른 전문(가) 조직에 맡기는 것이 바람직하다(한국보건의료원, 근거창출임상연구국가사업단 등).

(3) 의료/건강보험 제도․정책 추진

❍ 자동차보험진료수가의 심사·조정

- 건강보험과 자동차보험의 ‘보험자’ 성격이 근본적으로 다른 상황에서 건강보험료로 운영되는 심평원이 건강보험 이외의 보험과 관련된 진료비 심사 업무를 담당하는 것은 부당하다.

- 특히, ‘민간보험회사-의료기관’ 사이에서 민간보험사로부터 ‘위탁수수료’를 받아 심사․조정한다는 점에서 공정성을 담보할 수 없다.

❍ 실손보험진료비 심사

- 보건복지부와 금융위원회가 실손형의료보험 종합개선대책의 일환으로 실손보험진료비 심사를 심평원에 위탁하기로 하였으나, 이는 공공기관인 심평원이 민간보험회사의 이익을 위해 업무를 수행하는 것으로 볼 수밖에 없다.

❍ 위탁사무의 성격

- 자동차보험진료비나 실손보험진료비 심사 과정에서 현지확인․조사와 같은 행정적 조치를 할 수 있는지, 심평원의 처분에 이의신청을 할 수 있는지 복잡한 문제가 발생한다.

- 담당 직원의 인건비, 관리비용 등 예산 운영에 있어 고유의 업무와 위탁사무를 명확하게 구분할 수 없어 전혀 다른 성격의 예산이 혼용되는 문제가 발생할 수 있다.

문정림 의원은 “2011. 12. 14. 국민권익위원회의 ‘2011년도 공공기관 청렴도 측정 결과’에서 종합청렴도에 있어 심평원은 준정부기관 중 최하위권인 5등급(등급기준 : 1등급~5등급)을 받았고, 2012. 6. 13. 기획재정부의 ‘2011년도 공공기관 경영실적 평가’에서 심평원 및 심평원장 모두 C등급(등급기준 : A~E등급)을 받았다”는 점을 지적하면서, “심평원은 업무를 필요이상 확장할 것이 아니라 그 본연의 업무에 충실하고 기관을 내실화하도록 노력할 것”을 당부했다.

종합청렴도(8.12, -0.33, 5등급), 외부청렴도(8.10, -0.08, 5등급), 내부청렴도(8.64, -0.54, 2등급)

특히 문정림 의원은 “심평원은 의료의 질 향상이 의료기관들의 자발적 노력을 통해 이루어질 수 있도록 유도해야 하며, 보험자(건보공단)나 의료계(전문가)와 반목이나 갈등이 아닌 상생과 협력할 수 있는 방안을 마련해야 할 것임”을 심평원에 촉구했다.